茶陵城鎮(zhèn)職工居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診就醫(yī)及結(jié)算

1、茶陵縣城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診就醫(yī)及結(jié)算管理辦法為更好地發(fā)揮特殊病種門診的作用，合理控制醫(yī)療費 用，規(guī)范醫(yī)療行為，減輕參?；颊邆€人負擔。根據(jù)株洲市 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診就醫(yī)及結(jié)算管理辦法 （株勞社字200852號）文件精神，結(jié)合茶陵縣實際情況, 制定本辦法。一、特殊病種基本條件特殊病種是指療程較長、需連續(xù)治療或長期服藥、但無 需住院治療的疾病。參保病人患有下列特殊病種且達到確認 標準程度（確認標準見附件），由本人申請，經(jīng)茶陵縣城鎮(zhèn) 職工、居民基本醫(yī)療保險專家委員會評審認可后，發(fā)生的門 診醫(yī)療費用可以納入基本醫(yī)療保險支付范圍。、特殊病種目錄序號類別特殊病種名稱1A類腎（

2、肝）移植術(shù)后2A類惡性月中瘤3A類慢性腎功能衰竭透析治療B類慢性腎功能衰竭非透析治療4B類精神分裂癥5B類高血壓病6B類肺源性心臟病7B類風濕性心臟病8B類糖尿病9B類系統(tǒng)性紅斑狼瘡10B類帕金森氏綜合癥11B類肝硬化12B類腎病綜合癥13B類類風濕關(guān)節(jié)炎14B類腦葉風后遺癥癱瘓15B類難治性癲癇16B類再生障礙性貧血17B類冠狀動脈粥樣硬化性心臟病18B類支氣管哮喘19B類運動神經(jīng)元病20B類硬皮病21C類血小板減少性紫瘢22C類慢性活動性肝炎23C類浸潤型肺結(jié)核24C類其它經(jīng)醫(yī)療保險專家委員會確認的特殊慢性疾病三、特殊病種門診申報程序（一）初審申報。參保單位或參保個人首次申請須在每年的4月

3、、8月復(fù)審前，憑茶陵縣城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī) 療保險手冊到初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取表格并完整填寫茶陵 縣城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險特殊門診申請表，同時備齊申報病種的相關(guān)病歷資料（或復(fù)印件）、一張近期1寸免冠照片、身份證和醫(yī)保手冊復(fù)印件。異地居住（指居住在茶 陵縣以外的株洲市地區(qū)的退休人員）、異地安置人員（指居 住在株洲市地區(qū)以外的退休人員）特殊病種門診申請可在居 住地有特殊病種門診申請資格的醫(yī)院醫(yī)保科辦理相關(guān)手續(xù)， 并附異地安置人員（指居住在株洲地區(qū)外的人員）審批表復(fù) 印件，再送醫(yī)保局參加審核。異地居住人員的申報資料由定 點醫(yī)院移送；異地安置人員的申報資料由本人或家屬送交醫(yī)保 局。（二）初審醫(yī)院初審。

4、初審醫(yī)院收齊申請人的相關(guān)資料 后，組織本院醫(yī)療專家審查并初步鑒定符合申報條件的，將 申請人所有資料準確錄入醫(yī)療保險特殊病種門診申報系統(tǒng)， 并在規(guī)定的時間將原始資料送交縣醫(yī)療保險局，逾期未報推 遲到下一次評審。初審資料要求：門診資料須提供2年以上門診治療的門診病歷和近期檢查資料，檢查資料提供二級以 上（含二級）公立醫(yī)院的原件，檢查、化驗單以電腦打印結(jié) 果為準，且必須有醫(yī)師手寫簽名；住院資料提供復(fù)印件，必 須由醫(yī)院由示復(fù)印證明。特殊門診病歷本必須是特殊門診評 審專家委員會人員書寫，專科檢查必須由專科醫(yī)師書寫專科 報告。（三）組織專家評審。縣醫(yī)療保險局收到初審資料后， 每年4月份及8月份組織醫(yī)療專家

5、進行集中評審，專家根據(jù) 特殊病種門診確認標準進行逐個審定。（四）發(fā)放特殊病種門診專用病歷本及生效時間。特殊病種門診申請人在審批后的下一個月的15個工作日以后，攜帶茶陵縣城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險手冊和身 份證到申請醫(yī)院領(lǐng)取個人檔案，評審?fù)ㄟ^者自審批日的下月 開始享受基本醫(yī)療保險特殊病種門診待遇；慢性腎功能衰竭 透析治療、腎移植術(shù)后抗排斥病種從申請年份的治療日起享受基本醫(yī)療保險特殊病種門診待遇。特殊病種門診專家評審 完后病歷資料退回本人。四、特殊病種有效期和續(xù)辦程序特殊病種門診有效期從專家評審?fù)ㄟ^的次月1日算起，有效期為24個月（2年）。A類病種兩年到期后只需填表復(fù) 審（癌癥病種5年內(nèi)，超過5年

6、按B、C類重新申請）；B、 C類病種兩年到期后重新申請。（一）A類特殊病種門診待遇期滿后 （癌癥病種5年內(nèi)）， 只需填表續(xù)辦；（二）B、C類特殊病種門診待遇期滿后，須按原申報 程序重新辦理（原來審核資料為參考依據(jù)，增加近兩年的檢 查資料、門診治療病歷或住院資料）。五、特殊病種門診結(jié)算方法（一）特殊病種門診醫(yī)療費用最高結(jié)算限額標準特殊病種門診病種年標準（元）月標準（元）惡性月中瘤5000420慢性腎功能衰竭非透析治療5000420高血壓病2700225支氣管哮喘2600220肺源性心臟病3300275風濕性心臟病3300275糖尿?。ㄒ葝u素治療）3600300系統(tǒng)性紅斑狼瘡4200350精神分裂

7、癥2400200帕金森氏綜合癥3300275肝硬化3300275腎病綜合癥3300275類風濕關(guān)節(jié)炎3300275運動神經(jīng)元病7200600硬皮病6000500月區(qū)風后遺癥癱瘓4800400難治性癲癇3300275再生障礙性貧血3000250血小板減少性紫瘢1800150慢性活動性肝炎2700225浸潤型肺結(jié)核1800150冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3300275其它慢性疾病3300275以上標準是指此特殊病種門診醫(yī)療總費用的最高限額， 只限治療以上疾病的藥物和治療費用，不含檢查、化驗費用 及全自付藥品（惡性腫瘤每半年可納入 CT、MRI、彩超等特 殊檢查項目中的一個）；腎（肝）移植術(shù)后抗排異治

8、療費用 特殊病種門診第一年（術(shù)后）門診費用最高結(jié)算限額標準為 6萬元（含藥物濃度監(jiān)測費），第二年起年最高結(jié)算限額標準 為5萬元，第3年起每年4.5萬；慢性腎功能衰竭血液透析 治療按茶醫(yī)保201502號文件的規(guī)定結(jié)算。特殊病種門 診治療只限一個病種的主要治療，多個病種符合條件的選擇 標準費用高的病種，病種在審核年度內(nèi)不得變更，因特殊原 因變更的須按首次申報程序重新辦理。（二）結(jié)算報銷程序。茶陵縣縣內(nèi)二級公立綜合醫(yī)院和 株洲地區(qū)指定的醫(yī)院為特殊病種門診定點醫(yī)院，實行電腦聯(lián) 網(wǎng)管理，并且醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)必須與醫(yī)保特殊病種門診管理系統(tǒng)接口。A類病種由參保患者自行選擇醫(yī)院購藥或治療， 在醫(yī)保中心報銷特殊

9、病種門診費用；屬B、C類病種的（異地安置人員除外），職工醫(yī)保參保人持特殊病種門診專用 病歷及IC卡或社?？ǎ用襻t(yī)保參保人帶醫(yī)保手冊、身 份證，每月到指定的特殊病種門診定點醫(yī)院就醫(yī)、購藥，所 發(fā)生的醫(yī)藥費用，由所在特殊病種門診定點醫(yī)院按特殊病種 門診結(jié)算標準進行結(jié)算，屬于個人自付的先由個人帳戶支 付，不足部分再由現(xiàn)金支付，每個月末特殊門診費用余額自 動清零。異地安置人員（指居住在株洲地區(qū)外的退休人員 需辦理好異地安置手續(xù)）在確定的定點醫(yī)院治療特殊病種，發(fā)生的門診醫(yī)療費用，從生效時間算起，每滿 1年憑醫(yī)保手 冊、特殊病種門診病歷、清單、醫(yī)療費用發(fā)票、異地安置表, 到縣醫(yī)療保險局結(jié)算。（三）結(jié)算標

10、準。參?；颊甙l(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政 策、且在特殊病種門診最高結(jié)算限額標準之內(nèi)的醫(yī)療費用， 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，慢性腎功能衰竭腹膜透析、 腎（肝）移植術(shù)后抗排異治療費用由職工基本醫(yī)療保險基金 支付90%;精神病最高限額標準之內(nèi)的可報醫(yī)療費用全部由 職工基本醫(yī)療保險基金支付；其它病種由職工基本醫(yī)療保險 基金支付80%;參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，由居民基本 醫(yī)療保險基金支付50% o超過特殊病種門診最高結(jié)算限額標 準的費用由參保人自負。（四）住院結(jié)算規(guī)定。享有特殊病種門診的參?；颊呷?果住院（A類特殊病種門診除外）治療，從住院日起停止特殊病種門診待遇，結(jié)算日的 3個月（90天）后恢復(fù)特殊

11、門診 待遇。六、違規(guī)及處理特殊病種門診申報資料應(yīng)與原件相符，對弄虛作假、偽造醫(yī)療文書的，自查實之日起，該參保人2年內(nèi)不得申報特殊病種門診，并通報批評；參與為患者弄虛作假、偽造醫(yī)療 文書的醫(yī)務(wù)人員，取消城鎮(zhèn)醫(yī)療保險服務(wù)資格，并通報其所 在單位。特殊病種門診設(shè)專用病歷，專用病歷只限參保患者 本人使用。嚴禁套開與本病無關(guān)的藥物。對冒名開藥、套開 目錄外用藥、套開非病種用藥、醫(yī)患串通騙保等違反規(guī)定的 行為，將按有關(guān)規(guī)定處理，并取消該參保患者特殊病種門診待遇；對違規(guī)定點醫(yī)院處以違規(guī)費用510倍的拒付，并終止該定點醫(yī)院的服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴重的，移交有關(guān)部門依法追究相關(guān)責任。七、本辦法自2015年9月1日起施

12、行。本辦法實施前 原已經(jīng)專家委員會評審符合條件的特殊病種患者，門診費用 報銷除報銷比例按新文件執(zhí)行外，其它仍按原辦法執(zhí)行，原有效期滿后經(jīng)申報評審符合條件的，按本辦法執(zhí)行。附：.茶陵縣基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表.茶陵縣特殊病種門診申報和就診定點醫(yī)院.茶陵縣特殊病種門診申報和就診流程圖.茶陵縣特殊病種門診確認標準抄送：縣委辦，縣人大辦，縣政協(xié)辦。茶陵縣人民政府辦公室2015年8月12日印發(fā)附件1茶陵縣基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表填報： 年 月 日基 本 情 況病人姓名性別年齡聯(lián)系人及電話工作單位身份證號碼申請?zhí)厥忾T診疾病住址申請定點醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)初審病歷摘要（含目前主要癥狀體征）：治療意見（主

13、要治療項目名稱、每月次數(shù)；用藥名稱、劑量、每月總量）：醫(yī)（藥）師科主任醫(yī)?？疲ㄞk）章年 月 日縣 醫(yī) 保 中 心首次批準：年月 日（章）審 批變更審批：本表一式兩份。附件2茶陵縣特殊病種門診申報和就診定點醫(yī)院茶陵縣人民醫(yī)院茶陵縣中醫(yī)院株洲市中心醫(yī)院湖南省直中醫(yī)醫(yī)院株洲市人民醫(yī)院株洲市二醫(yī)院株洲市三三一醫(yī)院株洲市婦幼保健院（限婦科病種申報）株洲市三醫(yī)院（限精神病）株洲愷德心血管病醫(yī)院（限心血管病種）醴陵市湘東醫(yī)院攸縣中醫(yī)院茶陵縣腰陂中心衛(wèi)生院（限精神?。└郊?茶陵縣特殊病種門診申報和就診流程圖異地安置人員（指居住在株洲地區(qū)以外的退休人員）居住在株洲地區(qū)的參保人員帶申請病種的相關(guān)醫(yī)學資 料、身份證

14、和醫(yī)保手冊及復(fù) 印件、1寸照片一張在居住地有特殊病種門診中 請資格的醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇彛?填寫申請表、書寫門診病歷、 特門系統(tǒng)信息錄入、建檔。茶陵縣醫(yī)療保險局組織專家評審（每年4月、8月底）專家評審后的次月（5月、9月） 中旬到申請醫(yī)院醫(yī)保科查詢 評審結(jié)果，領(lǐng)回本人檔案（異 地安置人員在醫(yī)保局領(lǐng)取）異地安置人員（居住在 株洲地區(qū)以外的退休人 員）到選定的醫(yī)院購藥、 治療，滿一年后到醫(yī)保 局報銷費用屬B、C類病種（異 地安置人員除外） 的，每月到指定醫(yī)院 購藥、報銷特門費用A類病種自行到醫(yī) 院購藥，每6個月 或12個月到醫(yī)保 局報銷費用附件4茶陵縣城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險 特殊病種門診確認標準一、

15、慢性腎功能衰竭（一）有慢性腎病史資料；（二）有下列兩項之一：.近一年內(nèi)檢查內(nèi)生肌酊清除率V 25%,血清肌酊221 以mol/L ;.中度水潴留，中度貧血，心功能三級或輕度鈣磷代謝 異常并經(jīng)X片證實有軟組織鈣化。二、腎（肝）移植術(shù)后有腎臟（肝臟）移植手術(shù)史的病歷資料。三、惡性腫瘤（一）化療、放療.確認惡性腫瘤，須有：（1）病史資料；（2）病理組織 學或骨髓細胞形態(tài)學或可靠的腫瘤標志（如腫瘤）確診報告 單。兩種均有。（1）處于腫瘤切除術(shù)（2）術(shù)后五年以上或.近期治療指征，須有下列之一: 后五年內(nèi)或二年內(nèi)進行了放、化療的。近二年以上未作放、化療者須有最新影像學或病理組織學證明復(fù)發(fā)、加重及轉(zhuǎn)移。（3

16、）目前心、肺、肝、腎、骨髓都無嚴重功能不全，中性粒細胞絕對數(shù)在1500mm3 （1.5X103）以上，能耐受放、化療。（二）一般輔助性治療.惡性腫瘤已明確診斷，不能耐受放、化療的或已有多 臟器轉(zhuǎn)移。.已有惡病質(zhì)，主要需要止痛、止血、抗感染等對癥治 療，營養(yǎng)支持治療和防治實瘡。.病人和親屬都自愿要求由院，且認為病人回家更有利 于臨終關(guān)懷。四、高血壓病有高血壓病史五年以上，并有下列一項者：（一）心臟并發(fā)癥須有兩條證據(jù)：1.近一年內(nèi)有因左心衰功能三級的住院診斷書；2.近一年內(nèi)有心電圖或 X線或心臟B超檢查報告單證明有明顯左心室肥大。（二）眼并發(fā)證須有：1.既往病史及近一年內(nèi)均有眼底 由血、滲生或視神

17、經(jīng)乳頭水腫的病歷資料證明；2.有眼底熒光素造影報告單。（三）腦并發(fā)癥須有：1.有腦中風、腦血栓等住院的病史資料；2.近一年內(nèi)的 CT報告單證實腦溢血、腦血栓或腦 梗塞。（四）腎臟并發(fā)癥須三項資料：1.進入腎功能不全期病史資料；2.近一年內(nèi)血清肌酊177以mol/L的檢驗單；3.近一年內(nèi)尿素氮14.3mmol/L檢驗單五、肺原性心臟?。ㄒ唬┯幸鹱枞苑螝饽[或引起廣泛性肺纖維化的病 史，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張，肺結(jié)核、 皮肌炎、硬皮病、紅斑狼瘡等。（二）近一年內(nèi)有X線或心電圖或超聲心動圖或心向量 圖檢查報告單證實有肺動脈高壓、右心室擴大。（三）近一年內(nèi)有右心功能不全（三級）臨床體

18、征（附 醫(yī)院診斷證明）。六、風濕性心臟病（一）有風濕病反復(fù)發(fā)作的病史十年以上。（二）近一年內(nèi)有心電圖或 X片或心臟B超檢查報告單 證明心室擴大。（三）近一年內(nèi)有心功能三級的病歷證明。七、糖尿病（一）確認糖尿病須有兩條：.有多食、多飲、多尿和疲乏無力的典型癥狀。.空腹靜脈血漿葡萄糖A 140以mol/DL （7.8mmol/L ）和其 他任何時候靜脈血漿葡萄糖n 200mg/dl （11.1mmol/L ）。（二）合并感染：指目前有遷延半年以上的下肢潰爛或 壞疽，或近二年新發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、泌尿系、膽道、牙齦之一以 上炎癥，久治不愈。（三）心臟并發(fā)癥：近一年內(nèi)有醫(yī)院診斷證明心功能三 級；或近一年內(nèi)心電

19、圖或 X片或心臟B超檢查異常報告。（四）腎臟并發(fā)癥：1.入腎功能不全期病史資料；2.近一年內(nèi)血清肌酊 177 pmol/L和血尿素氮14.3mmol/L。（五）眼并發(fā)癥：1.有近二年來明顯加重的視力模糊病 史；2.近一年內(nèi)熒光素眼底造影檢查證據(jù)或眼科檢查證實為 白內(nèi)障、視網(wǎng)膜微動脈瘤或玻璃體由血等病變。（六）神經(jīng)并發(fā)癥：1.有二年以上周圍神經(jīng)病變的病歷 證明；2.近一年內(nèi)肌電圖檢查肌張力減低。八、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（一）確認系統(tǒng)性紅斑狼瘡，在下列十二類臨床表現(xiàn)，應(yīng)至少有第（1）類及其他任何兩類兼?zhèn)洌?多形性皮疹（如顏面蝶形紅斑、甲周紅斑、指趾甲遠 端紅斑、大皰性由血性斑丘癥及其色素沉著、口腔粘膜點

20、狀 由血、糜爛）；.長期低熱或多種熱型；.多樣性關(guān)節(jié)疼痛，甚至無菌性缺血性骨壞死；.腎炎或腎病綜合癥；.心包炎、心肌炎、靜脈炎；.胸膜炎；.胃腸道血管炎癥和臍周隱痛；.貧血和紅細胞表面抗體 IgG陽性，T細胞減少；.眼底由血、視神經(jīng)乳頭水腫、視網(wǎng)膜變性；.無痛性淋巴結(jié)腫大；.與皮肌炎、硬皮病、類風濕性關(guān)節(jié)炎重疊發(fā)病；.血沉增快、LE細胞陽性。（二）心臟并發(fā)癥：須有近一年內(nèi)心功能三級的診斷證明， 或有心臟B超檢查證實心包炎，或心電圖檢查證實心肌炎和心 律失常。（三）肺并發(fā)癥：須有近一年內(nèi)的X片證實有肺炎或胸 膜炎。（四）腎并發(fā)癥：須有近一年內(nèi)檢驗證明血清肌酊177以mol/L 和血尿素 14.3

21、mmol/L。（五）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：須有近一年內(nèi)精神障礙的診斷 證明，或CT報告證實中樞神經(jīng)病變。九、再生障礙性貧血（一）有二年以上再生障礙性貧血病史。（二）近一年內(nèi)有骨髓象異常證據(jù)：血液和骨髓細胞學 檢查報告證明全血細胞明顯減少且網(wǎng)織紅細胞絕對值減少， 巨核細胞明顯減少，骨髓小粒成份中非造血細胞增多。（三）近期六月內(nèi)血象提示處于治療期。十、血小板減少性紫瘢（一）有不明原因的皮膚紫?；虮?、牙齦、口腔粘膜由 血，或月經(jīng)過多，病史三年以上。（二）近三個月內(nèi)血液檢查，至少兩次血小板計數(shù)v50X10/L。（三）骨髓檢查巨核細胞增高。（四）血小板抗體PALgG升高。十一、精神分裂癥（一）典型的精神分裂癥

22、（包括中、重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障 礙、偏執(zhí)性精神病等）：須經(jīng)兩位?？漆t(yī)師（其中一名副主 任醫(yī)師以上職稱），按CCMD-III精神分裂癥診斷標準明確診 斷，簽發(fā)診斷書。（二）非典型的精神分裂癥和神經(jīng)癥，具備病程三年以 上至少一次治療未愈的條件，經(jīng)兩名?？漆t(yī)師（職稱同上） 討論同意，允許按特殊門診觀察治療一年，復(fù)議定論。十二、帕金森氏綜合癥（一）有五年以上帕金森綜合癥（中、晚期）病史。（二）有靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩的癥狀。（三）體檢發(fā)現(xiàn)有肌張力增高，但無錐體束征及感覺障 礙，也無共濟失調(diào)。（四）運用抗膽堿能藥及多巴制劑治療有效。（五）排除繼發(fā)

23、性震顫麻痹綜合癥、肝豆狀核變性、舞 蹈病及多系統(tǒng)萎縮等。十三、肝硬化（一）有食欲減退、疲倦乏力、腹痛、腹瀉、腹脹、面 色黝黑、由血傾向等癥狀，病史三年以上。（二）已明確肝硬化的病因，如病毒性肝炎等。其中酒 精中毒性、血吸蟲性、職業(yè)中毒性肝硬化除外（因不屬于基 本醫(yī)療保險支付范圍）。（三）B超檢查證實有肝硬化和脾腫大，上消化道銀餐 或內(nèi)森鏡檢查有食道或胃底靜脈曲張。（四）近期治療指征：近半年內(nèi)間隔一月以上兩次化驗有下列四項中的兩項：.ALT正常值2倍；.A/G1.2 ;.血小板 34.2 mo1/L 。十四、慢性活動性肝炎（一）確診慢性活動肝炎，須有近一年內(nèi)相隔六個月的 兩次免疫學檢查報告單證明

24、：HbsAg （乙肝）、抗一HCV （丙肝）陽性，HDAg陽性或HDVcDNA 雜交陽性（丁肝）。（二）明顯乏力：指日常步行、工作、開會、讀書也容 易發(fā)生體力疲勞、精神疲倦、注意力難以集中。（三）在非住院時，有近半年內(nèi)間隔1月肝功能化驗ALT 正常值 2 倍，BIL34.2 mo1/L,A/G 3.5g/d; 2.低 蛋白血癥，W30g/L; 3.水腫；4.高脂血癥。其中 1、2項為必 備。十六、浸潤型肺結(jié)核（一）浸潤型肺結(jié)核的明確診斷（有 X線或CT檢查）。（二）有近期治療指征：生院后一個月的X線片或CT檢查提示或者結(jié)核菌痰培養(yǎng)陽性。十七、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（一）不穩(wěn)定型心絞痛：1.有心絞痛史；2.休息及含服 硝酸甘油不易用緩解