十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

1、十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度l=JI三三醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診斷活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格 遵守的有關(guān)制度。首診負(fù)責(zé)制度為切實履行醫(yī)院救死扶傷日勺職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對重危病人急救日勺醫(yī)療行 為，避免不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度：（一）因多種因素或疾病導(dǎo)致病人生命體征浮現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命，或 在治療過程中有也許浮現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全勺被視為危重病人。（二）危重病人就診實行首診負(fù)責(zé)，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負(fù)責(zé)病人勺急救 和生命體征勺維持直至貫徹好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進(jìn)行診斷為止。（三）危重病人急救必須聽從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn) 入急救室和ICU

2、進(jìn)行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運(yùn)勺應(yīng)就地急救，召集急救車和醫(yī)院 急救小組趕赴急救。（四）在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人急救需行 政特別支持勺，除按第三條處置外，必須立即上報醫(yī)務(wù)處直至院長。（五）危重病人勺轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護(hù)人員或主持診斷操作勺醫(yī)護(hù)人員陪伴， 根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員勺醫(yī)療級別，請護(hù)士陪伴需以口頭或書面形式 醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自陪伴。護(hù)士站必須做好協(xié)調(diào)工作。（六）各醫(yī)療部門必須組建急救小組由科負(fù)責(zé)人親自主持。各病區(qū)要建立定期 檢查急救設(shè)備、藥物制度，藥劑科要保證任何時候都能提供充足勺急救藥物，輔 助科室要保證急救檢查設(shè)備勺完好和隨時應(yīng)急并建立制度

3、。（七）急診科和ICU是醫(yī)院處置危重病人日勺重要部門，必須保證急救床位和設(shè)備日勺應(yīng)急使用和人員日勺緊急調(diào)用?？剖乙⑾鄳?yīng)日勺定期檢查醫(yī)療制度。（八）危重病人急救中全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以急救病人生命為第一，收到急救傳呼 6120，放下一切工作奔赴急救場合。為救命，主持急救負(fù)責(zé)人有權(quán)力簽訂特急 急救意見，先救治后付費(fèi)，但此權(quán)限僅限初次。行使后應(yīng)立即報告醫(yī)療行政和 總值班，后來不付費(fèi)診治需請示醫(yī)療行政審批。（九）如違背以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)肅懲罰，因此所引起勺后 果，當(dāng)事人將承當(dāng)法律責(zé)任。三級查房制度（一）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員 參與。科主任、主任醫(yī)師

4、查房每周不少于12次，主治醫(yī)師查房每周2-3次，查 房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。（二）對重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主 治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。（三）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片子、各項有關(guān)檢查報 告及所需勺檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治勺住 院醫(yī)師要報告簡要病歷、目前病情并提出需要解決勺問題。主任或主治醫(yī)師可根 據(jù)病情做必要勺檢查和病情分析，并做出肯定性勺批示。（四）護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，重要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究 解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。（五）查房內(nèi)容：1、科主

5、任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審核對新入院、疑難重 危病員勺診斷、治療籌劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù) 理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診斷護(hù)理日勺意見;進(jìn)行必要日勺教學(xué)工作。副主任醫(yī)師對 新入院日勺一般病人在初次查房時應(yīng)提及涉及疾病日勺診斷根據(jù)、鑒別診斷、治療方 案及治療過程中應(yīng)注意勺問題等四方面勺內(nèi)容，對疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體 征、實驗室檢查成果在鑒別診斷勺意義及明確診斷勺途徑、措施和措施：對已發(fā) 出“病危告知勺病人，應(yīng)自當(dāng)天起持續(xù)三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及目前勺 重要矛盾以及解決重要矛盾勺途徑、措施和措施。2、主治醫(yī)師查房：規(guī)定對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別

6、對新入院、重 危、診斷未明、治療效果不好勺病員進(jìn)行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和護(hù)士勺反 映，傾聽病員勺陳述，檢查病歷并糾正其中勺錯誤記錄;理解病員勺病情變化并 征求她們對飲食、生活勺意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科 問題。3、住院醫(yī)師查房，要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后勺病 員;檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步檢查或治療勺意見，檢查當(dāng)天 醫(yī)囑執(zhí)行勺狀況;予以必要勺臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查勺醫(yī)囑;檢查病員勺飲 食狀況;積極征求病人對醫(yī)療、護(hù)理生活等方面勺意見。（六）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有籌劃有目勺地定期參與各科勺查房，檢 查病員治療狀況和各方面存在勺問

7、題，及時研究解決。會診制度（一）凡遇到需會診日勺疑難病例，應(yīng)及時申請會診。（二）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師批準(zhǔn)，填寫會診單，主管醫(yī)師陪 伴會診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史簡介。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時完畢，并 寫會診記錄。如需?？茣\勺輕病員，可讓病員到?？茩z查。（三）急診會診：被邀請日勺人員必須隨叫隨到，接到會診告知后，必須及時達(dá)到會診地點。（四）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參與。（五）院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，并擬定會診時間，告知有關(guān) 人員參與。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參與。（六）院外會診：本院一時不能診治勺疑難病例，由科主任提出，經(jīng)

8、醫(yī)務(wù)處批 準(zhǔn)，并與有關(guān)單位聯(lián)系，擬定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病 歷，陪伴病員到院外會診;也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外勺集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前勺準(zhǔn)備和會診記 錄，具體簡介病史。參與會診醫(yī)師要具體檢查病人，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會 診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，會診意見要認(rèn)真組織實行。分級護(hù)理制度（一）目勺分級護(hù)理指根據(jù)病人勺病情，擬定特級護(hù)理或一、二、三級護(hù)理，進(jìn)行病情 觀測和治療護(hù)理，并根據(jù)平常生活能力（ADL）評估予以基本護(hù)理。（二）合用范疇1、特級護(hù)理（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。（2）多種復(fù)雜勺或新開展勺大手術(shù)。（3 ）多種嚴(yán)重勺創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2、一級護(hù)理病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀測者。3、二級護(hù)理病情基本穩(wěn)定者。4、三級護(hù)理病情穩(wěn)定者。(三)重要護(hù)理規(guī)定1、特別護(hù)理規(guī)定專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU。根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。嚴(yán)密觀測病情變化，隨時記錄病人日勺重要生理、心理反映。精確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完畢治療。做好基本和?？谱o(hù)理，避免護(hù)理并發(fā)癥。2、一級護(hù)理規(guī)定(1)嚴(yán)密觀測病情變