外科學(xué)教學(xué)課件：椎間盤突出癥

1、椎間盤突出癥簡(jiǎn)介:整個(gè)脊柱一般有23個(gè)椎間盤其中顱骨與C1，C1和C2之間無椎間盤連接其中頸椎和腰椎的椎間盤較厚，保證了頸，腰椎較大的活動(dòng)度。椎間盤功能:整個(gè)脊柱結(jié)構(gòu)中，起到力的緩沖作用保證了脊柱活動(dòng)性（屈伸）椎間盤（ Intervertebral Discs ）: 髓核:凝膠狀物質(zhì)。含有粘多糖蛋白復(fù)合體、和大量水分，出生時(shí)含水量高達(dá)90%，成年后約為80%。軟骨板:環(huán)形的透明軟骨覆蓋于椎體上下表面。纖維環(huán)：由膠原纖維束的纖維軟骨構(gòu)成，位于髓核四周。前側(cè)以及兩側(cè)較厚，后側(cè)較薄。椎間盤（ Intervertebral Discs ）: 正常椎間盤的變化:脫水的過程一般而言，椎間盤約占整個(gè)脊柱高度

2、的25%左右。隨著年齡的增長(zhǎng)，髓核中的含水量逐漸減少：通常夜間椎間盤高度比白天是要下降越1-2厘米。在40-60之間，髓核脫水速度相對(duì)較快。而且這種脫水過程是不可逆轉(zhuǎn)的。脫水的發(fā)生導(dǎo)致椎間盤高度下降：在MRI中，由于髓核脫水、椎間盤退變，會(huì)導(dǎo)致T2信號(hào)降低，以至出現(xiàn)黑間盤現(xiàn)象。第一節(jié) 頸椎間盤突出癥定義頸椎間盤突出癥（cervical disc herniation）是在頸椎間盤退變的基礎(chǔ)上，因輕微外力或者無明確誘因?qū)е碌淖甸g盤突出而致脊髓和神經(jīng)根受壓的一種疾病。病因與病理頸椎間盤退行性變 是頸椎病的發(fā)生和發(fā)展中最基本的原因損傷 急性損傷可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)頸椎病；慢性損傷

3、對(duì)已退變頸椎加速其退變過程而提前出現(xiàn)癥狀頸椎先天性椎管狹窄 是指在胚胎或發(fā)育過程中椎弓根過短，使椎管矢狀徑小于正常(1416mm）臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡 40-50歲突出節(jié)段 頸5/6，頸4/5最為多節(jié)依據(jù)頸椎間盤組織突出程度以及部位出現(xiàn)相應(yīng)的頸脊髓或者神經(jīng)根癥狀，臨床上壓迫神經(jīng)根者為多，壓迫脊髓或者兼有神經(jīng)根者較少。神經(jīng)根型頸椎病，脊髓型頸椎病，混合型頸椎病臨床表現(xiàn)椎間盤壓迫神經(jīng)根 發(fā)病率最高(50-60) 患者多表現(xiàn)為頸項(xiàng)痛，頸肩痛，短期內(nèi)加重、并向上肢放射。放射痛范圍根據(jù)受壓神經(jīng)根不同而表現(xiàn)在相應(yīng)皮節(jié)。病程較長(zhǎng)者可表現(xiàn)為麻木為主，并伴有上肢肌力下降、手指動(dòng)作不靈活。椎間盤突出壓迫神經(jīng)根臨床表現(xiàn)

4、上肢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性臨床表現(xiàn)椎間盤壓迫脊髓 發(fā)病率較低(10-15) 患者多表現(xiàn)為四肢不同程度的感覺，運(yùn)動(dòng)障礙或括約肌功能障礙。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為截癱，四肢癱，脊髓半切綜合征等。影像學(xué)檢查X光片檢查：頸椎正側(cè)位片，頸椎雙斜位片側(cè)位片雙斜位片頸椎CT正常頸椎CT椎間盤突出頸椎CT頸椎MRI鑒別診斷肩周炎和腕管綜合征 胸廊出口綜合征 包括前斜角肌綜合征、肩鎖綜合征及肋鎖綜合征等。是由先天性畸形、外傷瘢痕、骨痂或腫瘤等在上述解剖部位壓迫臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管而表現(xiàn)的神經(jīng)、血管癥狀。在使斜角肌收縮、增大胸腔壓力(挺胸深吸氣)及改變患側(cè)上肢位置(過度外展肩部或向下牽引上肢)時(shí)，可誘發(fā)或加重癥狀。X線片

5、可發(fā)現(xiàn)頸肋鎖骨與第1肋骨間隙狹窄等。鎖骨下血管造影有助于診斷。鑒別診斷肌萎縮型側(cè)索硬化癥 是一種原因不明的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原疾病。表現(xiàn)為進(jìn)行性肌萎縮，從手向近端發(fā)展，最后可侵及舌肌和咽部。與頸椎病不同點(diǎn)為：對(duì)稱性發(fā)病；感覺正常，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度亦正常；無神經(jīng)根性疼痛。頸神經(jīng)根腫瘤 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性根性疼痛，有典型節(jié)段性損害體征?？山柚鶰RI和脊髓造影進(jìn)行診斷。鑒別診斷后縱韌帶骨化癥（OPLL）病因不明，可能與勞損、韌帶退行變有關(guān)。東方人發(fā)病率較白種人明顯高。骨化的后縱韌帶可為節(jié)段性或連續(xù)性，當(dāng)骨化的后縱韌帶厚度超過頸椎椎管的30時(shí)，即可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀在x線片的側(cè)位及CT片上可明確顯示此種病變，診斷較

6、容易。治療神經(jīng)根壓迫者：首先采取保守治療，包括適當(dāng)休息，臥床，頸部牽引或者理療。藥物使用包括脫水藥，止痛藥和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。治療神經(jīng)根壓迫者保守治療無效，出現(xiàn)脊髓受壓癥狀通常選擇手術(shù)治療。前路及前外側(cè)手術(shù)：適于切除突出之椎間盤、椎體后方骨贅及鉤椎關(guān)節(jié)骨贅，以解除對(duì)脊髓、神經(jīng)根和椎動(dòng)脈的壓迫，同時(shí)可進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù)，以穩(wěn)定脊柱后路手術(shù)：主要是通過椎板切除或椎板成形術(shù)達(dá)到對(duì)脊髓的減壓。在椎板切除不多即能達(dá)到減壓目的時(shí)，也可輔以后方脊柱融合術(shù)頸椎前路手術(shù)手術(shù)治療人工頸椎椎間盤置換第二節(jié) 胸椎間盤突出癥胸椎間盤突出癥臨床較為少見，癥狀多樣。多發(fā)生于應(yīng)力最大的胸腰段。病理機(jī)制：由于直接的機(jī)械性壓迫或繼發(fā)

7、于脊髓缺血性損害。該段椎間盤突出容易出現(xiàn)胸段脊髓的損傷。臨床表現(xiàn)常見的臨床癥狀包括：胸痛感覺障礙無力大小便功能障礙癥狀的臨床發(fā)展多為動(dòng)態(tài)性和進(jìn)展性。影像學(xué)檢查脊髓造影過去常用，目前已被MRI檢查所取代。CT可用于判斷是否存在韌帶鈣化。治療非手術(shù)治療：適用于輕型病例，或者是年邁體弱，髓核鈣化或者骨化無再以為可能。手術(shù)治療：進(jìn)行性的脊髓病變，下肢無力或者麻痹，根性疼痛保守治療無效。第三節(jié) 腰椎間盤突出癥定義腰椎間盤突出癥（lumber intervertebral disc herniation）是在腰椎間盤發(fā)生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或者全部破裂，單獨(dú)或者連同髓核，軟骨終板向外突

8、出，刺激或者壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變。病因椎間盤退行性變 基本因素?fù)p傷遺傳因素妊娠上腰段椎間盤突出癥少見，多存在： 1.脊柱滑脫癥。 2.先天性異常，如Scheuermann病。 3.外傷和手術(shù)史。分型膨出型 突出型脫出型游離型Schmorl結(jié)節(jié)經(jīng)骨突出型分型Schmorl結(jié)節(jié)經(jīng)骨突出型臨床表現(xiàn)好發(fā)人群：20-50歲常見，男 : 女約為4-6 : 1常見癥狀1.腰痛 椎間盤突出刺激外層纖維環(huán)以及竇椎神經(jīng)纖維。 2.坐骨神經(jīng)痛 疼痛為放射性，由臀部，大腿后外側(cè)，小腿后外側(cè)至足跟部或足背部位。 3. 馬尾神經(jīng)受壓大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。臨床表現(xiàn)1. 腰椎側(cè)突 減輕疼

9、痛的姿勢(shì)性代償畸形2. 腰部活動(dòng)受限 前屈受限最為明顯3. 突出相應(yīng)節(jié)段壓痛及骶棘肌痙攣4. 直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺異常: L5神經(jīng)根受累，小腿外側(cè)和足背痛。 S1神經(jīng)根受壓時(shí)，外踝及足外側(cè)痛、觸覺 減退。肌力下降: L5神經(jīng)根受累，足趾背伸肌力下降。 S1神經(jīng)根受累，足趾屈肌力減弱。反射異常: S1-踝反射減弱或者消失。 S3-5,肛門括約肌張力下降，肛門反射減 弱或消失。臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查X光片部分患者腰椎正側(cè)位片可表現(xiàn)基本正常。陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)包括：椎間隙狹窄，生理前凸減少或者消失，骨質(zhì)增生等。影像學(xué)檢查CT片：對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)改變顯示更為清楚。影像學(xué)檢查MRI：對(duì)于腰椎間盤突出癥診斷幫助極大。鑒別診斷與腰痛為主要表現(xiàn)疾病鑒別腰肌勞損和棘上、棘間韌帶炎第3腰椎橫突綜合征椎弓根峽部不連與脊椎滑脫腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別診斷與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤椎管狹窄癥 下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓，以及神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn)與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別梨狀肌綜合征盆腔疾病治療非手術(shù)治療 目的：減輕神經(jīng)根的炎性水腫。適應(yīng)癥：1，初次發(fā)病，病程較短者。2，休息后癥狀可自行緩解者