醫(yī)技科室檢查及考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)技科室檢査及評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)分值實(shí)得分科主任及副主任院方任職文件，杳看排班表（人員輪換）。不是獨(dú)立設(shè)置扣3分：各部門（、普放）完全分開管理扣2分。56個月來放射、等專業(yè)24小時急診醫(yī)、技人員值班表，檢查放射科醫(yī)、技人員各5人。放射診斷醫(yī)師必須為本專業(yè)或者臨床專業(yè)大中專畢業(yè)，要求有醫(yī)師資格證書及執(zhí)業(yè)注冊證書方可從事放射診斷醫(yī)師工作：技術(shù)投照人員原則上要求為本專業(yè)畢業(yè)人員，且必須持有放射技師（士）相關(guān)資格證書。抽杳1人未達(dá)到要求扣1分，扣完為止。56個月來放射、等專業(yè)24小時急診醫(yī)、技人員值班表，檢查放射科醫(yī)、技人員各5人。診斷醫(yī)牛和技術(shù)員必須有相應(yīng)的上崗證抽查1人未達(dá)到要求扣1分，扣完為止。5

2、正高、副高、中、低級職稱比例是否合理（1：3：5：7）：?？茖W(xué)歷層次結(jié)構(gòu)能適應(yīng)?？瓢l(fā)展的需要（高學(xué)歷人才比例）；年齡結(jié)構(gòu)（老、中、青專業(yè)技術(shù)人才的比例，合理比例為老：中：輕=1：3：5）3項(xiàng)指標(biāo)各占1分，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。3儀器設(shè)備情況；現(xiàn)場檢查開展的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目（普通放射、等）能滿足醫(yī)院臨床診療需求。能否對急危重癥患者行床邊放射檢查；能否提供24小時普通放射和急診服務(wù)項(xiàng)目；能否開展、全消化道雙重造影、氣鋇灌腸；能否開展肝、垂體等部位動態(tài)增強(qiáng)掃描，能否開展各種三維重建后處理。設(shè)備一項(xiàng)不達(dá)要求缺一臺扣1分。不能提供床旁照片扣1分；普放及，不能提供24小時服務(wù)扣3分：不能開展、全消化道雙重造影

3、、氣鋇灌腸每項(xiàng)扣1分：不能開展肝、垂體等部位動態(tài)增強(qiáng)掃描扣1分，不能開展各種三維重建后處理扣1分。12所有放射設(shè)備均應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品，且經(jīng)過勞衛(wèi)所檢測達(dá)到防護(hù)要求方可開展工作，要求有大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、射線裝置工作許可證以及輻射安全許可證放射診療許可證等；檢查室應(yīng)張貼有關(guān)放射防護(hù)宣傳資料及配備必要的設(shè)備，做好環(huán)境保護(hù)，保證操作人員與患者個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。設(shè)備及環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況，查閱質(zhì)控部門、技術(shù)監(jiān)督局等部門對環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報告，放射防護(hù)培訓(xùn)記錄、定期健康檢查及上崗合格證。放射、等設(shè)備專人定期進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)和檢測記錄，有完整的開、關(guān)機(jī)記錄，故障記錄和檢修記錄。.1臺設(shè)備沒有許可證1扣1分

4、；工作人員無體檢記錄1人/次扣0.1分；在用設(shè)備，發(fā)現(xiàn)1臺設(shè)備不達(dá)標(biāo)扣0.25分；無射線有害標(biāo)識或醫(yī)患無射線防護(hù)措施各扣0.5分。6放射防護(hù)要求：100及100下X線機(jī)機(jī)房面積應(yīng)大干24m2，200以上X線機(jī)房應(yīng)大干36m?等未達(dá)到要求一間房扣0.5分，扣完為止。2放射科相關(guān)工作制度及診療規(guī)范、常規(guī)：醫(yī)療設(shè)備操作常規(guī)；交接班制度；醫(yī)療質(zhì)量控制制度；疑難重癥病人會診制度，突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，搶救設(shè)備操作管理制度等；每缺一項(xiàng)制度或一項(xiàng)制度落實(shí)有缺陷扣1分。12科室質(zhì)量控制流程，確保各類檢查質(zhì)量符合醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)；建立及執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)情況，查看科室有無甲片率評片制度及其記錄：要求甲片率達(dá)標(biāo)，

5、盡量減少廢片及曝光次數(shù)，普通X線甲片率三70%,、甲片率95%,廢片率W1%。發(fā)現(xiàn)科室沒有科室質(zhì)量控制制度及醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)扣10分；1例不執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)扣3分：無或缺項(xiàng)甲片率評片制度及其記錄扣2分（全數(shù)字化設(shè)備該項(xiàng)分?jǐn)?shù)并入執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)中）。15技術(shù)職稱證書建立診斷報告審核制度，是否按規(guī)定審簽；抽查各類報告單共30份，依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分；查看科室有無隨訪制度（放射、等專業(yè)診斷報告隨訪率5%）及診斷符合率80%是否合格。發(fā)現(xiàn)缺制度扣5分，未按規(guī)定審簽扣3分；一份報告單書寫不規(guī)范扣0.5分；有漏診、誤診、過診及部位錯誤每份報告扣1分；無或缺項(xiàng)隨訪制度扣2分，落實(shí)不到位扣1分；診斷符

6、合率不合格扣15大型X線機(jī)檢查陽性率50%（70%），檢查陽性率60%，檢查陽性率70%。查看大型X線機(jī)檢查陽性率、檢查陽性率及檢查陽性率記錄。.無統(tǒng)計扣3分：1項(xiàng)不合格扣1分（可以在統(tǒng)計的不用書面體現(xiàn)）。3建立并落實(shí)疑難病例科室會診制度無會診制度及記錄扣3分會診記錄缺項(xiàng)1次扣0.5分3報告時間：報告時限：急診報告W30分鐘，一般病人報告W24小時。疑難病例24小時內(nèi)通知患者會診后取報告的時間?，F(xiàn)場檢查10例）發(fā)現(xiàn)1例不合格扣0.5分，扣完為止。5有設(shè)備保養(yǎng)情況記錄及設(shè)備完好率95%發(fā)現(xiàn)1臺設(shè)備無專人保養(yǎng)扣0.5分；有專人負(fù)責(zé)，但無保養(yǎng)和檢修記錄扣0.25分。設(shè)備完好率不達(dá)標(biāo)1臺扣0.25分。

7、3過敏反應(yīng)搶救制度及執(zhí)行情況；要求搶救藥品種齊全、有效，擺放合理。搶救綠色通道暢通。無過敏反應(yīng)搶救制度扣2分：搶救藥品每缺一種或發(fā)現(xiàn)一種失效扣0.5分：搶救藥品擺放不合理扣0.5分。搶救綠色誦道不暢誦扣1分。3有無醫(yī)療差錯及醫(yī)療缺陷記錄醫(yī)療差錯或醫(yī)療缺陷1次扣2分3醫(yī)學(xué)影像（超聲）質(zhì)量評估細(xì)則評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分1有超聲科設(shè)置（二、三級醫(yī)院）101查看科室設(shè)置文件。檢查專業(yè)設(shè)置、人員配備、崗位職責(zé)，設(shè)備設(shè)施和提供服務(wù)情況。1.未設(shè)置超聲科扣10分。2科室學(xué)術(shù)帶頭人為副主任醫(yī)師以上職稱（二、三級醫(yī)院），一級醫(yī)院應(yīng)是主治醫(yī)師及以上；獨(dú)立從事臨床超聲診斷的醫(yī)師應(yīng)取得醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)

8、業(yè)證書，熟悉超聲設(shè)備并經(jīng)過二甲以上醫(yī)院正規(guī)培訓(xùn)，并考試、考核合格，獲得超聲醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分和超聲診斷上崗證。102查閱相關(guān)文件，查24小時急診人員值班表，抽查2名以上值班人員。2.學(xué)科帶頭人不達(dá)標(biāo)扣4分；發(fā)現(xiàn)獨(dú)立出具報告醫(yī)生1名無醫(yī)師資格證書或醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書扣4分；1名無上崗證扣2分。3能提供24小時急診服務(wù)，對急、重癥患者，可行床旁檢查。53.查24小時急診人員值班表。3.無24小時急診服務(wù)扣3分；無床旁服務(wù)扣2分。1設(shè)備配置能滿足臨床需求；要求配備圖像儲存；設(shè)備有合格證；設(shè)備功能齊全；有相應(yīng)軟件及配置；有設(shè)備維修登記；設(shè)備完好率全95%，有超聲工作站。161.現(xiàn)場查看。1.設(shè)備無合格證扣4分

9、/臺，扣完8分止。設(shè)備完好率不達(dá)標(biāo)扣2分；無設(shè)備維護(hù)記錄扣1分/臺，扣完3分止；無超聲工作站扣1.5分。設(shè)備完好率不合格扣1.5分。2查閱崗位職責(zé)和相關(guān)制度及落實(shí)情況：崗位職責(zé)、操作常規(guī)（規(guī)范）；質(zhì)量控制制度、交接班制度、集體閱片制度、疑難病例會診制度、病例追蹤制度、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，搶救設(shè)備操作管理制度等。82查制度和相關(guān)記錄。2.無崗位職責(zé)、操作規(guī)范及其他核心制度扣1分/項(xiàng)，扣完6分為止；有制度無落實(shí)記錄扣0.5分/項(xiàng)，扣完2分為止。3.建立并執(zhí)行科室質(zhì)量控制流程，建立各類操作規(guī)范。要求診斷符合率全90%；彩超診斷陽性率全70%。143查看相關(guān)流程和出現(xiàn)問題的改進(jìn)措施。隨機(jī)抽查醫(yī)、護(hù)共3

10、人進(jìn)行問答考相關(guān)核質(zhì)控流程和技術(shù)操作規(guī)范；3.考核不合格扣2分/人；無質(zhì)控流程扣5分；無改進(jìn)措施扣3分。1.建立病例隨訪制度；要求診斷符合率全90%；彩超診斷陽性率全70%。121.隨機(jī)抽查1年內(nèi)各類共計5份陽性病例看隨訪制度落實(shí)情況；查1年內(nèi)病例追蹤記錄；隨機(jī)查登記本及彩超電子數(shù)據(jù)庫中100份診斷報告，統(tǒng)計彩超診斷陽性率。1抽查病例無追蹤扣1分/份；無病例追蹤記錄扣3分；診斷符合率達(dá)不到要求扣2分。彩超診斷陽性率不合格扣2分。2嚴(yán)格診斷報告審核制度，診斷報告由主治以上（含高年資主治）醫(yī)師審簽，非正常工作時間出具的報告應(yīng)補(bǔ)審簽；建立可是疑難病例讀圖制度。132.查閱是否存在審核制度；抽查1年內(nèi)

11、各類報告單共30份，查閱是否審簽、是否存在漏項(xiàng)、部位（左、右）錯誤等。2.無審核制度扣5分；未按規(guī)定審簽扣1分/份，扣完5分為止；存在漏項(xiàng)、部位（左、右）錯誤扣0.5分/份，扣完3分為止。3保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時；急診報告現(xiàn)場立即發(fā)出；一般病人報告W60分鐘。床旁超聲響應(yīng)時間：急診病人W15分鐘，一般病人W2小時。103.從登記本隨機(jī)抽查5例登記查看患者影像資料保存情況；現(xiàn)場抽查1年內(nèi)平診、急診報告各20例。3.出現(xiàn)1例影像資料或者申請單保存不全扣3分;出具報告時間不合格扣0.5分/例，扣完為5分止。床旁響應(yīng)時間不合格扣2分。心電圖質(zhì)量評估細(xì)則評估要素分值評估方法評估標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分1持證上

12、崗。所有簽發(fā)診斷報告的醫(yī)師均為相應(yīng)專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，報告書寫規(guī)范化；操作人員應(yīng)具有心電圖技師（士）資格證書。5根據(jù)排班表，或者單位人事科花名冊隨機(jī)抽查2名以上工作人員證件。無相關(guān)資質(zhì)證件，一人扣1分，扣完5分為止。2.三級醫(yī)院心電圖室應(yīng)至少有一名副高以上醫(yī)生及一名主管技師。二級醫(yī)院應(yīng)至少有一名主治以上醫(yī)生及一名技師。5根據(jù)排班表，或者單位人事科花名冊抽查。無一名副高以上醫(yī)生扣3分，無主管技師以上扣2分，扣完5分為止。1建立并執(zhí)行心電圖室工作制度及心電圖儀操作規(guī)程。4現(xiàn)場查制度及落實(shí)情況。無工作制度扣2分；無操作規(guī)程扣2分。2.建立并執(zhí)行簽字制度、疑難病例討論制度及疑難病例追蹤隨訪制度。6現(xiàn)場查制

13、度及相關(guān)記錄。相關(guān)制度每缺1項(xiàng)扣1分；有制度但無落實(shí)情況記錄每項(xiàng)扣1分。1三級醫(yī)院能提供12導(dǎo)同步心電圖儀，及心內(nèi)電生理檢查。能提供安全檢查環(huán)境（一人一房或者隔簾檢查）。5實(shí)地檢查服務(wù)能力。不能提供12導(dǎo)同步心電圖儀，及心內(nèi)電生理檢查每項(xiàng)扣1.5分；不能實(shí)行隔簾或者一人一室檢查扣2分。2.提供24小時服務(wù)及床旁服務(wù)，搶救病人5-10分鐘內(nèi)到床旁。5實(shí)地檢查服務(wù)能力，抽查近半年24小時值班排班表。不能提供24小時床旁服務(wù)扣2分;搶救病人不能按時到達(dá)扣3分。1檢查資料保管情況，各種信息登記齊全。10檢查近兩年病人登記本及原始圖像，看是否保管完好。隨機(jī)抽查原始資料10份。相關(guān)病人信息無登記扣5分；登

14、記不全扣3分。抽查病例原始資料不全或圖像不清晰，每份扣0.5分；扣完10分止。2出具報告及時性。普通病人2小時以內(nèi)發(fā)報告，急診當(dāng)時出報告。5隨機(jī)抽查急診、普通報告單各10份普通病人遲發(fā)1例扣0.5分，急診遲發(fā)1例扣1分。3報告質(zhì)量?？磮蟾媸欠駭?shù)據(jù)（測量）準(zhǔn)確，描述正確，診斷明確。103隨機(jī)抽查急診、普通報告單各10份報告數(shù)據(jù)不正確及診斷不明確每份各扣1分，導(dǎo)致不良后果一份扣5分，扣滿10分為止。4報告書寫規(guī)范。有錄圖日期、時間、病人姓名、性別、年齡，住院病人有住院號、科室等，符合專業(yè)格式。54隨機(jī)抽查急診、普通報告單各10份書寫不規(guī)范，存在漏項(xiàng)每份扣0.5分，扣滿5分為止。5.檢查出緊急異常結(jié)

15、果及時反饋臨床醫(yī)生。55.查相關(guān)記錄。無記錄本扣2分未及時反饋每次扣1分導(dǎo)致不良后果直接扣5分。6堅持讀圖會診制度，疑難病例診斷有會診記錄。每月堅持科室疑難病例討論。56.查相關(guān)記錄。6.無制度扣2分；無會診記錄本扣1分；無科室疑難病例討論扣2分。7.技術(shù)操作規(guī)范，看操作是否遵循心電圖機(jī)操作細(xì)則。57.抽查2名人員考核操作。7.一人不及格扣2分，兩人不及格扣5分8.檢查記錄圖紙質(zhì)量。記錄圖導(dǎo)聯(lián)標(biāo)志清晰，A級率60%，合格率95%。58.查原始記錄圖紙10份8.1份不合格扣0.5分，3份不合格扣2分，依次增加扣分，扣滿5分為止。9標(biāo)壓高低差1毫米、基線波動3毫米/2秒，毛刺狀偽差1毫米。59.查

16、原始記錄圖紙10份9每份每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，累計扣滿5分為止。10.嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備管理程序，有使用和保養(yǎng)記錄。510.查使用及保養(yǎng)記錄10.無使用記錄扣2分，記錄不全扣1分；無專人保養(yǎng)記錄扣3分，記錄不全扣1分。11每月自查質(zhì)量，建立質(zhì)控登記薄，記錄自查結(jié)果、改進(jìn)措施、改進(jìn)效果、對質(zhì)量責(zé)任人的獎懲811.檢查質(zhì)控登記薄11.無登記薄扣2分；無相關(guān)記錄每項(xiàng)扣2分；記錄不全每項(xiàng)扣1分；累計扣完8分止。12醫(yī)療廢物分類、收集等管理符合流程212.現(xiàn)場查看12.無垃圾分類放置扣2分；發(fā)現(xiàn)不合格，1處扣0.5分。數(shù)字化心電管理（歷史性自動存、取心電圖并可遠(yuǎn)程上傳）。5現(xiàn)場查看，有數(shù)字化心電管理，可長期保

17、心電圖原始記錄。有得5分，沒有不得分。臨床實(shí)驗(yàn)室檢査及評分標(biāo)準(zhǔn)評估要素分值評分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分醫(yī)院嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的時限、內(nèi)容執(zhí)業(yè)，其診療科目、床位、法人與登記內(nèi)容相同，其登記內(nèi)容中有檢驗(yàn)科X內(nèi)容不符建議一票否決，停止開展檢驗(yàn)業(yè)務(wù)。無“承包科室”和“出租科室”的現(xiàn)象/發(fā)現(xiàn)出租或轉(zhuǎn)讓的（由財務(wù)組根據(jù)資金往來款進(jìn)行核定）建議一票否決，停止開展檢驗(yàn)。檢驗(yàn)人員持證上崗，必須取得相關(guān)的檢驗(yàn)資格證書10發(fā)現(xiàn)一人不符合要求,10分全扣。衛(wèi)生部規(guī)定的特殊檢杳實(shí)驗(yàn)室（、初篩實(shí)驗(yàn)室）應(yīng)有有效的驗(yàn)收合格證書、實(shí)驗(yàn)室人員的上崗證。10特殊檢查實(shí)驗(yàn)室無證扣5.0分，人員無上崗證扣5.0分;開展檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)為衛(wèi)生部

18、衛(wèi)醫(yī)發(fā)2007180醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄規(guī)定的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。禁止使用已停止或未經(jīng)準(zhǔn)入的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法。5發(fā)現(xiàn)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合，一項(xiàng)扣2.5分，扣完為止。同時要求停止該項(xiàng)檢測。認(rèn)真貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，建立各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)有完善的規(guī)章制度相關(guān)的管理和質(zhì)量制度至少包括但不限于：檢驗(yàn)科工作制度，實(shí)驗(yàn)室工作制度，人員崗位職責(zé)，值班和交接班制度，檢驗(yàn)報告審核制度，質(zhì)控制度，儀器的使用管理制度，試劑使用管理制度，生物安全管理制度，廢物（包括銳器）處理制度等。工作點(diǎn)有現(xiàn)行有效的作業(yè)指導(dǎo)書、在用儀器操作手冊和試劑說明書等。10相關(guān)

19、的組織管理制度缺一項(xiàng)扣0.5分，最高扣4.0分；隨機(jī)抽查作業(yè)指導(dǎo)書4份，發(fā)現(xiàn)不是現(xiàn)行有效的一份扣0.5分；隨機(jī)抽查2人，回答錯誤每人扣2.0分；臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求：臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的污染區(qū)、清潔區(qū)分區(qū)明確，且布局、走向合理。2無分區(qū)不得分；根據(jù)分區(qū)的布局和走向，工作區(qū)內(nèi)工作流程的布局、走向符合實(shí)驗(yàn)室生物安全要求的程度分別給1.0-2.0分；建立生物安全管理責(zé)任制，人員職責(zé)明確。單位法人是否實(shí)驗(yàn)室生物安全第一責(zé)任人，并授權(quán)主管領(lǐng)導(dǎo)及實(shí)驗(yàn)室主任具體負(fù)責(zé)。1無相應(yīng)的生物安全文件扣1.0分；執(zhí)行病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例，制定的生物安全管理制度至少包括：實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度；

20、感染性材料管理制度；生物安全工作自查制度；生物安全管理及實(shí)驗(yàn)人員的培訓(xùn)和考核制度；應(yīng)急預(yù)案；腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑的保管和使用制度；有安全操作規(guī)程。2根據(jù)實(shí)驗(yàn)室所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，如果缺少相關(guān)的制度，缺一項(xiàng)扣0.5分；無生物安全操作規(guī)程（）扣2.0分，非現(xiàn)行有效扣1.0分；應(yīng)達(dá)到2實(shí)驗(yàn)室最基本的要求，至少（1）能防節(jié)肢動物及嚙齒動物進(jìn)入；（2）近出門處有洗手裝置；（3）墻壁、天花板、地面應(yīng)平整、易清潔、不滲水、耐腐蝕場地防滑；（4）實(shí)驗(yàn)臺面防水、耐腐蝕、耐熱；（5）自然通風(fēng)、窗戶可開啟，有紗窗；（6）保證工作照明；（7）有適當(dāng)消毒設(shè)備；（8）出口應(yīng)有在黑暗中可明確辨認(rèn)標(biāo)識；（9）有可靠電力

21、供應(yīng)及應(yīng)急照明。（10）門上張貼規(guī)范的生物危害標(biāo)志,實(shí)驗(yàn)室有人員有準(zhǔn)入規(guī)定。2未達(dá)到基本要求的每項(xiàng)扣0.3分，最高扣2.0分；基本生物安全保護(hù)措施的配置及使用：（1）紫外線消毒燈；（2）高壓濕熱滅菌器；（3）生物安全柜；（4）洗眼、洗手設(shè)備；（5）常用消毒劑。2基本生物安全措施保護(hù)配置不齊全，紫外線消毒燈，消毒/滅菌器，生物安全柜，洗眼、洗手設(shè)備,.常用消毒劑：每缺1項(xiàng)扣0.6分；應(yīng)配備個人防護(hù)裝備（工作服、工作帽、工作鞋、口罩、手套）并能正確使用。1人員必要防護(hù)裝備缺1項(xiàng)扣0.2分，未使用個人基本防護(hù)裝置缺一項(xiàng)扣0.2分，最多不超過1.0分；病原微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、標(biāo)本運(yùn)輸檢驗(yàn)操作規(guī)程；安全

22、性保護(hù)措施以及發(fā)生意外的處理程序。1無病原微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、標(biāo)本運(yùn)輸操作規(guī)程扣0.5分；無保護(hù)措施、無意外處理程序各扣0.25分；高致病性病原微生物處理程序（至少包括消毒、上報及感染物處理的內(nèi)容）及記錄。1無程序扣0.5分；無記錄扣0.5分；消毒及醫(yī)療廢棄物的處理符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3無消毒、醫(yī)療廢棄物處理程序文件各扣0.25分；醫(yī)療垃圾分類不符合要求扣1.0分；無正確配置以及使用消毒劑記錄各扣0.25分；醫(yī)療廢液直接排放扣0.5分；微生評估要素分值評分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分物標(biāo)本無高壓滅菌記錄扣0.5分；所有檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，相關(guān)的檢驗(yàn)儀器有準(zhǔn)操作規(guī)程和維護(hù)保養(yǎng)程序。4工作區(qū)內(nèi)無標(biāo)

23、準(zhǔn)操作規(guī)程不得分；工作區(qū)內(nèi)隨機(jī)抽查5份標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)一份不是現(xiàn)行有效的扣0.2分，最咼扣1分；工作區(qū)內(nèi)隨機(jī)抽查5份標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程檢查其完整性，缺1項(xiàng)要素扣0.2分，最高扣1分；工作人員不按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程實(shí)施扣2分；檢驗(yàn)項(xiàng)目操作規(guī)程制定格式和內(nèi)容應(yīng)規(guī)范：標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的編寫應(yīng)包含臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫要求（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)227-2002）規(guī)定的要素。工作站應(yīng)放置完整現(xiàn)行有效的操作手冊。工作人員應(yīng)按照所制訂的操作規(guī)程進(jìn)行工作。報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：實(shí)驗(yàn)室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號；檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果和單位、參考范圍、異常結(jié)果提示；操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時間、報

24、告時間；其他需要報告的內(nèi)容（免責(zé)聲明）。4隨機(jī)抽查5份報告單，內(nèi)容不完整，缺1項(xiàng)扣0.1分，最高扣1分；抽查近3個月內(nèi)病人檢驗(yàn)申請單、結(jié)果報告登記、儀器使用操作記錄、原始實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、相關(guān)試劑管理資料（實(shí)驗(yàn)校準(zhǔn)品、質(zhì)控品和試劑的臨床使用許可證、有效期、使用情況等的原始記錄），發(fā)現(xiàn)有缺項(xiàng)或不符合要求扣0.1分，最高扣3.0分。檢驗(yàn)報告的時效性：平診、急診有無明確的報告時限并且是否符合相關(guān)規(guī)定的要求：急診項(xiàng)目的報告時間，平診項(xiàng)目報告時間，特殊檢測項(xiàng)目報告時間。1隨機(jī)抽查5份報告單（各時段），不符合要求的每份報告單扣0.2分；檢驗(yàn)報告的發(fā)放：審核制度是否符合相關(guān)規(guī)定的要求以及執(zhí)行情況，保護(hù)患者隱私權(quán)的執(zhí)

25、行情況1隨機(jī)抽查5份審核過的報告單，不符合要求的每份報告單扣0.1分；報告單的發(fā)放沒有注意保護(hù)患者隱私權(quán)的扣0.5分；標(biāo)本接收、核對、登記、儲存等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和執(zhí)行情況5無標(biāo)本接收、核對、登記、儲存等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程缺1項(xiàng)扣0.25分，紀(jì)錄不完整，缺1項(xiàng)扣0.5分；不合格標(biāo)本的處理程序和記錄無不合格標(biāo)本的處理程序扣0.5,無記錄或記錄不規(guī)范扣0.5分；檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)量控制。20沒有開展室內(nèi)質(zhì)控扣20分；室內(nèi)質(zhì)控方法應(yīng)選用合理的規(guī)則：根據(jù)20032302361臨床實(shí)驗(yàn)室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南進(jìn)行。隨機(jī)抽查5個項(xiàng)目，方法和失控判斷規(guī)則選用不當(dāng)?shù)拿宽?xiàng)扣0.5分，最高扣3分；應(yīng)按照程序制定室內(nèi)質(zhì)控品

26、平均值和控制限，并且實(shí)驗(yàn)室所規(guī)定的各項(xiàng)目的允許變異不能超過88規(guī)定的值，應(yīng)定期總結(jié)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果（至少每月1次）。無室內(nèi)質(zhì)控程序扣0.5分；室內(nèi)質(zhì)控品平均值和控制限制定不規(guī)范，每項(xiàng)扣0.5分；所規(guī)定的項(xiàng)目允許變異超過88規(guī)定的值，每1項(xiàng)扣0.1分；此項(xiàng)最高扣5分；應(yīng)繪制質(zhì)控圖。質(zhì)控圖至少包括以下信息：時間、質(zhì)控限范圍、平均值和標(biāo)準(zhǔn)差線條、控制物名稱、設(shè)備/方法、質(zhì)控品的批號和有效期、試劑和校準(zhǔn)液批號、每個數(shù)據(jù)點(diǎn)的日期、進(jìn)行質(zhì)量控制操作的技術(shù)人員。質(zhì)控圖信息不完整，每項(xiàng)扣0.2分，最高扣8分；2.5應(yīng)有失控處理程序，對采取的糾正措施有記錄。無失控處理程序扣1.0分，無失控處理記錄扣1.0分；標(biāo)本保

27、存的操作規(guī)程和實(shí)施情況。無標(biāo)本保存規(guī)程扣1.0分，無實(shí)施記錄扣1.0分；檢測儀器應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，包括批準(zhǔn)證書、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證。10隨機(jī)抽查5臺，缺一臺的證書扣0.2分；評估要素分值評分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)得分建立所有儀器設(shè)備檔案，內(nèi)容至少包括：設(shè)備標(biāo)識；制造商的名稱和聯(lián)系人、類型識別和系列號或其他唯一的識別；設(shè)備到貨日期和投入運(yùn)行日期；接受時的狀態(tài)和當(dāng)前的位置；制造商的說明書；證實(shí)設(shè)備可以使用的設(shè)備性能記錄（包括所有校準(zhǔn)和，或驗(yàn)證報告/證明）；已執(zhí)行及計劃進(jìn)行的維護(hù)；設(shè)備的損壞、故障、改動或修理。唯一性標(biāo)識。設(shè)備有使用狀態(tài)標(biāo)識。隨機(jī)抽查5臺設(shè)備，無設(shè)備檔案1臺扣0.2分；無相關(guān)標(biāo)識1臺扣0.1分

28、；標(biāo)識不規(guī)范（綠色一正常使用狀態(tài)；黃色一儀器故障、維修；紅色一儀器故障、停用）1臺扣0.1分；建立所有儀器設(shè)備的操作規(guī)程和維護(hù)管理程序，至少應(yīng)包括以下要素：儀器名稱及型號；生產(chǎn)廠家；檢測范圍；檢測原理；參數(shù)設(shè)置；開、關(guān)機(jī)程序；常規(guī)操作程序；使用、保養(yǎng)、維護(hù)程序。隨機(jī)抽查5臺設(shè)備，檢測儀器無標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1臺扣0.2分；操作規(guī)程不完整，一項(xiàng)扣0.2分；每臺檢測儀器應(yīng)有校準(zhǔn)程序和校準(zhǔn)記錄，內(nèi)容至少包括：校準(zhǔn)方法、校準(zhǔn)品、校準(zhǔn)周期、校準(zhǔn)者以及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)等。沒有校準(zhǔn)程序扣0.5分；沒有校準(zhǔn)記錄扣0.5分；所使用的國家強(qiáng)制性年檢的儀器設(shè)備如果沒有有效的檢定合格證書扣0.5分；大型檢測儀器有專人負(fù)責(zé)。隨機(jī)抽查

29、5臺大型檢測儀器，無專人負(fù)責(zé)1臺扣0.2分;冰箱、培養(yǎng)箱等設(shè)備有溫度記錄。隨機(jī)抽查5臺設(shè)備無記錄扣1.0分；記錄不全每臺儀器扣0.2分；儀器設(shè)備應(yīng)有使用、保養(yǎng)和維修的記錄，并且有儀器維修后正常使用的驗(yàn)證記錄。隨機(jī)抽查5臺設(shè)備缺一項(xiàng)記錄扣0.1分，最高扣1.0分;實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對相關(guān)工作人員進(jìn)行操作規(guī)程的培訓(xùn)。無培訓(xùn)記錄的扣0.5分；在工作站應(yīng)放置有完整的操作手冊方便員工使用，操作規(guī)程必須現(xiàn)行有效。無操作手冊扣0.5分；操作規(guī)程失效扣0.5分；必須使用批準(zhǔn)的試劑。5隨機(jī)抽查10份商品化試劑，查試劑三證（批準(zhǔn)證書、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證），缺一項(xiàng)扣0.2分最高扣2分；臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按試劑說明書的儲存試劑。

30、隨機(jī)抽查5份商品化試劑，不合格1項(xiàng)扣0.1分；商品化試劑、標(biāo)準(zhǔn)品應(yīng)標(biāo)明有效期、開啟日期、開啟后的使用效期及開啟人姓名。隨機(jī)抽查10份商品化試劑，標(biāo)準(zhǔn)品或溶液一項(xiàng)不合格扣0.1分，最高扣1分；自配試劑應(yīng)有標(biāo)簽，標(biāo)明以下內(nèi)容：內(nèi)容物、數(shù)量、濃度或滴度、儲存要求、制備日期或?qū)嶒?yàn)室復(fù)溶的日期、效期、配制人。隨機(jī)抽查自配試劑標(biāo)識標(biāo)簽完整性，發(fā)現(xiàn)缺一項(xiàng)扣0.1分，最高扣0.5分；醫(yī)用放射性試劑、腐蝕、易燃、易爆、毒性試劑等危險物應(yīng)有專人、上鎖、定位、定量保管。無專人、上鎖、定位、定量保管缺一項(xiàng)扣0.25分；參加實(shí)驗(yàn)室實(shí)間質(zhì)量評價活動。5有室間質(zhì)評計劃0.5分；每參加1項(xiàng)得0.1分，最咼1.0分（檢查原始紀(jì)

31、錄）；室間質(zhì)評合格率及證明文件：衛(wèi)生部質(zhì)控查匯總成績?nèi)?0%為合格，省質(zhì)控查平均值三80分為合格，每次合格加0.5分，查細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率（三80%），每次達(dá)標(biāo)加0.5分，最高加2.5；對室間質(zhì)評成績不合格項(xiàng)目能及時分析原因并采取改進(jìn)措施的，每次加0.2分，最多加1.0分。臨床用血質(zhì)量檢査及評分標(biāo)準(zhǔn)評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)臨床用血必須由市衛(wèi)生行政部門指定的血站（市血液中心或?qū)毎仓行难尽垗徰荆┕┙o分別詢問醫(yī)務(wù)科主任、科室主任及1-2名工作人員血液來源；并隨機(jī)抽查近年10份供血記錄。一票否決1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會。2.

32、負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo).3開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。按要求參加市衛(wèi)生局組織的有關(guān)培訓(xùn)51查看組織建設(shè)的規(guī)章制度，并詢問醫(yī)務(wù)科主任或輸血科室（或檢驗(yàn)科）主任是否了解有關(guān)內(nèi)容，執(zhí)行情況如何。2.查看相關(guān)制度，并詢問醫(yī)務(wù)科主任或辦公室主任該院規(guī)范管理臨床用血及技術(shù)指導(dǎo)情況，并查看相關(guān)記錄（會議、活動記錄）。3.檢查培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)內(nèi)容及參加人員，并隨機(jī)詢問1-2名參加培訓(xùn)人員有關(guān)內(nèi)容。1有組織，且成員均熟悉相關(guān)內(nèi)容1分，有組織，但成員不熟悉相關(guān)內(nèi)容0.5分無組織0分,2.有規(guī)范臨床用血的管理制度且有相關(guān)記錄2分只有一項(xiàng)1分無制度無記錄0分3培訓(xùn)記錄0.5分培訓(xùn)內(nèi)容記錄0.5分參

33、加人員記錄0.5分回答0.5分1.輸血科用房面積不少于200m2；血庫用房面積不少于100m2；儲血室用房面積不少于40m2。2業(yè)務(wù)用房包括：接（發(fā)）血室、貯血室、配血室、血型實(shí)驗(yàn)室、治療室、辦公用房、值班室及其他業(yè)務(wù)用房。4實(shí)地查看符合要求2分不足規(guī)定面積，但相差10%1.5分不足規(guī)定面積，但相差20%1分不足規(guī)定面積，但相差20%0.5分無業(yè)務(wù)用房0分2共2分，按功能配置且符合衛(wèi)生學(xué)要求進(jìn)行打分，缺其中一項(xiàng)扣一分，扣完為止。輸血科專業(yè)人員應(yīng)配備815名。輸血科主任應(yīng)具有大學(xué)本科以上學(xué)歷，或副高以上專業(yè)職稱，并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和輸血業(yè)務(wù)知識。血庫專業(yè)人員應(yīng)配備46名。血庫主任應(yīng)具有大專以上

34、學(xué)歷，或中級以上專業(yè)職稱，并有3年以上臨床輸血工作的經(jīng)歷。儲血室可設(shè)置在檢驗(yàn)科，但須配備23名具有檢驗(yàn)師（士）以上職稱并經(jīng)過臨床輸血知識和技能培訓(xùn)的專業(yè)人員。3檢查任職資格（A：查看科室工作人員花名冊，并統(tǒng)計人數(shù)；B：查看醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)專業(yè)學(xué)歷證明，從事檢驗(yàn)崗位的工作人員必須具有檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)歷證明。C：隨機(jī)抽取10份以往配血記錄，檢查配血人員是否為在冊檢驗(yàn)人員。D：查看科主任相關(guān)資質(zhì)及論文、年資等情況）1項(xiàng)不符，則應(yīng)檢查是否能夠滿足日常工作需要，若不能滿足則扣1分，能滿足則不扣分。B、C中任一項(xiàng)不符合要求，則為0分。A、B、C各項(xiàng)均符合為2分。2科室負(fù)責(zé)人符合要求得1分，否則為0分。輸血科、血庫

35、及儲血室均應(yīng)具備如下儀器設(shè)備：4C貯血冰箱、4C試劑冰箱（貯血冰箱與試劑冰箱不可混用）、-20C以下低溫貯血冰箱。根據(jù)需要可配置-80C深低溫貯血冰箱；血清學(xué)離心機(jī)、臺式離心機(jī)、普通光學(xué)顯微鏡、水浴保溫箱、血小板搖床、專用干式血漿融解箱；電腦、打印機(jī)、深圳市輸血管理系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)線路并與市（區(qū)）衛(wèi)生局及供血單位專網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)管理。3實(shí)地查看在各項(xiàng)中，缺任何一項(xiàng)均扣一分，扣完為止。輸血科、血庫及儲血室均應(yīng)具備能保證工作質(zhì)量及正常工作秩序的各項(xiàng)管理制度。2查看相關(guān)規(guī)章制度，并詢問1-2名工作員，檢查對管理制度的熟悉程度。在各項(xiàng)中，制度與工作人員的回答各占一半分?jǐn)?shù)，分項(xiàng)給分。輸血科、血庫及儲血室均應(yīng)在輸血前

36、開展如下檢測項(xiàng)目：正、反定型；（D）血型檢查；供受者間主、次側(cè)交叉配合試驗(yàn)；不規(guī)則抗體篩查；輸血傳染病標(biāo)志物檢查（、乙肝五項(xiàng)、梅毒）；輸血指征相關(guān)指標(biāo)檢測（、血細(xì)胞計數(shù)、等）。5查看每個試驗(yàn)的操作規(guī)程。各項(xiàng)中有完整、可行的操作規(guī)程，即可得分，每缺一個檢測項(xiàng)目的操作規(guī)程，則扣一分。注：輸血科不具備以上檢測項(xiàng)目，但檢驗(yàn)科具備亦為合格。1.上崗工作人員可單獨(dú)熟練完成常規(guī)檢測。1.由檢查組提供經(jīng)處理的標(biāo)本，由工作人員現(xiàn)場進(jìn)行操作（根據(jù)實(shí)際情況，可有選擇地對交叉配血、疑難血型鑒定、1熟練，結(jié)果正確10分不熟練，但結(jié)果正確4分結(jié)果錯誤0分評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)則抗體篩選等項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場操作檢查）。

37、2.儲血冰箱要有24小時溫度監(jiān)測記錄。2.訊問工作人員如何記錄，并查看記錄2.每天四次記錄1分有記錄，但不足4次0.5分無記錄0分3嚴(yán)格執(zhí)行用血前檢查、核對、登記制度，相關(guān)記錄清晰完整。153查看入（出）庫、配血、發(fā)血等記錄。3.能做到齊、清、定者2分有記錄但有涂改1分無記錄0分4嚴(yán)格執(zhí)行輸血不良反應(yīng)登記、報告、反饋制度，相關(guān)記錄清晰完整。4.查看相關(guān)記錄。4能做到齊、清、定者2分有記錄但有涂改1分無記錄0分1.使用深圳市輸血管理軟件并且已實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)。3實(shí)地查看1已使用新版用血管理軟件，且實(shí)現(xiàn)互聯(lián)1.5分已辦理網(wǎng)絡(luò)開通手續(xù)近期內(nèi)實(shí)現(xiàn)用血聯(lián)網(wǎng)1分無軟件，未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)0分2.工作人員可熟練使用該軟

38、件。2.熟練掌握并能顯示正確結(jié)果1.5分操作不熟練但結(jié)果正確1分結(jié)果錯誤0分1計劃用血臨床用血有計劃性，結(jié)合各自實(shí)際情況科學(xué)合理貯血，并有相應(yīng)貯血規(guī)定。臨床用血符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法的有關(guān)規(guī)定。601按一定比例貯存各型血液，能滿足急救用血的要求，則可視為做到計劃用血。查檢貯血規(guī)定，并實(shí)地查看儲備各型血液比例與數(shù)量。1.有科學(xué)合理的貯血規(guī)定并能遵照執(zhí)行5分有貯血規(guī)定，但不合理不能滿足急救要求1分有貯血規(guī)定，但未能遵照執(zhí)行0分2臨床輸血管理按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合性檢查。2.實(shí)地查看。重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：1、輸血前檢查；2、一次備血或輸血2000毫升時的報批手續(xù)；3、輸血

39、手續(xù)，即醫(yī)師核準(zhǔn)后報輸血科，輸血科配好后，臨床科室應(yīng)有專人持配血單領(lǐng)??；4、醫(yī)患雙方簽定的用血志愿書等內(nèi)容；5、對交叉配血不合、有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者抗體篩選；6、冰箱的消毒記錄要求每周一次、冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次、無霉菌生長或培養(yǎng)皿（9）細(xì)菌生長菌落810分鐘或20003合格。2共5分。每項(xiàng)不符合扣一分，扣完為止。3.科學(xué)合理用血根據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范及附件，深圳市臨床輸血技術(shù)規(guī)范，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血病例的診斷、各血液成分輸血適應(yīng)癥的掌握、有關(guān)輸血病程錄的記載情況等進(jìn)行檢查。3.用血病歷回顧調(diào)查3.共50分。一級醫(yī)院查10份病歷，每份5分。藥械管理檢査及評分標(biāo)準(zhǔn)評估要素

40、分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)有主管院長分管查院領(lǐng)導(dǎo)分工文件。未明確設(shè)備主管院長，不得分。查醫(yī)院科室設(shè)置文件、科室人員名單及崗位、職責(zé)分工名單，查工作制度。查醫(yī)院相關(guān)設(shè)置文件、工作制度及相關(guān)會議記錄等，走訪現(xiàn)場了解情況。設(shè)立專門的醫(yī)療器械管理部門（設(shè)備科），設(shè)置采購、驗(yàn)收、保管、檔案、計量、維修、統(tǒng)計（含會計）、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測等崗位，由醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程、藥學(xué)、電子、醫(yī)學(xué)影像等相關(guān)專業(yè)人員組成，專業(yè)搭配應(yīng)合理。擔(dān)任醫(yī)療器械管理部門負(fù)責(zé)人的，應(yīng)具有相應(yīng)的資格：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)7由上述專業(yè)本科以上學(xué)歷或中級以上職稱，并且具有4年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由上述專業(yè)大專以上學(xué)歷或初級以上職

41、稱，并且具有3年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由上述專業(yè)大專以上學(xué)歷的人員擔(dān)任。設(shè)立院級醫(yī)療器械管理委員會，有相應(yīng)的工作流3程及規(guī)范并落實(shí)未單獨(dú)設(shè)立設(shè)備科，扣3分；人員崗位及職責(zé)設(shè)置缺采購、驗(yàn)收、保管、檔案、計量、維修、統(tǒng)計（含會計）、不良事件監(jiān)測中一項(xiàng)，扣0.4分；設(shè)備科人員組成中無要求的專業(yè)技術(shù)人員，扣2分。有專業(yè)人員但無相應(yīng)職稱者扣1分；未設(shè)立院級醫(yī)療器械管理委員會，扣3分；有設(shè)立，但組成人員不合理者，扣1.5分；設(shè)立院級醫(yī)療器械管理委員會，但無相應(yīng)工作流程和規(guī)范，或有但不健全、未落實(shí)，酌情扣0.51.5分。1.未設(shè)立院級醫(yī)療器械臨床使用安全委員會，扣3分；有設(shè)立，但組成人員

42、每缺醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理之一者，扣0.5分；2.設(shè)立院級醫(yī)療器械臨床使用安全委員會，但無相應(yīng)工作流程和規(guī)范或有但不健全或未落實(shí)，酌情扣0.51.5分。集中采購、部門采購、自行采購制度缺一項(xiàng)扣0.5分；未建立院級醫(yī)療器械采購專家?guī)斓?，?.5分；抽查的設(shè)備未建立采購檔案的，扣3分，有但缺項(xiàng)者，酌情扣0.5-2分；無醫(yī)院年度設(shè)備和耗材采購計劃，扣1分。從無生產(chǎn)經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)采購醫(yī)療器械或所采購的醫(yī)療器械不合法的，扣5分。采購的產(chǎn)品存檔證件不齊或不能提供相應(yīng)證件，扣3分；采購的一次性使用無菌器械存檔證件齊全，但無采購記錄或記錄不全、不

43、能溯源者，扣2分;抽查的“三類”醫(yī)用耗材未進(jìn)行技術(shù)檔案備案的，扣2分。設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療器械臨床使用安全委員會，委員會由醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理等相關(guān)人員組成，指導(dǎo)醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作，有相應(yīng)的工作流程及規(guī)范并落實(shí)建立醫(yī)療設(shè)備和耗材的論證、招標(biāo)管理制度，設(shè)置醫(yī)療器械采購專家?guī)?，有年度采購計劃，?yán)格按規(guī)定采購設(shè)備。從具有醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營資格的企業(yè)采購產(chǎn)品，采購的產(chǎn)品必須合法有效，并索取加蓋公章的供貨商證照復(fù)印件、醫(yī)療器械注冊證書及醫(yī)療器械注冊登記表等證件。一次性使用無菌器械應(yīng)有采購記錄（溯源管理），按記錄應(yīng)能追查到每批

44、產(chǎn)品的進(jìn)貨來源。查醫(yī)院相關(guān)設(shè)置文件、工作制度及相關(guān)會議記錄等，走訪現(xiàn)場了解情況。查相關(guān)制度、專家?guī)烀麊巍⒉少徲媱澋?；從?dāng)年所購設(shè)備清單中抽取2種設(shè)備（其中一臺為50萬元以上設(shè)備），查其論證、招標(biāo)、公示、采購合同、驗(yàn)收檔案。抽查當(dāng)年采購的醫(yī)療設(shè)備、耗材（各1種），查醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證或醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療器械注冊證等證件;抽查當(dāng)年采購的1種一次性使用無菌器械的采購記錄；抽查當(dāng)年采購的“三類”醫(yī)用耗材的技術(shù)檔案1份?！叭悺贬t(yī)用耗材技術(shù)檔案應(yīng)在院感科備案。未執(zhí)行公示的扣2分，公示但公示信息不全者（公示的信息應(yīng)包括醫(yī)用耗材名稱、規(guī)格（型號）、供應(yīng)商、采購單價、采購數(shù)量、采購金額等）酌情扣

45、0.21分。采購的高值醫(yī)用或大額醫(yī)用耗材無購銷合同的，扣3分；無供應(yīng)商資質(zhì)審核及評價資料扣2分，缺失酌情扣0.51.5分。有采購執(zhí)行情況公示，高值醫(yī)用耗材和大額醫(yī)用耗材采購執(zhí)行信息應(yīng)全部公示。其它醫(yī)用耗材采購執(zhí)行信息按采購金額統(tǒng)計應(yīng)占醫(yī)用耗材采購總額2/3或以上。咼值醫(yī)用耗材和大額醫(yī)用耗材的采購應(yīng)簽訂書面購銷合同，購銷合同確定的采購周期不得超過18個月，有醫(yī)療器械供方資質(zhì)審核及評價制度。抽查當(dāng)年設(shè)備、高值醫(yī)用或大額醫(yī)用耗材（各1種）的采購公示情況，查相關(guān)文檔、資料。抽查當(dāng)年采購的1個高值醫(yī)用或大額醫(yī)用耗材的購銷合同；抽查1份當(dāng)年購入耗材和設(shè)備供應(yīng)商的資質(zhì)審核及評價相關(guān)資料和檔案。醫(yī)療設(shè)備的安裝

46、由生產(chǎn)廠家或其授權(quán)的具備相關(guān)服務(wù)資質(zhì)的單位或者由設(shè)備科實(shí)施。1.5抽查當(dāng)年安裝的設(shè)備臺3未按規(guī)定執(zhí)行的，扣15分。無驗(yàn)收報告的每1種扣1分，驗(yàn)收報告內(nèi)容不全的扣0.5分；參與部門和人員不符合規(guī)定每種酌情扣0.51分；缺一次性使用無菌器械供方銷售人員身份證、授權(quán)書的扣0.5分。醫(yī)療設(shè)備、耗材的驗(yàn)收由設(shè)備科及使用科室聯(lián)合參加，并有驗(yàn)收報告。驗(yàn)收報告應(yīng)包括所驗(yàn)醫(yī)療器械的產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、批號或機(jī)身編號、生產(chǎn)廠商、供貨單位、醫(yī)療器械注冊證號、有效期、購貨日期、產(chǎn)品外觀情況、是否有中文印刷包裝或中文使用說明書、合格證等反映產(chǎn)品質(zhì)量和來源的內(nèi)容。一次性使用無菌器械應(yīng)驗(yàn)明并保留供方銷售人員出具的身份抽查當(dāng)

47、年采購的醫(yī)療設(shè)備、耗材（各1種）的驗(yàn)收報告；抽查當(dāng)年采購的一次性使用無菌器械的供方銷售人員身份證、授權(quán)書抽查1臺當(dāng)年引進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備的培訓(xùn)、考核記錄。抽查當(dāng)年政府采購的醫(yī)療設(shè)備3臺。未按規(guī)定執(zhí)行扣1.5分。證、授權(quán)書。對新引進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，使用人員應(yīng)培訓(xùn)并考核合2格后方可使用。嚴(yán)格執(zhí)行政府采購有關(guān)1.5規(guī)定未開展培訓(xùn)即使用者，扣2分；有培訓(xùn)但相關(guān)記錄不全，扣1分。檢查庫房現(xiàn)場。未單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療器械庫房，扣1分；倉儲區(qū)未分區(qū)存放的，扣1分；不分類擺放、標(biāo)簽不清晰的，扣1分；“五防”措施缺失的，扣1分。按照醫(yī)療器械的儲存要求設(shè)置單獨(dú)的庫房，有驗(yàn)收區(qū)、合格品區(qū)和不合格品區(qū)，各區(qū)應(yīng)有明顯標(biāo)識。庫存醫(yī)療器械分

48、類擺放、標(biāo)簽清晰規(guī)范，庫內(nèi)外環(huán)境整潔。過期、失效或變質(zhì)的醫(yī)療器械應(yīng)設(shè)專門的存放區(qū)，不得與正在使用的醫(yī)療器械混存，并有醒目的辨認(rèn)標(biāo)識。庫房“五防”措施保持良好（防火、防塵、防鼠、防潮、防蟲）。檢查一次性使用無菌器械的銷毀制度；檢查臨床科室一次性使用無菌器械使用情況；抽查臨床科室現(xiàn)場近期一次性使用無菌器械銷毀記錄?，F(xiàn)場抽查臨床科室當(dāng)年采購的植入、介入的醫(yī)療器械1種，查使用記錄；查防止二次使用的措施。查醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可范圍及設(shè)備注冊證適用范圍。查當(dāng)年已報廢醫(yī)療設(shè)備的相關(guān)資料。建立一次性使用無菌醫(yī)療器械使用后的銷毀制度。銷毀使用過的一次性無菌器械應(yīng)做到使其零部件不再具有使用功能，經(jīng)消毒作無害化處理，并作好

49、記錄。不得重復(fù)使用一次性使用無菌器械。有植入類高風(fēng)險醫(yī)療器械（包括：植入性醫(yī)療器械、介入性醫(yī)療器械、美容填充產(chǎn)品等）的使用記錄，記錄內(nèi)容包括姓名、病歷號、床位號、生產(chǎn)企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、產(chǎn)品編號、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期等，記錄有科室負(fù)責(zé)人、主管醫(yī)生、患者三人簽字，能滿足追溯要求，并有防止二次使用的措施。醫(yī)院對10萬元以上大中型設(shè)備的臨床適用范圍，2應(yīng)符合規(guī)定。加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備處置管理2和國有資產(chǎn)管理無一次性使用無菌器械的銷毀制度的，扣1分；發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性使用無菌器械的，扣3分;使用后不銷毀或不按要求銷毀的的，扣2分；無銷毀記錄的，扣2分。無使用記錄的扣4分，無簽名的扣2分，簽

50、名不全或記錄信息不全的，酌情扣0.52分；無防止二次使用措施的扣2分。發(fā)現(xiàn)超執(zhí)業(yè)許可或適用范圍的，扣2分。未建立資產(chǎn)處置審批程序的，扣2分；無報廢手續(xù)的，每發(fā)現(xiàn)1件，扣1分。建立醫(yī)療設(shè)備更新、調(diào)劑制度查資料和記錄。無醫(yī)療設(shè)備更新、調(diào)劑制度的，扣2分;制度不完善或未落實(shí)的,扣0.51.5分。有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀3器設(shè)備保持備用狀態(tài)的制度與規(guī)范建立突發(fā)事件醫(yī)療設(shè)備緊急替代和耗材應(yīng)急調(diào)2配制度，檢查監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫起搏器、麻醉機(jī)等保持完好和備用狀態(tài)的工作制度與技術(shù)規(guī)范文檔。查資料，現(xiàn)場檢查無制度或規(guī)范扣3分，有缺陷者酌情扣分。無制度，扣2分，有缺陷者酌情扣分。應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備存

51、儲及狀態(tài)5未能提供應(yīng)急設(shè)備的，不得分；未能處于隨時啟用狀態(tài)的，不得分。抽查重點(diǎn)科室急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室的呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫起搏器等存儲情況，每個科室抽查1件。查相關(guān)制度，抽查2臺設(shè)備（其中一臺是50萬元以發(fā)現(xiàn)1件未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1.5上）近期維修、維護(hù)、保分。養(yǎng)記錄和檔案。查醫(yī)療計量器具管理制度和2件當(dāng)年強(qiáng)制、周期性發(fā)現(xiàn)1件未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1.5檢定設(shè)備的計量檔案及合分。格證書。建立維修、維護(hù)、保養(yǎng)制度，有維修、維護(hù)、保養(yǎng)記錄。對使用較長時間的醫(yī)療器械加強(qiáng)維護(hù)與檢修。建立醫(yī)療器械檔案，檔案由設(shè)備科統(tǒng)一管理。使用科室建立安全操作規(guī)范和制度，遵照產(chǎn)品使用說明、適用范圍和規(guī)程使用設(shè)備。

52、列為國家強(qiáng)檢目錄和高風(fēng)險的醫(yī)療設(shè)備必須通過計量檢測，定期維護(hù)與計量，并有計量記錄。高壓容器按規(guī)定定期檢測并具有相關(guān)質(zhì)量測控1的合格證明，存放合理。查安全操作規(guī)范和制度，抽查2件設(shè)備近期操作記錄。查2件高壓容器當(dāng)年定期檢測資料。無操作規(guī)范和制度者，扣1分；發(fā)現(xiàn)1件未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1分。發(fā)現(xiàn)1件未按規(guī)定執(zhí)行的，扣0.5分。查當(dāng)年放射環(huán)境定期檢測1資料。發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1分.按有關(guān)規(guī)定定期對放射、含源醫(yī)療器械進(jìn)行使用環(huán)境測試、評估和維護(hù)。設(shè)備科與醫(yī)務(wù)科定期對搶救設(shè)備和大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)行使用安全情況考2核和評估，形成年度報告文件。醫(yī)院有制度明確規(guī)定，在臨床發(fā)生醫(yī)療器械安全事件或出現(xiàn)醫(yī)療器械故障的

53、，應(yīng)立即停止使用。2經(jīng)檢修達(dá)不到臨床使用安全標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械，不得再用于臨床，相關(guān)人員能知曉。查搶救設(shè)備和大型醫(yī)用設(shè)備使用安全情況的考核和評估年度報告查制度，現(xiàn)場抽查1臺設(shè)備.無年度報告的，扣2分。無制度，扣1分；抽查的設(shè)備未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1分。查制度（監(jiān)測、收集、評價、報告）；查宣傳培訓(xùn)記錄。建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度（監(jiān)測、收集、評價、報告等）；組織開1.5展醫(yī)療器械不良事件的無制度扣1.5分，有缺陷者酌情扣分；無宣傳培訓(xùn)記錄的，扣1分。宣傳培訓(xùn)。成立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組按要求及時報告醫(yī)療器械不良事件，不得瞞報、漏報。按照醫(yī)院管理評價指南要求，建立設(shè)備應(yīng)用分析工作制度1.5查制度

54、。1.5查組織結(jié)構(gòu)、人員名單。查醫(yī)療設(shè)備故障維修記2錄、退換貨記錄及不良事件報告記錄。無領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作人員的,不得分。無報告記錄的，不得分；有瞞報、漏報的，不得分。無制度者，扣1.5分，有制度未開展者，扣0.51分。醫(yī)院設(shè)備科與醫(yī)務(wù)科定期對50萬元以上大中型2設(shè)備進(jìn)行臨床應(yīng)用效果分析。醫(yī)院設(shè)備科與經(jīng)營管理部門（財務(wù)/質(zhì)控科/績效辦）定期對50萬元以上1.5大中型設(shè)備進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析。購置大型醫(yī)用設(shè)備有可行性論證制度、流程和決1.5策程序。使用的甲、乙類設(shè)備有配置許可證（含臨時證）并懸掛明示，同時公示使用設(shè)備的主要信息（醫(yī)療器3械名稱、注冊證號、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、啟用日期和設(shè)備管理人員等內(nèi)容）

55、。操作甲、乙類設(shè)備的人員需有具有相應(yīng)的上崗資質(zhì)，須有：Y刀：醫(yī)師和技師上崗證書；、：醫(yī)師、技師上崗證書；:醫(yī)師、技師上崗證書；:醫(yī)師、技師、物理師上崗證書隨機(jī)抽查1臺設(shè)備的分析報告。隨機(jī)抽查1臺設(shè)備的分析報告。查當(dāng)年申請購置設(shè)備的可行性論證資料，查會議記錄及相關(guān)報告?，F(xiàn)場查看許可證及公示內(nèi)容查人員上崗證（須由“衛(wèi)生部或衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心”頒發(fā)）。醫(yī)師、技師、物理師要求至少各有1位有上崗證。未進(jìn)行臨床應(yīng)用效果分析的，扣2分。未進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析的，扣2分。未進(jìn)行可行性論證的扣1.5分，有論證，但程序不合格，資料不齊的，酌情扣0.5-1.5分。無證不得分；有證，未懸掛明示配置許可證的，扣2分

56、，未公示使用設(shè)備信息的，扌扣1分。不符合資質(zhì)要求的，不得分。評估要素使用甲、乙類設(shè)備的醫(yī)院需有相應(yīng)的診療科目核準(zhǔn)：診斷、磁共振成像診斷、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、放射治療專業(yè)（對應(yīng)配置、）依據(jù)規(guī)定，有使甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備處于完好狀態(tài)的工作制度與技術(shù)規(guī)范分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)2查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件正本、副本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中無該設(shè)備核準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目，不得分。1.5查工作制度與技術(shù)規(guī)范。無制度或規(guī)范的，不得分；有制度或規(guī)范，但不完善或未落實(shí)的，酌情扣0.51.5分。評估項(xiàng)目評分要素分值檢査方法及評分標(biāo)準(zhǔn)管理機(jī)構(gòu)及人員、制度1.設(shè)立中藥房的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門至少應(yīng)有1名中藥專業(yè)技術(shù)人員任副主任，分

57、管中藥工作，并由如下資格人員擔(dān)任：三級醫(yī)院：副主任中藥師以上；二級醫(yī)院、市級?？漆t(yī)院：主管中藥師以上；一級醫(yī)院：中藥師以上。51查閱任命文件、被任命人專業(yè)技術(shù)職稱證明文件等。沒有中藥專業(yè)技術(shù)人員任副主任并分管中藥工作，扣5分；專業(yè)技術(shù)資格達(dá)不到要求，扣3分。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會委員中應(yīng)有中藥專業(yè)技術(shù)人員。12.查閱藥事管理委員會組成文件。無藥事管理委員會或委員中無中藥專業(yè)技術(shù)人員扣1分。3.一級、二級醫(yī)院中藥部門應(yīng)設(shè)置中藥房、中藥煎藥室、中藥庫。三級甲等醫(yī)院中藥部門應(yīng)設(shè)置中藥房、中藥煎藥室、中藥庫、住院部中藥房（綜合性醫(yī)院沒有住院部中藥房時至少應(yīng)設(shè)立中藥專區(qū)或?qū)＜埽?3查閱二級分科設(shè)置

58、，現(xiàn)場檢查核實(shí)。一級、二級醫(yī)院每缺一項(xiàng)扣1分，三級醫(yī)院每缺一項(xiàng)扣2分。4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)中藥工作需要，配備與其崗位相適應(yīng)的中藥專業(yè)技術(shù)人員，并具備相應(yīng)崗位的任職資格。人員配備符合醫(yī)院中14.查閱中藥人員崗位情況統(tǒng)計表，基本人事統(tǒng)計資料、人員職稱復(fù)印件等。發(fā)現(xiàn)1名上崗人員不是中藥表：1-32中醫(yī)藥管理評估細(xì)則一中藥評估項(xiàng)目評分要素分值檢查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。技術(shù)人員的，扣1分，人員不具備任職資格的，扣0.5分，并責(zé)成單位處理。5.配備藥品管理法及其實(shí)施辦法、深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)中醫(yī)藥條例、中藥處方與調(diào)劑規(guī)范、最新版中華人民共和國藥典等法規(guī)文件。25現(xiàn)場查閱相關(guān)法律、規(guī)章，無法律和規(guī)章的扣1分，每缺

59、一項(xiàng)內(nèi)容扣0.5分。中藥采購1以單位用藥目錄為依據(jù)，購藥計劃經(jīng)中藥分管主任審批。從合法渠道購進(jìn)，不得采購使用藥品管理法第四十八條、第四十九條規(guī)定的禁止生產(chǎn)、銷售的假劣藥品。51.查本年度單位用藥目錄，購藥計劃存檔資料，未經(jīng)中藥分管主任審批，扣3分。發(fā)現(xiàn)一種假劣藥品扣5分，能舉證不知情并已履行驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)等責(zé)任的酌情處理。2采購中藥麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、稀有動物類資源保護(hù)品種等特殊管理的藥品，應(yīng)當(dāng)從具有相應(yīng)經(jīng)營資格的藥品經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)并按規(guī)定使用。52.查中藥麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、稀有動物類資源保護(hù)品種購進(jìn)單位及其供應(yīng)和使用資質(zhì)文件，發(fā)現(xiàn)一種不符要求扣5分。3.建立真實(shí)、完整的藥品驗(yàn)收記錄，

60、記錄應(yīng)注明藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、購貨數(shù)量、購進(jìn)價格、購貨日期、驗(yàn)收結(jié)論等，由驗(yàn)收人員簽名。購進(jìn)驗(yàn)收登記率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%。53.抽查10種藥品（包括1種麻醉藥品或醫(yī)療用毒性藥品）查供應(yīng)商檔案資料以及產(chǎn)品合法性證照，未建立藥品驗(yàn)收記錄的扣5分，記錄項(xiàng)目不全的，缺一項(xiàng)扣2分。中藥庫管理1中藥庫負(fù)責(zé)人應(yīng)為中藥專業(yè)技術(shù)人員，具有主管中藥師以上職稱。31查該部門工作記錄、負(fù)責(zé)人畢業(yè)證書和專業(yè)技術(shù)職稱證明文件，非中藥專業(yè)人員不得分，職稱不符合條件扣1分。2.加強(qiáng)藥品的有效期管理，對于存放在藥庫的藥品半年內(nèi)將過期失效的藥品要有明顯的有效期警示，警示率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%。