休克病人的搶救護理

1、 休克病人的 搶救護理一、概念休克（SHOCK）：是機體受到外來或內(nèi)在有害刺激的強烈侵襲，致使內(nèi)環(huán)境失調(diào)，有效循環(huán)血量銳減，細胞代謝和微循環(huán)障礙,最終導(dǎo)致機體重要臟器血液灌注不足、代謝和功能障礙的全身性病理綜合征。二、病因及分類維持機體正常有效循環(huán)的三大要素：全血量心輸出量微循環(huán)狀態(tài)分類：1、低血容量性休克2、感染性休克3、心源性休克4、過敏性休克5、神經(jīng)源性休克病因低血容量性休克各種原因所致的迅速大量失血，超過全身總血量的20%時，既可出現(xiàn)休克。嚴重失水，造成大量細胞外液和血漿的喪失，使有效循環(huán)血量銳減，引起休克。合并組織損傷，其壞死分解產(chǎn)物能夠引起微血管擴張和血管壁通透性增加，有效循環(huán)血量

2、進一步減少，加重休克。感染性休克嚴重感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌感染時，細菌毒素吸收入血后，產(chǎn)生中毒癥狀，引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致感染性休克。心源性休克 左心功能嚴重障礙 心排血量銳減 組織灌注急劇減少過敏性休克 進入 再次接觸 致敏原與IgE結(jié)合，可在數(shù)分鐘內(nèi)引起血壓急劇下降致敏原機體產(chǎn)生IgE抗體同一致敏原神經(jīng)源性休克嚴重敗血癥、麻醉藥、降壓藥使用過量、脊髓損傷、四肢麻痹等均可引起外周阻力急劇下降，產(chǎn)生神經(jīng)源性休克。三、發(fā)病機理休克過程的發(fā)病機制還未完全闡明，休克時既有血液動力學(xué)改變，又有代謝障礙和體液因素的作用。四、休克的臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病程演變，休克分三期：休克代償期休克進展期休克失償期休

3、克代償期此期器官、組織低灌注表現(xiàn)不明顯，交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮。煩渴，精神緊張，煩躁不安等。血壓正?；蛏愿?，脈搏細弱，肌肉無力，皮膚蒼白、濕冷，尿量減少，過度通氣可致呼吸性堿中毒。休克進展期重要臟器血液灌注不足，出現(xiàn)功能衰竭表現(xiàn)，病人神志淡漠，精神萎靡，血壓下降，脈搏極其微弱，皮膚灰白、青紫，可有花斑，中心靜脈壓下降，尿量減少或無尿，血氧分壓下降，可有代謝性酸中毒表現(xiàn)。休克失償期重要臟器持續(xù)低灌注時間過長，導(dǎo)致血液淤滯，組織壞死，功能障礙，且不可逆轉(zhuǎn)。此時患者出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，連續(xù)或反復(fù)發(fā)作的心律失常，中度代謝性酸中毒。五、休克的治療原則：迅速解除致休克的因素； 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量； 糾正

4、微循環(huán)障礙； 改善心臟功能，恢復(fù)正常代謝；（一）一般搶救措施將病人置于搶救室內(nèi)；取休克臥位（頭和腿各抬高30，以增加回心血量、減輕呼吸時的負擔）盡快控制活動性出血；注意保暖；保持呼吸道通暢，給氧；（二）補充血容量建立良好靜脈通道，迅速補足有效循環(huán)血量，是休克治療中的首要措施。擴容開始常用晶體液（生理鹽水、復(fù)方氯化鈉林格液等），以便疏通血流淤滯。為防止輸入晶體液過多引起的組織水腫，必要時輸入膠體液（血漿、白蛋白等）以增加血漿的滲透壓。（三）糾正代謝紊亂糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)最根本的途徑在于恢復(fù)血容量和改善組織灌注狀態(tài)。（四）重要臟器功能支持1、肺功能支持：通氣障礙和低氧血癥 是休克發(fā)展的重要因

5、 素，維持有效的通氣 功能及氧供十分重要。 方法：是 給予氧療或機械通氣。重要臟器功能支持2、循環(huán)功能支持： 加強循環(huán)系統(tǒng)血液 動力學(xué)監(jiān)測，在 擴充血 容量的同時 進行心臟功能的 支持和保護。重要臟器功能支持3、腎功能支持： 輕度腎功能損害，擴容治療可緩解。 重度腎功能損害，應(yīng)及早血液透析 治療。 （五）血管活性藥物的應(yīng)用 如： 間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺等。在充分擴充血容量后，可使用如：阿托品、硝普鈉、硝酸甘油等常用血管活性藥物血管擴張劑（六）改善微循環(huán)（七）激素的使用六、休克病人的監(jiān)護護理監(jiān)測的目的：評估各器官的功能狀況；及早發(fā)現(xiàn)危及病人生命的異常情況；防治各器官的進一步損傷和各種并發(fā)癥。

6、（一）護理診斷與措施1、組織灌注改變： 1）專人護理，建立護理記錄， 詳細記錄病情及用藥。 2）準確記錄液體出入量。 3）記錄每小時尿量、尿比重。 4）病危時，每15分鐘測量一次 生命體征，穩(wěn)定后每30分至 1小時測量一次，及時記錄。護理措施5）每46小時測量全套血液動力學(xué)指標 呼吸功能及血氣分析。 6）密切觀察生命體征改變。護理措施A、意識與表情：能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌流狀況。對譫妄、煩躁、意識障礙者應(yīng)加用床擋，以防墜床。B、肢體溫度、色澤：面色蒼白、皮膚濕冷，表示病情危重；皮膚有出血點和瘀斑，提示可能有DIC。 常規(guī)監(jiān)測C、血壓與脈壓：注意了解病人基礎(chǔ)血壓，致休克因素使血壓降低20%以

7、上時，才考慮休克。D、脈搏：休克時脈率增快，常出現(xiàn)于血壓下降之前，若脈搏逐漸增強，脈率轉(zhuǎn)為正常，脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。常規(guī)監(jiān)測E、呼吸：注意呼吸次數(shù)有無節(jié)律改變。呼吸在30次/分以上或8次/分以下時提示病情危重。此時應(yīng)注意保持呼吸道通暢，有分泌物及時吸出，用40-50%濃度的氧68升/分吸入。常規(guī)監(jiān)測F、體溫：休克體溫常低于正常，但感染性休克可有高熱。護理時注意保暖，蓋被、空調(diào)等，但不宜用熱水袋。高熱時可采用冰袋或藥物降溫。G、瞳孔：注意大小、光反映。常規(guī)監(jiān)測H、尿量：反映腎臟血液灌流情況，應(yīng)常規(guī)放置留置尿管。尿量25ml/h，比重，示血容量不足。血壓正常，尿量仍少且比重，示已發(fā)生了急性

8、腎功能衰竭。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時，示休克好轉(zhuǎn)。常規(guī)監(jiān)測1）、循環(huán)功能監(jiān)測2）、呼吸功能監(jiān)測3）、腎功能監(jiān)測4）、組織灌注和代謝監(jiān)測5）、凝血機制監(jiān)測特殊監(jiān)測護理診斷與措施2、體液不足或容量過多： 1）及時調(diào)整輸液量與輸液速度，盡 快建立兩條靜脈通路（中心靜脈 適于快速輸液，淺表靜脈適于滴 入血管活性藥物）快速輸液時注 意肺水腫及心力衰竭的征象。措施2）應(yīng)用升壓藥時的護理： A、初期應(yīng)510分鐘測量一次血 壓， 根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物濃度和滴速， 穩(wěn)定后可適當延長測量時間。 B、切忌升壓藥物外滲，以免局部組 織壞死。措施護理診斷與措施3、有皮膚完整性受損的危險： 1）病情允許時每12小時為病人

9、翻身 拍背一次，但應(yīng)注意操作敏捷、熟 練、細致。 2）床單位隨時保持清潔、平整、干 燥。措施護理診斷與措施4、有感染的危險： 1）如有人工氣道，每30分1小時進 行一次氣道洗滌。 2）嚴格執(zhí)行無菌操作。 3）預(yù)防肺部并發(fā)癥：定期空氣消毒， 減少探視，注意保暖，注意口腔護 理，鼓勵咳痰，必要時吸痰。措施七、休克病情嚴重程度估價1、休克指數(shù)=脈率收縮壓 正常值是0.5，表示血容量正常； 指數(shù)為1，表示丟失血容量20-30%； 指數(shù)1，表示丟失血容量30-50%； 休克指數(shù)為指導(dǎo)創(chuàng)傷性或低血容量性 休克病人的救治很有參考價值。2、血壓：收縮壓約在90mmHg時，失血量約20%，為輕度休克；收縮壓約在70mmHg時，失血量約30%，為中度休克；收縮壓低于70mmHg時，失血量躍40%，為重度休克3、脈搏：可以清楚地扣觸橈動脈搏動時，血壓常在80mmHg以上； 橈動脈扣觸不到，僅能扣及股動脈、頸動脈時，血壓多在60mmHg左右。4、意識狀態(tài)： 直接反應(yīng)中樞神經(jīng)的血流灌注量和缺氧程度。 病人出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、昏迷時，分別表示從輕到重不同程度的腦血流灌注不足。5、皮膚、肢體溫度、淺靜脈狀態(tài)： 判斷周圍微循環(huán)血流灌注情況的直觀指標?？诖脚c甲床色澤灰白、發(fā)紺，表示缺氧、缺 指壓甲床后松開，毛細血管再度充盈時間20秒，示循環(huán)血流淤滯、灌注不足；淺