腦出血的急救相關(guān)課件

1、腦出血的急救護(hù)理 陳燁浙江省立同德醫(yī)院急診科腦出血的概念腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。大腦半球出血：80%.腦干、小腦出血：20%.臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見；言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和言語(yǔ)含糊不清。2.嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。3.意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。4.眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的患者；還可以有偏盲和眼球

2、活動(dòng)障礙，如腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。5.頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。護(hù)理觀察要點(diǎn)：1.意識(shí)：清醒；對(duì)答切題，個(gè)放射存在。嗜睡：是指給予強(qiáng)烈而持續(xù)的刺激，可暫時(shí)醒轉(zhuǎn)，醒后尚有知覺，但刺激停止后即又入睡。昏睡：是指病人不能自動(dòng)醒來(lái)，強(qiáng)烈而持續(xù)地呼喚、推搖其肩或刺激其皮膚，可能會(huì)睜眼、呻吟和躲避，但不能對(duì)話，這種情況較昏迷要好?；杳裕褐干裰静磺?、不省人事、呼之不應(yīng)、推之不醒、刺激皮膚無(wú)反應(yīng)，是最嚴(yán)重的一種意識(shí)障礙，是病情嚴(yán)重的重要標(biāo)志之一。一般來(lái)說，意識(shí)障礙越重的人，

3、越是兇多吉少。而無(wú)意識(shí)障礙即頭腦一直清醒的腦出血患者，一般無(wú)生命危險(xiǎn)。3.生命體征： T：發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱-體溫調(diào)節(jié)中樞受損，體溫持續(xù)中等熱吸收熱。體溫逐漸升高并呈弛張熱-感染體溫下降或不升-病情危重 R：早期呼吸深而慢-如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸呼吸中樞嚴(yán)重受損呼吸停止先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除 P和BP：早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實(shí)。如血壓、脈搏大幅度變化，或血壓急劇下降延髓血管中樞受損，病情危重。庫(kù)興（cushing）綜合征 兩慢一高：呼吸，心率慢，血壓高。提示顱內(nèi)壓力增高。常見部位的出血(1)內(nèi)囊出血：是最常見的出血部位。其典型臨床表現(xiàn)為對(duì)側(cè)“三偏”(偏癱、偏身感覺障礙、

4、偏盲)。內(nèi)囊出血病輯范圍較大神經(jīng)損害癥狀較重。但若出血偏于內(nèi)囊外側(cè)，主要損害外囊部位，則臨床癥狀多較輕些，多無(wú)意識(shí)障礙，偏癱也輕，預(yù)后較好。(2)丘腦出血：如屬一側(cè)丘腦出血，且出血量較少時(shí)，表現(xiàn)對(duì)側(cè)輕癱，對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，特別是本體感覺障礙明顯。如果出血量大，受損部位波及對(duì)側(cè)丘腦及丘腦下部，則出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，嘔吐頻繁呈噴射狀，且有多尿、尿糖、四肢癱瘓、雙眼向鼻尖注視等癥。病情往往危重，預(yù)后不好。(3)腦葉出血：也稱為皮質(zhì)下白質(zhì)出血，可發(fā)生于任何腦葉。除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、疑慮，對(duì)側(cè)偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)等；頂葉出血?jiǎng)t出現(xiàn)對(duì)側(cè)感覺

5、障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語(yǔ)、精神癥狀等；枕葉出血?jiǎng)t以偏盲最為常見。腦葉出血一般癥狀均略輕些，預(yù)后相對(duì)較好。(4)橋腦出血：橋腦是腦干出血的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)病處側(cè)面癱，對(duì)側(cè)肢體癱，稱為交叉性癱。這是橋腦出血的臨床特點(diǎn)。一開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，少量出血即可引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。 (5)小腦出血：若出血量少，臨床表現(xiàn)常常是先出現(xiàn)頭暈，繼則有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、走路不穩(wěn)、講話不清；如果出血量大，壓迫延髓生命中樞，嚴(yán)重者可突然死亡。 (6)腦室出血：一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腦室出血為腦室內(nèi)脈絡(luò)叢破裂出

6、血，較為少見。繼發(fā)性者是由于腦內(nèi)出血量大，穿破腦實(shí)質(zhì)流入腦室。臨床表現(xiàn)為嘔吐、多汗、皮膚發(fā)紫或蒼白。發(fā)病后12小時(shí)便陷入深昏迷、可引起迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒（40以上），多汗，消化道出血（吐咖啡色物、排柏油便），死亡率高。病例討論：患者，男，58歲，因“忽發(fā)頭疼1小時(shí)”到我科室就診。作了頭顱CT顯示是腦出血。該病人忽發(fā)頭痛劇烈，惡心，嘔吐一次，后進(jìn)入昏迷狀態(tài)。1.作為當(dāng)班護(hù)士，你應(yīng)該對(duì)其做什么護(hù)理評(píng)估及措施？2.醫(yī)囑給藥為20%甘露醇125ML。捷寧0.5G。硝酸甘油10MG+NS50ML。泮托拉唑40MG。你會(huì)先選擇用什么藥物先？why?3.在用20%甘露醇前，你會(huì)想到要先做什么？急救

7、護(hù)理要點(diǎn)：1、控制血壓隨著顱內(nèi)壓下降血壓也降低，血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平，急性期血壓驟然下降提示病情危重根據(jù)患者年齡、病前有無(wú)高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平180/105 mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，國(guó)內(nèi)研究表明，腦出血的相對(duì)危險(xiǎn)度隨血壓增高而升高。如果將收縮壓140毫米汞柱定為1，則收縮壓160毫米汞柱時(shí)，其相對(duì)危險(xiǎn)度為16.9;收縮壓200毫米汞柱時(shí)上升至74.2。也就是說，隨著血壓升高的幅度，腦出血發(fā)生的可能性會(huì)明顯增大2、控制腦水腫 20甘露醇、速尿、10復(fù)方甘油、地塞米松、 10白蛋白。3、止血藥物捷寧。立止血。止血敏。1呼

8、吸道梗阻或窒息的病人是腦出血和死亡的主要原因之一?；颊卟扇“肱P位或仰臥的安全性和舒適性，頭部抬高15-3O，保護(hù)頭部。解開患者的衣領(lǐng)，打開氣道，嘔吐，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔及氣管內(nèi)的分泌物，防止舌頭阻塞氣道后下降造成呼吸道阻塞或窒息失去意識(shí)或留置口咽通氣道或鼻咽通氣道，會(huì)有立即取出假牙義齒，呼吸心跳驟停，心肺腦復(fù)蘇。3有效地降低顱內(nèi)壓，腦水腫，防止腦疝形成，是腦出血患者搶救成功的前提和關(guān)鍵。腦出血后，大腦突然出現(xiàn)占位效應(yīng)血腫引起腦室受壓，結(jié)構(gòu)位移，顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)腦疝而危及生命。嚴(yán)密觀察病情，如患者出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，意識(shí)障礙加深，血壓急劇上升，脈緩或側(cè)瞳孔擴(kuò)大，慢反射疝前驅(qū)癥狀，緊急

9、處理?？梢越?-2個(gè)大靜脈通道，最好使用靜脈留置針，連接三個(gè)管道，可滿足需要救援。用20%甘露醇125-250m1快速靜脈滴注，同時(shí)，頭部抬高15-30，以降低顱內(nèi)壓控制腦水腫起到了關(guān)鍵作用，防止腦疝形成。 4高血壓在急性期腦出血，血壓過高會(huì)增加腦水腫和出血，過低的風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致大腦供血不足，所以早期控制血壓是防止進(jìn)一步出血的關(guān)鍵。數(shù)據(jù)顯示，高血壓腦出血血壓大于或等于200/130mmHg，給予降壓治療，血壓應(yīng)控制血壓，如有不明白的患者的基礎(chǔ)血壓，血壓應(yīng)保持在140-150/90-100mmHg. 5安全運(yùn)輸是院前急救護(hù)理的重要內(nèi)容之一。危疾運(yùn)輸和交付風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，并取得家人的同意和告知患者家屬的

10、必要性。患者在傳輸過程中的應(yīng)急處理人員陪同，根據(jù)交通運(yùn)輸工具醫(yī)院的到正確的方式，減少對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害，提高搶救成功率。有些家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，如護(hù)送昏迷患者入院時(shí)，暴力毆打他的肩膀，搖頭，翻轉(zhuǎn)，移動(dòng)，拖動(dòng)病人，試圖喚醒或速度并不穩(wěn)定，制動(dòng)等。不知道這些做法只會(huì)加重腦出血。 6做好銜接的院外，并力爭(zhēng)取得持續(xù)有效的搶救患者。的方式快速和醫(yī)院急診科的接觸和預(yù)測(cè)疾病的患者，告知CT室和相關(guān)部門做好應(yīng)急準(zhǔn)備，確保暢通的生活更輕松的訪問，回到醫(yī)院后，患者的醫(yī)療記錄，救援服藥后，病情發(fā)展，治療后類解釋，進(jìn)一步的治療 腦出血常用藥物機(jī)制20%甘露醇甘露醇可使血漿滲透壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓

11、差，當(dāng)甘露醇從腎臟排出時(shí)可帶走大量水分起到滲透性利尿的作用，約8g甘露醇可帶出100ml水分，20%的甘露醇250ml則可帶出600ml水分。用藥2030分鐘后顱內(nèi)壓開始下降，可維持46小時(shí)。因此，甘露醇對(duì)降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞、預(yù)防腦疝形成、降低死亡率具有極其重要的作用。 注意：甘露醇的致腎衰作用及激素的致應(yīng)激性潰瘍作用甘露醇為高滲液體，滴注時(shí)尤其注意滲出，以免造成皮下?lián)p傷。因此在滴注甘露醇時(shí)要密切觀察，包括滴速、用量、滲出情況及病人反應(yīng)。預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂。應(yīng)定期觀察有水、電解質(zhì)紊亂并及時(shí)調(diào)整，切勿將由于嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致腦功能惡化，誤認(rèn)為脫水不足而繼續(xù)使用甘露醇，造成嚴(yán)重醫(yī)源性后

12、果。 預(yù)防腎功能損害。表現(xiàn)為用藥期間出現(xiàn)血尿、少尿、無(wú)尿、蛋白尿、尿素氮升高等對(duì)原有腎功能損害者應(yīng)慎用。非必要時(shí)用量切勿過大，使用時(shí)間勿過長(zhǎng)。用藥期間密切監(jiān)測(cè)腎功能并及時(shí)處理。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)首選血液透析，經(jīng)一次透析即可恢復(fù)。硝普鈉本品為棕紅色透明結(jié)晶或結(jié)晶性粉末，幾乎無(wú)臭。在水中易溶；在乙醇中微溶。水溶液不穩(wěn)定，光照射下易分解。硝普鈉是直接作用于動(dòng)靜脈的強(qiáng)血管擴(kuò)張劑。其降壓作用出現(xiàn)快，維持時(shí)間短，一般靜脈滴注，調(diào)整滴速和劑量，使血壓控制在一定水平。血壓下降時(shí)可反射性加快心率。本品對(duì)動(dòng)脈和靜脈均有舒張作用，降低心臟前、后負(fù)荷，心輸出量無(wú)明顯改變。無(wú)耐受性。其作用機(jī)制與硝酸酯類相同，能使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO及激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cGMP水平，舒張血管。 1滴注宜避光，配制后宜于4小時(shí)內(nèi)使用，溶液變色應(yīng)即停用。 2嚴(yán)重肝病和腎功能不全者應(yīng)慎用。 3用藥超過12小時(shí)，宜測(cè)血漿硫氰酸鹽濃度，使其不超過12mg%。 4長(zhǎng)期、大劑量使用可導(dǎo)致甲狀腺功能減退和血壓過低。 5用藥期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率。 泮托拉唑質(zhì)子泵抑制劑?？顾崴幖翱?jié)儾∷帒?yīng)激性潰瘍是各種應(yīng)急