醫(yī)院院感手冊(普通科室)

1、羅城中心衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理手冊科室：年度：醫(yī)院感染管理小組成員組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士：目錄感染管理小組職責科室醫(yī)院感染年初工作計劃科室感染培訓計劃全院醫(yī)院感染培訓記錄科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄科室醫(yī)院感染管理培訓記錄科室院感考試成績登記醫(yī)院院感病例登記表科室醫(yī)院感染質(zhì)量考核自查評分標準科室醫(yī)院感染質(zhì)量考核記錄職業(yè)暴露登記表科室醫(yī)院感染年終工作總結(jié)填表說明1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附

2、頁。5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結(jié)，并提出整改措施。6、科室組織的相關(guān)學習，要有講義。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記?？剖以簝?nèi)感染管理小組職責臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責臨床科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)生職責1、臨床科室院內(nèi)感染管理小組由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成。在科主任的領(lǐng)導下，負責本科室院內(nèi)感染管理的各項工作，并且根據(jù)本科室院內(nèi)感染的特點，制定管理制度并組織實施。2、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，有條件及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有院內(nèi)感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，

3、并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。3、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。熟練掌握院內(nèi)感染診斷標準，參加本科院內(nèi)感染病例會診。4、向本科室人員宣傳院內(nèi)感染學和監(jiān)控知識、有關(guān)感染管理規(guī)章制度；組織本科室預(yù)防、控制院內(nèi)感染知識的學習；積極配合感染管理專職人員工作，反饋和上報有關(guān)信息。5、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。1、檢查督促科內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的落實。2、負責科室抗感染藥物使用管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告科主任。3、負責管理住院醫(yī)師填報“醫(yī)院感染病例報告卡

4、”和督促標本送檢。4、負責對新上崗人員進行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制知識和各項規(guī)章制度的教育培訓。5、全面了解科室醫(yī)院感染動態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時報告科主任并提出意見和建議，定期進行總結(jié)。經(jīng)常與院感科聯(lián)系，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，要立即上報并協(xié)助調(diào)查，落實、檢查控制情況。臨床兼職感染管理監(jiān)控護士職責在護理部、科護士長及醫(yī)院感染科人員指導下，監(jiān)督、檢查本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。2、在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應(yīng)及時通報主管醫(yī)師，督促主管醫(yī)師及時填表上報，有條件留取標本及時送細菌學檢查及藥敏試驗。3、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人的

5、隔離消毒管理情況。4、做好高危易感人群的保護性隔離工作。5、監(jiān)督、檢查病房配置和消毒藥械使用情況，及一次性醫(yī)療用品使用和管理情況。6、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視人員的衛(wèi)生管理與日常宣教工作。7、負責對本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織科內(nèi)護理人員參加醫(yī)院感染培訓。年科醫(yī)院感染管理工作計劃1、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2、掌握抗菌藥物臨床合理運用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，有條件及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病例登

6、記表，送至醫(yī)院感染科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定報告。5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。7、宣傳、教育、指導病人、探視者和其他工作人員運用預(yù)防感染傳播的技術(shù)。8、工作人員自身感染時應(yīng)接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給他人。9、醫(yī)療廢物嚴格分類收集，減少污染及損傷。年科醫(yī)院感染培訓計劃全院醫(yī)院感染管理培訓記錄全院醫(yī)院感染管理培訓記錄時間：地點：主持人：主講人：參會人員：記錄：會議主題：會議內(nèi)容：時間：Ll點：主持人：主講人：記

7、錄:參會人員：會議主題：會議內(nèi)容：時間：Ll主講人:記點:主持人：錄：參會人:會議主題:會議內(nèi)容：科室醫(yī)院感染管理培訓記錄時間：地點：主持人：主講人記錄：參會人：會議主題：會議內(nèi)容：培訓日期：記錄：主講人:參加人員：科室醫(yī)院感染管理培訓記錄培訓內(nèi)容：培訓內(nèi)容：培訓內(nèi)容：培訓日期：記錄：主講人:參加人員：培訓內(nèi)容：學習考試成績登記 月醫(yī)院感染病例登記表本月出院人數(shù)：感染率：%本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%住院號姓名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告住院號姓名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告住院號姓名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告住院號姓名入院診斷感染

8、日期感染診斷感染部位病原體是否報告住院號姓名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告住院號姓名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告住院號姓名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告住院號姓名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告住院號姓名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告住院號姓名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告住院號姓名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告住院號姓名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告 月環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果匯總分析空氣物表手室室室室室室室室室室空氣物表手室室室室室室室室室室空氣物表手室室室室室室室室室

9、室空氣物表手室室室室室室室室室室空氣物表手室室室室室室室室室室空氣物表手室室室室室室室室室室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果匯總分析空氣物表手室室室室室室室室室室 月環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果匯總分析空氣物表手室室室室室室室室室室空氣物表手室室室室室室室室室室空氣物表手室室室室室室室室室室空氣物表手室室室室室室室室室室空氣物表手室室室室室室室室室室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標考核內(nèi)容考核標準扣分得分科室院感管理10分科室院感小組健全、職責明確（5分），切實開展活動和培訓，接受院內(nèi)組織的醫(yī)院感染知識培訓和考試（5分）。院感科檢查并抽查職責，不知道每人次扣2分，回答不完全扣0.5-1分；未開展活動和培訓及活動記錄不真

10、實扣3分，培訓內(nèi)容每月簡單、應(yīng)付或未結(jié)合科室實際情況酌情扣1-2分；院內(nèi)院感培訓無故不參加者每人次扣0.5分，不參加院感考試或不認真對待考試者每人次扣0.5-1分，直至該項目不得分掌握基本院感理論知識10分每名醫(yī)護人員及護工、保潔人員都要掌握相應(yīng)的院感防控知識。每月抽查醫(yī)生、護士、工人各1-2名，抽查內(nèi)容：院感報告制度、標準預(yù)防的概念、職業(yè)暴露的應(yīng)急處理機制報告流程、多重耐藥菌感染預(yù)防控制知識、消毒劑的濃度及配置方法、醫(yī)療廢物的分類及處理流程。不能回答上述問題者每人次扣1.5分，回答不完全者每人次酌情扣0.5-1分嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)、標準預(yù)防20分醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)、標準預(yù)防，按照醫(yī)院建立

11、的隔離和標準預(yù)防制度，有隔離各類感染性疾病、耐藥菌感染病人的具體措施。隔離標識清楚、防護用品齊全。病區(qū)各區(qū)域嚴格按照院感要求進行清潔、消毒（具體包括：病室內(nèi)空氣清新，每日定時通風換氣，每周進行空氣消毒至少1次；拖布按標識分區(qū)使用，地面濕式清掃，遇污染時先消毒后清潔，即先用1000mg/L有效氯消毒劑適量噴灑或倒在污染地面30分鐘后，用拖把拖干凈。拖把每日用后先用500mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘，然后清洗干凈，晾干備用；病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾；病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，被血液、體液等污染時，及時更換；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理；各類監(jiān)護儀器設(shè)備每

12、日清潔，每周消毒1次，遇污染時及時消毒。院感科巡查過程中，發(fā)現(xiàn)對上述問題沒有執(zhí)行每次/項扣1分，執(zhí)行不到位每次/項扣0.5分,直至該項目不得分。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生規(guī)范20分醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)、掌握洗手指征，按手衛(wèi)生規(guī)范洗手。院感科巡查過程中，檢查或抽查醫(yī)護人員，對不合格者每人次扣0.5-1分，直至該項目不得分。正確處理醫(yī)療廢物10分正確處理醫(yī)療廢物，科室按照醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定：分類明確，無混裝；包裝物與容器符合規(guī)定；交接登記內(nèi)容完善、齊全。院感科巡查過程中，發(fā)現(xiàn)一次不符合要求扣0.5-1分，直至該項目不得分。及時上報院感病例10分及時上報院感病例，按照醫(yī)院規(guī)定上報院感病例。院感科每月檢查院感登記本，抽查出院病例，漏報1例扣0.5分，直至該項目不得分檢查人：檢查日期：年月日得分：_月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄科主任：護士長：得分：扣分：存在問題：整改措施：得分：扣分：存在問題：整改措施：得分：扣分