連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

1、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、 定義及概述連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy， CRRT） 是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)， 是所有連續(xù)、 緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT應(yīng)持續(xù)治療24h以上；但臨床上可根據(jù)患者的治療需求靈活調(diào)整治療時(shí)間。CRRT治療目的不僅僅局限于替代功能受損的腎臟， 近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救， 成為各種危重病救治中最重要的支持治療措施之一。目前CRRT主要包括以下技術(shù)：緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration， SCUF）連續(xù)性靜靜脈血液濾過（

2、continuous venovenous hemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（continuous venovenoushemodiafiltration， CVVHDF）連續(xù)性靜靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis， CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis， CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（high volume hemofiltration， HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuous plasma filtration adsorption， CPFA）

3、除此之外， CRRT常需聯(lián)合使用一些其他血液凈化技術(shù)， 例如血漿置換（PE） 、雙膜血漿置換（DFPP） 、 內(nèi)毒素吸附技術(shù)、 體外二氧化碳去除技術(shù)（ECCO2R） 、體外膜肺氧合技術(shù)（ECMO） 及人工肝技術(shù)。二、 適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1.腎臟疾病重癥急性腎損傷：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)， 如 AKI 合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、 酸堿代謝失衡、 心力衰竭、 肺水腫、 腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征、 外科術(shù)后、 嚴(yán)重感染等。慢性腎臟病并發(fā)癥：合并急性肺水腫、 尿毒癥腦病、 心力衰竭、 血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。2.非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征、 膿毒血癥或感染性休克、 急性呼吸

4、窘迫綜合征、 擠壓綜合征、 乳酸酸中毒、 急性重癥胰腺炎、 心肺體外循環(huán)手術(shù)、 慢性心力衰竭、 肝性腦病、 藥物或毒物中毒、 嚴(yán)重容量負(fù)荷、 嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、 腫瘤溶解綜合征、 熱射病等。禁忌證CRRT 無絕對禁忌證， 但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：1.無法建立合適的血管通路。2.難以糾正的低血壓。3.惡病質(zhì)， 如惡性腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移。三、 治療前患者評估評估患者擬行 CRRT 治療的適應(yīng)證和禁忌證， 以保證 CRRT 的有效性及安全性?；颊呤欠裥枰?CRRT 治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？苹?ICU 醫(yī)師決定。腎臟?？坪?或 ICU 醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、 治療方案的確定等。四、 治療時(shí)機(jī)1.出

5、現(xiàn)危及生命的容量負(fù)荷過多（ 如急性肺水腫） 、 電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡時(shí)， 應(yīng)立即進(jìn)行 CRRT。2.當(dāng)患者治療所需要的代謝及容量需求超過腎臟能力， 考慮進(jìn)行 CRRT。3.對于重癥 AKI 患者， 根據(jù) 2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（ KDIGO） 指南的分期， AKI 進(jìn)入 2 期時(shí)可考慮進(jìn)行 CRRT 干預(yù)。4.對于心臟術(shù)后合并容量負(fù)荷的 AKI 的患者， 可考慮 CRRT 的早期干預(yù)。五、 治療模式和處方治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT 模式及設(shè)定參數(shù)。常用 CRRT 模式比較見下表。CVVHD，CVVHDF 及 CVVH 是 CRRT 最為常用的

6、治療方式， CVVHDF 和 CVVH 具有清除中大分子毒素、 炎癥因子和代謝產(chǎn)物的優(yōu)勢。但三種模式各具特色， 均可作為重癥 AKI 的治療方式。SCUF主要用于清除過多液體為主的治療， 但對溶質(zhì)清除能力極弱， 常用于充血性心力衰竭患者的脫水治療。治療劑量應(yīng)依據(jù)患者治療需求和殘存腎功能水平選擇治療劑量。推薦采用體重標(biāo)化的流出液容積作為劑量單位ml/(kgh) ， 治療劑量建議為 2025ml/(kgh)， 若采用前稀釋治療模式時(shí)， 治療劑量可增加 5%10%。至少每 24h對 CRRT 的處方劑量和達(dá)成劑量， 要求達(dá)成劑量至少大于 80%。當(dāng) CRRT 預(yù)計(jì)治療時(shí)間不足 24h 時(shí)， 需通過增

7、加治療劑量達(dá)到治療目的。濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù)（filtration fraction， FF） 是超濾量與經(jīng)過濾器血漿流量的比值， 一般要求控制在 25%30%以內(nèi)。對于 CVVH 和 CVVHDF 模式，置換液既可從血濾器前的動脈管路輸入（前稀釋） ， 或從血濾器后的靜脈管路輸入（后稀釋） ， 也可從動脈管路和靜脈管路同時(shí)輸入（混合稀釋） 。前稀釋有利于降低濾過分?jǐn)?shù)從而延長濾器壽命， 而后稀釋則具有更高的溶質(zhì)清除效率。六、血管通路臨時(shí)導(dǎo)管：常用的有頸內(nèi)、 股靜脈及鎖骨下靜脈雙腔留置導(dǎo)管， 右側(cè)頸內(nèi)靜脈及股靜脈插管均可作為首選。股靜脈留置導(dǎo)管長度建議 2025cm， 右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管長度建議

8、1215cm， 左側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管長度建議 1520cm。置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。提倡在超聲引導(dǎo)下置管， 可提高成功率和安全性。帶滌綸套長期導(dǎo)管：并不推薦常規(guī)使用， 若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過 3 周， 可使用帶滌綸套的長期導(dǎo)管， 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。不推薦采用動靜脈內(nèi)瘺或者人工血管作為 CRRT 的血管通路。七、 抗凝方法治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇CRRT的常用抗凝劑包括肝素、 低分子肝素、 枸櫞酸、 阿加曲班等， 當(dāng)抗凝劑均存在使用禁忌時(shí)， 也可采用無抗凝劑的方式。對于不合并血栓栓塞疾病及其風(fēng)險(xiǎn)的患者， 推薦局部枸櫞酸抗凝作為 CRRT 抗凝的首選方式， 具有濾器管路壽命長、 出血風(fēng)險(xiǎn)低

9、等多方面的優(yōu)勢；而對于合并血栓栓塞疾病及其風(fēng)險(xiǎn)的患者，首選肝素類全身抗凝劑。目前尚未有一種抗凝方式適合所有的 CRRT 治療人群，應(yīng)個(gè)體化的選擇抗凝方式：如果患者未合并出血風(fēng)險(xiǎn)及凝血功能障礙， 并且未接受系統(tǒng)性抗凝藥物治療， 推薦 CRRT 抗凝藥物選擇如下：只要患者無使用枸櫞酸禁忌， 建議使用枸櫞酸抗凝。如果患者存在使用枸櫞酸禁忌， 建議使用普通肝素或者低分子肝素抗凝。如果患者合并出血風(fēng)險(xiǎn)且未接受抗凝藥物的治療， CRRT 抗凝藥物選擇如下：只要患者無使用枸櫞酸禁忌， 建議使用枸櫞酸抗凝， 而不是無抗凝劑方式。患者存在使用枸櫞酸禁忌（動脈氧分壓60mmHg 和/或組織灌注不足、代謝性堿中毒、

10、 高鈉血癥） 、 且無嚴(yán)重肝功能衰竭的患者， 建議使用阿加曲班。不建議使用局部肝素化（魚精蛋白中和）的方式抗凝。對于合并肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 的患者， 推薦停用所有的肝素類藥物， 并推薦使用阿加曲班或枸櫞酸制劑， 而不是其他抗凝藥物或無抗凝劑方式?？鼓桨妇植胯蹤此峥鼓?%的枸櫞酸鈉溶液及含 3%枸櫞酸的血液保存液 A（ ACD-A） 均可用于局部枸櫞酸抗凝， 其中以 4%的枸櫞酸鈉溶液較為常見。以 4%的枸櫞酸鈉溶液(ml/h)為例， 常用處方常為血流速度（ ml/min） 的 1.3 倍， 維持體外循環(huán)中的枸櫞酸濃度為 34mmol/L， 濾器后的游離鈣水平控制在 0.250.

11、35mmol/L。靜脈血游離鈣應(yīng)控制在 1.01.35mmol/L， 在實(shí)際應(yīng)用中需根據(jù)患者 CRRT 治療前的基礎(chǔ)游離鈣水平進(jìn)行調(diào)整。采用局部枸櫞酸抗凝， 為避免濾過分?jǐn)?shù)過高， 推薦采用 CVVHDF 及 CVVHD 的治療模式。若采用 CVVH， 應(yīng)盡量保證濾過分?jǐn)?shù)控制在 30%以內(nèi)。采用局部枸櫞酸抗凝時(shí)， 常采用無鈣置換液， 需要在靜脈端持續(xù)泵入鈣劑（ 10%葡萄糖酸鈣或者 10%氯化鈣） ， 主要根據(jù)置換液使用量調(diào)整鈣劑的補(bǔ)入速度， 從而維持體內(nèi)鈣的平衡。為提高局部枸櫞酸抗凝的易操作性， 也可采用含鈣置換液（ 1.5mmol/L） 進(jìn)行簡化的枸櫞酸抗凝， 一般不需要常規(guī)靜脈端補(bǔ)鈣。對于

12、存在肝功能障礙、 嚴(yán)重低氧血癥、 組織灌注差（ 乳酸大于 4mmol/L） 及高鈣血癥的患者， 應(yīng)禁用局部枸櫞酸抗凝。普通肝素：采用前稀釋的患者， 一般首劑量 18752500U（ 1520mg） ，追加劑量 6251250U/h（ 510mg/h） ， 靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（ 常用） ；采用后稀釋的患者， 一般首劑量 25003750U（ 2030mg） ， 追加劑量 10001875U/h（ 815mg/h） ， 靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（ 常用） ；治療結(jié)束前 3060min 停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長， 給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少?？蓮撵o脈端管

13、路采血檢測活化凝血時(shí)間（ ACT）評估抗凝治療的有效性， 控制 ACT 為正常值的 1.52 倍；從管路動脈端或患者靜脈采血檢測活化部分凝血活酶時(shí)間（ APTT） ， 如 APTT 大于正常值的 1.52倍， 提出抗凝劑使用過量， 患者存在出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)， 需要適當(dāng)減少普通肝素的追加劑量。低分子肝素：不同低分子量肝素的成分分子量構(gòu)成比、 半衰期和生物活性方面均有較大差別， 因此 CRRT 選擇低分子肝素時(shí)， 不同品牌抗凝效果存在差異。檢測抗a水平可反映低分子量肝素的療效， 一般控制 0.250.35IU/ml。一般給予 6080IU/kg 靜脈注射， 每 46h 給予 3040IU/kg 靜脈注射，

14、 治療時(shí)間越長， 給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。阿加曲班：一般 12 g/（ kg min） 持續(xù)濾器前給藥， 也可給予一定的首劑量(250 g/kg 左右） ， 應(yīng)依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測， 調(diào)整劑量。無抗凝劑：治療前給予 40mg/L 的肝素生理鹽水預(yù)沖、 保留灌注 20min 后，再給予生理鹽水 500ml 沖洗；CRRT 治療過程可每 60120min 給予 200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照“ 血液凈化的抗凝治療” 內(nèi)容。八、血濾器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器， 通常采用高生物相容性血濾器。九、 置換液CRRT 為持續(xù)的 24 h 治

15、療， 每天需大量的治療液體， 因此無菌、 無熱源的高質(zhì)量液體是保證治療安全的關(guān)鍵。置換液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一般參照靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)毒素0.03EU/ml、 細(xì)菌數(shù)1 10-6CFU/ml。目前國內(nèi)使用的 CRRT 置換液主要包括以下三種：商品化的置換液、 血液透析濾過機(jī)在線生產(chǎn)的 online 置換液及手工配制的置換液。推薦采用商品化置換液作為治療的首選。需要強(qiáng)調(diào)的是， 手工配制置換液及置換液中添加藥物時(shí)， 必須在相對無菌的環(huán)境下進(jìn)行無菌操作。如果患者在 CRRT 治療過程中突然出現(xiàn)原因未明的寒戰(zhàn)、 抽搐及高熱等情況， 在排除其他原因后， 需考慮到置換液污染的可能， 應(yīng)立即更換置換液， 并對疑似污染的

16、置換液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測。表：不同置換液的比較置換液的基本成分：置換液的電解質(zhì)成分是影響 CRRT 治療患者內(nèi)環(huán)境的主要因素。為改善患者的內(nèi)環(huán)境， 置換液的溶質(zhì)配方原則上要求與生理濃度相符。置換液中的溶質(zhì)成分主要包括鈉、 鉀、 氯、 堿基、 鈣、 鎂、 磷及葡萄糖。鈉：置換液中鈉離子濃度波動較小， 一般要求與生理濃度相似， 在 135145mmol/L 之間。然而， 但患者合并嚴(yán)重高鈉血癥或者低鈉血癥的情況時(shí)， 常需根據(jù)患者的血鈉水平調(diào)整置換液中鈉離子的濃度， 避免血液中鈉離子濃度快速波動對機(jī)體帶來的損害。鉀：置換液中的鉀離子濃度常根據(jù)治療需求進(jìn)行調(diào)整， 置換液中鉀離子水平一般控制在 06mmol

17、/L 之間。但應(yīng)注意的是， 在使用較高或較低鉀濃度置換液時(shí)， 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測鉀離子水平， 盡快使鉀離子水平恢復(fù)到生理范圍。氯：氯離子在置換液中的濃度相對恒定， 一般控制在 100115mmol/L。堿基：目前臨床常用的置換液堿基主要包括碳酸氫鹽及乳酸鹽兩類， 由于乳酸在肝功能衰竭、 循環(huán)衰竭及嚴(yán)重低氧血癥時(shí)代謝不充分會對患者帶來治療風(fēng)險(xiǎn)， 目前臨床推薦采用碳酸氫鹽為置換液的基礎(chǔ)堿基成分。當(dāng)采用枸櫞酸抗凝時(shí)， 枸櫞酸則成為置換液的主要堿基成分， 在體內(nèi)可代謝成為碳酸氫鹽。鈣：國內(nèi)商品化置換液的鈣離子濃度為 1.5mmol/L， 手工配置的置換液的鈣離子濃度波動在 1.251.75mol/L 之間。使

18、用枸櫞酸抗凝時(shí)可使用不含鈣離子置換液， 鈣離子由單獨(dú)的通道進(jìn)行補(bǔ)充。鎂：置換液中鎂的濃度一般控制在 0.50.75mmol/L。磷：雖然目前國內(nèi)使用的置換液中均不含磷， 但 CRRT 治療過程中出現(xiàn)的低磷血癥的問題越來越引起重視， 并有研究發(fā)現(xiàn)低磷血癥與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。血漿磷濃度為 1.01.5mmol/L， 但由于部分磷和血漿蛋白結(jié)合形成復(fù)合物， 可濾過的離子狀態(tài)的磷濃度實(shí)際為 0.91.0mmol/L， 因此推薦置換液的磷濃度為 0.71.0mmol/L。葡萄糖：早期手工配制的置換液含糖濃度較高， 治療患者常出現(xiàn)難以控制的高血糖。目前配方有所改進(jìn)， 推薦使用的商品化置換液或配制的置換液中葡萄

19、糖的濃度應(yīng)控制在 512mmol/L 之間。置換液的常用配方1.商品化置換液：總量 4250ml。用含有以下成分的商品化置換液作為基礎(chǔ)置換液（4000ml， A 液） ， 離子濃度（ 不含 NaHCO3-） ：Na+ 113mmol/L， Cl- 118mmol/L， Ca2+ 1.60mmol/L， Mg2+0.979mmol/L， 葡萄糖 10.6mmol/L。根據(jù)需要加入 10%KCl， 并配備相對應(yīng)的NaHCO3（- B 液）。置換液的終濃度（4L 的 A 液+ 250ml B 液）：pH 7.40， Na+ 141mmol/L，Cl- 110mmol/L， Ca2+ 1.5 mmol

20、/L， Mg2+0.75mmol/L， 葡萄糖 10mmol/L， HCO3-35.0mmol/L。2.改良的 Port 配方：總量為 4250ml。A 液：0.9%NaCl 3000ml + 5%葡萄糖 170ml + 注射用水 820ml + 10%CaCl2 6.4ml + 50%MgSO4 1.6mlB 液：5%NaHCO3 250ml終濃度：Na+ 143mmol/L， Cl 116mmol/L， Ca2+ 1.4mmol/L， Mg2+ 1.56mmol/L，葡萄糖 11.8mmol/L， HCO3 34.9mmol/L。上述兩種配方為目前臨床最為常用的置換液配方， 溶質(zhì)的濃度接近

21、于生理狀態(tài)， 但均未含磷， 因此長時(shí)間的治療易伴有低磷血癥， 需要從外周進(jìn)行補(bǔ)充。十、 停機(jī)時(shí)機(jī)接受 CRRT 治療的 AKI 患者， 如果患者生命體征穩(wěn)定、 血流動力學(xué)正常、腎臟之外重要器官功能恢復(fù)正常、 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及容量負(fù)荷得以糾正， 可以停用 CRRT；滿足上述條件， 但腎功能未恢復(fù)的患者可以改用間斷性腎臟替代治療（IRRT） ；如果患者尿量可以滿足營養(yǎng)治療等容量負(fù)荷、 且腎功能逐漸恢復(fù)， 可以暫停腎臟替代治療；如果患者腎功能持續(xù)不恢復(fù)， 可以繼續(xù)血液透析或腹膜透析治療， 直到患者腎功能恢復(fù)或長期維持血液透析或腹膜透析治療。判斷 CRRT 停止治療時(shí)機(jī)流程。十一、 封管液對

22、于沒有活動性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)的患者， 建議采用 1000U/ml 肝素鹽水封管；對于有活動性出血的患者， 建議采用 4%的枸櫞酸鈉液封管， 每 1224h 1 次。十二、 操作程序及監(jiān)測操作規(guī)范以 CVVHDF 模式， 局部枸櫞酸抗凝為例。治療前準(zhǔn)備：1.操作者著工作服或隔離服， 洗手、 戴帽子、 口罩。2.準(zhǔn)備血液濾過器、 體外循環(huán)管路、 置換液、 生理鹽水、 透析液、 4%枸櫞酸鈉溶液、 10%氯化鈣或 10%葡萄糖酸鈣溶液， 以及穿刺針、 注射器、 無菌治療巾、無菌紗布、 碘伏和棉簽等消毒物品、 止血帶、 無菌手套等。3.檢查并連接電源， 打開機(jī)器電源開關(guān)， 完成機(jī)器開機(jī)自檢。4.檢查血液

23、濾過器及體外循環(huán)管路外包裝是否完好， 有無破損；查看有效日期、 型號。5.按照機(jī)器顯示屏提示步驟， 逐步安裝血液濾過器及體外循環(huán)管路， 安放置換液袋， 連接置換液、 生理鹽水預(yù)沖液及廢液袋， 打開各管路夾。6.完成機(jī)器自動預(yù)沖及自檢。如未通過自檢， 應(yīng)通知技術(shù)人員對 CRRT 機(jī)進(jìn)行檢修。7.機(jī)器自檢通過后， 檢查顯示是否正常， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)對其進(jìn)行調(diào)整。關(guān)閉動脈夾和靜脈夾。8.連接抗凝用 4%枸櫞酸鈉溶液、 10%氯化鈣或 10%葡萄糖酸鈣溶液。治療開始：1.按照醫(yī)囑設(shè)置血流量、 置換液流速、 透析液流速、 超濾液流速， 以及 4%枸櫞酸鈉溶液、 10%氯化鈣或 10%葡萄糖酸鈣溶液輸注速度

24、等參數(shù)， 此時(shí)血流量設(shè)置在 100ml/min 以下為宜。2.連接體外循環(huán)（ 1） 準(zhǔn)備治療包、 碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。（ 2） 患者頭偏向?qū)?cè)， 打開靜脈導(dǎo)管外層敷料和內(nèi)層敷料， 觀察導(dǎo)管皮膚入口處有無紅腫和滲出。（ 3） 先消毒導(dǎo)管皮膚入口周圍皮膚， 再分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子。（ 4） 輔助人員戴無菌手套固定導(dǎo)管。（ 5） 打開治療包。戴無菌手套。將治療包內(nèi)無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。（ 6） 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)， 再取下導(dǎo)管肝素帽。（ 7） 輔助人員分別消毒導(dǎo)管接頭。（ 8） 用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液， 推注在紗布上檢查是否有凝血塊， 回抽量為動、 靜脈

25、管各2ml左右。如果導(dǎo)管回抽血液不暢時(shí)， 認(rèn)真查找原因， 嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。（ 9） 連接體外循環(huán)， 打開4%枸櫞酸鈉溶液、 10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣溶液的液體泵開關(guān)， 以及管路動脈夾及靜脈夾， 按治療鍵。（ 10） 用止血鉗固定好管路， 治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處。醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。3.逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量， 查看機(jī)器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)， 整理用物。治療過程中的監(jiān)護(hù)：1.機(jī)器開始治療后， 立即測量血壓、 脈搏， 詢問患者的自我感覺， 詳細(xì)記錄治療單。2.自我查對（ 1） 按照體外循環(huán)管路走向的順序， 依次查體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處， 未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)。（ 2） 根據(jù)醫(yī)囑查對機(jī)器治療參