2022醫(yī)學課件從全省關于血液透析室與新生兒科專項檢查情況通報談

1、從全省關于血液透析室與新生兒科專項檢查情況通報談醫(yī)療質量與平安管理湖南省衛(wèi)生廳 曾清第一頁，共六十五頁。內 容 提 要一、近年來國內發(fā)生的醫(yī)療平安事件集錄二、全省血液透析室新生兒科檢查情況通報三、 醫(yī)療質量與平安管理第二頁，共六十五頁。醫(yī)療平安事件集錄一 2022年3月30日，衛(wèi)生部通報了山西省太原公交公司職工醫(yī)院及山西煤炭中心醫(yī)院血液透析中發(fā)生的嚴重醫(yī)院感染事件。第三頁，共六十五頁。醫(yī)療平安事件集錄二 2022年3月，天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成5名新生兒死亡。第四頁，共六十五頁。醫(yī)療平安事件集錄三 2022年9月西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成8名

2、新生兒死亡。第五頁，共六十五頁。醫(yī)療平安事件集錄四 2022年9月3日至10月10日,福建省三明市第二醫(yī)院陸續(xù)發(fā)生4起患者在施行麻醉術過程中和麻醉術后出現(xiàn)呼吸心跳停止、經(jīng)搶救無效死亡的事件。 第六頁，共六十五頁。醫(yī)療平安事件集錄五 2005年12月，安徽省宿州市立醫(yī)院10名白內障超聲乳化手術患者，由于感染嚴重，其中9名患者被施行眼球摘除手術，另一名患者被施行玻璃體切割手術。第七頁，共六十五頁。醫(yī)療平安事件集錄六 1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染爆發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。第八頁，共六十五頁。

3、馬曉偉副部長說： 上述全國嚴重的醫(yī)療平安事件，社會影響十分惡劣，教訓極為深刻。這些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些醫(yī)院在開展中沒有正確處理好外延性拓展與內涵性建設的關系，追求規(guī)模開展、無視內部管理；反響出醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員對醫(yī)療平安重視不夠，對規(guī)章制度和工作措施貫徹不力、落實不到位；同時，也暴露出醫(yī)院在醫(yī)療風險管理、特別是醫(yī)院感染預防與控制方面存在許多薄弱環(huán)節(jié)。第九頁，共六十五頁。 我省盡管還沒有被全國通報的醫(yī)療平安事件，但通過去年底的全省醫(yī)院感染專項檢查及今年4月份進行的全省血液透析室與新生兒科專項檢查及有關部門報告的情況，我省醫(yī)療平安管理形勢十分嚴峻，個別醫(yī)療機構甚至已經(jīng)發(fā)生了

4、較為嚴重的醫(yī)院感染事件輸液反響事件、丙肝高感染率、霉菌感染事件。我省醫(yī)療平安形勢同樣嚴峻第十頁，共六十五頁。 針對暴露出的問題，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要引以為戒，舉一反三，認真從中汲取教訓，做到后事不忘前事之師，對醫(yī)療平安管理要有“如臨深淵，如履薄冰的警覺第十一頁，共六十五頁。我省血液透析室新生兒科專項檢查情況通報根本情況主要成績存在的主要問題第十二頁，共六十五頁。根本情況 為催促、指導全省各級衛(wèi)生行政部門和各級醫(yī)療機構從上述嚴重醫(yī)院感染事件中汲取教訓、引以為戒，切實加強血液透析室、新生兒科室的管理，確保醫(yī)療質量與平安，我廳從全省三級醫(yī)院抽調血液透析、新生兒、醫(yī)院感染控制等方面的30余名專

5、家，組成14個檢查組，于2022年5月13日-23日對全省血液透析室、新生兒科室的醫(yī)療質量與平安管理工作進行了一次全面、深入的檢查。第十三頁，共六十五頁。根本情況 此次檢查對象為全省所有開展了血液透析診療活動的147所醫(yī)療機構中南大學湘雅二醫(yī)院、岳陽市一人民醫(yī)院、湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院因于今年4月份接受了醫(yī)療平安百日平安檢查衛(wèi)生部抽查，未納入此次檢查之列，其中，三級醫(yī)療機構31 所，二級醫(yī)療機構109所，一級醫(yī)療機構7所。 第十四頁，共六十五頁。根本情況 檢查主要內容： 為血液透析室與新生兒科的建筑布局、工作流程、設備設施、人員管理、制度建設與落實、標準標準執(zhí)行、技術操作規(guī)程等。第十五頁，共六十五頁。

6、根本情況 從檢查的整體情況來看，通過連續(xù)四年的醫(yī)院管理年活動及2022年底至2022年初的醫(yī)療平安百日專項檢查活動，特別是從全國醫(yī)院感染惡性事件中汲取教訓、舉一反三，各級醫(yī)療機構加大了醫(yī)療平安管理力度，在保障血液透析與新生兒診療平安方面取得了一定的成效。第十六頁，共六十五頁。根本情況 檢查的147 所醫(yī)療機構中，得分在80分以上的醫(yī)療機構占醫(yī)療機構總數(shù)的50%以上；也有2所二級醫(yī)療機構和1所一級醫(yī)療機構，由于存在較多問題，根據(jù)有關標準標準，檢查專家認為暫不具備開展血液透析診療活動的根本條件，由當?shù)匦l(wèi)生行政部門在檢查現(xiàn)場下達了停業(yè)整頓書。第十七頁，共六十五頁。根本情況 新生兒科檢查對象為全省所有

7、開展了血液透析診療活動醫(yī)療機構的新生兒科或新生兒室、新生兒病房 在被檢查的147所醫(yī)療機構中，有41所醫(yī)療機構設置了獨立的新生兒科，大局部醫(yī)療機構是在兒科內分區(qū)設置新生兒室或新生兒病床。第十八頁，共六十五頁。主要成績 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構日趨重視和加強血液透析和新生兒科診療工作。 一是衛(wèi)生行政部門加大了血液透析、新生兒科診療活動的監(jiān)管力度。在此次專項檢查之前，全省大多數(shù)市州衛(wèi)生局已經(jīng)進行了相應檢查。 二是各級醫(yī)療機構能從衛(wèi)生部通報的系列醫(yī)院感染惡性事件中吸取深刻教訓，認真自查自糾，采取有效措施，扎扎實實整改。環(huán)節(jié)質量控制不斷加強，根本保障了醫(yī)療平安。第十九頁，共六十五頁。存在的主要問題1

8、、對血液透析診療活動的高風險認識不夠 局部一級醫(yī)療機構和個別二級醫(yī)療機構對開展血液透析診療活動所需的專業(yè)條件和可能產生的風險沒有足夠的認識，在不具備人員、技術水平、設備設施、檢測手段、房屋場地等的條件下，盲目上馬，存在的平安隱患怵目驚心。第二十頁，共六十五頁。 2、血液透析室標準化管理工作起步晚，質量控制薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在平安隱患 第二十一頁，共六十五頁。一是建筑布局不合理、根本條件不完善： 局部醫(yī)院血液透析室工作人員與患者共用一個通道，有的醫(yī)院治療室與患者透析房間，水處理間與配藥間共用一室，有的醫(yī)院無隔離透析區(qū)或單元，乙肝和丙肝患者未分區(qū)透析等 第二十二頁，共六十五頁。二是專業(yè)技術人員配備不

9、能滿足血液透析診療需要 局部醫(yī)院血液透析室醫(yī)師崗位不固定、或未配備專職醫(yī)師；護理人員配備普遍偏少，個別醫(yī)院護士配備嚴重缺乏；未按要求配備技術員，水處理及血液透析機維護工作由護士承擔等。 第二十三頁，共六十五頁。 局部醫(yī)療機構未嚴格執(zhí)行?醫(yī)院感染管理方法?的有關規(guī)定，沒有針對血液透析診療活動特點制定并落實相關的工作制度、技術標準和操作規(guī)程。相當局部醫(yī)療機構未建立并執(zhí)行新患者首次血液透析前進行HCV、HBsAg、HIV實驗室檢測及定期復查制度、血液透析室消毒隔離制度、交接班制度、血液透析記錄和資料收集保管制度、血液透析患者病歷檔案制度、設備維修保養(yǎng)制度、工作人員體檢制度等，大局部醫(yī)療機構無透析液配

10、置操作規(guī)程、未對每臺血液透析機和水處理設備建立檔案等，局部醫(yī)療機構相關設備及一次性透析用品無注冊制或注冊制過期，個別醫(yī)療機構血液透析室管理十分混亂。 三是相關規(guī)章制度不健全或落實不到位第二十四頁，共六十五頁。四是血液透析用水及透析液管理不符合要求 大局部醫(yī)療機構透析用水的檢測指標不全，未定期進行內毒素含量、剩余氯及電導率監(jiān)測，未每月進行一次透析用水細菌培養(yǎng)；局部醫(yī)院未對每批次透析液的溶質濃度進行監(jiān)測，或對監(jiān)測到的嚴重異常指標熟視無睹，如有醫(yī)院透析液電解質監(jiān)測鉀濃度長期波動在3.5-4.4mmol/l，不給予任何查找原因和整改，照舊開展血液透析治療。 第二十五頁，共六十五頁。五是未嚴格執(zhí)行?血液

11、透析器復用操作標準?第一、局部醫(yī)院對復用血液透析器的患者未簽署復用同意書，或同意書中無需要告知的重要內容；第二、開展血液透析器復用的大局部醫(yī)療機構只有一個復用間，不具備傳染病隔離復用的條件；第三，局部醫(yī)院采取手工復用，未配置復用機，也無檢測透析器剩余血室容量和膜完整性設備；第四、復用設備、技術相對滯后，復用標識不標準、復用工作人員不固定等。第二十六頁，共六十五頁。六是相關培訓嚴重缺乏 大局部醫(yī)療機構近5年未派血液透析醫(yī)護人員外出參加相關培訓，局部專科醫(yī)師對衛(wèi)生部?血液透析器復用操作標準?不了解；手工方法進行復用透析器消毒滅菌時，有些護士、甚至護士長不知曉每次應對透析器空心纖維容積、膜完整性進行

12、監(jiān)測和外觀檢查來決定血液透析器是否可復用；有的醫(yī)院采用錯誤的監(jiān)測方法對透析用水、透析液進行監(jiān)測；大局部血液透析室醫(yī)護人員和院感科專職人員對水處理管路和儲水箱的消毒方法不清楚，局部人員不熟悉標準預防概念等。 第二十七頁，共六十五頁。七是醫(yī)院感染防控不力，存在諸多交叉感染隱患 除環(huán)境布局和透析器復用方面存在的諸多醫(yī)院感染管理方面的問題外，還存在較多可能導致交叉感染的環(huán)節(jié)。大局部醫(yī)院對血液透析機未做到每透析1人次消毒一次；醫(yī)護人員日常工作中手衛(wèi)生執(zhí)行不力，沒有良好的洗手習慣，缺乏洗手、干手設施；使用中的靜脈用藥溶媒未注明開瓶日期與時間，無菌包布破爛、布滿污跡；使用消毒液浸泡消毒物品時，消毒液未將物品

13、完全浸泡，并未對消毒液進行濃度監(jiān)測，有的醫(yī)院使用工業(yè)用次氯酸鈉對血液透析機進行消毒；醫(yī)療廢物管理混亂，未按有關規(guī)定分類、暫儲及處置。第二十八頁，共六十五頁。八是對血液透析治療過程中有可能發(fā)生的意外情況 認識不夠 局部醫(yī)療機構未配置心電監(jiān)護、除顫器、簡易呼吸器、吸氧裝置等必備的搶救設備或配置不全，急救藥品有過期現(xiàn)象，一斷發(fā)生醫(yī)療意外，后果不堪設想。第二十九頁，共六十五頁。九是質量控制缺失，質量與平安缺乏保障大局部醫(yī)療機構未成立血液透析質量控制小組，未開展定期查房，針對質控問題及疑難問題未進行分析討論、提出改進措施等。第三十頁，共六十五頁。3、?？平ㄔO與開展定位不準確 血液透析是一項特殊的診療工程

14、,許多慢性腎衰竭患者需依靠血液透析來維持生命。但局部醫(yī)療機構對開展血液透析的目的與意義認識不夠，視其為醫(yī)院創(chuàng)收的方式之一，無視血液透析醫(yī)療平安，缺乏對血液透析相關人員培訓及設備的嚴格管理和質量控制意識等，必然影響血液透析患者的生活質量和生命平安。大局部醫(yī)療機構對血液透析室缺乏整體長遠開展規(guī)劃第三十一頁，共六十五頁。4、新生兒科醫(yī)院感染防控工作仍然薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在平安隱患。 一是新生兒科室建筑布局、工作流程不合理； 二是奶具消毒方法不正確、不標準； 第三十二頁，共六十五頁。 三是暖箱、藍光機消毒處置不到位，使用方法不正確； 四是未執(zhí)行探視陪伴制度； 五是學習培訓不力，相關知識缺乏。第三十三頁，

15、共六十五頁。 上述只是在專項檢查中發(fā)現(xiàn)的血液透析室和新生兒科中存在的問題。同樣，我們醫(yī)院的急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學科、介入治療部門、手術室、消毒供給中心以及提供診療效勞的各個部門、各個環(huán)節(jié)都存在或潛在這樣或那樣的問題，有些問題還十分嚴重。第三十四頁，共六十五頁。明確責任，多措并舉確保醫(yī)療質量與醫(yī)療平安 一提高認識，加強領導，落實責任 二切實貫徹執(zhí)行有關法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術標準，用制度管人管事、用標準指導行為 三加強檢查，催促落實第三十五頁，共六十五頁。一提高認識，加強領導，落實責任 1. 實行一把手負責制 加強醫(yī)療質量管理，防范醫(yī)療事故，保障醫(yī)療平安，這是醫(yī)院管理的永恒主題。醫(yī)療平安實行誰

16、主管誰負責，分管領導要沉下去，切實履行質量管理職責，全身心地抓好醫(yī)療質量和平安管理。要實行壓力傳遞，層層落實責任制，認真督查，嚴格考核，獎罰清楚第三十六頁，共六十五頁。 2.實行責任追究制 要通過建立和和落實醫(yī)務人員醫(yī)療質量與平安的責任制和責任追究制，把醫(yī)療質量和平安管理落實到醫(yī)院工作的每一個環(huán)節(jié)第三十七頁，共六十五頁。 醫(yī)療機構要對發(fā)生的每一起醫(yī)療平安事件建立責任追究制度，要本著對人民群眾生命權、健康權高度負責的態(tài)度，認真對待每一起醫(yī)療平安事件，切實做到“三不放過，即問題未查清楚不放過，當事人未處理不放過，防范措施未落實不放過。 第三十八頁，共六十五頁。 凡屬于醫(yī)療事故的，要根據(jù)醫(yī)療事故的等

17、級和情節(jié)，依法對負有責任的人員作相應處理。是領導不力，管理不到位的負責人將按規(guī)定追究其領導責任第三十九頁，共六十五頁。 二切實貫徹執(zhí)行有關法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術標準，用制度管人管事、用標準標準行為。 發(fā)生的所有醫(yī)療平安事件都是與沒有嚴格遵守相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療技術標準有關。依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，是每個醫(yī)務人員應盡的職責；醫(yī)療質量是靠千千萬萬個醫(yī)務工作者恪盡職守做出來的。因此，提高醫(yī)務人員學法懂法守法的自覺性和能力至關重要。第四十頁，共六十五頁。 要將管理者終末式的監(jiān)控行為，轉變?yōu)闉榍熬€醫(yī)務人員提供指導、指引、培訓的效勞行為。一是要抓好培訓與教育第四十一頁，共六十五頁。第一、抓醫(yī)德醫(yī)風與良知教

18、育 醫(yī)務人員在很大程度上干的是良心活，他們是否依法行事、因病施治等，主要取決于醫(yī)務人員個人的職業(yè)道德。加強醫(yī)德醫(yī)風教育，提高醫(yī)務人員職業(yè)素養(yǎng)和道德水準至關重要。 第四十二頁，共六十五頁。 培訓要防止空洞的說教；要通過理念、制度與獎懲、文化等層面去建立和營造一種環(huán)境：人人樹立“人命關天、責任重大意識；人人踐行“病人第一、質量第一、平安第一的理念；人人忠實于人民群眾的健康權益。第四十三頁，共六十五頁。第二、抓法律法規(guī)培訓和制度建設 職業(yè)道德對醫(yī)務人員思想和行為的約束在很大程度上依賴于理想信念與社會輿論，但在商品經(jīng)濟社會，信念和輿論的力量遠遠缺乏以抵御金錢、物資的誘惑，必須借助法律法規(guī)和制度的力量。

19、要使醫(yī)務人員依法依規(guī)執(zhí)業(yè)、落實各項規(guī)章制度，首先是要讓醫(yī)務人員學法制度知法制度懂法制度，因此，要加強培訓。第四十四頁，共六十五頁。與醫(yī)療衛(wèi)生效勞相關的法律法規(guī) 法律 部門規(guī)章 技術標準第四十五頁，共六十五頁。法律?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?中華人民共和國傳染病防治法?中華人民共和國藥品管理法?中華人民共和國食品衛(wèi)生法?中華人民共和國獻血法?中華人民共和國母嬰保健法?等第四十六頁，共六十五頁。法規(guī)條例?護士條例?醫(yī)療事故處理條例?醫(yī)療機構管理條例?醫(yī)療廢物管理條例?麻醉藥品和精神藥品管理條例?血液制品管理條例?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例?等 第四十七頁，共六十五頁。 部門規(guī)章 ?醫(yī)院感染管理方法? ?醫(yī)療機構臨

20、床用血管理方法?消毒管理方法? ?醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理方法?臨床輸血技術標準? ?麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定?消毒技術標準? ?內鏡清洗消毒技術操作標準?醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原那么?等第四十八頁，共六十五頁。省衛(wèi)生廳標準性文件 各臨床質量控制中心制定的，以省衛(wèi)生廳標準性文件下發(fā)的各專業(yè)質量控制標準等規(guī)章制度 首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、搶救制度、查對制度、交接班制度、分級護理制度、危急值報告制度等 第四十九頁，共六十五頁。第三、加強專業(yè)培訓、提高醫(yī)務人員業(yè)務技術水平強化“三基三嚴根本功訓練。學科帶頭人的培養(yǎng)等 醫(yī)生要看得好

21、病才是好醫(yī)生第五十頁，共六十五頁。二是要抓好落實 我們已經(jīng)建立健全了包括上述在內的很多的醫(yī)療臨床管理制度，這些制度不僅是廣闊醫(yī)務工作者從長期的臨床醫(yī)療護理實踐中總結出來的，也是用生命和血的教訓換來的，一定要貫徹落實和不斷完善。第五十一頁，共六十五頁。抓落實 制度再好，如果沒有監(jiān)督考核，制度就會 失去作用、就會成為一紙空文 開會+不落實=0 好思路+不行動=0 布置工作+不催促檢查=0 抓住不落實的事+追究不落實的人=落實 第五十二頁，共六十五頁。各級醫(yī)療機構要進一步健全醫(yī)療質量監(jiān)督管理、檢查評價、分析講評、信息通報及獎懲等制度，對工作職責、核心制度與技術標準等的落實與執(zhí)行情況，要逐項、分級、定

22、期組織檢查，深入分析、認真講評，切實整改，并落實責任追究制度，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療平安的監(jiān)管落實到醫(yī)院的每個部門、每個科室和診療的每個環(huán)節(jié)。第五十三頁，共六十五頁。要著力加強醫(yī)院感染管理與護理工作 醫(yī)院感染管理與護理工作都是臨床診療工作中的重要組成局部，但在這里要突出強調醫(yī)院感染管理和護理工作，是因為它們以往沒有被引起應有的、足夠的重視，而其在保障醫(yī)療質量與平安方面又起著十分重要的作用。第五十四頁，共六十五頁。1、 “三點著力抓好綱；2、 “二部協(xié)奏抓落實；3、“一線把握有效防范 加強醫(yī)院感染管理：“三二一策略第五十五頁，共六十五頁?！叭c著力抓好綱A.抓好醫(yī)院感染管理科工作。 “醫(yī)院感染管理科

23、是醫(yī)院感染管理工作的眼睛，它必須洞察一切隱患、苗頭。要配備高素質的人才，感控人員不能像坐“機關那樣守株待兔，必須頻繁深入臨床一線，實施“盯人、盯事、盯現(xiàn)象、盯流程、盯科室的“五盯戰(zhàn)術，去發(fā)現(xiàn)問題、指導防范及實施控制。第五十六頁，共六十五頁?！叭c著力抓好綱B.抓好消毒供給室工作。消毒供給室是醫(yī)院感染管理的右拳，其職責是確保醫(yī)療器材、物品“一菌不染，對其管理絕對是強硬的100%無菌合格率。如果有“差之毫厘的馬虎，就可能導致嚴重的后果。第五十七頁，共六十五頁。“三點著力抓好綱C.抓好臨床微生物室工作。臨床微生物室是醫(yī)院感染管理的左拳，由于其承擔日常感染性疾病的病原學監(jiān)測、培養(yǎng)和藥敏實驗及監(jiān)測多重耐藥細菌等情況，其整個過程就是實驗室本身的生物平安管理過程，必須嚴格進行控制。第五十八頁，共六十五頁?！岸繀f(xié)奏抓落實 “二部協(xié)奏是指醫(yī)務部、護理部協(xié)調有效的工作。醫(yī)院的臨床工作從功能上是由醫(yī)政管理和護理管理兩條線貫穿，醫(yī)院感染控制工作就懸掛在這兩條主線上，所有的措施和理念、政策、措施、規(guī)程等的落實都存在于醫(yī)政管理和護理管理中。如醫(yī)務、護理兩部門強調核心制度、操作標準的落實，“三基三嚴的提高，抗生素的合理使用等，都是