正確評(píng)估腎功能

1、關(guān)于正確評(píng)估腎功能第一張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 評(píng)估公式 GFR(ml/min/1.73m) 男性 女性MDRD 67.73 40.44簡(jiǎn)化MDRD 71.16 39.85CG 92.08 20.87男性：CKD12期，女性：CKD34期第二張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三.對(duì)血肌酐作為腎功能指標(biāo)的新認(rèn)識(shí) 但MDRD方程估測(cè)的eGFR與rGFR參考值仍有偏差，血肌酐濃度除腎臟濾過(guò)外還受其它許多因素影響，根據(jù)血肌酐估算的肌酐清除率(CCr)和腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的公式可以糾正因年齡和性別造成肌肉容量減少而帶來(lái)的誤差，比只通過(guò)血肌酐評(píng)價(jià)腎功能有其實(shí)用價(jià)值，但還有很多因素

2、評(píng)估公式是無(wú)法糾正的。第三張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 肌酐作為濾過(guò)標(biāo)志物 腎小球?yàn)V過(guò)肌酐 腎小球?yàn)V過(guò)肌酐僅僅是決定肌酐濃度變化的因素之一，腎臟排泄肌酐部分是近端腎小管分泌的結(jié)果。因此，正常個(gè)體肌酐清除率比菊粉清除率高1040%，肌酐/菊粉清除率比值為1.11.4，嚴(yán)重腎功能不全時(shí)該比值可達(dá)2.5，表明約60%的尿肌酐來(lái)自腎小管分泌。第四張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腎小管分泌肌酐 不管血肌酐水平如何，給予腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑根皮苷能使肌酐/菊粉清除率比值降到1.0。腎小管分泌肌酐導(dǎo)致高估GFR的情況在很大程度上被忽視了，其原因有二個(gè)： 對(duì)GFR的認(rèn)識(shí)是否精確很少影響臨

3、床決策； 傳統(tǒng)的Jaff反應(yīng)測(cè)定的所謂“色原肌酐”比“真正的肌酐”高，由此計(jì)算的清除率比真實(shí)的低。第五張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腎小管重吸收肌酐 在心臟病或未控制的糖尿病，由于病人尿流率很低，肌酐/菊粉清除率比值1.0，說(shuō)明腎小管重吸收肌酐。被動(dòng)性肌酐重吸收最多可減少510%的肌酐清除。第六張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.肌酐代謝基礎(chǔ) 肌酐的產(chǎn)生 肌酐的前體物質(zhì)肌酸，主要在肝臟合成。肌酸進(jìn)入循環(huán)后被肌肉和其它組織攝取。肌肉含有機(jī)體總肌酸池的98%(70kg的男性為120g)，其中6070%以磷酸肌酸的形式存在，其余為自由肌酸。成人肌酸血濃度在1.67.9mg/L。肌

4、酸在腎臟自由濾過(guò)，主動(dòng)重吸收，尿肌酸排泄通常100mg/24h。在有肌肉代謝異常的疾病時(shí)，尿肌酸排泄增加。第七張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肌肉中的肌酸經(jīng)非酶脫水形成肌酐。肌酸轉(zhuǎn)化率在正常男性非常恒定，平均每天為總肌酸池的1.61.7%。70kg的男性平均總肌酸池120g，每天轉(zhuǎn)化1.6%產(chǎn)生1.92g肌酐。飲食中攝入的肌酐對(duì)體內(nèi)肌酐平衡也起作用。第八張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肌酸池大小的變化 總肌肉容量決定肌酸池的大小和肌酐的產(chǎn)生。年齡和性別因?yàn)橛绊懠∪馊萘?，?duì)肌酐的產(chǎn)生起決定作用。肌肉容量隨年齡而減少。男性肌肉容量大，其肌酐產(chǎn)生和排泄均比女性多。肌酐產(chǎn)生減少常見

5、于肌肉廢用，如長(zhǎng)期皮質(zhì)激素治療、甲亢、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、強(qiáng)直性肌萎縮、側(cè)索硬化性肌萎縮、皮肌炎和多肌炎。第九張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 飲食中肌酐攝入的變化 肉食是飲食中肌酐的主要來(lái)源。每g生牛肉含0.20.4mg潛在的肌酐，在烹飪時(shí)肉食中1865%的肌酸轉(zhuǎn)變成肌酐，轉(zhuǎn)變速度取決于溫度和烹飪時(shí)間。肌酐易被胃腸道吸收和被腎臟排泄。第十張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肌酐產(chǎn)生變化的其它因素 外傷或發(fā)燒時(shí)肌酐排泄明顯增加。激烈運(yùn)動(dòng)也會(huì)影響肌酐的排泄。肝病時(shí)每kg體重肌酐排泄減少50%，其原因可能是肌肉廢用，也可能是肝臟合成肌酸減少。第十一張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

6、月 腎外肌酐丟失 正常人未發(fā)現(xiàn)有腎外肌酐排泄，但在嚴(yán)重腎功能不全的病人，每天肌酐經(jīng)腎外排泄最多可達(dá)68%。腎外肌酐排泄的機(jī)制可能是經(jīng)腸道細(xì)菌降解。腎功能不全時(shí)肌酐濃度增加誘導(dǎo)了“肌酐”酶的活性。第十二張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血肌酐作為GFR的指標(biāo) 如果沒(méi)有認(rèn)識(shí)肌酐的產(chǎn)生或腎外排泄的變化，血肌酐濃度的改變會(huì)誤認(rèn)為GFR的改變。腎功能正常的個(gè)體，由于肌肉容量減少而致血肌酐降低，可得出GFR增加的錯(cuò)誤結(jié)論。重要的是當(dāng)腎功能減退時(shí)，由于肌肉廢用使血肌酐維持在正常范圍，導(dǎo)致臨床嚴(yán)重腎臟疾病的漏診。如肝硬化病人盡管GFR已明顯降低(菊粉清除率32ml/min)，但血肌酐在正常范圍。第十三

7、張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 堿性苦味酸動(dòng)力法 其原理是非肌酐色原與肌酐色原呈色反應(yīng)的速率不同，根據(jù)時(shí)間把肌酐從干擾物質(zhì)中分離出來(lái)。動(dòng)力法明顯減少(但不能消除)上述二類非肌酐色原的陽(yáng)性干擾，肌酐值比標(biāo)準(zhǔn)Jaff法低20%，但高濃度膽紅素仍能明顯減少被測(cè)肌酐的濃度。 第十四張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 酶法 Ektachem法：肌酐在肌酐亞氨基水解酶(肌酐脫氨基酶)作用下生成氨和甲脲乙醇酸酐。氨與溴酚藍(lán)定量反應(yīng)。到目前為止有兩種物質(zhì)明顯干擾Ektachem法：葡萄糖和抗真菌的5-氟胞嘧啶。血葡萄糖濃度10.0g/L產(chǎn)生陰性干擾，肌酐值降低15%。5-氟胞嘧啶增加血肌酐濃度

8、約60mg/L。Ektachem法肌酐值與堿性苦味酸動(dòng)力法相當(dāng)。尿肌酐也可用Ektachem法測(cè)定，但尿須經(jīng)樹脂預(yù)處理去除大量存在的氨。第十五張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 檢測(cè)不精確 除肌酐PAP法外，堿性苦味酸動(dòng)力法和Ektachem法在低濃度時(shí)檢測(cè)不精確。有研究表明當(dāng)肌酐濃度在4.2、13.2和43.8mg/L時(shí)，重復(fù)測(cè)量的CV分別是25.1%、7.3%和1.9%。另一研究表明當(dāng)GFR30ml/min/1.73m2時(shí)，重復(fù)測(cè)量肌酐的CV是11%，當(dāng)GFR30ml/min/1.73m2時(shí)，CV為6.5%。第十六張，PPT共十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4. 使用藥物 藥物對(duì)血肌酐濃度的影響 不同藥物降低GFR和肌酐清除的途經(jīng)是不同的：