臨床醫(yī)學(xué)概要10支氣管哮喘肺炎

1、 支氣管哮喘（bronchial asthma）第三章 呼吸系統(tǒng)疾病 第三節(jié)黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機理講授目的和要求 概述 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 講授主要內(nèi)容概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827臺灣歌星鄧麗君19531995-05-08死于哮喘支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢

2、性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義哮喘的炎癥學(xué)說老觀念-痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療新進(jìn)展-炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療病因 1.遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高40%有家族史 2. 環(huán)境因素 1） 吸

3、入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 2）感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 3）食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 4）氣候變化、 5)精神因素：情緒激動、緊張不安 6）其他：運動，藥物心得安、阿司匹林；妊娠等。 一、病因和發(fā)病機制 二、發(fā)病機制 發(fā)病機制不完全清楚 多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) 粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reac

4、tion，IAR) 1530分鐘達(dá)到高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天 早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓，引起通氣障礙 鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖 反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化病 理Acute on chronic inflammation慢 性 炎 癥結(jié) 構(gòu) 改 變急性炎癥發(fā)作激素療效反應(yīng)時間哮喘炎癥

5、發(fā)展過程Barnes PJ急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)1.、癥狀1）先兆癥狀:部分發(fā)作前有打噴嚏、咽喉部癢流涕、咳嗽、胸悶等。2.典型癥狀： 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息 二、臨床表現(xiàn)2、體征 發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)。桶狀胸，呼吸活動度、語顫減弱，過清音 廣泛哮鳴音，呼氣音延長。 輕度或嚴(yán)重哮喘時可無哮鳴音，后者叫寂靜胸。臨床表現(xiàn)1、血液檢查:急性發(fā)作：嗜酸性粒細(xì)胞，

6、并發(fā)感染：WBC、N2、痰液檢查：涂片見白細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞、夏科雷登結(jié)晶體3、動脈血氣分析4、特異性變應(yīng)原的檢測5.呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常6、胸部X線檢查三、實驗室和其它檢查實驗室和其他檢查3.動脈血氣分析 1、哮喘急性發(fā)作時，PaO2 、 PaCO2 、PH 呼吸性堿中毒。 2、重癥哮喘時， PaO2 、 PaC02 ，呼吸性酸中毒（可合并代謝性酸中毒）。實驗室和其他檢查4）特異性變應(yīng)原的檢測 1、體外檢測：特異性IgE。 2、在體試驗： 皮膚變應(yīng)原測試：用于指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治療； 吸入變應(yīng)原測試：少用。實驗室和其他檢查6.胸部X線

7、檢查 1、發(fā)作時：雙肺透亮度增加，呈過度充氣狀。 2、合并感染時，肺紋理增加及炎性浸潤陰影。 3、緩解期：無異常。 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運動等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷四、診斷標(biāo)準(zhǔn) 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺

8、纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷 五、治 療 一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑5沒有活動(包括運動)限制6PEF晝夜變異率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 1

9、00250 250500 500 2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍 3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量(二) 2受體激動劑 表表5 5 吸入吸入22受體激動劑的分類受體激動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短

10、效效起效時間起效時間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘 舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg(三)茶堿2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人 負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走

11、神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴張支氣管的作用比2受體激動劑弱 起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑： 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素 本品可減少激素的劑量，提高激素療效(五)白三烯調(diào)節(jié)劑 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥 (六)其他治療哮喘藥物 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進(jìn)一步惡化

12、或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥 根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療 1.輕度 效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動劑控釋片吸入2受體激動劑每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥 2.中度 規(guī)則吸入2受體激動劑或口服長效2受體激動劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服潑尼松2060mg/d 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化

13、缺氧不能糾正，進(jìn)行機械通氣表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其它治療選擇* 第級間歇發(fā)作* 不必 第級輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服2激動劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第

14、4級重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長效口服2激動劑口服糖皮質(zhì)激素 注： *各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時可吸入短效2激動劑以緩解癥狀， 但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于34次 *其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效2激動劑、短作用茶堿 *間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理 上述方案為基本原則，必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則 每36個月對病情進(jìn)行一次評估，然后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整治療方案，或升級或降級治療1.

15、試述支氣管哮喘的臨床特征2.如何鑒別支氣管哮喘與心源性哮喘3.試述支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療4.試述支氣管哮喘非急性發(fā)作期的治療復(fù)習(xí)思考題黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群第四節(jié) 肺 炎（pneumonia） 指終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)的炎癥包括水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤及纖維蛋白滲出，嚴(yán)重時發(fā)生肺實變。以感染最常見，細(xì)菌性感染占80%。 肺炎仍是世界各國首位死亡原因、尤其是老年人。定義現(xiàn)狀： 肺炎，一個古老而又新鮮且富有挑戰(zhàn)性的話題 在抗生素時代雖然已讓位于心、腦血管疾病和腫瘤，但仍然是人類健康的殺手 根據(jù)WHO于1990年初統(tǒng)計，在美國被診斷為CAP的患者一年有400萬，60萬需住院治療，以肺

16、炎為主要死因的死亡人數(shù)7.5萬人，且15年居高不下。（CAP社區(qū)獲得性肺炎） 機體抵抗力下降 細(xì)菌繁殖、導(dǎo)致肺炎?？杀ＷC氣管隆突以下無菌。病原微生物放射線化學(xué)氣體吸入抗腫瘤藥/免疫抑制劑正常呼吸道的防御機制支氣管黏液-纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 細(xì)菌種類的變遷：G+球菌比例，G-桿菌比例。 新的病原體不斷出現(xiàn)或被檢出，如軍團(tuán)菌、卡肺。 難治性肺炎增加，免疫功能低下，細(xì)菌耐藥或病原不清。 老年性肺炎比例增高，易于漏診，病死率高。免疫功能低下者增多（DM、COPD、腫瘤等）。 醫(yī)院獲得性肺炎，條件致病菌感染，真菌感染增多。 不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。目前肺炎的某些特點：1、細(xì)菌性肺炎G+需

17、氧菌，肺炎雙球菌，金葡萄。G-需氧菌，肺炎克雷白桿菌，流感嗜血桿菌，大腸桿菌、軍團(tuán)桿菌。厭氧菌：棒狀桿菌，梭形桿菌肺炎分類主要按病因和解剖分類(一）按病因分類2、病毒性肺炎3、支原體肺體4、真菌性肺炎5、其它：原蟲（卡肺）、衣原體、非典型分枝桿菌、物理、化學(xué)因素。肺炎分類-按病因分類(cont)非典型肺炎軍團(tuán)菌支原體衣原體1、大葉性(肺泡性)肺炎：病原菌在肺泡引起炎變，沿肺泡間孔(Cohn孔）向其它肺泡擴散，致使肺段、肺葉發(fā)生炎變。2、小葉性(支氣管性)肺炎：病原菌沿著氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥，多繼發(fā)于其它疾病，如COPD、腫瘤等。3、間質(zhì)性肺炎：侵犯肺間質(zhì)、病原為細(xì)菌

18、、病毒和真菌。(二)按解剖分類肺炎的分類三）按獲得的場所分類： 社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）四）按年齡分類：兒童、青壯年、老年人五）按疾病輕重分類：輕、中、重、休克性 由肺炎球菌引起的急性肺泡型肺炎，主要是表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，預(yù)后良好。 肺炎球菌肺炎 (pneumococcal pneumonia)一、病因和發(fā)病機制 肺炎球菌G+球菌有莢膜。在機體抵抗力降低時，進(jìn)入到下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖，含多糖體的莢膜引起肺泡壁水腫、出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出。 1、可分為三個時期：充血、實變(紅色肝變、灰色肝變)、消散期，但不同時期可重疊。 2、無肺組織壞死、潰瘍，

19、不留后遺癥。 3、近年來典型實變少見。 4、極少數(shù)患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，形成機化性肺炎。病理變化:二、臨床表現(xiàn)誘因 受涼淋雨、疲勞、醉灑、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。 1.癥狀（1）全身癥狀：起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)， 體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至3940度，呈稽 留熱，伴乏力、食欲不振，感全身肌肉酸 痛等。 （2）呼吸道癥狀：咳嗽、痰少，可帶血或 呈鐵銹色，呼吸困難，患側(cè)胸部疼痛?？人?、深呼吸時加重。2.體征急性熱病容，口周或鼻周單純皰疹，發(fā)紺， 呼吸困難，心率增快，有時心律不齊，腹脹、 腹部壓痛，神經(jīng)精神癥狀等。肺部體征：早期無明顯異常，實變期叩診濁音、 觸覺語顫增強及支

20、氣管呼吸音等典型體征， 消散期可聞及濕羅音。累及胸膜，可有胸膜摩擦音 本病自然病程大致1-2周。發(fā)病510天體溫可自行驟降或逐漸消退，使用有效的抗菌藥物后可使體溫在13天內(nèi)恢復(fù)正常。嚴(yán)重敗血癥或毒血癥患者，易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人，表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺。脈搏細(xì)速，意識模糊。少尿或無尿。并發(fā)胸膜炎時多為漿液纖維蛋白性滲出液。還可并發(fā)膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。并發(fā)癥感染性休克（休克型肺炎）（近年來已很少見。）1.血白細(xì)胞計數(shù)（1020）109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。2.痰直接涂片鏡檢，革蘭染色及莢膜染色（）可見成對或短鏈排列。

21、痰培養(yǎng)三、輔助檢查漱口深部咳出的痰盡快送檢3.其他 血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)等。4.X線檢查 早期僅見肺紋理增粗，在實變陰影中可見支氣管氣道征，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病34周后才完全消散。肺部體征和相應(yīng)X線表現(xiàn)分期 體征 X線表現(xiàn)充血期 局部叩濁 肺紋理增粗 呼吸音，捻發(fā)音 胸膜磨擦音實變期 肺實變體征 按大葉、肺 段分布的陰影、 支氣管氣影消散期 濕羅音 散在的大小 不等的片狀 影、條索狀影重癥肺炎四、診 斷 和 鑒 別 診 斷青壯年，急性起病典型的癥狀、體征X線、實驗室檢查病原菌檢測肺炎球菌初步診斷確診五、治療要點一、抗菌藥物治療：二、支持療法：三、并發(fā)癥的處理四、感染性休克的治療 初始經(jīng)驗用藥 根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整 首選青霉素G靜脈滴注，每68小時1次。 青霉素過敏者，輕者可用紅霉素、林可霉素， 重癥患者亦可改用其他如頭孢唑啉鈉、氟喹諾酮類、頭孢噻肟、頭孢曲松等。 多重耐藥菌株感染可用萬古霉素。 抗菌藥物療程通常為57天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。 一、抗菌藥物治療治 療臥床休息，注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。監(jiān)測病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗，脫水及干擾真實熱