超聲診斷學(xué)：產(chǎn)科超聲診斷學(xué)1

1、產(chǎn)科超聲診斷學(xué)第五節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。╣estational trophoblastic disease ,GTD）是一組來(lái)源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，組織學(xué)分為：葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（是一種來(lái)自胎盤種植部位中間型滋養(yǎng)細(xì)胞的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 侵蝕性葡萄胎 絨癌 臨床表現(xiàn) hCG 影像學(xué)表現(xiàn) 基本相同 診斷 處理原則因此，國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟（FIGO）婦科腫瘤委員會(huì)2000年建議將二者合稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)生的臨床路線圖 胚胎 足月分娩 人工流產(chǎn) 自然流產(chǎn) 異位妊娠流產(chǎn) 葡萄胎 侵蝕性葡

2、萄胎 絨癌 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 -葡萄胎 一、葡萄胎（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而名之，也稱水泡狀胎塊。病理：是胎盤的一種良性病變。特點(diǎn)病變局限于子宮腔內(nèi)，不侵入肌層，也不轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處。分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 -葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 -葡萄胎完全性葡萄胎：水泡狀物占滿整個(gè)宮腔，未見胎兒及其附屬物。 鏡下：絨毛水腫，彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生部分性葡萄胎：僅部分絨毛變?yōu)樗荩梢娞夯蛱航M織，胎兒多已死亡。 鏡下：局限性滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛大小及水腫程度不一妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 -葡萄胎

3、 葡萄胎時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素（hCG）刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，稱卵巢黃素囊腫。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 -葡萄胎臨床表現(xiàn)：完全性葡萄胎：1)停經(jīng)后陰道流血2)子宮異常增大變軟，并hCG異常升高3)腹痛4)妊娠嘔吐劇烈5)妊娠期高血壓疾病征象6)卵巢黃素化囊腫，可雙側(cè)，可單側(cè)7）甲亢征象 部分性葡萄胎可有以上大部分癥狀，但一般較輕?；蚩赡軣o(wú)明顯癥狀。 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 -葡萄胎超聲檢查葡萄胎的超聲表現(xiàn)： 1.完全性葡萄胎：1）子宮增大，大于停經(jīng)月份2)子宮腔內(nèi)充滿大小不等液性無(wú)回聲區(qū)，蜂窩狀，合并宮腔出血時(shí)，可見不規(guī)則液性區(qū)，3)宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊、胎兒及胎盤影像4

4、）子宮壁薄，宮壁肌層回聲正常5）雙側(cè)卵巢黃素囊腫，薄壁多房囊腫葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 -葡萄胎2.部分性葡萄胎超聲表現(xiàn)1）子宮大于停經(jīng)月份2)宮腔內(nèi)部分胎盤呈蜂窩狀改變，有零散或不規(guī)則的水泡狀暗區(qū)，部分胎盤未見異常3)宮腔內(nèi)可見胎兒影像，可存活或死亡4)附件區(qū)有時(shí)可見黃素囊腫妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 -葡萄胎3.彩色子宮肌壁內(nèi)血流信號(hào)較非妊娠期豐富，宮腔內(nèi)液性區(qū)無(wú)血流信號(hào)，偶可見宮壁有細(xì)條狀血流信號(hào)向?qū)m腔內(nèi)延伸妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 -葡萄胎鑒別診斷：1)子宮內(nèi)膜重度囊性增生： hCG2)胎盤水泡樣變：退行性改變，發(fā)生于宮內(nèi)妊娠稽留流產(chǎn)后 ，子宮小于妊娠月份，水泡樣回聲稀疏， hCG無(wú)升高要點(diǎn)：影像+病史+

5、HCG內(nèi)膜增生圖片水泡樣變?nèi)焉镒甜B(yǎng)細(xì)胞疾病 GTN二、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤GTN 包括 絨毛膜癌（絨癌） 侵蝕性葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 GTN絨癌發(fā)生的原因尚不清，但大多數(shù)與正?；虿徽Ｈ焉镉嘘P(guān)。60%繼發(fā)于葡萄胎后，30%繼發(fā)于流產(chǎn)后，10%繼發(fā)于足月產(chǎn)及異位妊娠。病理細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)絨毛侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎，指葡萄胎侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至宮外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 GTN病理特征 基本病理是滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生，侵犯子宮肌層和破壞血管，造成子宮肌層內(nèi)血管數(shù)量增多、走向異常及動(dòng)脈吻合形成，在肌層形成單個(gè)或多個(gè)病灶，使子宮表面或轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)紫蘭色結(jié)節(jié)。侵蝕性葡萄胎：滋養(yǎng)細(xì)胞增生，仍有絨毛結(jié)構(gòu)，可見到水泡狀物，

6、可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部破壞較重；絨癌：無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)，也沒(méi)有結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞，病灶由成團(tuán)的滋養(yǎng)細(xì)胞、血凝塊和壞死組織形成，有廣泛轉(zhuǎn)移與明顯破壞。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 GTN臨床表現(xiàn)：1)持續(xù)不規(guī)則陰道流血： 侵蝕性葡萄胎清宮后半年內(nèi)出現(xiàn)， 絨癌產(chǎn)后或流產(chǎn)后、葡萄胎排除半年后出現(xiàn)。2)子宮不均勻增大3)腹痛：腫瘤組織侵犯子宮壁或?qū)m腔積血，轉(zhuǎn)移灶破裂可致腹痛。4)盆腔包塊：盆腔血腫、黃素囊腫等均可表現(xiàn)為盆腔腫塊。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 GTN妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 GTN超聲檢查：1)子宮輕度或明顯增大2)子宮形態(tài)飽滿，外形可不規(guī)則3)宮區(qū)回聲不均，肌層有不規(guī)則液性暗區(qū)4)可合并黃素囊腫5)腫瘤穿透肌層侵及宮旁組織時(shí)，

7、表現(xiàn)為受侵血管異常擴(kuò)張，如有穿孔，腹腔內(nèi)可見游離液體妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 GTN超聲檢查：6)彩色多普勒血流顯像：子宮肌層異常回聲區(qū)可見豐富的五彩鑲嵌的彩色血流信號(hào)，此為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特征性彩超表現(xiàn)。肌壁大片不均質(zhì)低回聲中無(wú)血流信號(hào)時(shí)，提示局部組織壞死。7)頻譜多普勒 動(dòng)脈阻力降低，動(dòng)靜脈瘺等妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 GTN鑒別診斷：1.人工流產(chǎn)后或藥物流產(chǎn)后殘留：宮腔內(nèi)異常團(tuán)塊，血流可豐富，hCG不高，診刮可確診2.瘢痕妊娠：病變常位于前壁頸峽部切口區(qū)域 瘢痕妊娠妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 GTN臨床價(jià)值：產(chǎn)后、流產(chǎn)后、葡萄胎排出后陰道流血持續(xù)不斷，子宮復(fù)舊不好，血、尿HCG持續(xù)升高，應(yīng)注意絨癌。治療期間的隨

8、診，觀察，指導(dǎo)判定療效 第六節(jié) 胎盤 臍帶 羊水異常胎盤異常-前置胎盤一、前置胎盤（placenta previa）胎盤正常附著于子宮體上段的后壁、前壁、側(cè)壁或?qū)m底。前置胎盤：妊娠晚期胎盤完全性或部分性附著于子宮下段，覆蓋或者接近子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一。發(fā)生率約0.3%0.5% 。胎盤異常-前置胎盤病理生理 早期的前置胎盤90%會(huì)隨著妊娠進(jìn)展至正常位置。發(fā)病機(jī)制不明 宮腔操作史 剖宮產(chǎn)病史 感染 胎盤面積過(guò)大（如雙胎） 胎盤異常（如副胎盤） 胚胎發(fā)育遲緩等胎盤異常-前置胎盤臨床表現(xiàn)：妊娠晚期無(wú)痛性反復(fù)陰道出血，大量出血導(dǎo)致貧血、休克， 胎兒窘迫，

9、子宮軟， 無(wú)壓痛胎盤異常-前置胎盤臨床分類 中央性或完全性前置胎盤 部分性前置胎盤 邊緣性前置胎盤 低置胎盤2cm 邊緣性前置胎盤：胎盤下緣緊靠宮頸內(nèi)口邊緣，但未覆蓋 部分性前置胎盤：胎盤部分覆蓋宮頸內(nèi)口 完全性前置胎盤：胎盤分布于子宮峽部以下的前后壁，完 全覆蓋宮頸內(nèi)口胎盤異常-前置胎盤超聲檢查：一.超聲掃查方法 經(jīng)腹壁 經(jīng)陰道 經(jīng)會(huì)陰胎盤異常-前置胎盤二.超聲表現(xiàn)及分類1.中央性前置胎盤：胎盤實(shí)質(zhì)完全覆蓋子宮頸內(nèi)口又分為中央型,前壁型,后壁型,側(cè)壁型2.邊緣性前置胎盤：胎盤下緣達(dá)子宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口3.低置胎盤：胎盤下緣距宮頸內(nèi)口2cm完全性前置胎盤完全性前置胎盤邊緣性前置胎盤邊緣

10、性前置胎盤低置胎盤臨床價(jià)值： 超聲檢查是診斷前置胎盤的首選方法。 妊娠28周前一般不作前置胎盤的診斷，可提示前置狀態(tài)。 若無(wú)陰道流血癥狀，應(yīng)定期隨訪。胎盤異常-前置胎盤低置胎盤胎盤異常-胎盤早剝二、胎盤早期剝離妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（placental abruption）。胎盤早剝是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥。 胎盤異常-胎盤早剝 誘因： 重癥妊高癥 慢性高血壓 腹部外傷 外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位 臍帶過(guò)短或臍帶纏繞 宮腔內(nèi)壓驟減 孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位等胎盤異常-胎盤早剝病理變化：底蛻膜層出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。類型：顯性剝離或外出血、

11、隱性剝離或內(nèi)出血、 混合性出血胎盤異常-胎盤早剝臨床表現(xiàn)：1.輕型：剝離面1/3，較大胎盤后血腫。主要癥狀：突出劇烈腹痛，可無(wú)或少有陰道出血，腹部檢查子宮硬如板狀，有壓痛，胎位不清，胎兒多因嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫而死亡。胎盤異常-胎盤早剝超聲檢查： 1.胎盤剝離早期 胎盤增厚，胎盤與子宮壁間見邊界不清、形態(tài)不規(guī)則無(wú)回聲或低回聲區(qū)；其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀高回聲、不均質(zhì)低回聲或雜亂回聲；有時(shí)凝血塊突入羊膜腔內(nèi)，呈中等回聲團(tuán)； 2.胎盤剝離后期 出血停止數(shù)天后，血腫逐漸液化無(wú)回聲，與子宮壁界限清；而后血腫逐漸機(jī)化不均質(zhì)高回聲 胎盤異常-胎盤早剝超聲檢查： 3.胎盤邊緣血竇破裂 胎盤邊緣胎膜與子宮壁分離，向羊膜腔隆起，

12、胎膜下見不均質(zhì)低回聲區(qū)。彩色：以上均無(wú)血流信號(hào)胎盤異常-胎盤早剝鑒別診斷：1.胎盤內(nèi)血池或血竇：位于胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)，長(zhǎng)管形或不規(guī)則液性區(qū)，云霧狀2.子宮肌瘤：肌層內(nèi),邊界清，形態(tài)規(guī)則 3.胎盤囊腫：位于胎盤胎兒面或母面，圓形，邊界清,無(wú)回聲4.胎盤血管瘤：胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)或突向羊膜腔，邊界清，回聲較均勻，有血流血竇子宮肌瘤胎盤囊腫胎盤異常-胎盤早剝臨床價(jià)值 胎盤早剝?cè)缙诨騽冸x面積較小，超聲無(wú)特異性，可根據(jù)病史重點(diǎn)檢查。 后壁胎盤因遠(yuǎn)場(chǎng)分辨率差，不易診斷。胎盤異常-胎盤殘留三、胎盤殘留胎盤殘留是指胎盤、絨毛膜組織未能全部娩出，產(chǎn)后滯留于子宮內(nèi)。病因：1.胎盤粘連或胎盤植入2.多葉胎盤，部分殘留3.副胎盤，

13、部分殘留胎盤異常-胎盤殘留臨床表現(xiàn)： 陰道出血，量可多可少， 子宮復(fù)舊不良， 合并感染、發(fā)燒、腹痛胎盤異常-胎盤殘留超聲檢查： 1)子宮增大2)宮腔內(nèi)異?；芈暎簣F(tuán)塊狀不均質(zhì)低回聲或稍高回聲3)胎盤粘連殘留時(shí)殘留組織與子宮壁分界清，CDFI無(wú)血流 胎盤植入殘留時(shí)殘留組織與子宮壁分界不清，宮壁變薄，CDFI有血流胎盤異常-胎盤殘留鑒別診斷 粘膜下肌瘤：低回聲，橢圓，伴有衰減臨床價(jià)值 判斷殘留胎盤位置和范圍 不易區(qū)分粘連殘留還是植入殘留胎盤異常-胎盤絨毛膜血管瘤四、胎盤絨毛膜血管瘤簡(jiǎn)稱胎盤血管瘤,是胎盤常見的良性腫瘤，多數(shù)體積較小，較大的血管瘤常伴羊水過(guò)多、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、先兆子癇。胎盤異常-胎盤絨毛

14、膜血管瘤病理 病因及發(fā)病機(jī)制未明 表現(xiàn)為新生毛細(xì)血管增生擴(kuò)張和非典型滋養(yǎng) 細(xì)胞增生臨床表現(xiàn) 大多無(wú)明顯癥狀 較大者可伴羊水過(guò)多，妊高癥，胎兒水腫，胎兒心衰，貧血，生長(zhǎng)發(fā)育受限，早產(chǎn)，胎死宮內(nèi)等。胎盤異常-胎盤絨毛膜血管瘤 超聲檢查：1)位于胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)2)類圓形或橢圓型實(shí)性結(jié)節(jié)3)邊界清晰4)回聲較胎盤低，較均勻5)CDFI可檢出血流信號(hào)五 臍帶異常 臍帶連接胎兒與母體，是兩者進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官臍帶異常包括 臍帶長(zhǎng)度異常(50-70cm) 臍血管數(shù)目異常 臍帶附著異常 臍帶纏繞、臍帶打結(jié)、臍帶水腫、囊腫、臍帶內(nèi)靜脈瘤樣擴(kuò)張等臍帶異常1.單一臍動(dòng)脈臍帶 正常胎兒臍帶內(nèi)有2條臍動(dòng)脈和1條臍靜脈。

15、單臍動(dòng)脈（single umbilical artery），是指臍帶內(nèi)只有1條臍動(dòng)脈，另一條臍動(dòng)脈缺失。發(fā)生率約0.2%-1.9%，畸形胎兒中為7.4%-48%，合并畸形時(shí)，胎兒染色體異常發(fā)生率較高，最常見18-三體綜合征。臍帶異常單臍動(dòng)脈超聲檢查： 正常 3條血管 單臍動(dòng)脈 2條血管切面：經(jīng)膀胱的盆腔橫切面 臍帶橫切面圖臍帶異常2.臍帶附著異常正常臍帶遠(yuǎn)端附著于胎盤中央實(shí)質(zhì)部，當(dāng)臍帶附著于胎盤邊緣2cm以內(nèi)（邊緣附著）以及附著于胎盤邊緣以外的胎膜（帆狀附著，也稱帆狀胎盤）時(shí)屬于臍帶附著異常。 帆狀胎盤易合并血管前置臍帶異常超聲表現(xiàn)臍帶邊緣附著： 臍帶血管從胎盤邊緣進(jìn)入， 距胎盤邊緣2cm內(nèi)。帆狀胎盤：臍帶附著在宮壁胎膜上。圖臍帶異常3.臍帶水腫、囊腫和臍靜脈瘤樣擴(kuò)張臍帶水腫：臍帶增粗，臍血管周邊見低回聲，為華通膠，18-三體綜合征多見臍帶囊腫：一般中孕期退化消失，若持續(xù)存在