十六項醫(yī)療核心制度樣本

1、十六項醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度分級護(hù)理制度術(shù)前討論制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度手術(shù)分級及分類管理與審批制度查對制度病歷書寫與管理制度值班與交接班制度臨床用血管理制度會診制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度首診負(fù)責(zé)制度為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度：（一）因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生 命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危 重病人。（二）危重病人就診實行首診負(fù)責(zé)，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負(fù)責(zé)病人 的急救和生命體征的

2、維持直至落實好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。（三）危重病人搶救必須聽從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速將 病人轉(zhuǎn)入急救室和ICU進(jìn)行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運的應(yīng)就地?fù)尵龋偌?救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。（四）在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人搶 救需行政特別支持的，除按第三條處理外，必須立即上報醫(yī)務(wù)科直至院長。（五）危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護(hù)人員或主持診療操作的醫(yī)護(hù)人員 陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員的醫(yī)療等級，請護(hù)士陪同需以口頭 或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。護(hù)士站必須做好協(xié)調(diào)工 作。（六）各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負(fù)責(zé)人親自主持。各病區(qū)

3、要建 立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能提供充分的急 救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時應(yīng)急并建立制度。（七）急診科和ICU是醫(yī)院處理危重病人的重要部門，必須保證急救床 位和設(shè)備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)用?？剖乙⑾鄳?yīng)的定期檢查醫(yī)療制 度。（八）危重病人急救中全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，收到急 救120指令，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負(fù)責(zé)人有權(quán)力 簽署”特急急救”意見，先救治后付費，但此權(quán)限僅限首次。行使后應(yīng)立即 報告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費診治需請示醫(yī)療行政審批。（九）如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，因此所引 起的

4、后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。三級醫(yī)師查房制度（一）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和 有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周不少于1 2次，主治醫(yī)師查房每 周2 3次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。（二）對重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時 可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。（三）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片子、各項有 關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù) 責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主 任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做

5、出肯定性的指示。（四）護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量, 研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。（五）查房內(nèi)容：1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑 難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、 病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工 作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在首次查房時應(yīng)提及包括疾病的診斷依 據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題等四方面的內(nèi)容，對 疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意義及明 確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出”病?！蓖ㄖ牟∪?應(yīng)自當(dāng)天起連 續(xù)三

6、天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當(dāng)前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途 徑、措施和方法。2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、 重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和 護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員 的病情變化并征求她們對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果, 決定出院、轉(zhuǎn)科問題。3、住院醫(yī)師查房，要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手 術(shù)后的病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療的意 見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的 醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動征求

7、病人對醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意 見。（六）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查 房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。分級護(hù)理制度（一）目的分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級護(hù)理或一、二、三級護(hù)理，進(jìn) 行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評定給予基礎(chǔ)護(hù)理。（二）適用范圍1、特級護(hù)理（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。（2）各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2、一級護(hù)理病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。3、二級護(hù)理病情基本穩(wěn)定者。4、三級護(hù)理病情穩(wěn)定者。主要護(hù)理要求1、特別護(hù)理要求專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU

8、。根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。嚴(yán)密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。做好基礎(chǔ)和專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2、一級護(hù)理要求嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。做好與疾病有關(guān)的?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3、二級護(hù)理要求觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)，做好身心護(hù)理。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。4、三級護(hù)理要求準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。了解病人病情，做好健康教育。

9、日常生活能力(ADL)的評定和護(hù)理要求護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行ADL評定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1、級別一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活能夠自 理不需要借助幫助。二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具 并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活能夠自 理。三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日?；顒印Ｐ枰?導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分主 動活動。2、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。臥位舒適，符合病情和治療要求?？谇磺鍧?，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等

10、。皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須 發(fā)等潔凈。滿足進(jìn)食的需求。（6）滿足飲水、排泄的需求。（7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕Ｐg(shù)前討論制度（一）對重大、疑難（四、特類手術(shù)）及新開展的手術(shù)、科研項目手 術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論要作詳細(xì)記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并 發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。（三）術(shù)前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認(rèn)。疑難危重病例討論制度（一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未 能確診的，需組織全院討論。（二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室 內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。（三）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織 相關(guān)科室進(jìn)行討論。（四）醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報告有疑問, 要組織