基層醫(yī)師培訓(xùn)-重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略

1、重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略貴州省人民醫(yī)院 ICU臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南 中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組 2004/3危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì) 2006/5主要內(nèi)容1.營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定3.營(yíng)養(yǎng)不良的分類4.營(yíng)養(yǎng)支持的途徑5.營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)6.具體方法及并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持的目的傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持的目的 提供充足的能量和氮源以適應(yīng)機(jī)體代謝的需要，促進(jìn)病人的康復(fù) 危重病人的代謝改變 應(yīng)激： 高代謝、高分解和營(yíng)養(yǎng)物、激素的異常代謝能量代謝的改變嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)病人，往往都存在高代謝靜息能量代謝值(resting energy expenditure，REE)擇期手術(shù)

2、 REE 增加 0%-10%外科嚴(yán)重創(chuàng)傷感染 REE 增加 20%-50%燒傷病人 REE 增加 100%能量代謝的變化蛋白質(zhì)、氨基酸代謝的變化 分解增加、對(duì)蛋白質(zhì)、氨基酸外源性補(bǔ)充的利用障礙 自噬現(xiàn)象碳水化合物代謝的變化 血糖升高 糖原分解、糖異生增加 胰島素抵抗、胰島素分泌不足、糖利用障礙脂類代謝的變化 氧化增加 綜上：使脂肪成為應(yīng)激狀態(tài)下供能的主要物質(zhì) 在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，組織的消耗或代謝的異常非外源性營(yíng)養(yǎng)所能糾正 Cerre提出代謝支持的概念，主張?jiān)跒槲Ｖ鼗颊咛峁┍匾臓I(yíng)養(yǎng)底物的同時(shí)，必須充分考慮到盡量不增加機(jī)體各器官的負(fù)荷 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持總目標(biāo)供給細(xì)胞代謝所需要的能量和營(yíng)養(yǎng)底物，維持

3、組織器官結(jié)構(gòu)和功能 通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。所以，做營(yíng)養(yǎng)不僅是做支持，還是治療。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定體重 如果在1-3個(gè)月內(nèi)體重下降了10%,大多是由于營(yíng)養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營(yíng)養(yǎng)不良就越嚴(yán)重機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的測(cè)定 上肢皮下脂肪厚度正常值男性10mm，女性13mm。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定內(nèi)臟蛋白 白蛋白（半衰期1420天）正常為35g/l 轉(zhuǎn)鐵蛋白(半衰期平均810天） 前白蛋白(半衰期平均23天） 轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白：更準(zhǔn)確反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) CD4/CD8 T細(xì)胞反映細(xì)胞免疫功能。氮平衡試驗(yàn) 氮平衡=

4、 24小時(shí)攝入氮-24小時(shí)總氮丟失量 24小時(shí)攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g6.25; 24小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮， 每排便一次加1g 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定 臨床上通常根據(jù)體重、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的主要指標(biāo),如3個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)10%,白蛋白低于30g/L,Hb低于80g/L,淋巴細(xì)胞低于1.5*109/L認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良 低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良 外觀及人體測(cè)量值基本正常 低蛋白血癥，免疫功能受損 消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良 外觀消瘦 , 體重及人體測(cè)量值 血清蛋白及免疫功能基本正常營(yíng)養(yǎng)不良的分類 混合型營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)激饑餓低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良消

5、瘦型營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (EN） 腸外營(yíng)養(yǎng)（PN） 經(jīng)中心靜脈 CV-PN、PICC 經(jīng)外周靜脈 PV-PN統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示：80%的患者可以完全耐受EN，另外10%可接受PN和EN混合形式營(yíng)養(yǎng)支持，其余的10%不能使用胃腸道，是選擇全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的絕對(duì)適應(yīng)證。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)意義有助于維持腸粘膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能完整，減少內(nèi)毒素于細(xì)菌易位，防治菌群失調(diào)刺激消化性激素（例如膽囊收縮素）的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于TPN并發(fā)癥少，費(fèi)用低營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全

6、使用，應(yīng)積極采用EN支持。EN應(yīng)用指征：胃腸道功能存在(或部分存在)，但不能經(jīng)口（例如氣管插管、昏迷等）正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN。 If the gut works,use it生命在于運(yùn)動(dòng)，腸道也一樣營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮PN，或聯(lián)合應(yīng)用EN（PN+EN）不能耐受EN和EN禁忌的重癥患者，應(yīng)選擇TPN支持的途徑，主要指：胃腸道功能障礙的重癥患者；由于手術(shù)或解剖問(wèn)題，胃腸道禁止使用的重癥患者,常見(jiàn)的有行胃腸吻合、腸腸吻合術(shù)后早期胃腸蠕動(dòng)功能未恢復(fù)階段；存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)推薦重癥患者在條件允許時(shí)

7、應(yīng)盡早開(kāi)始EN早期EN是指進(jìn)入ICU后2448h內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)EN禁忌證的情況下開(kāi)始的腸道喂養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。所以當(dāng)存在以下情況時(shí)，不宜給予PN支持早期復(fù)蘇階段，血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭時(shí)存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖尚未控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌 當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔; 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化; 對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉

8、，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)推薦：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）例如：重癥胰腺炎、食管癌術(shù)后早期、重型顱腦損傷患者胃癱發(fā)生率高。減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生；提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量；縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間。 危重病人能量需要BEE(基礎(chǔ)能量消耗) Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性BEE(kcal)=655.19.56W1.85H-4.68A (W為體重，H為身高，A為年齡） REE(靜息能量消耗) 間接測(cè)熱儀 臨床上估算創(chuàng)傷

9、、應(yīng)激狀態(tài)患者的能量消耗常采用應(yīng)激程度系數(shù)乘以Harris-Benedict公式估算值。具體應(yīng)激程度系數(shù)：?jiǎn)渭凁囸I0.85，擇期手術(shù)1.051.15，感染1.201.40，閉合性顱腦損傷1.30，多發(fā)性創(chuàng)傷1.40，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征1.50，大面積燒傷2.0危重病人能量供給目標(biāo)應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥患者，能量供給在2025kcal/kg/d，即所謂“允許性低熱量/熱卡喂養(yǎng)”，其目的在于避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。 營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝 狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝 腎功能受損情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排

10、泄均受到限制，供給量超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害！ 例如：重癥胰腺炎早期階段-發(fā)病2周內(nèi)：急性反應(yīng)期。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充目標(biāo)可達(dá)3035kcal/kg/d，否則將難以糾正患者的低蛋白血癥 。例如：重癥胰腺炎發(fā)病大致2個(gè)月后：殘余感染期。營(yíng)養(yǎng)底物碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)水電解質(zhì)微量元素維生素 碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每日需要量100g?？隙軡M足：即使是40kg的人，按20kcal/kg/d也至少需要補(bǔ)充100g

11、葡萄糖。碳水化合物乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來(lái)源，其代謝過(guò)程不需要胰島素的參與，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過(guò)大將發(fā)生乳酸或尿酸血癥。脂肪乳劑可供給較高的NPC提供必需脂肪酸(EFA)并攜帶脂溶性維生素脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱量的40%50%，攝入量可達(dá)1.01.5g/kg/d。脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）應(yīng)在24h內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)12h。脂肪乳劑中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑(MCT/CT) 長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(LCT) 應(yīng)激狀態(tài)下肉毒堿合成減少，而長(zhǎng)鏈脂肪乳需要肉毒堿參與轉(zhuǎn)運(yùn)才能進(jìn)入線粒體內(nèi)進(jìn)行代謝。中鏈不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體,有較高

12、的氧化利用率，所以更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成，適用于肝功能不全病人。但缺點(diǎn)是不含必需脂肪酸。氨基酸靜脈輸注的氨基酸液含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨（NEAA）鑒于疾病的特點(diǎn)，氨基酸的需要量與種類也有差異蛋白質(zhì)供給量為1.21.5g/kg/d，相當(dāng)于氮0.200.25g/kg/d；熱氮比150100kcal：1 氨基酸臨床常用劑型中的平衡型氨基酸溶液，不但含有各種EAA，也含有各種NEAA，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)維生素及微量元素水溶性維生素（水樂(lè)維他）、脂溶性維生素（維他利匹特）均可溶于全營(yíng)養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用。微量元素（安達(dá)美）為高滲(19

13、00mmol1)和低pH值(22)，需加入其它液體中輸入磷制劑（格利福斯），主要成分足甘油磷酸鈉，每支含磷10mmol，可加入全營(yíng)養(yǎng)混合液或其它液體中靜滴。TPN的適應(yīng)癥凡是需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為TPN的適應(yīng)癥 腸瘺、腸梗阻、短腸綜合癥（手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN, 如果切除達(dá)到80%【5米，4米，1米】以上者,則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命）、炎性腸道疾病、嚴(yán)重外傷、燒傷、大型手術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持、急性出血壞死性胰腺炎、不能進(jìn)食同時(shí)伴有MOF的病人。TPN能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給能量 2035kcal/kg.d（非蛋白熱量）熱

14、氮比 100150：1 非蛋白熱卡中，糖脂比1：13：2水、電解質(zhì)、維生素、微量元素、胰島素全合一營(yíng)養(yǎng)液(AIO)將患者全日所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)注入3L塑料袋中混合后再作靜脈輸注。全合一的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到最佳利用代謝性并發(fā)癥污染機(jī)會(huì)護(hù)理工作量胰島素的使用AIO病人：增加外源性胰島素的補(bǔ)充，每4 6克葡萄糖給予1IU胰島素，有的病例需要更多的胰島素，需根據(jù)血，尿糖檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整注意：1. 3升袋材料對(duì)胰島素的吸附作用，可能會(huì)使胰島素的濃度在輸液結(jié)束時(shí)突然升高，由此產(chǎn)生低血糖2. 外源性胰島素可加入AIO營(yíng)養(yǎng)液中均勻滴入3. 應(yīng)不斷檢測(cè)血尿糖，尤其是早期階段。根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素的用量，直至血糖穩(wěn)定。

15、特殊營(yíng)養(yǎng)物的應(yīng)用谷胺酰胺（Gln)精氨酸w-3多不飽和脂肪酸(魚(yú)油)谷胺酰胺是體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，有許多重要的生理功能，是快速生長(zhǎng)細(xì)胞如腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等合成的營(yíng)養(yǎng)底物應(yīng)激狀態(tài)下需要量明顯增加，血漿水平降至正常的50%左右。維持腸粘膜屏障的穩(wěn)定性，預(yù)防細(xì)菌及內(nèi)毒素易位是谷胱苷肽的重要來(lái)源，后者是重要的氧自由基清除劑、抗氧化劑。谷胺酰胺穩(wěn)定差，溶解度低，目前臨床常用的是丙氨酰谷胺酰胺二肽制劑，穩(wěn)定性提高，不易分解。Gln的補(bǔ)充量宜達(dá)到氨基酸供氮25研究證實(shí)通過(guò)給分解代謝病人補(bǔ)充必需的谷氨酰胺能有效地 改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成 維持腸道的完整性 支持免疫功能 改善腫瘤治療效

16、果精氨酸促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。保護(hù)胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用 添加精氨酸的EN 對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后患者有益 嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑。因?yàn)樘砑泳彼岬腅N 使嚴(yán)重感染重癥患者病死率明顯增加。魚(yú)油研究顯示：給ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者補(bǔ)充魚(yú)油可降低再病死率，改善預(yù)后。推薦意見(jiàn)：ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者,營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚(yú)油。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 氣胸、血?dú)庑?、大血管損傷、導(dǎo)管異位、心律失常、空氣栓塞、血栓栓塞感染 導(dǎo)管敗血癥 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂 a、高血糖、高滲性非酮癥昏迷 b、低血糖(反跳性低血糖)脂肪代謝紊亂

17、 a、必需脂肪酸缺乏 導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，從而導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，引起免疫調(diào)控受抑制。 b、高脂血癥 蛋白質(zhì)代謝異常 a.高血氨癥 b.腎前性氮質(zhì)血癥腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒微量元素缺乏腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥 a.膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化 b.膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥. c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基

18、酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過(guò)多的葡萄糖超過(guò)肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸道屏障受損 長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使, 腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。 對(duì)于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供部分熱量，即EN+PN;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺. 例如：重癥胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷病人在給予腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，均明確應(yīng)該添加。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑-口服口服每次200-300毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制劑的味道和氣味，可用麥管飲用。鼻胃管：通過(guò)鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適用與大多數(shù)短期營(yíng)養(yǎng)支持的病人。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。 鼻腸（空腸）管：通過(guò)鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適用與有胃反流或肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人。優(yōu)點(diǎn)是返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加。胃造口管（經(jīng)皮內(nèi)鏡下或腹部手術(shù)過(guò)程中）：長(zhǎng)期管飼的病人。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管；空腸造口管（經(jīng)皮內(nèi)鏡下或腹部手術(shù)過(guò)程中） ：其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓；尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑-管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式與應(yīng)用一次性投