肺結(jié)核培訓(xùn)教學(xué)課件

1、肺結(jié)核結(jié)核病化學(xué)治療的發(fā)展20世紀(jì)60年代衛(wèi)生營養(yǎng)療法1993年WHO制訂和啟動(dòng)全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療(directly observed treatment short-course, DOTS)流行病學(xué)一、全球疫情全球三分之一的人口曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。發(fā)展中國家占90%。世界衛(wèi)生組織把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國家。 2009年全球結(jié)核控制報(bào)告 2007年，據(jù)估計(jì)全球共有927萬起結(jié)核發(fā)病病例，高于2006年（924萬例）、2000年（830萬例）和1990年（660萬例）的水平。2007年多數(shù)估計(jì)病例發(fā)生在亞洲（55%）和非洲（31%），小部

2、分病例發(fā)生在東地中海區(qū)域（6%）、歐洲區(qū)域（5%）和美洲區(qū)域（3%）。2007年病例數(shù)排名前五位的國家是：印度（200萬）、中國（130萬）、印度尼西亞（53萬）、尼日利亞（46萬）和南非（46萬）。在2007年927萬發(fā)病病例總數(shù)中，約有137萬例（15%）為艾滋病毒陽性；在艾滋病毒陽性病例中，非洲區(qū)域占79%，東南亞區(qū)域占11%。 流行病學(xué)二、我國疫情的特點(diǎn)高感染率 高肺結(jié)核患病率高耐藥率(2009年WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，我國處于第2位）死亡人數(shù)多遞減率低中青年患病多, 近年來老年患病增加地區(qū)患病率差異大農(nóng)村高于城市中西部高于東部實(shí)施DOTS項(xiàng)目的地區(qū)患病率低對(duì)于結(jié)核病的認(rèn)識(shí)全身性疾病肺結(jié)核是

3、最主要的類型痰菌陽性的肺結(jié)核病人是結(jié)核控制的主要對(duì)象病原學(xué)分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌（NTM）人型分枝桿菌是人類結(jié)核病的主要致病菌結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)與特性多形性抗酸性生長緩慢根據(jù)生長速度，分為A、B、C、D群，B、C群是日后復(fù)發(fā)的根源A群：生長旺盛，存在于細(xì)胞外，致病力強(qiáng)，傳染性大，活動(dòng)性病灶或空洞內(nèi)，異煙肼效果好B群：生長繁殖慢，存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，吡嗪酰胺效果好C群：存在于干酪病灶內(nèi)，休眠狀態(tài)D群：休眠菌抵抗力強(qiáng)菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜耐藥與基因突變有關(guān)發(fā)病機(jī)制傳染源與傳播途徑最重要的傳染源：痰菌陽性的肺結(jié)核患者傳播途徑最主要的傳播途徑：呼吸道傳播進(jìn)食被牛結(jié)核桿菌感染的奶牛的奶或奶制品醫(yī)源性傳播

4、結(jié)核菌感染造成感染的因素吸入結(jié)核菌的數(shù)量結(jié)核菌的毒力宿主肺泡巨噬細(xì)胞（AM）固有 的殺傷能力212周后結(jié)核桿菌增至103104時(shí)機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)結(jié)核菌可以播散到全身感染結(jié)核桿菌34周后結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)結(jié)核病的臨床類型原發(fā)性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其它肺外結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)性肺結(jié)核（primary pulmonary tuberculosis）第一次感染結(jié)核桿菌，兒童多見，又稱兒童型肺結(jié)核； 偶見成人（免疫力極低者）特征病變：原發(fā)綜合征（primary complex）X 線 啞鈴狀陰影 臨 床 體征、癥狀不明顯,少數(shù)發(fā)熱,盜汗,怠倦等特征病變：原發(fā)綜

5、合征（primary complex） 原發(fā)病灶 最先引起的病變上葉下部，下葉上部近胸膜處通氣好，細(xì)菌直接到達(dá)該處11.5cm灰白炎性病灶 病灶中心干酪樣壞死機(jī)體缺乏免疫力,病灶內(nèi)有游離和被巨噬細(xì)胞吞噬的結(jié)核桿菌,很快進(jìn)入淋巴管到所屬肺門淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)結(jié)核 游離和被巨噬細(xì)胞吞噬的結(jié)核桿菌 侵入淋巴管，循淋巴液入局部肺門淋巴結(jié)-淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死相應(yīng)淋巴管炎轉(zhuǎn)歸原發(fā)綜合征胸部X線示意圖原發(fā)灶淋巴管炎肺門淋巴結(jié)病變血源性結(jié)核 (hematogenous tuberculosis) 原發(fā)、繼發(fā)肺結(jié)核的細(xì)菌通過血道播散臨床類型急性全身粟粒性結(jié)核病 (acute miliary tuberculo

6、sis)慢性全身粟粒性結(jié)核病(chronic military tuberculosis)急性肺粟粒性結(jié)核(acute military pulmonary tuberculosis)慢性肺粟粒性結(jié)核(chronic military pulmonary tuberculosis)急性全身粟粒性結(jié)核病 (acute miliary tuberculosis)原發(fā)性肺結(jié)核惡化進(jìn)展而來大量結(jié)核桿菌入肺靜脈分支左心 大循環(huán) 肺、腦、肝、脾、腎病理改變大體：各器官密布大小一致、分布均勻、灰白灰黃、境界清楚、圓形、粟米大小結(jié)核結(jié)節(jié)組織：增生性病變?yōu)橹?，伴滲出和壞死病變臨 床：危重，兇險(xiǎn)，高熱，衰竭，盜汗

7、等中毒癥狀；肝脾大；胸膜刺激征預(yù) 后：及時(shí)治療預(yù)后好 ，少數(shù)患結(jié)核性腦膜炎死亡慢性全身粟粒性結(jié)核病(chronic military tuberculosis)原因：急性全身粟粒性結(jié)核病未及時(shí)控制，病程遷延3周以上結(jié)核桿菌長期、少量、多次不規(guī)則進(jìn)入血流病變：性質(zhì)、大小不一致病變；同時(shí)有滲出、壞死、增生病變臨床：病程長；成人多見急性肺粟粒性結(jié)核(acute military pulmonary tuberculosis)常為全身粟粒性結(jié)核病的一部分，有時(shí)僅限于肺 原因肺門、縱隔、支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核破入附近靜脈無名靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈肺含結(jié)核桿菌的淋巴液入胸導(dǎo)管靜脈右心播散于雙肺病變雙肺充血，重量

8、增加；切面暗紅，密布粟米大灰黃色結(jié)節(jié)臨床：起病急，中毒癥狀重X線：雙肺散在分布粟米大、密度均勻、點(diǎn)狀陰影，三均勻現(xiàn)象（大小、密度、分布）慢性肺粟粒性結(jié)核(chronic military pulmonary tuberculosis)成人，原發(fā)灶已愈，肺外某結(jié)核病灶內(nèi)結(jié)核桿菌長期、間斷入靜脈病程長，以增生病變?yōu)橹鳎翰∽冃屡f不一，大小不等，粟米1.0cm。繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)生于發(fā)展繼發(fā)性肺結(jié)核（secondary pulmonary tuberculosis）再次感染結(jié)核菌所致，多見于成年人，又稱成人型結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)與原發(fā)性結(jié)核無關(guān)，再次感染原發(fā)肺結(jié)核血源性播散到肺尖潛伏：免疫力低下-使?jié)?/p>

9、伏的病灶發(fā)展；暫?；顒?dòng)的原發(fā)灶多在初次感染后10幾十年后，抵抗力低下- 再活化 對(duì)結(jié)核菌具有免疫力，與原發(fā)性結(jié)核不同：病變始于肺尖直立，動(dòng)脈壓低，血循環(huán)差 帶來的巨噬細(xì)胞少;通氣不暢,局部抵抗力低;肺泡內(nèi)氧分壓高-細(xì)菌易繁殖超敏反應(yīng)-發(fā)生干酪樣壞死；免疫反應(yīng)強(qiáng)-壞死周圍形成結(jié)核結(jié)節(jié)病程長，病變復(fù)雜，新舊病灶交雜，病變有時(shí)以增生為主；有時(shí)以滲出或壞死為主，臨床經(jīng)過波浪起伏，時(shí)好時(shí)壞繼發(fā)性肺結(jié)核局灶性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核干酪性肺炎肺外結(jié)核病變多限局于某一個(gè)器官內(nèi)，呈慢性經(jīng)過.肺外器官均可發(fā)生,常見腎、腸、腹膜、腦膜、生殖系、骨關(guān)節(jié)等局灶性肺結(jié)核(apical tuberculos

10、is)繼發(fā)性肺結(jié)核的早期病變，為無活動(dòng)性結(jié)核 病變位于肺尖下23厘米處，單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)病灶,0.51.0厘米大小,境界清楚, 纖維包裹超敏反應(yīng)強(qiáng)，易發(fā)生干酪樣壞死；壞死周圍增生病變（結(jié)核結(jié)節(jié)）- 病變限局化 (增生病變?yōu)橹?中心干酪樣壞死)病程長、復(fù)雜，臨床時(shí)好時(shí)壞，起伏，新舊病變交替X 線 肺尖單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)病灶臨 床 非活動(dòng)性結(jié)核,無自覺癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)預(yù) 后 免疫力強(qiáng)-纖維化鈣化; 免疫力低下-浸潤型結(jié)核 浸潤型肺結(jié)核 (infiltrative pulmonary tuberculosis)臨床常見的活動(dòng)性結(jié)核,由局灶型發(fā)展而來。病 變 以滲出為主,中心干酪樣壞死,周圍滲出漿液,纖維素,

11、巨噬細(xì)胞X 線 鎖骨下邊緣模糊云霧狀陰影,又稱鎖骨下浸潤臨 床 低熱 ,盜汗,疲倦,咳嗽,咯血浸潤性肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸慢性纖維空洞性肺結(jié)核(chronic fibrocavitary uberculosis)成人常見慢性肺結(jié)核,由浸潤型肺結(jié)核形成急性空洞基礎(chǔ)上發(fā)展而來病變特點(diǎn)肺內(nèi)有1多個(gè)厚壁空洞，多在上葉，大小不一，不規(guī)則；壁厚可達(dá)1.0厘米(不愈合),分三層 內(nèi) 干酪樣壞死 中 結(jié)核性肉芽組織 外 纖維結(jié)締組織不同類型病灶 上舊下新，尤其下葉，不同時(shí)期支氣管播散的大小、新舊、類型不同病灶后期 肺組織被破壞，纖維化，變小、變形、變硬、胸膜粘連增厚 肺功能破壞肺動(dòng)脈高壓肺源性心臟病硬化型肺結(jié)核慢性纖維

12、空洞型肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)臨 床 病程長，歷時(shí)多年，時(shí)好時(shí)壞，發(fā)熱盜汗，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難X 線 單或雙側(cè)上、中肺野有 1多個(gè)厚壁空洞支氣管播散的新舊病灶肺廣泛纖維化胸膜增厚慢性纖維空洞型肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸干酪性肺炎(caseous pneumonia) 抵抗力低下，對(duì)結(jié)核桿菌高超敏反應(yīng)原 因 急、慢性空洞中結(jié)核桿菌支氣管播散 浸潤型肺結(jié)核惡化進(jìn)展病 變 肺泡內(nèi)大量漿液纖維素性滲出物，巨噬細(xì)胞，干酪樣壞死大量結(jié)核桿菌根據(jù)病變范圍分為：小葉性、大葉性 奔馬癆結(jié)核球結(jié)核瘤(tuberculoma) 孤立的、有纖維包裹的、境界分明的球形干酪樣壞死灶特 點(diǎn) 常在肺下葉，單個(gè)、孤立，25厘米，為纖維包裹、

13、境界清楚的干酪樣壞死灶融合并纖維包裹 X線 孤立，境界清楚，易與肺癌混淆臨床 相對(duì)靜止病變：保持多年不變 臨床無癥狀惡化進(jìn)展：干酪樣壞死擴(kuò)大，液化 破潰纖維包裹 支氣管播散，形成空洞有包裹-抗癆藥不易發(fā)揮作用，手術(shù)治療 與肺癌鑒別來源浸潤型結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹;空洞的引流支氣管被阻塞 空洞被干酪樣壞死填充;多個(gè)干酪樣壞死灶融合結(jié)核病的三種基本病變滲出性病變?cè)鲋承圆∽?結(jié)核結(jié)節(jié) 結(jié)核性肉芽腫干酪樣壞死三種變化往往同時(shí)存在，不同的機(jī)體反應(yīng)性、細(xì)菌量、毒力，以某一種改變?yōu)橹髋R床表現(xiàn) 癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難全身癥狀發(fā)熱，多為午后低熱，乏力，盜汗，食欲減退，體重減輕。體征 多寡不

14、一，與病變有關(guān)肺結(jié)核診斷診斷方法病史和癥狀體征癥狀體征情況診斷治療過程肺結(jié)核接觸史影像學(xué)診斷胸部X線是診斷肺結(jié)核的重要方法 痰結(jié)核分枝桿菌檢查 是確診的主要方法，是制訂化療方案和考核療效的主要依據(jù)痰標(biāo)本的收集 多次查痰 晨痰、夜間痰、即時(shí)痰,集菌法痰涂片檢查培養(yǎng)法 結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)生物分子學(xué)技術(shù)其他檢測技術(shù)支氣管鏡檢查 用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)活檢檢查診斷性、實(shí)驗(yàn)性治療結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)是診斷結(jié)核感染的特異方法，是結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查、卡介苗接種、化學(xué)預(yù)防對(duì)象的篩選、臨床醫(yī)學(xué)診斷與鑒別診斷等不可缺少的應(yīng)用技術(shù)之一。結(jié)核菌素試驗(yàn)是用結(jié)核菌素來測定機(jī)體能否引起皮膚遲發(fā)超

15、敏反應(yīng)的一種實(shí)驗(yàn)，以判定機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌有無免疫力。我國的結(jié)核菌素試驗(yàn)舊結(jié)核菌素（Old Tuberculin OT）結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD） 0.1ml為5IU用于臨床診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)的適應(yīng)對(duì)象胸片檢查異常的患者涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者涂陰病人和需與其他疾病鑒別診斷的病人需補(bǔ)種卡介苗者結(jié)核菌素試驗(yàn)的機(jī)制所謂遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（IV）：結(jié)核桿菌侵入人體后48周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)。此時(shí)做結(jié)核菌素試驗(yàn)即呈陽性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)的方法皮內(nèi)注射法(C.Mantoux)硬結(jié)的測量方法平均直徑=橫徑+縱徑/25mm，陰性59mm，+1019mm，+20mm，或局

16、部水泡、壞死、淋巴管炎，+或+結(jié)核菌素試驗(yàn)的臨床意義PPD試驗(yàn)陰性的臨床意義未受結(jié)核菌感染，非結(jié)核病人；已受結(jié)核菌感染但處于結(jié)核感染早期（48周）老年人；營養(yǎng)不良、HIV感染、尿毒癥、惡性腫瘤接受放、化療者等免疫功能低下者（免疫系統(tǒng)受干擾）使用腎上腺皮質(zhì)激素的患者；有發(fā)高熱的急性傳染?。檎睢⑿杉t熱、水痘）或粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎患者；技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。PPD試驗(yàn)陽性的臨床意義接種卡介苗后；結(jié)核病病人；無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌；嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；強(qiáng)陽性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病

17、；由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時(shí)，表示新近有感染。由于廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)的診斷價(jià)值受到一定限制。接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別（見表）技術(shù)誤差及其他原因引起的假陽性反應(yīng)接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別結(jié)核菌素試驗(yàn)的禁忌癥各種傳染病的恢復(fù)期，結(jié)素試驗(yàn)可能發(fā)生不良反應(yīng)，使病情加重。有器質(zhì)性病變，如心血管、腎臟病、胃腸病的急性期。有過敏反應(yīng)史者，特別是對(duì)其它預(yù)防注射有過敏史及免疫缺陷的嬰兒。體弱及嚴(yán)重衰竭者。高熱患者。肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否肺結(jié)核有無活動(dòng)性是否排菌肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核

18、血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核 好發(fā)成人，X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段，下葉背段。 繼發(fā)型肺結(jié)核包含浸潤性肺結(jié)核，空洞性肺結(jié)核，結(jié)核球，干酪樣肺炎，纖維空洞性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核鑒別診斷肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、中心型肺癌、腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大雙肺彌漫性點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌、轉(zhuǎn)移性肺癌、塵肺、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)締組織病的肺部改變肺部空洞性病變肺化膿癥、癌性空洞、壞死性肉芽腫等肺部球形病變周圍型肺癌、炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、慢性肺化膿癥肺部炎性滲出性病變嗜肺軍團(tuán)菌肺炎特殊人群的肺結(jié)核糖尿病合并肺結(jié)核起病較急、病情較重、下肺多見、干酪壞死性病變?yōu)橹魑谓Y(jié)核HIV(+)/AIDS與結(jié)核病播散性肺結(jié)核、肺外結(jié)核多見中下肺野多見，伴有胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大，空洞少見PPD陽性率低類固醇性肺結(jié)核肺部病變以浸潤病變?yōu)橹?，易形空洞易發(fā)生粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎等急重癥常有肺外結(jié)核結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的原則 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合早期 病灶內(nèi)血供良好，有益于藥物的滲透規(guī)律 保證穩(wěn)定有效的血藥濃度，以達(dá)到殺滅結(jié)核菌的目的。全程 早期殺菌活性 大量殺傷A群，INH早期殺菌活性最強(qiáng)滅菌活性 殺滅細(xì)胞內(nèi)的B群和病灶內(nèi)