醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施專題方案

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改善實行方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)日勺醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好日勺社會效益和經(jīng) 濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為對日勺有效地實行原則 化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。一、指引思想（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，涉及 門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動勺全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理 體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門勺平常工作，實行動態(tài)監(jiān)控并與科室目 勺責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施勺貫徹。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為根據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實行，如三級

2、醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討 論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到對勺勺診斷方案中。（四）質(zhì)量與安全控制部門有籌劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項 診斷活動協(xié)同作用勺質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面勺干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)勺人員構(gòu)成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù) 處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三 級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家專家構(gòu)成，院長任主任，院長是 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作勺第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦 等為醫(yī)院質(zhì)量與

3、安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)（1）全面負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作勺質(zhì)量與安全管理。（2）負責(zé)制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理勺年度工作籌劃。（3）審議醫(yī)務(wù)處制定勺有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理勺實行措施。對全院醫(yī)療、護理 和醫(yī)技工作日勺質(zhì)量控制指標進行檢查、評價，并提出改善意見。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中勺安全隱患提出指引性勺意見和改善規(guī)定。制定醫(yī)院新技術(shù)、新措施準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術(shù)、新措施勺 級別和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新措施勺準入。討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中勺差錯、過錯和事故等事件勺性質(zhì)、存在 問題，提出院內(nèi)解決意見 (波

4、及勺責(zé)任科室或負責(zé)人應(yīng)回避)及整治意見。提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)勺規(guī)定，并檢查其貫徹狀況。質(zhì)量與安全管理委員會秘書負責(zé)委員會會議記錄。2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會勺領(lǐng) 導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。收集科室主任和質(zhì)控小組反映勺醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中 存在勺問題和矛盾。抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安 全管理委員會報告。收集病案質(zhì)控組反饋勺各科室終末醫(yī)療質(zhì)量記錄成果，分析、確認后，通報 相應(yīng)科室人員并提出整治意見。每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核成果，以便與績效掛

5、鉤?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系勺重要構(gòu)成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全 勺第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其她有關(guān)人員3-5 人構(gòu)成。2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診斷常規(guī)、藥物使用規(guī)范 并組織實行，責(zé)任貫徹到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。4、收集與本科室有關(guān)日勺問題，提出整治措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給有關(guān) 職能部門。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員勺個人行為具有較大勺獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療 技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影

6、響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定勺重要因素，是質(zhì)量控制勺基本點。在 質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度勺貫徹，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全控制勺正勺確施。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基本醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基本醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院勺管理制度、醫(yī)院 環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥物供應(yīng)、后勤保障、信息方面勺管理，是醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理中最基本勺一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診斷規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核原則。2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院規(guī)定和我院規(guī)模，合理設(shè)立科室，合理安排 人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充足調(diào)動人員

7、勺積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要常常性地 進一步到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，急救 病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄 為病員煎藥，有水服藥， 為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜勺舒服環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員運用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來勺，醫(yī)療服務(wù)勺提供過程與實現(xiàn)同步進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對， 因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中浮現(xiàn)不合格也 許產(chǎn)生嚴重后果

8、，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員均有自己日勺崗位職責(zé)，必須嚴格自 覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié) 質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要常常開展履 職教育。2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理勺中間環(huán)節(jié)、核心 環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中勺質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量與安全 管理負責(zé)人，要狠抓貫徹。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全核心環(huán)節(jié)(危重疑難病人管理、圍 手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反映、有創(chuàng)診斷操作、新開展勺業(yè)務(wù)技術(shù)管理等)、重點 部門和重要崗

9、位(急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血 液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等)質(zhì)量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中勺重點環(huán)節(jié)和單薄環(huán)節(jié)。抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制 度勺貫徹貫徹。抓好核對工作。做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人勺管理。抓好臨床輸血管理，保證用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反映、人員、設(shè)備、急救藥物等狀況隨時 抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，常常 隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位狀況。做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、精確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽 名，準時歸檔，

10、妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院 內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作勺溝通，保證質(zhì)量與安全管理勺決定及時執(zhí)行，工 作上能互相協(xié)作，保證工作正常運轉(zhuǎn)。（9）實行零缺陷管理，避免差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進程中，下一種工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一種工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、 發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，嚴禁病人參與核對工作，杜 絕病人來回跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安

11、全管理：1、單病種與臨床途徑管理：（1）128種單病種、56個臨床途徑質(zhì)量控制。（2）規(guī)范診斷方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：與否為納入原則，與否符合診斷規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療 費用與否達到目日勺，找出問題，進行分析、評價，并督促整治。2、質(zhì)量指標管理:作為重點考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目勺（一）臨床醫(yī)療1、病床使用率N902、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)N25次/年3、平均住院日12天4、入院病人三日確診率N90%5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天6、入出院診斷符合率N957、手術(shù)前后診斷符合率N958、臨床重要診斷、病理診斷符合率N909、急危重癥急救成功率N851

12、0、疑難病癥好轉(zhuǎn)率N9011、清潔手術(shù)切口甲級愈合率N9712、甲級病案率N95無丙級病案13、無發(fā)生定性為完全或重要責(zé)任日勺一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故14、重大醫(yī)療過錯行為和醫(yī)療事故報告率10015、院內(nèi)急會診到位時間10分鐘16、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率10017、麻醉死亡率0.0218、臨床實驗、藥物實驗、醫(yī)療器械實驗履行患者告知率10019、法定傳染病報告率10020、完畢政府指令性任務(wù)比例100%21、手術(shù)安全核查率100%22、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%23、輸血適應(yīng)證合格率N9024、應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)勺20%2

13、5、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑 型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3 個品規(guī)，氟哇諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類 抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”）。26、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)節(jié)周期不短于1年27、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%28、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%29、抗菌藥物使用強度力求控制在40DDD如下30、I類切口手術(shù)患者避免使用抗菌藥物比例不超過30%31、住院患者外科手術(shù)避免使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時32、I類切口手術(shù)患者避免使用抗菌藥物時間不

14、超過24小時33、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢查樣本送檢率不低于30%（二）急診1、急救物品完好率1002、器械、儀器完好率100%3、急診留觀時間48小時（三）門診1、處方合格率N952、門診病歷書寫格式合格率N903、門診與出院診斷符合率N904、一般門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格日勺本院醫(yī)師比例N605、掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等待時間10分鐘6、都市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量勺比例達到20%7、本地患者復(fù)診預(yù)約率達到50%8、口腔科復(fù)診預(yù)約率達到60%。9、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達到60%。10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達到60%。11、“先診斷后結(jié)算”模式患者數(shù)占

15、就診患者數(shù)10%。（四）護理1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復(fù)蘇等護理技術(shù)操作合格率N95 ；基本護理合格率N952、危重患者（特護、一級護理）護理合格率N903、病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度N954、健康教育覆蓋率達到100%5、護理表格書寫合格率N956、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達到1007、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到1008、每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)0.5%9、無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）10、年護理事故發(fā)生次數(shù)為零11、新護士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護師以上繼教覆蓋率N80%12、技術(shù)操作考核，護師如下職稱每年一次、主管護師每3年

16、一次，參與率N95%； 護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率N95%13、病房床位與病房護士比例1： 0.414、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋80%以上病房15、臨床一線護士占全院護士比例不低于95%16、病房每名責(zé)任護士平均負責(zé)患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染1、醫(yī)院感染率52、醫(yī)院感染現(xiàn)患率103、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率N964、醫(yī)院感染漏報率55、清潔手術(shù)切口感染率0.56、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到1007、一次性注射器、輸液血器用后毀形率達100（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目日勺（涉及其她輔助科室）1、醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和精確率95%2、檢查報告誤診率33、報告及時性N95%4、大型設(shè)備檢查項目

17、自開具檢查報告申請單到出具檢查成果時間48小時5、檢查、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具成果時間30分鐘；生化、凝血、免疫等檢查項目自檢查開始到出具成果時間W6小時，細菌學(xué)等檢查項目自檢查開始到出具成果時間4天6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告7、放射科平片出報告：急診W30分鐘；平診2小時8、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率N959、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間N50小時/周（七）放射科1、X光攝片甲片率N902、廢片率0.5%3、X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）954、大型X光機檢查陽性率N705、CT檢查陽性率N706、MRI檢查陽性率N707、患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服

18、務(wù)滿意度N90（八）檢查科1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VISW80）2、血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）3、細菌室間質(zhì)評全年鑒定對日勺率N954、尿沉渣異常復(fù)檢率達100%5、報告單審核率達100%6、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上7、患者、醫(yī)師與護理人員對檢查科服務(wù)滿意度N90（九）病理科術(shù)中冰凍病理自送檢到出具成果時間30分鐘（十）藥劑科1、處方復(fù)核率N95%2、調(diào)配處方出門差錯率1/100003、中藥處方飲片誤差5%4、無假冒偽劣藥物5、藥物供應(yīng)滿足率N95%6、藥物收入占總收入比例307、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例358、出院病人人均醫(yī)療費用

19、中藥費所占比例309、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锶丈妆壤?510、患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度N90（十一）臨床途徑1、56種臨床途徑管理病種2、臨床途徑管理入組率50%3、臨床途徑管理入組完畢率90%4、臨床途徑管理病種平均住院日較前縮短或持平5、臨床途徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非 籌劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常用并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平6、臨床途徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平五、科室質(zhì)量考核原則、具體考核評分原則見附件。六、考核措施和獎懲制度（一）醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期組織實行檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù) 評估。（二）每個科室定分100

20、分，實行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定解決。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改善（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改善:1、核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全日勺核心制度，如首診負責(zé)工作制度、查房制度、病 例討論制度、會診制度、危重患者急救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準入制度、 分級護理制度、核對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制 度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)勺管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度勺貫徹，真正做到 制度貫徹。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時內(nèi)必須 有主

21、治醫(yī)師或高檔職稱醫(yī)師查房；術(shù)前(非急診)、術(shù)后必須各有一次高檔職稱醫(yī)師查 房；病人入院3天以上，必須有一次高檔職稱醫(yī)師查房。定期抽查初次主任(副主任) 醫(yī)師查房及初次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行狀況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉 會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制 度貫徹狀況。有效防備、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理貫徹貫徹醫(yī)療事故解決條例、病歷書寫基本規(guī)范()、醫(yī)療機構(gòu)病歷 管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、精確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。加強運營病歷勺監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)

22、療質(zhì)量和患者安全有關(guān)勺內(nèi)容。 做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫勺質(zhì)量教育，每年新職工上崗邁進行病歷書寫 規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫勺環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、 初次病程記錄完畢時限狀況等。各類檢查成果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當月 獎金掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定勺單病種和本科前5位住院病種。住院患者均有合適勺診斷籌劃。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，涉及：診斷精確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。外科系統(tǒng)還應(yīng)A、嚴格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。B、嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、 麻醉與輸血選擇、避免性應(yīng)用

23、抗菌藥物等。圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者 準備充足，與患者簽訂手術(shù)和麻醉批準書、輸血批準書等。手術(shù)核對無誤；術(shù)中：意 外解決措施堅決、合理，術(shù)中變化術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷 與病理診斷相符，并發(fā)癥避免措施科學(xué)，術(shù)后觀測及時、嚴密，初期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥 善解決。4、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院日勺醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展日勺醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當 是其執(zhí)業(yè)診斷科目內(nèi)日勺成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)日勺專業(yè)技術(shù) 人員、支持系統(tǒng)，能保證技術(shù)應(yīng)用勺安全、有效。醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認真貫徹貫徹醫(yī)療技術(shù)準入、

24、 應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警 機制，并組織實行。具有與開展勺技術(shù)或項目相適應(yīng)勺技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及保證患者安 全勺方案。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生變化，也許影響到醫(yī)療技術(shù)勺安全和質(zhì)量時， 應(yīng)當中斷該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定勺，方可重新開展。對新開展勺醫(yī)療技術(shù)勺安全、質(zhì)量、療效、費用等狀況進行全程追蹤管理和 評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采用相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶?低限度。建立新開展勺醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中， 充足尊重患者勺知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者

25、安全。同步，不得向患者收取有關(guān) 費用。（6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明日勺技術(shù)。八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改善（一）急診專業(yè)設(shè)立合理，人員相對固定。值班醫(yī)師可以勝任急診急救工作。（二）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。 及時接受各類急、危、重病人勺急救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責(zé)、 嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢查、放 射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。（三）急診急救工作及時，由上級醫(yī)師進行指引或主持。急危重癥患者急救成功 率較高。（四）加強運營病歷勺監(jiān)控與管理，重點

26、檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)勺內(nèi)容。（五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員可以純熟、對勺使用。（六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。（七）多種急救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運營狀態(tài)良好。（八）進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫規(guī)定 執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相似。九、門診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改善：（一）根據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門 診診斷質(zhì)量。（二）臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量 檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。（

27、四）提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度N90%。十、病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改善（一）病理工作可以滿足臨床工作需要。（二）嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。（三）建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。（四）努力提高冰凍切片與石蠟切片日勺診斷符合率。（五）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（六）室內(nèi)質(zhì)控1、嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。2、每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。3、病理報告及時、精確、規(guī)范，有審核制度。4、定期檢查實驗用試劑及器械勺性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人 保管。5、室間質(zhì)控：參與省級病理質(zhì)量室間評價活動，力求達到同級醫(yī)院較高水平。6、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度。十一、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改善（一）專業(yè)設(shè)立及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)勺質(zhì)量控制原則，開展臨床隨訪，定期進行 質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析。（三）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作規(guī)定。（四）報告及時、精確、規(guī)范有審核制度，