2022醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)傷評估與處理

1、 創(chuàng)傷評估與處理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診中心金靜芬第一頁，共四十四頁。 創(chuàng)傷定義 機(jī)體受到外界某些物理、化學(xué)或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞 交通事故已被認(rèn)為是“世界第一公害第二頁，共四十四頁。 創(chuàng)傷的分類按傷口是否開放按致傷部位按致傷因子按受傷組織與器官多少按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度正確的傷情分類有助于及時搶救有生命危險的傷員，進(jìn)行有效的院外急救和轉(zhuǎn)運(yùn)，使傷員獲得妥善處理第三頁，共四十四頁。 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重危及生命需緊急手術(shù)或治療 R 10次/分或35次/分; Cap充盈時間2秒; P120次/分或50次/分;意識障礙嚴(yán)重重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，允許有一定

2、的時間做術(shù)前準(zhǔn)備和檢查,力爭在傷后12h內(nèi)急救處理輕傷:傷員意識清楚,無生命危險,無須特殊處理,手術(shù)可在傷后12h后處理第四頁，共四十四頁。 創(chuàng)傷病理生理局部炎癥反響全身反響創(chuàng)傷免疫與應(yīng)激反響:創(chuàng)傷代謝變化根底代謝率高兒茶酚胺大量分泌糖原、脂肪分解加速蛋白質(zhì)合成減少第五頁，共四十四頁。 多發(fā)性創(chuàng)傷-多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命 臨床特點多發(fā)傷的發(fā)生率高：大多為健康、有勞動力的青壯年應(yīng)激反響嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高病情復(fù)雜，容易漏診、誤診處理復(fù)雜，常易顧此失彼傷情重、常有嚴(yán)重低氧血癥、休克發(fā)生率高傷后并發(fā)癥多和感染率高 注意應(yīng)與復(fù)

3、合傷相區(qū)別第六頁，共四十四頁。 復(fù)合傷人體同時或相繼受到不同性質(zhì)的兩個或兩個以上的致傷因子的作用而引起的創(chuàng)傷根本特點常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)類型放射復(fù)合傷燒傷復(fù)合傷化學(xué)復(fù)合傷第七頁，共四十四頁。創(chuàng)傷評估及處理第八頁，共四十四頁。 創(chuàng)傷評分法 評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法有CRAMS 、TS評分法和ISS等，其中最簡單一種是CRAMS法, CRAMS分別代表所評分5個局部的首寫字母 C：Circulation循環(huán)R：Respiration呼吸A：Abdomen腹部M：Motor運(yùn)動S：Speech語言 將5局部得分相加，以總分(10分)區(qū)別創(chuàng)傷輕重7為重傷，死亡率為62%，7為輕傷,死亡率

4、為0.15% 第九頁，共四十四頁。 CRAMS 評分法第十頁，共四十四頁。 RTS 評 分 法 項目程度記分呼吸頻率（次/分） 1029296-9 1- 5043210收縮壓 mmHg8976-8950-751-49043210昏迷評分（GCS） 131591268453 43210第十一頁，共四十四頁。創(chuàng)傷評估法對現(xiàn)場評估:是否平安對病人評估：初步評估 進(jìn)一步評估 迅速判斷有無威脅生命跡象第十二頁，共四十四頁。 初步評估-ABCs評估A、頸椎制動和氣道維持AirwayB、檢查呼吸和通氣BreathingC、檢查循環(huán)、控制出血CirculationD、神經(jīng)系統(tǒng)狀況意識水平DisabilingE

5、、暴露/環(huán)境控制Exposure/Envioromentel Control第十三頁，共四十四頁。A頸部制動 氣道維持第十四頁，共四十四頁。評 估確定氣道是否通暢 異物、舌后墜第十五頁，共四十四頁。 復(fù) 蘇心搏呼吸驟停：CPCR呼吸：保持氣道通暢 吸氧和通氣休克：靜脈通道，快速補(bǔ)液 晶體：膠體比為2：1其它威脅生命的情況處理 腦疝第十六頁，共四十四頁。監(jiān)測心電監(jiān)護(hù) Bp監(jiān)測 SpO2 第十七頁，共四十四頁。進(jìn)一步評估和處理 第十八頁，共四十四頁。A病史和損傷機(jī)制了解：損傷病史 損傷機(jī)制 有利于發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽部位的創(chuàng)傷第十九頁，共四十四頁。頭面部評估頭面有否撕裂、挫傷、面色 再評估瞳孔、意識水平

6、 檢查耳、鼻、口腔(出血、腦脊液 第二十頁，共四十四頁。顱腦損傷應(yīng)注意：昏迷史：意識狀態(tài)、中間清醒期腦疝先兆：瞳孔？R、HR、BP二慢一高腦疝病癥：昏迷加重，瞳孔、呼吸意識障礙伴有休克者：首先應(yīng)考慮顱腦外傷合并有其他部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。 第二十一頁，共四十四頁。GCS 昏迷計分標(biāo)準(zhǔn) 第二十二頁，共四十四頁。 頸部評估檢查頸椎壓痛，畸形、腫脹氣管移位頸靜脈怒張皮下氣腫 疑有頸椎骨折：即頸托固定第二十三頁，共四十四頁。 胸部評估胸部是否挫傷 胸廓呼吸運(yùn)動是否對稱反常呼吸連枷胸外固定：加壓包扎固定內(nèi)固定：氣道內(nèi)：PEEP 第二十四頁，共四十四頁。檢查有無壓痛骨擦音皮下氣腫聽診：肺

7、呼吸音、是否對稱濕羅音 心音遙遠(yuǎn)叩診：高清音氣胸 、濁音血胸輔助檢查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔鏡第二十五頁，共四十四頁。張力性氣胸特征呼吸困難 氣管偏向健側(cè)聽診：呼吸音同側(cè) 叩診：過清音同側(cè)頸V怒張肋間隙飽滿第二十六頁，共四十四頁。大量血胸(1500ml)特征 先有低血容量性休克 繼而出現(xiàn)呼吸困難 頸V塌陷 聽診： 呼吸音(同側(cè)) 叩診：實音或濁音同側(cè)第二十七頁，共四十四頁。 處 理擴(kuò)容 注意：根據(jù)休克程度調(diào)整速度胸腔閉鎖引流注意：出血量第二十八頁，共四十四頁。心包填塞：查找三聯(lián)征特征：低BP，脈壓小奇脈：吸氣時橈A搏動消失心音低而遙遠(yuǎn)頸V怒張 第二十九頁，共四十四頁。 處 理心包穿刺

8、 心包減壓術(shù)第三十頁，共四十四頁。腹部評估 腹部有否挫傷膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張聽診：腸鳴音叩診：移動性濁音 輔助檢查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔鏡第三十一頁，共四十四頁。骨盆評估 壓痛不穩(wěn)定骨盆骨折單處骨折至少失血500ml，而通常為多處骨盆骨折多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%60% 第三十二頁，共四十四頁。 四肢畸形、腫脹骨擦音活動情況，感覺多發(fā)傷中四肢骨折是最多見約占60%90%四肢骨折：功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異?；顒雍凸遣烈舻?，線檢查可明確診斷骨折及時固定：減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)損傷 第三十三頁，共四十四頁。注意： 閉合性股骨一處骨折 失血量可達(dá)1000ml

9、第三十四頁，共四十四頁。脊椎評估 腫脹、壓痛、畸形、肢體的運(yùn)動和感覺第三十五頁，共四十四頁。 脊髓休克 脊柱損傷的并發(fā)癥，這是因為脊髓交感神經(jīng)系統(tǒng)受損不能釋放兒茶酚胺來控制心率和血壓，而致血管擴(kuò)張和血液潴留在血管內(nèi)，產(chǎn)生相對性低血容量性休克，無失血，但病人卻表現(xiàn)為失血征象，需縮血管及靜脈補(bǔ)液治療第三十六頁，共四十四頁。 體 征低血壓皮膚枯燥不濕 皮膚顏色正常心率正?；蚓徛卣；蛏詼?不定)可能有神志改變 第三十七頁，共四十四頁。 處理 納絡(luò)酮、多巴胺、阿拉明、補(bǔ)液 第三十八頁，共四十四頁。進(jìn)一步評估：從頭到腳評估步驟第三十九頁，共四十四頁。多發(fā)傷診斷時易犯錯誤 為外表現(xiàn)象所迷惑 肢體的畸形

10、、體表的出血、往往引起注意， 而隱匿的出血和神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥極易漏診傷情彼此交錯、互相影響不利于正確診斷 顱腦損傷在出現(xiàn)腦疝時，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克時的低血壓，影響了正確診斷，而顱腦損傷在治療上要限制補(bǔ)液量，而失血性休克那么需快速補(bǔ)充血容量，這就構(gòu)成治療上的一對矛盾第四十頁，共四十四頁。多發(fā)傷診斷時易犯錯誤不當(dāng)?shù)妮o助檢查加重病情 在威脅生命的征象未得到控制、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，進(jìn)行各種檢查均可加重病情檢癥與急救關(guān)系處理不當(dāng)失去搶救時間 正常疾病處理程序是檢查診斷治療， 而在嚴(yán)重多發(fā)傷時，應(yīng)急救檢診確定性治療 在休克時，應(yīng)抗休克尋找原因治療， 呼吸道梗阻時，應(yīng)去除氣道梗阻尋找原因治療對創(chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠第四十一頁，共四十四頁。多發(fā)傷的急救原那么：首先考慮挽救生命、積極救治、不放棄任何救治可能 先處理威脅生命的窒息、嚴(yán)重出血和胸部開放傷后處理休克和骨折，急救時必須操作輕柔、細(xì)致正確、防止增加創(chuàng)傷 第四十二頁，共四十四頁。多發(fā)性創(chuàng)傷病人的靜脈通道問題？多發(fā)性創(chuàng)傷病人的靜脈補(bǔ)液問題？ (腦外傷、胸外傷、腹部外傷多發(fā)性創(chuàng)傷病人的呼吸支持問題？ 過度通氣與PEEP？人機(jī)對抗？CVP動態(tài)監(jiān)測？第四十三頁，共四十四頁。內(nèi)容總結(jié)創(chuàng)傷評估與處理。R 10次/分或35次/分。P120次/分或50次/分。重傷