支氣管哮喘本科

1、關(guān)于支氣管哮喘本科第一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827第二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一代歌后鄧麗君1995年5月8日因氣喘病發(fā)猝逝泰國清邁，享年42歲。第三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細胞（肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。DEFINITION 第四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Definition of Asthma 支氣管哮喘是由多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥。 哮喘的本質(zhì)是氣道慢性變應(yīng)性炎癥 Inflamm

2、ationCells: eosinophil, mast cell, T cell (Th2), B cell, basophil, neutrophil and resident cells such as epithelial cells and fibroblastsInfection第五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘的本質(zhì)此“炎”非那“炎” Inflammation非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥嗜酸性細胞浸潤為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療 Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細胞浸潤為主 抗生素抗感染治療為主第六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘的定

3、義主要特征：慢性氣道炎癥 ，氣道對多種刺激因子產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)性，廣泛而多變的可逆性氣流受限 ，氣道結(jié)構(gòu)改變-氣道重塑。臨床表現(xiàn): 為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生 ，可自然緩解或經(jīng)治療緩解 。根據(jù)全球哮喘防治指南規(guī)范化治療和管理，80%可達到臨床控制。 DEFINITION 第七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMAGINA全球哮喘防治創(chuàng)議第八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月G INAlobal itiative for sthmaGINA美國國立心、肺、血液研究所世界衛(wèi)生組織哮喘管理和預(yù)防的

4、全球策略第九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月簡 介世界哮喘病日 World Asthma Day每年5月的第一個周二第十張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)（Epidemiology）第十一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月簡 介哮喘是一種全球性的慢性疾患 全球：逾3億哮喘患者 （1%-30%)我國：逾3千萬哮喘患者(in China: 0.5%5 )中國哮喘死亡率居世界第一，約94%患者未接受正規(guī)治療普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村* 兒童多于成人*Background of asthma世界范圍哮喘發(fā)病率平均每10年增加50%第十二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022

5、年6月哮喘的發(fā)病率和死亡率第十三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機制（Aetiology and Pathogenesis） NOT VERY CLEAR 第十四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月遺傳因素： 多基因遺傳 , 家族聚集性。 atopy：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過敏體質(zhì)，過敏性鼻炎過敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過敏等哮喘的病因 第十五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月環(huán)境因素 Allergens （過敏原） Air Pollutants （空氣污染） Respiratory infections （呼吸道感染） Exercise （運動） Weather

6、changes （天氣變化） Food, additives, drugs（食物、添加劑、藥物） etc.哮喘的病因 第十六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Pathogenesis 發(fā)病機制1、免疫學(xué)機制（Immuno- reaction）2、氣道炎癥（Airway inflammation）3、氣道高反應(yīng)（AHR:airway high reaction）4、神經(jīng)機制（Nerve machanism）第十九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Pathology發(fā)病機制第二十張，PP

7、T共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞 抗原Th2 細胞血管擴張 新血管形成血漿滲出水腫形成 中性粒細胞粘 液 栓巨噬細胞/ 樹突狀細胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的發(fā)病機制和病理改變 AgCells Cellular elements Reaction airway chronic inflammation / airway hyperresponsive /airflow obstruction 第二十一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月炎癥細胞肥大細胞B淋巴細胞嗜酸性粒細胞Th2細胞嗜堿性粒細胞中性粒細胞血

8、小板結(jié)構(gòu)細胞上皮細胞平滑肌細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞神經(jīng)纖維介質(zhì)組胺白細胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷內(nèi)皮素氧化亞氮細胞因子趨化因子生長因子支氣管平滑肌痙攣微血管滲漏粘膜水腫分泌增多支氣管狹窄氣道炎癥學(xué)說第二十二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Pathogenesis 發(fā)病機制神經(jīng)機制（Nerve machanism）支氣管受復(fù)雜的植物神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如血管腸激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì)，神經(jīng)激肽等。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平

9、滑肌收縮。 第二十三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月正常細支氣管阻塞細支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹 正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細支氣管剖面第二十四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 正常人 哮喘患者第二十五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 哮喘發(fā)病機制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個體炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常第二十六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)4大主要癥狀發(fā)作性呼吸困難喘憋 胸悶咳嗽特點：-反復(fù)發(fā)作-夜間/接觸過敏原后加重往往有季節(jié)性和家族史不典型哮喘

10、:發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。 咳嗽變異性哮喘，胸悶變異性哮喘 第二十七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)：哮喘的發(fā)病特征發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重?？赡嫘裕浩酱幫ǔＤ軌蚓徑獍Y狀，可有明顯的緩解期。第二十八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Asthma Diagnosis (咳嗽變異性哮喘)不喘的哮喘 咳嗽為唯一癥狀 又稱咳嗽變異性哮喘 （過敏性咳嗽） 第二十九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二臨床表現(xiàn)：體征 緩解期可無異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有雙肺可聞及廣泛的

11、呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時常有呼吸費力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運動、心率增快。嚴(yán)重哮喘發(fā)作：哮鳴音消失。寂靜胸-病情危重。第三十張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、血液檢查,IgE測定，嗜酸性粒細胞增高 2、痰液檢查：顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞 如合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗。實驗室和其它檢查第三十一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Global Initiative for Asthma 第一秒用力呼氣容積（FEV1） FEV1占預(yù)計值%80%, FEV1/FVC20%3.肺功能檢查實驗室和其它檢查第三十二張，PPT共八十

12、九頁，創(chuàng)作于2022年6月激發(fā)試驗 （bronchial provocation test)目的：測定氣道反應(yīng)性吸入組胺或乙酰膽堿適應(yīng)癥: FEV170%，非哮喘發(fā)作期定性判斷: FEV1下降20%-陽性第三十三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月舒張試驗（bronchial dilation test）目的：測定氣流受限的 可逆性吸入沙丁胺醇20分鐘后陽性：FEV1增加12%， 且絕對值增加200ml第三十四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Lung functions diagnosis of asthma( PEF meter PEF predicted value 呼氣流

13、量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20第三十五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Measurements of lung function 簡易峰流速儀第三十六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4、動脈血氣分析哮喘嚴(yán)重發(fā)作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒 5、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)； 6、特異性變應(yīng)原的檢測測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高26倍 實驗室和其它檢查第三十七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷第三十八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作

14、于2022年6月哮喘的診斷-多一點了解，多一分警惕如果有以下任何癥狀-體征存在，應(yīng)考慮哮喘 喘息-呼氣時高音調(diào)的哨笛聲，尤其在兒童癥狀在夜間發(fā)生或加重，擾醒病人在下列情況下發(fā)生或；運動病毒感染動物皮毛、室塵螨、煙霧、花粉、化學(xué)氣霧劑溫度變化劇烈的情緒變化藥物(阿斯匹林等)第三十九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 5.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試

15、驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 符合14條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)第四十張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘的診斷Asthma Diagnosis肺功能檢查診斷哮喘氣流受阻導(dǎo)致的各種癥狀Global Initiative for Asthma 第四十一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月分期 病情分級分期: 急性發(fā)作期哮喘癥狀突然發(fā)生或加重，伴有呼氣流量下降非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）：患者沒有哮喘急性發(fā)作，但在長時間內(nèi)有哮喘癥狀。第四十二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重

16、程度的分級 第四十三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 非急性發(fā)作期分級治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)STEP 3中度持續(xù)STEP 2輕度持續(xù)STEP 1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒用刻煊钟邪Y狀每天需用2-激動劑發(fā)作時影響活動1 次/周但1次/天1 次/周2 次/月2 次/月FEV130%60% - 30%80% 預(yù)計值變異率 20-30%80% 預(yù)計值變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA )第四十四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 控制水平分級第四十五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月危重哮喘的臨床表現(xiàn)休息時氣短，端坐呼吸有焦慮、煩躁,

17、嗜睡或意識模糊呼吸頻率30次/min脈率120次/min輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音響亮、彌漫,減弱、乃至無初支氣管擴張劑治療后無效第四十六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Distinguishing diagnosis of asthma鑒別診斷Cardiac asthma（心源性哮喘）COPDUpper airway obstruction (lung cancer)（上氣道梗阻）ABPA（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。┑谒氖邚?，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 病例介紹： 患者 女 24歲 孕足月，不規(guī)則下腹脹6小時 既往2年前于診斷為“支氣管哮喘”，間斷用藥，孕期備用沙美

18、特羅替卡松吸入劑。 2011-07-18腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中患者心率達155 bpm，呼吸急促，Spo2 100%，予以地塞米松及氨茶堿處理，無緩解。插管后急送ICU，后再次出現(xiàn)呼吸困難，考慮痰栓可能。07-19行床邊纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管中短距隆突約3cm處可見一新生物完全堵塞氣道。第四十八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月將氣管導(dǎo)管插管深度超過新生物后給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后患者病情穩(wěn)定。新生物幾乎堵塞氣管第四十九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月分別于07-21和07-26 行氣管鏡下高頻電治療第五十張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理提示：錯構(gòu)瘤。出院后隨訪1年

19、，患者無喘氣癥狀，亦無使用哮喘藥物。第五十一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥(Complicatins) Pneumothorax氣胸Atelectasis肺不張Mediastinal emphysema縱膈氣腫Lung infections肺部感染Emphsema肺氣腫Bronchiectasis支氣管擴張Interstitial pneumonia間質(zhì)性肺炎Pulmonary fibrosis肺纖維化 Pulmonary heart disease肺源性心臟病第五十二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療(Treatment) 第五十三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2

20、022年6月治療(Treatment) 1.不能根治2.長期規(guī)范化治療使80%的患者達到良好或完全的臨床控制第五十四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘治療的進展197519801985199019952000使用單一吸入器 吸入激素的基礎(chǔ)上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效2受體激動劑害怕使用短效2受體激動劑1972年開始吸入激素的治療第五十五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療要點 目前無特效的治療方法。（

21、一）脫離變應(yīng)原最有效 （二）藥物治療 （三）急性發(fā)作期的治療 （四）哮喘的長期治療 （五）免疫療法 第五十六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Drug therapy of asthma 快速緩解藥物 長期預(yù)防藥物短效吸入 2-激動劑吸入抗膽堿藥短效口服 2-激動劑全身性糖皮質(zhì)激素短效茶堿吸入型糖皮質(zhì)激素長效吸入 2-激動劑白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿吸入色甘酸鈉酮替酚第五十七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Drugs （藥物治療)緩解哮喘發(fā)作： 2腎上腺素受體激動劑 短效short acting：4-6h ，沙丁胺醇 長效 long acting：10-12h，沙美特羅 第五十

22、八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Oral2- agonists口服Formoterol 安通克 40ugTerbutaline 博利康尼 2.5mgBambuterol 幫備 4mg第五十九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月機理：激動2受體，-激活腺苷酸環(huán)化酶，CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛氣道平滑肌 副作用： 心悸， 骨骼肌震顫 2受體功能下調(diào)，氣道反應(yīng)性升高第六十張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素吸入制劑： 二丙酸倍氯米松必可酮（50） 布地奈德普米克 普米克都保 丙酸氟替卡松輔舒酮口服制劑： 強的松 地塞米松靜脈制劑： 琥珀酸氫化可的松 地塞米松

23、 甲基強的松龍第六十一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常見的吸入糖皮質(zhì)激素普米克氣霧劑、都?？寡讋╅L期控制藥物治本第六十二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 糖皮質(zhì)激素 抑制炎性細胞活化遷 抑制細胞因子生成 抑制炎性介質(zhì)釋放 增強平滑肌細胞2受體的興奮性 第六十三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Inhaled steroidsBudesonide 普米克(BUD) 100ug 100 普米克 都保 普米克令舒 1mg/2ml布地奈德吸入溶液第六十四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素+長效2-受體激動劑沙美特羅+替卡松舒利迭布地奈德+福莫特羅信必可第

24、六十五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月茶堿口服制劑： 氨茶堿 控(緩)釋型茶堿靜脈制劑： 氨茶堿 多索茶堿theophylline第六十六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月茶堿類（theophyline）： 機理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受體 刺激腎上腺素分泌 增加呼吸肌收縮 增加纖毛清除 抗炎 與激素有協(xié)同作用第六十七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月副作用 消化道 心血管 神經(jīng)系統(tǒng) 藥物相互作用血藥濃度監(jiān)測日注射量1克第六十八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Using principles of theophylline應(yīng)用前了解近期茶堿用藥史與西咪替丁

25、、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物 合并應(yīng)用時茶堿減量肝腎功能不全、心衰、妊娠、老年人減量急性發(fā)作期靜脈應(yīng)用(治療窗: 1020ug/ml)長期治療用長效制劑(治療窗: 510ug/ml)夜間哮喘適用長效茶堿第六十九張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗膽堿藥 阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路, 降低迷走 神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮 與2受體興奮劑合用于夜間哮喘 及多痰者副作用 ：口干，口苦，痰粘稠第七十張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Anti-cholinergic drug溴化異丙托品愛全樂溴化氧托品噻托溴胺思力華抗膽堿藥第七十一張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Non-steroid

26、anti-inflammation drugsAnti-histamine ：inhaler：色甘酸鈉 5mg200 oral ： 酮替酚、曲尼斯特 息思敏、開瑞坦等 第七十二張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月白三烯 Leukotrienes 白三烯是一種脂類介質(zhì)，由花生四烯酸生成?；ㄉ南┧崾巧锬ち字p分子層的一種正常組分，特別是核膜。 白三烯是哮喘和過敏性鼻炎病變過程中的主要炎性介質(zhì)，其對氣道平滑肌的收縮功能較組胺強 1000 倍。第七十三張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月白三烯調(diào)節(jié)劑LTs receptor inhibitor： 扎魯司特安可來孟魯司特順爾寧順爾寧 10

27、mg5第七十四張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫療法 脫敏療法 減敏療法 第七十五張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十六張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性發(fā)作期的治療 治療目的：緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)哮喘的分度進行綜合性治療。1.輕度2.中度3.重度至危重度第七十七張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.輕度的治療 每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200500g倍氯米松）。出現(xiàn)癥狀時間斷吸入短效2受體激動劑。效果不佳時可加服2受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥。第七十八張，PPT共八十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.中度的治療 每天增加糖皮質(zhì)激素