新病歷書寫基本

1、新病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求病歷的概念與范圍第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。注意：病歷絕不是僅指“病歷文檔”病歷書寫的概念第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。注解：醫(yī)務(wù)人員記載醫(yī)療活動(dòng)才是病歷病歷書寫原則第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。注解：增加了“規(guī)范”的要求病歷書寫要求第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷

2、應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。注意：門急診病歷不能再使用圓珠筆！ 計(jì)算機(jī)打印要符合病歷保存要求！語言要求第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。注解：外文不能隨便用術(shù)語與書寫要求第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫修改規(guī)范第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。注解：上級(jí)醫(yī)師修改病歷也需按此程序簽名、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師書寫要求第八條

3、 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。原規(guī)定“應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”?，F(xiàn)規(guī)定為“應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”。 數(shù)字、時(shí)間書寫要求第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。注意：24小時(shí)制與很多醫(yī)生習(xí)慣不同知情同意第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患

4、者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求 急診留觀記錄新增“急診留觀記錄” （急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向）”原規(guī)定為：“對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。”（第

5、十五條）第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷內(nèi)容改動(dòng)和調(diào)整較大“住院志”改為“住院記錄”；原“化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）”稱為“輔助檢查報(bào)告單”；增加了“麻醉同意書”和“病危（重）通知書”麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、疑難病例計(jì)討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等納入病程記錄中（有較大調(diào)整并有新增內(nèi)容）。護(hù)理記錄只保留危重病人護(hù)理記錄。（第十六條）在現(xiàn)病史中，對(duì)各項(xiàng)要求增加了具體規(guī)定 A發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 B主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、

6、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 C伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 D發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 E發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（第十八條第三款）增加要求記錄“食物”過敏史在既往史中，增加要求記錄“食物”過敏史。是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（第十八條第四款）對(duì)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族

7、史等作出了具體界定 A個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 B婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 C家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（第十八條第五款）對(duì)輔助檢查的新規(guī)定對(duì)輔助檢查（入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果）規(guī)定“應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果”；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，除應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱外，還應(yīng)寫明“

8、檢查號(hào)”。（第十八條第八款）初步診斷新增規(guī)定對(duì)初步診斷的要求增加了：“對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷”。（第十八條第九款）對(duì)病程記錄的要求及內(nèi)容改動(dòng)比較大 A首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容增加要求記錄“擬診討論”，即原規(guī)定的“診斷依據(jù)及鑒別診斷”。還特別對(duì)“病例特點(diǎn)”、“擬診討論”和“診療計(jì)劃”作了說明： a. 病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 b. 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診

9、斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 c. 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（第二十二條第一款）B日常病程記錄原規(guī)定由醫(yī)師書寫，現(xiàn)改為由“經(jīng)治醫(yī)師”書寫，保留“也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫”，加上了“但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名”的規(guī)定。原規(guī)定書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，現(xiàn)規(guī)定“首先標(biāo)明記錄時(shí)間；取消了“對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少天記錄一次病程記錄”的規(guī)定，也就是說應(yīng)當(dāng)至少3天記錄一次病程。（第二十二條第二款）C上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，原規(guī)定主治醫(yī)師日常查房記錄“應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成”，現(xiàn)改為主治醫(yī)師日常查房記錄“間隔時(shí)間視病

10、情和診療情況確定”。原規(guī)定科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容刪去了“補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定內(nèi)容包括在查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)”等。只要求記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（第二十二條第二款）D疑難病例討論記錄的內(nèi)容要求增加“主持人小結(jié)意見”。（第二十二條第四款）E轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容要求增加“轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室”記錄。（第二十二條第六款）

11、F把原第九條基本要求中“因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”的規(guī)定放到了搶救記錄的要求中。原規(guī)定搶救記錄中的一項(xiàng)內(nèi)容為“搶救無效時(shí)間”，現(xiàn)改為“搶救時(shí)間”。（第二十二條第八款）G增加了“有創(chuàng)診療操作記錄”，并明確“有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名”。（第二十二條第九款）H會(huì)診記錄增加了“會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫”的要求。

12、增加規(guī)定“常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄”；“申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況”。（第二十二條第十款）I術(shù)前小結(jié)增加“要求記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況”。（第二十二條第十一款）J術(shù)前討論記錄的內(nèi)容增加“具體討論意見及主持人小結(jié)意見”。（第二十二條第十二款）K新增“麻醉術(shù)前訪視記錄”，并明確“麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要

13、病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（第二十二條第十三款）L麻醉記錄內(nèi)容要求增加“術(shù)前特殊情況”、“手術(shù)方式及日期”、“麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間”、麻醉期間用藥“名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況”。（第二十二條第十四款）M新增“手術(shù)安全核查記錄”，并明確“手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師

14、、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字”。（第二十二條第十六款）N原“手術(shù)護(hù)理記錄”改稱“手術(shù)清點(diǎn)記錄”，記錄內(nèi)容增加所用“血液”的情況，無須再記錄術(shù)中護(hù)理情況。（第二十二條第十七款）O新增“麻醉術(shù)后訪視記錄”，并明確“麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期”。（第二十二條第十九款）P死亡病例討論記錄的內(nèi)容增加“主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名”。（第二十二條第

15、二十二款）Q一般患者護(hù)理記錄不再作為病歷的內(nèi)容。危重患者護(hù)理記錄改稱“病重（病危）患者護(hù)理記錄”。（第二十二條第二十三款）R手術(shù)同意書原“是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書”，現(xiàn)改為“是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書”。原要求患者簽名，現(xiàn)要求患者“簽署意見并簽名”；原要求“醫(yī)師簽名”，現(xiàn)要求“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”。（第二十三條）S新增“麻醉同意書”，并明確“麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別

16、、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期”。（第二十四條） T新增“輸血治療知情同意書”，并明確“輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。（第二十五條）U特殊檢查、特殊治療同意書原規(guī)定“由患者簽署同意檢查、治

17、療”，現(xiàn)規(guī)定“由患者簽署是否同意檢查、治療”。（第二十六條）V新增“病危（重）通知書”，并明確“病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存”。（第二十七條）第四章 打印病歷內(nèi)容及要求（新增章節(jié)）第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、

18、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)）同時(shí)廢止。“其他”規(guī)定中值得注意的有如何寫好病歷？（基礎(chǔ)篇寫好一份醫(yī)學(xué)文書）1.打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價(jià)值2、最基本的書寫

19、要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)4、嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí)住院記錄：24小時(shí)首次查房：48小時(shí)出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日搶救記錄：搶救后6小時(shí)死亡記錄：死亡后24

20、小時(shí)死亡討論：死亡后一周如何寫好病歷？（提高篇寫好一份法律文書）前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 以往“小刀刮，

21、膠布粘”的手藝注定要失傳了3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償關(guān)于病歷的若干實(shí)際問題（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）1、病歷復(fù)印問題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分復(fù)印和封存的方法醫(yī)院內(nèi)復(fù)印和在法院復(fù)印的區(qū)別運(yùn)行中病歷可以復(fù)印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長期不拆封怎么辦？誰有權(quán)復(fù)印他人病歷？2、病人請(qǐng)假離院的病歷記載問題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問題患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價(jià)值最可靠的記載方式3、使用外購藥品的病歷記載問題原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)

22、問題僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對(duì)藥品的形式審查4、尸檢交待和建議的病歷記載問題尸檢交待過程要在病程中記錄請(qǐng)患方簽字確認(rèn)是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ 如實(shí)記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn)5、電子病歷和機(jī)打病歷問題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯(cuò)誤的處理問題病歷書寫引發(fā)的法律問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造案例1：泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記

23、錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。后果原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（即使不改手術(shù)記錄本按最多賠償23萬元）警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，小李就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次

24、病程、住院記錄，然后把明天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了?！締枴啃±畲蠓虻摹靶÷斆鳌敝刀嗌馘X？如果患者在手上中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指?jìng)卧觳v怎么辦？后果提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”真實(shí)手術(shù)記錄反而無法進(jìn)入病歷欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大警示嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià)3、病歷的隨意“整理”案例3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對(duì)自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對(duì)兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對(duì)？【