2022醫(yī)學(xué)課件動靜脈穿刺置管并發(fā)癥及防治

1、動靜脈穿刺的并發(fā)癥及防治云南省腫瘤醫(yī)院麻醉科趙 敏 第一頁，共七十二頁。中心靜脈穿剌置管的并發(fā)癥 第二頁，共七十二頁。一、氣胸 氣胸是深靜脈穿刺置管術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率頸內(nèi)靜脈為 0.17%0.8%，從解剖學(xué)特點看取低位穿刺氣胸發(fā)生率最高，中位其次，高位發(fā)生氣胸率最低。 第三頁，共七十二頁。 在鎖骨下靜脈穿刺時發(fā)生率可達(dá)1%10%，主要原因與穿刺不熟練、進(jìn)針過深、病人有慢性肺氣腫及胸廓畸形等有關(guān)，穿刺過程中應(yīng)邊進(jìn)針邊回抽，不宜首次進(jìn)針過深，同時負(fù)壓進(jìn)針時抽出氣體應(yīng)立即回撤。 如穿刺時誤穿鎖骨下動脈和肺尖那么導(dǎo)致血氣胸。 第四頁，共七十二頁。 處理：立即給病人取半臥位，吸氧，保持病人情緒

2、穩(wěn)定，給病人攝X片，如氣胸在15%20%以下，可以觀察病情，讓氣胸自行吸收，如大量氣胸大于30%給穿刺抽氣或行胸腔閉式引流 第五頁，共七十二頁。 病人女，47歲，因膽囊腫瘤在全麻下行膽囊摘除手術(shù)，手術(shù)順利。誘導(dǎo)前局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，經(jīng)中路進(jìn)針，先后由 3人反復(fù)屢次穿刺，由于局部血腫而放棄。后經(jīng)同側(cè)頸外靜脈穿刺置管輸液，術(shù)后病人呼吸困難，平臥加重，右肺呼吸音弱。術(shù)后第6天X線攝片證實右胸腔積液，胸腔穿刺抽出 600 ml 陳舊性血液，并閉式引流，又引出500ml，5 天后治愈。 第六頁，共七十二頁。 患者女，39歲，直腸癌， 93年7月收住我院，術(shù)后1月，患者輸液困難，下午1點行右側(cè)頸內(nèi)

3、靜脈穿刺置管，穿刺后輸液2500ml，其中脂肪乳500ml，下午 4 點患者訴胸部疼痛，向背部放射，次日晨1Am患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促，雙肺呼吸音粗，右肺尖呼吸音弱，立即給洛貝林3mg、可拉明0.375mg 靜注、持續(xù)吸氧后好轉(zhuǎn)。 第七頁，共七十二頁。 4Am 患者煩躁不安，給加大吸氧量，肌注安定15mg后安靜，8Am時，患者再次出現(xiàn)呼吸困難、嘴唇指甲青紫、四肢冰涼、胸悶、氣促，血壓70/40mmHg，右肺呼吸音弱、叩診實音，右肺可聞及大量干濕羅音，左肺呼吸音粗，考慮血胸或右肺感染致休克，微循環(huán)障礙，但醫(yī)保病人不能急診查血Rt、電解質(zhì)、血氣分析，給洛貝林6mg、可拉明0.75mg靜注

4、、間羥胺60mg靜滴，病癥有所緩解，但血壓仍未上升，休克未改善，用大量抗菌素控制感染。第八頁，共七十二頁。 下午3點患者病情危重，右肺呈實變征。從病史觀察無明顯致病危的因素，才考慮與深靜脈穿刺有關(guān)。請麻醉科會診，從穿刺管回抽無血擬攝胸片，但無床旁X光機(jī)，行診斷性胸穿，抽出乳白色液體，證實穿刺管在胸腔，抽出積液2000ml后患者呼吸困難緩解，右肺呼吸音較前增強(qiáng)。但患者夜間突然嘔吐咖啡樣物，解黑大便，次日上午9Am搶救無效死亡。第九頁，共七十二頁。 討 論 由于初學(xué)者不能熟練掌握穿刺技術(shù)和操作規(guī)程，反復(fù)穿刺才導(dǎo)致血胸，因此初學(xué)者應(yīng)在熟練的上級醫(yī)師指導(dǎo)下嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行穿刺。 第十頁，共七十二頁。

5、 患者，女，62 歲，子宮內(nèi)膜癌，2004年11月17日行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺順利，次日患者出現(xiàn)呼吸困難，右肺呼吸音弱，X 片示右側(cè)氣胸肺壓縮60% ，行胸腔閉式引流，4日后復(fù)查 X 片：右側(cè)氣胸，肺壓縮5 %。第十一頁，共七十二頁。 患者女,56歲，7月26日X片：右側(cè)胸腔少量積液，超聲：右側(cè)胸腔中等量積液，在超聲引導(dǎo)下胸腔引流，7月28日右后肋膈角變鈍。8月1日胸片正常。 第十二頁，共七十二頁。二、誤穿動脈引起血腫 原因：頸內(nèi)動脈與頸內(nèi)靜脈相伴而行，穿刺時易誤穿入或誤傷動脈，當(dāng)誤穿入動脈時有鮮紅色回血或血液呈搏動性流出。有文獻(xiàn)報道頸內(nèi)靜脈穿刺誤傷動脈發(fā)生率5.9%，由于頸內(nèi)動脈壓力大約2

6、2.6kpa誤傷處理不當(dāng)可導(dǎo)致局部血腫，巨大血腫壓迫氣管而發(fā)生呼吸困難。第十三頁，共七十二頁。處理：在穿刺時假設(shè)誤穿動脈應(yīng)立即拔除穿刺針，對無出血傾向，動脈管壁損傷較小者，局部壓迫510分鐘即可止血。而對有出血傾向患者或動脈壁裂傷較大時，可引起血腫或血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無頸部血腫和血壓下降及休克等情況，并做好應(yīng)急處理的準(zhǔn)備。第十四頁，共七十二頁。 在行穿鎖骨下靜脈穿刺時易誤穿鎖骨下動脈 ，發(fā)生率為1%20%，常見原因為穿刺點及穿刺方向偏外。在穿刺時使注射器呈排空狀，回抽的血液不被稀釋，易于鑒別是動脈血還是靜脈血。如穿透靜脈后又同時進(jìn)入動脈，發(fā)生動靜脈瘺，這時應(yīng)撤出穿刺針，局部壓迫51

7、0分鐘，一般無嚴(yán)重后果。第十五頁，共七十二頁。 患者女，59歲，因椎間盤脫出，全麻下行頸4、5椎間盤摘除術(shù)，頸右側(cè)前路切口，手術(shù)順利。術(shù)后4小時因腦內(nèi)出血昏迷。次日行右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺過程中發(fā)現(xiàn)刺破鎖骨下動脈而放棄。約23分鐘血腫蔓延至右下頜部，吸氣困難逐漸加重。置口咽通氣道無效，行鼻腔盲探插管失敗，病人重度窒息、發(fā)紺，緊急用喉鏡查看發(fā)現(xiàn)咽后壁血腫堵塞喉上口，通過會厭反面盲探插管成功，病人轉(zhuǎn)危為安。 第十六頁，共七十二頁。討論：這一病例誤穿鎖骨下動脈形成巨大血腫窒息，其原因是頸深部手術(shù)后，各組織層次被解剖別離，故鎖骨下動脈被刺破后血腫向頸部蔓延，致使咽后壁血腫堵塞喉上口而窒息。從這一病例吸

8、取的教訓(xùn)是深部手術(shù)后近期不宜做同側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，應(yīng)選擇其它路徑。第十七頁，共七十二頁。三、空氣栓塞原因：空氣栓塞是頸內(nèi)靜脈穿刺置管嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于上腔靜脈壓0.491.18kpa，深吸氣時接近0甚至負(fù)壓，因此，當(dāng)輸液裝置脫離、肝素帽脫落、液體滴空、插管時開放沒及時夾住，空氣將隨著病人的呼吸快速進(jìn)入血液，造成空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。 第十八頁，共七十二頁。另外，低血壓、低容量可使已開放的靜脈壓與空氣壓力差增大，心肌缺血缺氧或低灌注時，呼吸深快，可增加空氣吸入速度和吸入量。 第十九頁，共七十二頁。因此，對危重、體弱、低血容量的病人行深靜脈穿刺時更應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)，預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生。在插管時或留置導(dǎo)管過程

9、中如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸部不適、心動過速、胸痛、瀕死感覺、惡心、紫紺、恐慌、肺部羅音或哮鳴音、心前區(qū)出現(xiàn)“車輪雜音等應(yīng)疑心空氣栓塞。 第二十頁，共七十二頁。 預(yù)防措施： 在穿刺和更換輸液器時病人應(yīng)取頭低位，防止深呼吸和咳嗽，仔細(xì)檢查導(dǎo)管接頭是否松動或脫開，以防止空氣栓塞的發(fā)生。第二十一頁，共七十二頁。處理：1、取左側(cè)臥位可使空氣聚集在右心房頂部，讓血流通過重力流入右室進(jìn)入肺部。2、從導(dǎo)管抽吸可把聚集在右心房或其上的空 氣吸出。3、給面罩吸入純氧或高濃度氧，此外根據(jù)病人情況采用呼吸機(jī)、心肺復(fù)蘇、高壓氧治療、或依靠超聲的幫助抽吸心內(nèi)氣栓。第二十二頁，共七十二頁。 患者女，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管

10、術(shù)后一天，輸液過程中病人突然出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難、大聲喊叫。當(dāng)即測血壓80/30mmHg，呼吸急促32次/分，頻繁咳嗽。疑心空氣栓塞，立即關(guān)閉輸液管，將患者置于左側(cè)臥位，持續(xù)低流量吸氧，另開辟靜脈通道給予血管活性藥物等對癥治療。大約35分鐘后，逐漸緩解。 第二十三頁，共七十二頁。 追問病史，病人在出現(xiàn)上述病癥之前，家屬聽到輸液管與接頭處發(fā)出“嘶嘶的響聲，并有液體外漏。檢查發(fā)現(xiàn)連接處接觸不嚴(yán)密，有松動。由于上腔靜脈的負(fù)壓，把空氣吸入靜脈。第二十四頁，共七十二頁。 預(yù)防： 1靜脈輸液前應(yīng)常規(guī)檢查器具接口是否嚴(yán)密，防止漏氣，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。 2與家屬及陪護(hù)介紹此管可能發(fā)生的并發(fā)癥，并注意看護(hù)，

11、防止滴空，護(hù)士及時巡視病房。一旦出現(xiàn)空氣栓塞表現(xiàn)應(yīng)盡快將患者置左側(cè)臥位，使空氣不能進(jìn)入肺動脈。進(jìn)入少量空氣在30分鐘左右可被吸收。第二十五頁，共七十二頁。四、心率失常原因：在置管過程中與留置導(dǎo)管在血管內(nèi)，可因?qū)Ч懿迦脒^深或刺激血管壁發(fā)生心率失常。特別原有心臟病、心肌應(yīng)激性高的病人容易發(fā)生心率失常，有報道心臟病人心率失常發(fā)生率可達(dá)19.36% 第二十六頁，共七十二頁。預(yù)防：置管操作輕柔、放管不暢時應(yīng)調(diào)整角度、方向，待阻力消失后繼續(xù)放入，掌握置管長度，右側(cè)8cm+K，左11+KK為穿刺點至鎖骨上緣的距離，過長進(jìn)入心房引起心率失常，心臟病患者應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下穿刺。第二十七頁，共七十二頁。 操作時，先在

12、穿刺點皮膚上用龍膽紫作出標(biāo)記，測量好穿刺點至鎖骨頭上緣的距離，右側(cè)穿刺時加上8cm，左側(cè)穿刺時 加上11cm，這就是術(shù)中導(dǎo)管置入的長度，即右側(cè)為8cm+K;右側(cè)為11cm+K。第二十八頁，共七十二頁。處理： 一旦發(fā)生心率失常應(yīng)立即停止操作或退出導(dǎo)管12cm，并對癥處理第二十九頁，共七十二頁。 上腔靜脈置管不宜過長，置管過長的原因一是因文獻(xiàn)記載要求過長；二是術(shù)者心理因素，寧長不短。有文獻(xiàn)記載，據(jù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)觀察，成人經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插入外套管13-15cm，約有10%的患者，導(dǎo)管管端已達(dá)右心房入口處。 第三十頁，共七十二頁。 導(dǎo)管過深可引起心律失常、心絞痛，亦可使上腔靜脈下部，右心房或

13、右心室被穿破或受損傷乃至發(fā)生心包堵塞。經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管時，由于導(dǎo)管頭硬而銳，更易損傷或穿破靜脈。如導(dǎo)管插入過深，導(dǎo)管尖端頂住心房壁或心室壁，隨著每次心臟的收縮導(dǎo)管會損傷心壁，甚至造成穿破。臨床上可對胸部行X線檢查來了解導(dǎo)管尖端的位置。第三十一頁，共七十二頁。五、神經(jīng)損傷 頸動脈鞘深處有諸多神經(jīng)，這些神經(jīng)均有可能被穿刺針刺傷或被血腫壓迫。這些神經(jīng)包括喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)干、頸叢和膈神經(jīng)。一般來說，反復(fù)地進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺插管都有可能損傷這些神經(jīng)。 第三十二頁，共七十二頁。 患者男，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺不順利，屢次反復(fù)穿刺均未成功。操作過程中病人有憋氣感，于是終止穿刺。繼之出現(xiàn)聲音嘶啞，但沒有嗆咳和呼吸困

14、難。間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)聲帶麻痹固定，不能閉合。隨訪3月，對側(cè)聲帶代償，聲音恢復(fù)尚好。 第三十三頁，共七十二頁。討論： 右側(cè)頸內(nèi)靜脈位于喉返神經(jīng)的外側(cè)，幾乎與之平行，當(dāng)針尖過度朝向內(nèi)側(cè)即氣管、食管方向穿刺時，就可能損傷神經(jīng)。第三十四頁，共七十二頁。 患者，男，41歲。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)后，發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔縮小，瞼裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側(cè)面部皮膚血管擴(kuò)張并無汗。隨時間推移，上述表現(xiàn)越來越明顯，隨訪了3年沒有改善。 第三十五頁，共七十二頁。 分析：出現(xiàn)Horner霍納氏綜合癥的主要原因是損傷了同側(cè)的頸交感干神經(jīng)的頸上神經(jīng)節(jié)或節(jié)后纖維。從體表投影看，自耳垂向下至鎖骨胸骨端的連線即為頸內(nèi)

15、靜脈的走行，與交感神經(jīng)走行相同 只是為者位于頸動脈鞘的前方，頸椎橫突的前方。 第三十六頁，共七十二頁。 在穿刺中當(dāng)病人頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)時，頸內(nèi)靜脈與交感神經(jīng)重疊。頸上神經(jīng)節(jié)呈梭形，為交感干神經(jīng)中最大者，長約28mm，最寬處約8mm，面積大，易損傷。當(dāng)穿刺過深，穿透頸內(nèi)靜脈后壁時，可將交感干神經(jīng)的頸上神經(jīng)節(jié)或節(jié)后纖維損傷，出現(xiàn)Horner霍納氏綜合癥。第三十七頁，共七十二頁。 預(yù)防：穿刺時，皮膚與針體的角度應(yīng)為40度左右，邊進(jìn)針邊抽吸，當(dāng)抽得回血后，不要盲目進(jìn)針，以免穿透頸內(nèi)靜脈的后壁。目前有人采用高位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，由于位置高更容易損傷頸上神經(jīng)節(jié)，建議采用低位或中位頸內(nèi)靜脈穿刺置管。第三十八頁，

16、共七十二頁。 六、 胸導(dǎo)管損傷： 有報導(dǎo)低位入路行左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管時可損傷胸導(dǎo)管。胸導(dǎo)管在左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈集合處注入左鎖骨下靜脈，因此左頸內(nèi)靜脈穿剌置管的低位入路可能引起持續(xù)性乳糜胸而需要手術(shù)探查。高位入路(前路)行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿剌置管時可以防止胸導(dǎo)管損傷。第三十九頁，共七十二頁。 七、靜脈穿孔和心包填塞： 心包填塞及導(dǎo)管從靜脈進(jìn)入胸腔均非常危險，其死亡率高達(dá)80%95%。由于病人常在穿刺置管1天后才開始出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，所以有時診斷很困難。因此，操作中導(dǎo)管插入不宜過深，妥善固定導(dǎo)管，使用材質(zhì)較軟的導(dǎo)管?？深A(yù)防血管和心包填塞的發(fā)生。第四十頁，共七十二頁。 患者女，42歲，診斷左肺下葉周圍型

17、肺腺癌，行左肺下葉切除術(shù)。術(shù)前行右鎖骨下靜脈置管，手術(shù)順利，回病房后，繼續(xù)保存鎖骨下靜脈置管輸液，生命征穩(wěn)定，胸腔閉式引流通暢，引流液不多，手術(shù)后第1天前20h有淡血性引流液350ml。至術(shù)后 24h，患者突然感胸悶、煩躁、面色蒼白、呼吸急促、心率加快至 150次/min， BP下降至70/50mmHg，血氧飽合度SaO280%。隨后發(fā)生呼吸心跳驟停。 第四十一頁，共七十二頁。 立即平臥位，行胸外心臟按壓等搶救措施，同時建立兩條外周靜脈通路，快速輸入平衡液等液體，約3min后，呼吸心跳逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，并持續(xù)應(yīng)用升壓藥多巴胺擴(kuò)容、輸血等治療。檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈置管抽無回血，右肺呼吸音減弱，呈明顯的

18、胸腔積液征，立即停止鎖骨下靜脈置管抽無血，右肺呼吸音減弱，呈明顯的胸腔積液征，立即停止鎖骨下靜脈置管輸液，拔除鎖骨下靜脈置管，行右側(cè)胸腔閉式術(shù)，引流出淡紅液體1700ml。經(jīng)積極治療后，脫離危險，并行化療等治療后，好轉(zhuǎn)出院。第四十二頁，共七十二頁。 討論：鎖骨下靜脈置管已輸液24h，輸液 2500ml，分析原因可能是鎖骨上靜脈置管插入過深或患者改變體位，致導(dǎo)管穿破血管進(jìn)入胸腔。在治療過程中，大量液體輸入胸腔，是造成并發(fā)癥的直接原因。第四十三頁，共七十二頁。 預(yù)防：選擇質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管，導(dǎo)管留置后須在X線透視下確定導(dǎo)管前端的位置和走行方向。減少局部活動，防止導(dǎo)管尖端移位，導(dǎo)致心包堵塞。每次接液體前

19、，常規(guī)回抽，觀察有無血液回流，如無回流禁輸入液體和藥物，拍X片檢查，證實導(dǎo)管尖端是否穿破心肌壁。密切觀察病情，如病情突然惡化如紫紺、頸靜脈怒張、靜脈壓高、動脈壓低，心音低、突然呼吸改變、或心跳驟停，應(yīng)疑心心臟穿孔或心包堵塞。第四十四頁，共七十二頁。 八、 感染 感染是中心靜脈插管的常見問題，一般為有皮下感染和全身感染兩類。前者較易發(fā)現(xiàn)，通常在穿刺點出現(xiàn)輕微紅腫時即已將導(dǎo)管拔除或更換了穿刺點，因而嚴(yán)重的皮下感染少見。然而，中心靜脈導(dǎo)管引起的全身感染較隱蔽，常常是在患者出現(xiàn)了不明原因的發(fā)熱之后才予以重視，后經(jīng)導(dǎo)管培養(yǎng)得以證實。 第四十五頁，共七十二頁。 九、血栓形成、導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管置入后，體表創(chuàng)面

20、被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)外表沉積，細(xì)菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬形成血栓。第四十六頁，共七十二頁。 長期置管的患者，輸入的不同藥物混合后產(chǎn)生微顆?？蓪?dǎo)致堵管，高營養(yǎng)物質(zhì)因分子顆粒大，輸入速度慢，易粘附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵管。另外頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆的患者，血液反流至導(dǎo)管內(nèi)，也是極易發(fā)生導(dǎo)管阻塞。第四十七頁，共七十二頁。 患者，男，56歲，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，2000年3月13日下午因外周輸液困難行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，次日晨7Am訴呼吸困難，吸氧后好轉(zhuǎn)，15日晨，輸液沖管時回抽出較多淡紅色液體，立即送檢，示：脂肪球+，紅細(xì)胞記數(shù)40.6109/L，考慮導(dǎo)管未在頸內(nèi)靜脈，急診行

21、右頸內(nèi)靜脈插管造影，未見腔靜脈及心臟大血管顯影，再次回抽仍可抽出淡紅色乳樣液體，回抽無阻力， 第四十八頁，共七十二頁。 X片：在右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管推注76%泛影葡胺20ml，次日攝片造影劑呈不規(guī)那么狀在右肺中、下野，未見上腔靜脈及心臟大血管顯影。第四十九頁，共七十二頁。 請麻醉科和胸科會診，認(rèn)為導(dǎo)管在右側(cè)壁層胸膜外間隙，假設(shè)導(dǎo)管在胸膜腔，那么胸片應(yīng)有液胸表現(xiàn)，肋膈角變鈍，而患者胸片示右胸肋膈角銳利，右肺影象較左肺組織模糊，故插管不進(jìn)入胸腔。在壁層胸膜外間隙中抽出液1100ml淡紅色乳糜樣的液體后拔除插管。第五十頁，共七十二頁。動脈穿刺的并發(fā)癥第五十一頁，共七十二頁。一、血栓形成和動脈栓塞動脈穿刺

22、留置動脈內(nèi)導(dǎo)管引起血栓栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。橈動脈是動脈插管最常用的穿刺部位，動脈栓塞發(fā)生率為17%，肱動脈44%。手部缺血是橈動脈導(dǎo)管引起血栓栓塞的最嚴(yán)重后果之一，其中插管處遠(yuǎn)端皮膚缺血的發(fā)生率最高。 第五十二頁，共七十二頁。掌部皮膚壞死在所有橈動脈插管患者中的發(fā)生率為 0.53，而在橈動脈血栓形成患者中的發(fā)生率為10。血管造影和尸體解剖均證實，在橈動脈插管引起的血栓形成時橈動脈向皮膚供血的穿支可發(fā)生閉塞。 第五十三頁，共七十二頁。 Johnson認(rèn)為在沖洗溶液推注過程中，皮膚穿支如果劇烈開放就特別容易發(fā)生該并發(fā)癥。應(yīng)用較小動脈導(dǎo)管降低這種并發(fā)癥發(fā)生率。第五十四頁，共七十二頁。動脈栓塞發(fā)生的

23、可能誘因有：1置管時間較長；2導(dǎo)管過粗或質(zhì)量較差。3穿刺技術(shù)不熟練或血腫形 成；4重癥休克和低心排血量綜合 征、外周血流緩慢。第五十五頁，共七十二頁。 橈動脈插管導(dǎo)致血栓形成的發(fā)生率與留置導(dǎo)管的時間及導(dǎo)管占據(jù)血管腔的百分比有關(guān)。因此，由于女性動脈一般較男性為細(xì)，其動脈插管后動脈閉塞發(fā)生率較高。第五十六頁，共七十二頁。 Weiss和Gattiker認(rèn)為 20G導(dǎo)管來說周長15cm的手腕是平安下限；細(xì)的手腕，橈動脈較細(xì)，宜選用較細(xì)的導(dǎo)管。導(dǎo)管的材料亦影響血栓形成的發(fā)生率。Teflon (聚四氟乙烯)導(dǎo)管引起的血栓形成遠(yuǎn)低于聚丙烯、聚氯乙烯或聚乙烯導(dǎo)管。 第五十七頁，共七十二頁。 因此，在動脈穿刺時

24、要注意防止血栓形成升高因素：留管時間大于20h；聚乙烯導(dǎo)管，而非聚四氟乙烯導(dǎo)管；間斷沖洗，而非持續(xù)沖洗；18G導(dǎo)管，而非20G導(dǎo)管；女性患者；導(dǎo)管逐漸變細(xì)，而不是平直的；Allen試驗異常。第五十八頁，共七十二頁。橈動脈、足背動脈比較表淺，穿刺方便，易固定，操作簡單，止血容易，不易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，且一條血管可反復(fù)穿刺及連續(xù)使用。對于足背動脈或橈動脈較細(xì)弱、搏動微弱或高度浮腫者可考慮用肱動脈直穿，肱動脈位置亦較表淺，且搏動有力，命中率高。但此處穿刺要求技術(shù)熟練，最好能一次成功，不宜反復(fù)穿刺。 第五十九頁，共七十二頁。 橈動脈穿刺并發(fā)癥： 筋膜間隔綜合征系肢體損傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)

25、行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血、壞死。第六十頁，共七十二頁。 由于一次穿刺不成功，拔針后按壓穿刺點不準(zhǔn)確，腕部迅速腫脹，患者自述疼痛難忍，稱為“手腕部筋膜間隔綜合征，給予布比卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，硫酸鎂持續(xù)冷濕敷，患肢制動，控制血壓、營養(yǎng)支持等措施，觀察治療2-3日，疼痛、局部腫脹可消失，手及腕部功能可恢復(fù)正常。第六十一頁，共七十二頁。脈搏血氧儀用于肢體血供檢測的體會 擬檢測肢體之拇拇趾或患指指夾上脈搏血氧儀探頭，開機(jī)后觀察SPO2及脈搏掃描波形，假設(shè)SPO295%，脈波清晰，說明肢體血供良好。對擬行動脈置管者再同時壓迫橈、尺足背動脈，SPO2及脈波立即消失，然后僅壓迫橈足背動脈，假設(shè)SPO2脈波恢復(fù)并持續(xù)1min以上，說明該肢體側(cè)支血供良好，否那么換另一肢體重檢。第六十二頁，共七十二頁。 這一方法可判斷肢指體本身或血管側(cè)支供血供氧狀況，防止人為誤差，應(yīng)用SPO2監(jiān)測具有操作簡便、無創(chuàng)、快速、正確等優(yōu)點，即使在穿刺過程中也能連續(xù)監(jiān)測，在一定程度上，可代替Allen試驗。第六十三頁，共七十二頁。 二、感染 1、局部感染 2、全身感染 第六十四頁，共七十二頁。1、局部感染 用于動脈監(jiān)測的導(dǎo)管可以成為局