2022醫(yī)學(xué)課件大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別

1、復(fù) 習(xí)大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。一、概述： 概念：由結(jié)核桿菌感染引起的一種慢性傳染性炎癥。 病理特征：形成典型的結(jié)核性肉芽腫。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核多見。 臨床病癥：低熱、盜汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等.第二節(jié) :結(jié)核病 (Tuberculosis)第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。1.世界人口1/3感染結(jié)核菌，每年新發(fā) 病900萬(wàn)人，300萬(wàn)人死于結(jié)核，成為 單一病原菌造成死亡人數(shù)最多的傳染 病AIDS，耐藥菌株。2.我國(guó)受感染人數(shù)4億2000年，患 者200萬(wàn)，居世界第二印度。3.1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài) ， 1998年重申遏制結(jié)核病刻不容緩。 第三頁(yè)，共四

2、十五頁(yè)。1、病因：結(jié)核桿菌：人、牛二型，抗酸染色+ 呈紅色。 2.傳播途徑：主要呼吸道，少數(shù)消化道， 偶爾皮膚傷口感染。二、病因和發(fā)病機(jī)制第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。脂質(zhì)-主要為糖脂： 索狀因子：影響細(xì)胞呼吸，抑制白細(xì)胞游走， 肉芽腫形成。 蠟質(zhì)D：菌體蛋白超敏反響干酪樣壞死 脂質(zhì)趨化單核巨噬細(xì)胞結(jié)核結(jié)節(jié)； 保護(hù)菌不易被消化。 結(jié)核菌體蛋白： 有抗原性 蠟質(zhì)D超敏反響多糖類：趨化中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 半抗原參與免疫反響3.發(fā)病機(jī)制：不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無(wú)侵襲性酶類。 由菌體和胞壁成分致病。第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。以上因素： (1) 取決感染的菌量,毒力和機(jī)體的反響性. (2)變態(tài)反響和免疫反響同時(shí)并相伴出現(xiàn). 免

3、疫反響 變態(tài)反響免疫/變態(tài)原 多糖和核糖核酸復(fù)合物 菌體蛋白和蠟質(zhì)D 作用 殺菌 組織損傷引起病變 結(jié)核結(jié)節(jié) 干酪樣壞死 受不同的T淋巴細(xì)胞亞群所產(chǎn)生的淋巴因子調(diào)控。三、結(jié)核病的根本病變 變質(zhì)、滲出、增生三種病變同時(shí)存在，以某一種病變?yōu)橹鳎⒖苫ハ噢D(zhuǎn)化，形成具有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。 機(jī)體狀態(tài) 結(jié)核桿菌病變 病理特征 免疫力 超敏反響 菌量 毒力滲出為主 低 較強(qiáng) 多 強(qiáng) 漿液性或漿液 纖維素性炎增生為主 較強(qiáng) 較弱 少 較低 結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主 低 強(qiáng) 多 強(qiáng) 干酪樣壞死結(jié)核病根本病變與機(jī)體免疫狀態(tài)的關(guān)系第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。一.以滲出為主的病變1.病變： 漿液/漿液纖維蛋白性

4、炎，早期24h中性粒細(xì)胞滲出，以后為單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞所代替。嚴(yán)重時(shí)見紅細(xì)胞漏出。 肺、漿膜、滑膜和腦膜2.部位：3.結(jié)局： 完全吸收，極不穩(wěn)定，易轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾驂乃罏橹鞑∽儭５诎隧?yè)，共四十五頁(yè)。二以增生為主的病變1.病變：鏡下觀： 中央：含菌的干酪樣壞死物質(zhì) 周圍：類上皮細(xì)胞和langhans巨細(xì)胞 外周：淋巴細(xì)胞，纖維母細(xì)胞等. 結(jié)核結(jié)節(jié)形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)tubercle特征性病變 第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。類上皮細(xì)胞:多角形、胞漿豐富、境界不清連 接成片。核呈8字形、腎形、鞋 板狀、圓形、卵圓形、染色淡， 空泡狀。langhans巨細(xì)胞：體積大，胞漿豐富，多核，形態(tài)同類上皮細(xì)

5、胞，呈馬蹄鐵狀或花環(huán)狀排列。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。一個(gè)來(lái)源；三個(gè)步驟。.單核巨噬細(xì)胞的聚集：結(jié)核桿菌機(jī)體產(chǎn)生脂質(zhì)趨化單核巨噬細(xì)胞機(jī)體T淋巴細(xì)胞致敏淋巴因子趨化因子聚集因子移動(dòng)抑制因子激活因子.類上皮細(xì)胞的形成：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞吞噬結(jié)核桿菌釋放脂質(zhì)胞漿淡染2.結(jié)核結(jié)節(jié)形成過(guò)程第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。. langhans巨細(xì)胞形成 肉眼觀：分界清、粟粒大小相當(dāng)于鏡下幾個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)融合染灰白或灰黃色、半透明微隆起于器官外表。 類上皮細(xì)胞：融合無(wú)絲分裂核分裂，胞漿 不分裂。第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。三以壞死為主的病變干酪樣壞死caseous necrosis 肉眼觀：淡黃色、均勻細(xì)膩、質(zhì)地松脆易脫落、狀似奶酪.1

6、.病變：第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。鏡下觀：紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物.附: 壞死灶不易液化；干酪樣壞死含大 量結(jié)核桿菌播散源第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。四、結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸1.轉(zhuǎn)向愈合1吸收消散：(吸收好轉(zhuǎn)期)對(duì)象：以滲出為主的病變，小干酪樣壞死灶 和增生性病變亦可途徑：淋巴道病變：縮小消散X線：邊緣模糊、密度不均的云絮狀陰影縮 小消失 第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。2纖維化、纖維包裹及鈣化: 硬結(jié)鈣化期結(jié)核結(jié)節(jié)：纖維化 滲出性病變：機(jī)化后纖維化 干酪樣壞死灶：?。豪w維化 大：纖維包裹、鈣化病灶無(wú)菌完全痊愈仍含病菌復(fù)發(fā)的根源臨床痊愈X線：邊緣清楚、密度較大的條索狀陰影第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。2溶解播散： 溶解播散期 自然管

7、道空洞 淋巴道淋巴結(jié)腫大 血道全身結(jié)核2. 轉(zhuǎn)向惡化1浸潤(rùn)進(jìn)展：浸潤(rùn)進(jìn)展期 病變：病灶周圍出現(xiàn)滲出病灶周圍 炎或壞死性病變。 X線：原病灶周圍出現(xiàn)邊緣模糊的云 絮狀陰影其間有密度較高陰影. 第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。 二、肺結(jié)核病(一)原發(fā)性肺結(jié)核病 (Primary Pulmonary tuberculosis)第一次感染結(jié)核桿菌特點(diǎn)：多見于兒童:又稱兒童型肺結(jié)核病。成人少見,未感染過(guò)/免疫功能嚴(yán)重受抑制 。 免疫力低下，以變態(tài)反響為主。病變以變質(zhì)為主。第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。原發(fā)綜合征Primary complex特征性病變病變特點(diǎn)：起始病灶原發(fā)病灶:右肺多見，上葉下部或下葉上部近胸膜處，直徑1

8、-1.5cm,灰黃,圓形灶，中央多為干酪樣壞。結(jié)核性淋巴管炎：肺門淋巴結(jié)結(jié)核：LN腫大、干酪樣壞死。第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。原發(fā)綜合征第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。常無(wú)明顯的病癥、體征，結(jié)核菌素試驗(yàn)+，X-ray：?jiǎn)♀彔铌幱啊Ｉ贁?shù)倦怠，食欲減退，潮熱，盜汗。 臨床特點(diǎn)：第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。開展和結(jié)局：1浸潤(rùn)進(jìn)展:病灶擴(kuò)大1.轉(zhuǎn)向愈合：95%患者轉(zhuǎn)向愈合 2.轉(zhuǎn)向惡化：少數(shù)患兒機(jī)體抵抗力低下播散 淋巴道播散： 氣管交叉處，氣管旁、縱隔多數(shù)淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)結(jié)核頸部淋巴結(jié)結(jié)核瘰癘常結(jié)塊成串，累累如貫珠。俗稱老鼠瘡。鎖骨上下LN，腋下，腹股溝， 腹膜后，腸系膜LN。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。肺門淋巴結(jié)結(jié)核L

9、N腫大干酪樣壞死第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。 血道 播散:支氣管播散:較少見，干酪樣壞死病灶壞死脫落空洞支氣管干酪性肺炎急性肺粟粒性結(jié)核病結(jié)核桿菌侵入肺靜脈一次大量屢次不等量急性全身粟粒性結(jié)核病慢性全身粟粒性結(jié)核病結(jié)核桿菌侵入肺動(dòng)脈一次大量慢性肺粟粒性結(jié)核病屢次不等量第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。急性肺粟粒性結(jié)核病慢性肺粟粒性結(jié)核病大小一致分布均勻大小不一、新舊不等、分布不勻第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。二繼發(fā)性肺結(jié)核病secondary tuberculosis of lung再次感染結(jié)核桿菌特點(diǎn)：多見于成人:又稱成人型肺結(jié)核病。免疫力增強(qiáng)，以免疫反響為主。病變以增生為主。內(nèi)源性感染再活潑外源性感染再感染第

10、二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。 早期病變，多在肺尖下2-4cm處，右肺較多，境界清楚，直徑0.5-1cm。病變以增生為主，壞死纖維包裹。病變類型 ：局灶型肺結(jié)核 起始病變：第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。 X-ray： 肺尖部單個(gè)或多個(gè)境界清楚的陰影。臨床特點(diǎn)： 免疫力強(qiáng)纖維化、鈣化痊愈； 免疫力低浸潤(rùn)型肺結(jié)核 。 2. 浸潤(rùn)型肺結(jié)核： 最常見類型，多見于青年， 屬于活動(dòng)性肺結(jié)核。 病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，周圍為病灶周圍炎。 結(jié)局：第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。出現(xiàn)結(jié)核中毒病癥低熱、盜汗、乏力、食欲不振及咳嗽、咯血。X-ray：邊緣模糊的云絮狀陰影。痰檢： 結(jié)核菌+臨床特點(diǎn)：第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。如及早發(fā)

11、現(xiàn)，合理治療硬結(jié)鈣化期吸收好轉(zhuǎn)期如免疫力低或未及時(shí)治療浸潤(rùn)進(jìn)展期急性空洞薄壁溶解播散期干酪樣肺炎、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性膿氣胸、慢性纖維空洞型肺結(jié)核 結(jié)局：第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。3. 慢性纖維空洞型肺結(jié)核()： 成人常見類型，繼發(fā)性肺結(jié)核的晚期類型，多由浸潤(rùn)型開展而來(lái)。 病變：1肺內(nèi)厚壁空洞形成分三層： 內(nèi)層為干酪樣壞死 中層為結(jié)核肉芽組織 外層為纖維結(jié)締組織。 2雙肺多發(fā)病灶 3肺纖維化-硬化性肺結(jié)核第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。 發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咯血、呼吸困難或氣短。肺內(nèi)空洞與支氣管相通，又稱開放性肺結(jié)核，結(jié)核病的重要傳染源。 X線： 上中肺野一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞互相重疊呈蜂窩狀。臨床特點(diǎn)：第三十

12、三頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。4.干酪性肺炎()： 臨床起病急，病情重，病死率高， 又稱“百日癆 “奔馬癆 機(jī)體免疫力低，并對(duì)結(jié)核菌超敏反響 過(guò)高。 由浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展而來(lái)，或由急、慢性空洞內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)支氣管播散所致。 分小葉性和大葉性。第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。干酪性肺炎()第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。5. 結(jié)核球：又稱結(jié)核瘤 Tuberculoma 孤立的有纖維包裹的境界清楚的球形干酪樣壞死灶，直徑約2-5cm，單個(gè)或多個(gè)，常位于肺上葉。 為相對(duì)靜止的病變。第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。6. 結(jié)核性胸膜炎(： 原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病均可發(fā)生，分干 性和濕性，濕性常

13、見。 濕性結(jié)核性胸膜炎： 滲出性病變漿液纖維素性炎胸水或 血性胸水。多由原發(fā)灶或肺門LN病灶中的病原菌播散至胸膜所致，多見青少年。 第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。干性結(jié)核性胸膜炎： 病變以增生為主。 胸膜下TB病灶直接蔓延所致 局部胸膜纖維化、增厚、粘連。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。局灶型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核病灶周圍炎硬化型肺結(jié)核干酪樣壞死急性薄壁空洞慢性厚壁空洞干酪樣肺炎第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。1.病變位于肺尖部2.以肺內(nèi)氣道播散為主3.病情反復(fù)發(fā)作，呈波浪式進(jìn)展。4.病變從上到下；新舊交雜；上舊下 新；上重下輕。病變特點(diǎn):第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較 原發(fā)性肺結(jié)核病 繼發(fā)性肺結(jié)核病結(jié)核桿菌感染 初染 再染發(fā)病人群 兒童 成人特異免疫和過(guò)敏性 先無(wú)，病程中發(fā)生 有病理特征 原發(fā)綜合征 病變從上到下；新舊交雜； 上舊下新；上重下輕。 起始病灶 上葉下部下葉上部 肺尖部 近肺膜處病變性質(zhì) 以滲出和壞死為主 以增生為主 播散方式 多為淋巴道或血道 多為支氣管，趨于肺內(nèi)演變 病程 短，大多自愈 長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療第四十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。第四十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。