中國(guó)高血壓防治指導(dǎo)2010版-2

1、中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn) 基層指南編撰的背景我國(guó)高血壓流行趨勢(shì)我國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀我國(guó)高血壓的危害和負(fù)擔(dān)全國(guó)高血壓社區(qū)管理的經(jīng)驗(yàn)我國(guó)2億高血壓的分布 NCCD 高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng) NCCD 高血壓“三率”水平 我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化 1/10萬(wàn)人高血壓的危害大動(dòng)脈及周?chē)鷦?dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加 心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高造成的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的6個(gè)主要危險(xiǎn)因素 (WHO)歸因危險(xiǎn)度）SBP115mmHg 45%膽固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%煙草12%不活動(dòng)11%收縮壓大于115mmHg 45%膽固醇超

2、過(guò)3.8mmol/L 28%煙草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects中國(guó)35-64歲人群隊(duì)列人群31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)(RR) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人數(shù)比例(%) 21 2

3、0 21 11 13 5 4 2 3 RR我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān)全國(guó)2億高血壓患者 全國(guó)每年由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元高血壓占慢性病門(mén)診就診人數(shù)的41%，居首位 NCCDHCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）我國(guó)2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍2000萬(wàn)人6000萬(wàn)人1.2 億人基層指南目錄第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評(píng)估第三節(jié)、高血壓的治療第四節(jié)、高血壓預(yù)防和

4、教育第五節(jié)、高血壓的管理第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評(píng)估高血壓概念1.高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見(jiàn)的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日三次測(cè)量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn);降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。我國(guó)高血壓防治的主要任務(wù)提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病

5、的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會(huì)工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。第一節(jié) 高血壓檢出高血壓常見(jiàn)癥狀，稱“無(wú)聲殺手”；建議成人每2年測(cè)血壓一次；利用各種機(jī)會(huì)將高血壓檢出來(lái)機(jī)會(huì)性篩查重點(diǎn)人群篩查，35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量工具：合格水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。環(huán)境：溫度、無(wú)噪音； 患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再

6、次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄。 自測(cè)血壓 自我測(cè)量血壓簡(jiǎn)稱自測(cè)血壓。是指受測(cè)者在診所外的其他環(huán)境所測(cè)血壓。自測(cè)血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測(cè)血壓值低于診所血壓值。自測(cè)血壓有利于提高治療依從性。第二節(jié) 高血壓的診斷評(píng)估高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評(píng)估危險(xiǎn)分層排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%） 常見(jiàn)繼發(fā)性高血

7、壓：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓 以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓 表1 血壓水平的定義和分級(jí) 級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級(jí)高血壓（輕度）140159和/或909

8、92級(jí)高血壓（中度）160179和/或1001093級(jí)高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：、本表摘自2005中國(guó)高血壓防治指南；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。圖1 初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：家庭自測(cè)血壓平均

9、值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭）多次測(cè)血壓診室或（家庭）多次測(cè)血壓開(kāi)始生活方式改善按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 （2009年基層版指南）其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140159或DBP90992級(jí)高血壓SBP160179或BP1001093級(jí)高血壓SBP180或DBP110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素 靶器官損害 并存臨床情況高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高 簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層分層 低危中危高危 高血壓1級(jí) RF=0分層 項(xiàng)目要點(diǎn) 高血壓2 級(jí) 或

10、 高血壓 1 級(jí) 伴 RF 1-2個(gè) 高血壓 3 級(jí) 或 高血壓1 級(jí)或 2級(jí) 伴RF3個(gè) 或 （3）靶器官損害 或 （4）臨床疾患 簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層 高血壓分級(jí) 危險(xiǎn)因素項(xiàng)目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官損害 臨床疾患 1級(jí)：140-159 / 年齡55歲分層 90-99 吸煙 項(xiàng)目 2級(jí)：160-179 / 血脂異常內(nèi)容 100-109 早發(fā)心血管家族史 3級(jí)：180/ 肥胖 110 缺乏體力活動(dòng) 左室肥厚 腦血管病 頸動(dòng)脈增厚 心臟病 腎功能受損 腎臟病 周?chē)懿?視網(wǎng)膜病變 糖尿病 高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1）詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢：基本要求常規(guī)要求測(cè)量血壓，分

11、為1、2、3級(jí)肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性別，年齡正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動(dòng)早發(fā)心血管病家族史腦血管病 病史心臟病病史周?chē)懿∧I臟病糖尿病高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X線胸片超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動(dòng)

12、脈僵硬度（PWV12m/s）其它必要檢查：選擇性檢查項(xiàng)目； ：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查第三節(jié) 高血壓治療（一）高血壓非藥物治療 1 堅(jiān)持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡 非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)內(nèi) 容目 標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周35次中量運(yùn)動(dòng)；控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女85cm；戒煙堅(jiān)決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。高血壓治療目標(biāo) 高血

13、壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：小劑量開(kāi)始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治

14、療中國(guó)系列大型高血壓臨床研究時(shí)間試驗(yàn)名稱 治療藥 心腦事件 Syst-China, STONE鈣拮抗劑 CINT（CCB）1993PATS吲達(dá)帕胺 2000FEVERCCB+ 利尿劑 2007CHIEFCCB+ ARB ？ + Statin ？我國(guó)高血壓臨床研究的證據(jù)治療時(shí)考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，選用適合病人的藥物，優(yōu)先選用高血壓研究證實(shí)安全有效價(jià)格合理的藥物。我國(guó)完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER、PATS大型試驗(yàn)證據(jù)用尼群地平、硝苯地平、非洛地平，吲噠帕胺治療高血壓患者，可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。CHIEF研究提示初始小劑量氨氯地平+替米沙坦，或+復(fù)方阿米洛利治療高血壓，可明顯

15、改善血壓控制率。常用降壓藥的種類鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑C+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC A D B降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)150mmHg；特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時(shí)要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、A

16、RB；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；周?chē)懿〕Ｓ免}拮抗劑等。危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)高危組或很高危組方案 05高血壓 合并2型糖尿病非藥物治療；降壓治療首選ACEI 或ARB；必要時(shí)加用鈣拮抗劑，或小劑量噻嗪類利尿劑，或小量阻滯劑；如血脂異常，加用調(diào)脂藥； 1個(gè)月隨診1次；監(jiān)測(cè)血壓、血糖和干預(yù)危險(xiǎn)因素；治療糖尿病： 健康的生活方式：合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、嚴(yán)格戒煙，限酒； 血糖不能達(dá)標(biāo)，用磺脲類，雙胍類等； 小劑量阿司匹林（

17、75-150mg/日）。 BP130/80空腹血糖7 mmol/L糖化血紅蛋白6.57.5%總膽固醇1.0mmol/L甘油三酯 1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥物治療；適量ACEI，或ARB，或鈣拮抗劑，或利尿劑，或-阻滯劑；ACEI/ARB+鈣拮抗劑，或+小量利尿劑；鈣拮抗劑+小量利尿劑，或+-阻滯劑； 1個(gè)月隨診1次，監(jiān)測(cè)血壓。 BP140/90無(wú)心功能不全舉例：高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表（3）第四節(jié) 高血壓預(yù)防和教育 廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健知識(shí)，預(yù)防高血壓的發(fā)生； 倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提

18、高社區(qū)人群高血壓防治的知識(shí)和技能； 鼓勵(lì)社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。易患高血壓人群每6個(gè)月測(cè)血壓一次。易患高血壓的高危對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍： 男90 cm，女85 cm）；長(zhǎng)期膳食高鹽。長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）；男性55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。第五節(jié) 高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容 項(xiàng)目 一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象低危患者中?；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開(kāi)始立即開(kāi)始立即開(kāi)始藥物治療（初診者）可隨訪3個(gè)月后仍140/90 即開(kāi)始可隨訪1個(gè)月后仍140/90 即開(kāi)始立即開(kāi)始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3 周 一次2 周 一次1 周 一次常規(guī)隨訪測(cè)血壓3個(gè)月一次2個(gè)月一次至少1個(gè)月一次測(cè)BMI 、腰圍血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)高血壓管理級(jí)別與調(diào)整根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級(jí)管理。伴心腦血管病，糖尿病高危3級(jí)管理：長(zhǎng)期不變伴靶器官損害 高危3級(jí)管理