呼吸困難的鑒別診斷培訓(xùn)教學(xué)課件

1、呼吸困難的鑒別診斷呼吸困難的簡介社區(qū)成人中有呼吸困難癥狀者：輕至中度呼吸困難：9%13%40歲及以上者中：15%18%70歲及以上者中：25%37%美國呼吸困難年急診率：34百萬人次為慢性肺病住院和死亡的征兆之一在某些疾病中與5年生存率密切相關(guān)與心臟病死亡率有更明顯相關(guān)性ATS呼吸困難共識：An Official American Thoracic Society Statement:Update on the Mechanisms, Assessment, and Management of Dyspnea. Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4

2、, pp 435452, Feb 15, 2012 （ATS 2012）Dyspnea:Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med Vol 159. pp 321340, 1999一、呼吸困難的定義ATS 2012a subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity翻譯：某種

3、包括不同強(qiáng)度、不同性質(zhì)的呼吸不適感的主觀體驗診斷學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）：呼吸困難是指患者主觀上感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸肌輔助參與呼吸運(yùn)動，并且可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。 定義比較ATS的呼吸困難定義是狹義呼吸困難的定義僅將呼吸困難作為患者主訴，從而將呼吸困難定義為患者的一種主觀感受在很多情況下不利于醫(yī)生對患者病情進(jìn)行客觀觀察和評估。我國的呼吸困難定義為廣義呼吸困難的定義既包括了患者主觀癥狀感受也包括了患者的客觀體征表現(xiàn)。沒有指出患者主觀感受與客觀感受之間的關(guān)系容易使人誤解為呼吸困難必須同時伴有客觀呼吸費(fèi)力

4、的表現(xiàn)在一些情況下（如心因性呼吸困難并無客觀呼吸費(fèi)力表現(xiàn)等）會增加誤診機(jī)率。 共識提出了呼吸困難的新定義 呼吸困難指患者的不同強(qiáng)度、不同性質(zhì)的空氣不足、呼吸不暢、呼吸費(fèi)力以及窒息等呼吸不適感的主觀體驗，伴或不伴呼吸費(fèi)力表現(xiàn)如張口呼吸、鼻翼扇動、呼吸肌輔助參與呼吸運(yùn)動等，也可伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變，患者的精神況狀、生活環(huán)境、心理性感因素以及疾病性質(zhì)等對其呼吸困難的描述具有一定的影響。 指患者的不同強(qiáng)度、不同性質(zhì)的空氣不足、呼吸不暢、呼吸費(fèi)力以及窒息等呼吸不適感的主觀體驗伴或不伴呼吸費(fèi)力表現(xiàn)如張口呼吸、鼻翼扇動、呼吸肌輔助參與呼吸運(yùn)動等，也可伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變患者的精神況狀、生

5、活環(huán)境、心理性感因素以及疾病性質(zhì)等對其呼吸困難的描述具有一定的影響。共識提出了呼吸困難的新定義為廣義呼吸困難定義即認(rèn)為呼吸困難既是患者表述的一種癥狀，又可作為醫(yī)生判斷病情的客觀依據(jù)。該定義既含有患者主觀感受及體征描述（如端坐呼吸，發(fā)紺等），還包括患者主觀感受之外的附加客觀表現(xiàn)描述（如呼吸費(fèi)力等）使得呼吸困難的診斷既有主觀感受的評價，又可能有客觀觀察指標(biāo)可循，從而更有利于醫(yī)生對患者呼吸困難的鑒別與判斷。強(qiáng)調(diào)了患者的個人經(jīng)驗、文化心理因素等對呼吸困難的表述有一定的影響醫(yī)生在判斷患者呼吸困難癥狀表現(xiàn)時應(yīng)一并考慮患者的精神況狀、生活環(huán)境、心理性感因素等影響患者癥狀表述的諸多因素，才有更為準(zhǔn)確有效的進(jìn)行

6、呼吸困難的診治。呼吸困難及相關(guān)癥狀、疾病研究趨勢圖（萬方數(shù)據(jù)庫）二、呼吸困難的病理機(jī)制和常見病因三、呼吸困難的語言表述（ATS 2012）Urge to breathe Unsatisfied inspirationLike breath holdFeeling of suffocation Starved for airNeed for more air Hunger for air Breath does not go in all the wayBreaths felt too small Cannot get enough air催促呼吸感吸氣不滿意似呼吸抑制（憋氣）感窒息感空氣不足感

7、空氣缺乏感空氣渴求感氣息不順暢感氣息量變小空氣不夠感呼吸困難的語言表述（中文）胸悶喘息氣短氣促氣急憋氣氣不夠用胸部緊縮感呼吸費(fèi)力呼吸壓迫感。Cancer J, 2006;12:365-373共識意見呼吸困難應(yīng)該主要依靠患者的自我描述進(jìn)行判定患者對于呼吸困難的描述可能對呼吸困難的病因診斷有一定提示作用。呼吸困難的具體表述在患者之間存在差異 在患者對呼吸困難的語言描述具有文化、地域及語種的差異 對于呼吸困難癥狀的表述應(yīng)該有具體的內(nèi)容，以便于醫(yī)生和患者的溝通。 如患者表示胸悶，在問診中應(yīng)該注意患者的“具體”的內(nèi)容是什么，是感覺“吸氣不足”，還是感到“空氣不夠用”等等。對呼吸困難具體的描述可能對病因有

8、更為明確的提示作用。 對于呼吸困難性質(zhì)的描述可能更有利于對其病因的鑒別診斷 如“勞力性（Work/effort）”“胸部發(fā)緊感（Tightness）”“空氣渴求感/吸氣不足感（Air hunger/unsatisfied inspiration）” 呼吸困難的性質(zhì)Work/effort （勞力性）并非所有呼吸困難都與勞力相關(guān)提示心肺疾病最常見于哮喘、COPD和影響呼吸肌肉的疾病常常非常明顯并限制患者活動Tightness （發(fā)緊）為支氣管收縮時的感受，常伴勞力性與刺激氣道感受器更有相關(guān)性Air hunger/unsatisfied inspiration （空氣渴求感/吸氣不足感）不具有疾病及

9、刺激因子特異性吸氣相不適多于呼吸氣相很少數(shù)患者用此語言描述呼吸困難通氣與呼吸驅(qū)動不匹配四、呼吸困難的評估方法病史與物理檢查描述語言及詞語血液檢查血常規(guī)：血紅蛋白動脈血?dú)夥治鯠-dimerBNP肺功能檢查超聲心動X線檢查Cancer J, 2006;12:365-373呼吸困難的評估呼吸困難的評估包括三個方面臨床感知情況評估呼吸困難感受嚴(yán)重程度評估呼吸困難癥狀的影響和負(fù)擔(dān)呼吸困難嚴(yán)重程度評估不能代替不同疾病的嚴(yán)重程度的評估呼吸困難的嚴(yán)重程度與導(dǎo)致呼吸困難疾病的嚴(yán)重程度常不一致 詳細(xì)的詢問病史和患者的癥狀感受并結(jié)合診斷性檢查是呼吸困難診斷的重要基礎(chǔ)對于不明原因的呼吸困難者進(jìn)行呼吸病學(xué)、心臟病學(xué)等專

10、家多學(xué)科會診有助于發(fā)現(xiàn)潛在呼吸困難原因 呼吸困難的評估急性呼吸困難主要進(jìn)行臨床感受情況評估和嚴(yán)重程度評估主要通過病史、臨床表現(xiàn)和體征以及癥狀問卷等方法；對于急性呼吸困難者，應(yīng)首先評估其生命體征是否平穩(wěn)，癥狀是否進(jìn)行性加重，迅速判斷氣道、呼吸及循環(huán)情況，以便進(jìn)一步進(jìn)行臨床處理；慢性呼吸困難應(yīng)側(cè)重于呼吸困難癥狀影響和負(fù)擔(dān)，以便進(jìn)行疾病的長期治療與管理主要通過綜合問卷或疾病特異性問卷等方法評估 呼吸困難常用測量工具工具類型自答或測量者完成時間分級發(fā)表時間單維測量工具塵肺呼吸困難問卷癥狀回憶自答1-41952醫(yī)學(xué)研究協(xié)會的呼吸困難量表（MRC，ATS）癥狀回憶測量者5min1-51959可視Analo

11、g問卷（VAS）當(dāng)前癥狀自答1min0-10cm1969氧值圖解（OCD）當(dāng)前癥狀自答1minmm1978WHO呼吸困難問卷當(dāng)前癥狀自答1min1-41982ATS 呼吸困難指數(shù)當(dāng)前癥狀測量者1min0-41982呼吸困難、咳嗽和咳痰分度當(dāng)前癥狀測量者1min0-42003多維測量量工具基線呼吸困難指數(shù)（BDI）癥狀回憶測量者5min0-121984變化期呼吸困難指數(shù)（TDI）癥狀回憶測量者5min-9-91984慢性呼吸系統(tǒng)疾?。–RQ）呼吸困難因素問卷HRQOL測量者20min1-51987圣喬治呼吸疾病問卷（SGRQ）HRQOL自答15 min0-1201998計算機(jī)自適應(yīng)BDI/TDI

12、癥狀回憶測量者0-12/-9-92004計算機(jī)自適應(yīng)CRQHRQOL測量者1-52005Strenuous a. 使勁的，努力的；奮發(fā)的;make efforts努力奮斗；盡全力. 緊張的; life緊張的生活.費(fèi)力的；艱辛的; work費(fèi)力的工作.hurry on：趕往; 使順利進(jìn)行pace：n. 速度, 步調(diào), 步法; for prep為, 因為, 至于Breathless a.喘不過氣來；喘息的;in a hurry 匆忙得喘不過氣來.By the time I got to the top I was completely .到頂端時我已完全喘不過氣來了.屏息的;in anxiety提

13、心吊膽(地).with interest聚精會神地.be with fear因恐懼而屏息.listening with attention (in expectation)聚精會神地(抱著急切希望的心情在)聽.無風(fēng)的；空氣平靜的;a (=calm)evening無風(fēng)的夜晚.The afternoon was hot and ,af if a storm were coming. 那個下午非常悶熱，好像一場暴風(fēng)雨即 hurry on：趕往; 使順利進(jìn)行Slight hill：緩坡breathlessness：氣絕劇烈的gravis;：重的,劇烈的Severe：嚴(yán)肅的,嚴(yán)格的,嚴(yán)重的,劇烈的,樸素

14、的Violent：暴力的,劇烈的,猛烈的,強(qiáng)烈性Acute：敏銳的,嚴(yán)重的;劇烈的GOLD_Report_2013_Feb20慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)劇烈的gravis;：重的,劇烈的Severe：嚴(yán)肅的,嚴(yán)格的,嚴(yán)重的,劇烈的,樸素的Violent：暴力的,劇烈的,猛烈的,強(qiáng)烈性Acute：敏銳的,嚴(yán)重的;劇烈的原因暫未明確的急性呼吸困難應(yīng)首先評估患者是否存在緊急癥狀和生命體征是否平穩(wěn)不同的疾病有不同的緊急癥狀表現(xiàn)，應(yīng)予迅速判斷評估尤其應(yīng)注意對甄別隱匿和不典型的潛在致命性緊急癥狀 癥狀緊急情況心力衰竭靜息或輕微活動時即有呼吸困難等；冠心病急性胸痛、多汗、心動過速或心動過緩

15、、出現(xiàn)高血壓或低血壓以及暈厥等；肺栓塞靜息時即有呼吸困難、發(fā)熱、低氧血癥、心動過速以及出現(xiàn)高血壓等；肺炎氧飽和度降低、感覺虛弱氣短、呼吸頻率過快（大于30次/分）、心動過速、血壓降低、高/中等的肺炎嚴(yán)重度評分等；氣胸燥動不安；COPD和哮喘峰流速（PEF）值80%預(yù)計值、出現(xiàn)三凹征、奇脈、寂靜肺等；急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷如胸腹部外傷、截肢、巨大創(chuàng)面及骨折的呼吸困難者呼吸頻率大于20次/分、進(jìn)行性發(fā)紺、煩燥不安等 五、呼吸困難的鑒別診斷需要醫(yī)生綜合判斷的能力呼吸困難最常見于心血管、呼吸和神經(jīng)肌肉疾病應(yīng)首先區(qū)分急性、慢性和發(fā)作性呼吸困難， 其次應(yīng)區(qū)分兩類呼吸困難患者：病因尚未明確的新發(fā)呼吸困難者；目

16、標(biāo)為盡快明確潛在的疾病診斷已有心肺及神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病患者的呼吸困難的加重。目標(biāo)為分清是否為原有疾病的惡化及其引起惡化的原因或是否合并新的疾病應(yīng)全面系統(tǒng)了解患者病情的基礎(chǔ)上，并遵循“系統(tǒng)、有序、快捷、準(zhǔn)確”的原則進(jìn)行呼吸困難的鑒別診斷 “系統(tǒng)”原則呼吸困難不僅涉及呼吸系統(tǒng)疾病，應(yīng)擴(kuò)大鑒別思路，包括肺外疾病如心血管系統(tǒng)（心功能不全）、神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)病變）、運(yùn)動系統(tǒng)（肌肉疾?。┖脱合到y(tǒng)疾病等?！坝行颉痹瓌t在呼吸困難鑒別診斷中應(yīng)注意疾病的輕重緩急，依照一定的原則順序進(jìn)行如先注意排除對生命威脅較大的急癥和重癥，如心臟疾病（急性心功能不全、心肌梗塞及心包填塞等）、氣道內(nèi)異物、自發(fā)性氣胸、肺栓塞等，再進(jìn)

17、行其他慢性疾病的鑒別診斷。“快捷”原則應(yīng)盡快判斷是否為危及患者生命的急癥、重癥，以減少呼吸困難鑒別過程中存在的危險性?！皽?zhǔn)確”原則應(yīng)在系統(tǒng)檢查基礎(chǔ)上，力求準(zhǔn)確判斷呼吸困難的性質(zhì)和程度，盡早針對呼吸困難的病因進(jìn)行有效治療。 目前尚無統(tǒng)一有效的呼吸困難病因鑒別程序?qū)τ诤粑щy的鑒別診斷主要依靠患者病史和體檢多種疾病可以同時存在，需在除外存在器質(zhì)性疾病后方可考慮精神性呼吸困難 正確運(yùn)用、理解、判斷相關(guān)輔助檢查的臨床意義對于鑒別呼吸困難的原因十分重要常見的普通檢查可以幫助縮小鑒別診斷范圍，甚至明顯病因的診斷血常規(guī)、動脈血?dú)夥治龌蛎}搏氧飽和度、胸片、心電圖、心臟超聲、肺功能 心肺運(yùn)動試驗可能有助于病因未

18、明或復(fù)合病因的患者 D二聚體（D-dimer）有助于快速鑒別肺血栓栓塞低度可能者, 但對于非血栓性肺栓塞不具備鑒別意義?，F(xiàn)有研究表明，對于住院患者尤其是已住院數(shù)周的患者或在年齡大于60歲的住院患者，D-二聚體的陰性預(yù)測值仍然較低。腦鈉肽（BNP）或其氨基酸激素前體（NTproBNP）敏感性大大高于其特異性，在有低至中度可能的心力衰竭患者中，有助于除外心力衰竭所致的急性呼吸困難并不推薦用于所有急性呼吸困難患者六、呼吸困難的處理很難有適用于所有呼吸困難的共同的處理模式由于引起呼吸困難的病因不同最根本的處理措施為針對患者原發(fā)疾病的治療即病因治療 吸氧對于緩解呼吸困難尚有爭議，對于靜息時或輕微活動即有

19、呼吸困難的患者給予吸氧治療或許有益。對于常規(guī)治療無明顯效果的晚期心肺疾病患者，可試用霧化吸入阿片類藥治療；目前尚無證據(jù)表明抗焦慮藥、抗抑郁藥、酚噻嗪類、吲哚美辛、表面麻醉藥物、吸入一氧化氮、碳酸氫鈉等藥物對呼吸困難有效肺康復(fù)治療可以減輕部分COPD患者的呼吸困難。 對在20092010年對全國8個?。ㄊ校?4歲以上人群支氣管哮喘患病率流行病學(xué)入戶調(diào)查研究數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘研究。對喘息、胸悶、氣急和胸（喉）部發(fā)緊感等4種呼吸困難癥狀及其特征表現(xiàn)重新計算編碼，提取數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)后進(jìn)行分析研究。SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。共計符合分析要求數(shù)據(jù)161475人。平均年齡（45.3817.77）歲男性

20、79692例（48.5%），女性84523（51.5%）。結(jié) 果具有喘息、胸悶、氣急和胸（喉）部發(fā)緊感4種呼吸困難癥狀的比例分別為0.8%、0.9%、0.7%和0.7%。呼吸困難癥狀危險因素Logistic回歸分析結(jié)果自變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤.Wald值OR值OR值 95%可信區(qū)間P值女性0.4280.04784.5291.535（1.4011.681）0.01年齡65歲0.2900.0939.6431.336（1.1131.604）0.01吸煙0.2220.05019.7311.249（1.1321.378）0.01超重（BMI（2428）0.2350.05518.4381.265（1.137，1.409）0.01肥胖（BMI28）0.5250.08042.8001.690（1.4441.977）0.01哮喘3.