哮喘基礎(chǔ)知識(shí)-1

1、哮喘的基礎(chǔ)知識(shí)主要內(nèi)容哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制哮喘的診斷及分級(jí)哮喘的治療藥物哮喘的管理主要內(nèi)容哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制哮喘的診斷及分級(jí)哮喘的治療藥物哮喘的管理哮喘的定義 哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，從而產(chǎn)生喘息、氣急、胸悶、咳嗽的反復(fù)發(fā)作，常在晚間或凌晨發(fā)作。這種發(fā)作通常和廣泛多變的可逆性氣流受阻相關(guān)，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。哮喘的發(fā)病涉及許多的細(xì)胞及炎癥介質(zhì)釋放組胺、白三烯和前列腺素釋放顆粒蛋白、白三烯、過(guò)氧化物、細(xì)胞因子、金屬蛋白酶等細(xì)胞因子 (IL- 4, IL- 5)哮喘病人正常人氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥急性加重閾值時(shí)間哮喘的變

2、異性癥狀閾值 疾病惡化運(yùn)動(dòng)病毒感染空氣污染接觸過(guò)敏原運(yùn)動(dòng)變異性是哮喘的一個(gè)重要特征僅供內(nèi)部使用哮喘發(fā)病機(jī)制炎 癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲(chóng)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏

3、液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑 癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病的金字塔Chetta et al. Chest. 1997; 111:852-857.嚴(yán)重、中度、輕度哮喘病人和健康者上皮下層的個(gè)體和平均厚度302520151050嚴(yán)重 (n=6)中度 (n=14)輕度 (n=14)健康者(n=8)p0.01p0.003# p20%,試驗(yàn)陽(yáng)性。診 斷 方 法支氣管激發(fā)試驗(yàn): 吸入乙酰膽堿或組胺后,支氣管收縮，F(xiàn)EV1減少20%,氣道反應(yīng)性增高，試驗(yàn)陽(yáng)性。吸入最大濃度還未達(dá)以上指標(biāo)，則試

4、驗(yàn)陰性。 極輕度 輕度 中度 重度PD20FEV1 （組胺） 0.99-2.2mg 0.25-0.98mg 0.03-0.24mg 0.03mg PD20FEV1: FEV1較基線下降20時(shí)累積吸入刺激物的劑量。癥狀吸煙史肺功能支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)后喘息呼吸困難(休息或運(yùn)動(dòng)時(shí))胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入 2-激動(dòng)劑或服用激素后可逆好可逆性好陽(yáng)性支氣管收縮咳嗽 + 痰呼吸困難 (伴隨運(yùn)動(dòng))喘息胸悶很少夜間癥狀大多數(shù)病人吸入 2-激動(dòng)劑或服用激素后可逆性性差經(jīng)常陰性無(wú)支氣管收縮哮喘與 COPD的鑒別診斷AsthmaCOPDGlobal Initiative for Asthma 治療前的

5、哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（2005GINA）預(yù)計(jì)值的80%變異率20% 2次/月2次/月但1次/周,但30% 1次/周每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠三級(jí)中度持續(xù)30%頻繁每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)PEF/FEV1夜間癥狀白天癥狀包括新發(fā)生的哮喘患者和暨往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療的患者病例1 男性，40歲，因反復(fù)咳嗽、氣喘3年就診。一直末予系統(tǒng)治療。近月癥狀較頻繁，白天癥狀每周有三至四次發(fā)作，每周夜間憋醒2至3次，F(xiàn)EV1 55%。輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)哮喘嚴(yán)重程度？重度持續(xù)性哮喘治療期間（已用藥）哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005GINA）原設(shè)定的治療級(jí)別間歇發(fā)作 0

6、中度持續(xù) 2重度持續(xù) 3輕度持續(xù) 1間歇發(fā)作 0中度持續(xù) 2重度持續(xù) 3輕度持續(xù) 1重度持續(xù) 5中度持續(xù) 2輕度持續(xù) 1重度持續(xù) 3重度持續(xù) 4嚴(yán)重程度分級(jí)間歇發(fā)作0輕度持續(xù)1中度持續(xù)2中度持續(xù) 2重度持續(xù) 3重度持續(xù) 4病人癥狀及目前治療的肺功能 病 例 2 患兒，男，5歲，咳嗽，氣喘5月，予每天100微克BDP等治療，目前癥狀如下：白天癥狀每周2-3次，發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)，夜間癥狀每月1次，PEF變異率 25%。輕度持續(xù)的治療方案輕度持續(xù)間歇發(fā)作輕度持續(xù) 中度持續(xù)性哮喘該患者目前的治療級(jí)別？實(shí)際的哮喘分級(jí)？一級(jí)間歇發(fā)作二級(jí)輕度持續(xù)三級(jí)中度持續(xù)四級(jí)重度持續(xù)嚴(yán)重度分級(jí)每日的控制藥物其它治療選擇低到

7、中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（200-1000g）+吸入型長(zhǎng)效2激動(dòng)劑中劑量吸入糖皮質(zhì)激素（500-1000 g） 加茶堿緩釋片或中劑量吸入糖皮質(zhì)激素加口服長(zhǎng)效2激 動(dòng)劑或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（1000 g)或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào) 節(jié)劑低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（200-500g）不需任何藥物茶堿緩釋片或色酮類或白三烯調(diào)節(jié)劑.哮喘長(zhǎng)期控制治療方案(成人及5歲以上兒童)中國(guó)哮喘管理和預(yù)防的指南袖珍本(2002)高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（1000 g) + 吸入型長(zhǎng)效2激動(dòng)劑， 如需要可加用以下一種或多種治療：茶堿緩釋片白三烯調(diào)節(jié)劑口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素評(píng)估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床

8、特征、肺功能為目標(biāo)的治療2006GINA 根據(jù)臨床控制狀況對(duì)哮喘分類，分為控制，部分控制，未控制臨床特征控制 部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無(wú)（2次/周）每周2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/憋醒無(wú)任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無(wú)（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）正常80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）急性加重?zé)o每年1次任何1周有1次2006 GINA基于哮喘臨床控制的哮喘治療為達(dá)到哮喘控制的治療方案治療級(jí)別123452006 GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效2 激動(dòng)劑 按需使用速效2激動(dòng)劑 控制治療方案選擇1種選擇1種

9、增加1種 或1種以上增加1種 或1種以上低劑量ICS低劑量ICS長(zhǎng)效2激動(dòng)劑中高劑量ICS長(zhǎng)效2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS緩釋茶堿推薦治療方案主要內(nèi)容哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制哮喘的診斷及分級(jí)哮喘的治療藥物哮喘的管理速效吸入型2受體激動(dòng)劑：奧克斯都保短效口服2受體激動(dòng)劑：萬(wàn)托林、喘康速、舒喘靈抗膽堿能藥物：愛(ài)喘樂(lè)、可必特、思力華茶堿類：茶堿片、茶堿針、安賽瑪全身性皮質(zhì)激素：甲強(qiáng)龍哮喘的藥物治療快速緩解藥物ICSLABA： 舒利迭、信必可吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）：輔舒酮、普米可都保、普米克氣霧 劑、必

10、可酮、吉舒吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑：沙美特羅、福莫特羅口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑： 美普清、幫備抗白三烯藥物（LABA）：順爾寧、安可來(lái)緩釋茶堿類：葆樂(lè)輝、舒弗美色甘酸鈉：國(guó)內(nèi)沒(méi)有尼多克羅米：國(guó)內(nèi)沒(méi)有全身激素減量療法：強(qiáng)的松長(zhǎng)期控制藥物哮喘的藥物治療哮喘治療藥物緩解藥物 每一個(gè)治療級(jí)別都應(yīng)按需使用緩解藥。 增加緩解用藥提示哮喘未控制. 減少或消除對(duì)緩解用藥是重要治療目標(biāo)，又是 治療成功指標(biāo)。 僅供內(nèi)部使用控制藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）目前最有效的抗炎藥物為了達(dá)到臨床控制，在ICS基礎(chǔ)上添加另 一種控制藥物治療優(yōu)于增加單用ICS劑量治療僅供內(nèi)部使用達(dá)到哮喘的控制，應(yīng)注意選擇藥物并給予足夠的劑量進(jìn)行治療。吸入糖

11、皮質(zhì)激素的每日可比劑量表GINA 2005控制藥物吸入性長(zhǎng)效2激動(dòng)劑（LABA）不應(yīng)作為單用如與ICS聯(lián)合使用時(shí)，則是很有效的藥物。當(dāng)單用中等劑量ICS不能控制哮喘時(shí)，這種聯(lián)合治療應(yīng)作為首選。使用ICS+LABA聯(lián)合吸入劑對(duì)患者更方便，增加患者的順應(yīng)性，并確保LABA總是和ICS聯(lián)合使用。僅供內(nèi)部使用ICSLABA聯(lián)合治療與增加ICS劑量治療相比，優(yōu)先選用在ICS基礎(chǔ)上添加另一種控制藥物治療。吸入性LABA如與ICS聯(lián)合使用很有效。當(dāng)單用中等劑量ICS不能控制哮喘時(shí)，吸入性LABA如與ICS聯(lián)合治療應(yīng)作為首選。ICS+LABA聯(lián)合吸入劑治療更方便，使患者順應(yīng)性增加，并確保LABA總是和ICS聯(lián)

12、合使用。僅供內(nèi)部使用控制藥物白三烯拮抗劑作為單用，總體療效低于低劑量ICS。作為添加使用，除了一項(xiàng)研究證實(shí)，在ICS治療基礎(chǔ)上，添加白三烯調(diào)節(jié)劑等效于添加吸入性長(zhǎng)效2激動(dòng)劑（LABA）以外，其它數(shù)項(xiàng)研究均證實(shí)，白三烯調(diào)節(jié)劑作為添加治療的療效不如吸入性LABA。僅供內(nèi)部使用控制藥物主要內(nèi)容哮喘的定義及發(fā)病機(jī)制哮喘的診斷及分級(jí)哮喘的治療藥物哮喘的管理哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持臨床控制（6項(xiàng)）哮喘臨床控制的定義：無(wú)（或2次/周）白天癥狀無(wú)日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)（或2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重2006 GINA治療前治療后Adapted fr

13、om Bateman et al AJRCCM 2004哮喘未控制40%哮喘完全控制40% 良好控制20% 控制改善GOAL: 達(dá)到并維持哮喘控制僅供內(nèi)部使用哮喘的臨床控制 新版指南強(qiáng)調(diào)，根據(jù) 臨床控制 狀況進(jìn)行哮喘治療，而不是根據(jù)患者的哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)行哮喘治療，這一轉(zhuǎn)變反映了在患者進(jìn)行藥物治療方面所取得的進(jìn)步2006 GINA哮喘控制治療控制水平治療建議控制維持并尋求最低控制劑量部分控制考慮升級(jí)治療以達(dá)到哮喘控制未控制升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制急性加重按急性加重治療升級(jí)降級(jí)僅供內(nèi)部使用哮喘控制治療維持哮喘控制治療持續(xù)時(shí)間哮喘治療達(dá)到控制后至少維持3個(gè)月。調(diào)整治療：降級(jí)治療確立最低治療級(jí)別和

14、治療劑量單用中高劑量ICS，在3個(gè)月期間劑量減少50單用低劑量ICS，轉(zhuǎn)為每日1次給藥聯(lián)合使用ICS和LABA，先減少I(mǎi)CS劑量約50，并繼續(xù)使用LABA，如維持控制，進(jìn)一步減少I(mǎi)CS劑量直至低劑量，再停用LABA。聯(lián)合使用ICS和非LABA的其它控制藥物，先減少I(mǎi)CS劑量約50直至低劑量，此時(shí)再停用控制藥物。最低劑量控制藥物能維持哮喘控制，如一年內(nèi)沒(méi)有癥狀反復(fù)發(fā)生，則可以停用控制藥物僅給予速效2受體激動(dòng)劑(SABA) -201225周導(dǎo)入 開(kāi)放期 雙盲期 隨訪20841624基線/隨機(jī)分組良好控制沙美特羅/氟替卡松50/250g Bidn = 641沙美特羅/氟替卡松50/100g bidn = 246丙酸氟替卡松250g bidn = 238適當(dāng)治療完全控制減量方案：繼續(xù)聯(lián)合治療優(yōu)于單用ICSBateman ED et al. Allergy Cli