內(nèi)科病例分析總結(jié)歸納只是分享

1、精品文檔 心血管 病例一 病情簡介 患者蔣昌榮,男, 74 歲；住院號 667549；因“突發(fā)心前區(qū) 疼痛 2 小時”入院；2 小時前患者無明顯誘因突然顯現(xiàn)心前區(qū)壓榨 樣疼痛,呈連續(xù)性,程度難忍耐,可向左肩部放射,伴有瀕死感, 伴大汗淋漓,面色慘白；無心悸氣促,能平臥；入院后予含服硝 酸 甘 油 后 癥 狀 未 能 緩 解 ； 既 往 有 高 血 壓 病 史 , 最 高 血 壓 達(dá) 200/100mmHg；否認(rèn)糖尿病,腦卒中病史,否認(rèn)近期有重大外傷, 手術(shù)史,否認(rèn)血液疾病史； 查體：T R 26 次/分 P 95 次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚, 急性痛楚面容,口唇無 發(fā)紺；頸靜

2、脈無怒張,雙肺呼吸音清,雙肺可聞及中等量的小水 泡音,對稱,未聞干性羅音,心濁音界稍向左下擴大,心率 95 次 /分,律齊, S1 低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音；腹軟,無壓痛及反 跳痛,肝脾肋下未捫及,腸鳴音正常,雙下肢無水腫； 本患者的臨床特點？ 查體： T R 26 次 / 分 P 95 次 /分 Bp 130/70mmHg 神志清楚, 急性痛楚面容,口唇無發(fā)紺；頸靜脈 無怒張,雙肺呼吸音清,雙肺可聞及中等量的小水泡音,對稱, 未聞干性羅音,心濁音界稍向左下擴大,心率 95 次/分,律齊, S1 低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音；腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋 下未捫及,腸鳴音正常,雙下肢無水腫；

3、精品文檔 第 1 頁,共 61 頁精品文檔 考慮診斷為？ 要和哪些疾病相鑒別？ 首要做哪些檢查幫忙診斷？ 綜上,診斷考慮為冠心病 急性心肌梗死 鑒別診斷： 1. 心絞痛 2. 急性心包炎 3.急性肺動脈栓塞 4.主動脈夾層 5.急腹癥 心絞痛：心絞痛的性質(zhì),部位與心肌梗死相像,但其疼痛的程 度沒有心肌梗死的猛烈,疼痛呈陣發(fā)性而非連續(xù)性,休息或含服 硝酸甘油后癥狀可緩解；在心絞痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)可有 S-T 段 壓低或抬高,但癥狀緩解后復(fù)原正常,肌紅,肌鈣蛋白,心肌酶 一般不上升,有時在不穩(wěn)固型心絞痛中肌紅,肌鈣蛋白可上升, 但一般不超過正常的兩倍；故結(jié)合本患者的臨床癥狀特點及幫忙 檢查可排除此

4、診斷； 急性心包炎：急性心包炎也可有猛烈而長期的心前區(qū)疼痛,但 一般疼痛與發(fā)熱同時顯現(xiàn),呼吸和咳嗽時加重,有時可聞及心包 摩擦音, 全身癥狀不如心肌梗死明顯； 心電圖表現(xiàn)為 ST 段弓背向 下的抬高, T 波倒置,無反常 Q 波的顯現(xiàn)；肌紅,肌鈣蛋白,心 肌酶一般不上升；故結(jié)合本患者的臨床癥狀特點及幫忙檢查可排 精品文檔 第 2 頁,共 61 頁精品文檔 除此診斷； 急性肺動脈栓塞：急性肺動脈栓塞有胸痛,咯血,呼吸困難, 休克及右心負(fù)荷急劇增加的臨床表現(xiàn)（頸靜脈充盈,肝大,下肢 水腫）,心電圖有 I 導(dǎo)聯(lián) S 波加深, III 導(dǎo)聯(lián) Q 波明顯 T 波倒置； 肌紅,肌鈣蛋白,心肌酶一般不上升；

5、行 CTCA 檢查可明確診斷； 主動脈夾層：此類患者一般有高血壓病史,有猛烈而長期的胸 痛,開頭呈撕裂痛,后呈悶痛,常放射到背,肋,腹部,腰,下 肢,兩上肢的血壓和脈搏有明顯的差別；肌紅,肌鈣蛋白,心肌 酶一般不上升；行 CTCA 檢查可明確診斷； 急腹癥：主要與表現(xiàn)為上腹部疼痛的心肌梗死相鑒別,一般無 心電圖,肌紅,肌鈣蛋白,心肌酶等表現(xiàn)；可查血,尿淀粉酶, 腹部 B 超,腹部 CT 明確； 怎樣治療 . 一,一般治療 1,休息： 急性期 12 小時確定臥床休息 （被動翻身, 床上大小便）, 假如沒有并發(fā)癥, 24 小時囑患者在床上行肢體活動,第 3 天可下 床活動； 2,中流量吸氧； 3,

6、監(jiān)測生命征； 4,止痛； 嗎啡,度冷丁 二,心肌再灌注治療 精品文檔 第 3 頁,共 61 頁精品文檔 主要有三種方式： 溶栓治療； 介入治療； 主動脈 冠狀動脈旁路移植術(shù) 三,溶栓治療適應(yīng)癥 溶栓治療適應(yīng)癥： 兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高（胸 導(dǎo)聯(lián) 2mV,肢導(dǎo)聯(lián) 1mV）或病史提示急性心肌梗死伴左束支 傳導(dǎo)阻滯； 起病 12 小時,年齡 75 歲； 起病時間達(dá) 12 24 小時,但假如有進(jìn)行性缺血性胸痛,廣泛 溶栓治療禁忌癥： ST 段抬高可考慮； 既往發(fā)生過出血性腦卒中患者, 1 年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒 中患者； 顱內(nèi)腫瘤； 近期（ 24 周）有活動性內(nèi)臟出血； 疑為動脈夾層； 嚴(yán)

7、肅未把握的高血壓（ 180/110mmHg）； 目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向； 近 期（ 3 周）外科大手術(shù)；近期（ 2 周）有在不能壓迫部位的大 血管行穿刺術(shù)； 近期（ 24 周）有創(chuàng)傷史或心肺復(fù)蘇史； 介入治療包括那些方式？急診 PTCA 適應(yīng)癥？ 介入治療： 急診 PTCA,支架植入術(shù),補救性 PCI,溶栓治療再通者 PCI； 急診 PTCA 適應(yīng)癥： 心肌梗死患者； 有溶栓禁忌癥患者； 心肌梗死并發(fā) 精品文檔 第 4 頁,共 61 頁精品文檔 心源性休克；（只處理引起本次癥狀的相關(guān)血管） 本患者選擇哪種方式為好？ 綜上,結(jié)合本患者的臨床特點及既往病史,既可行溶栓治療,

8、 也可行急診 PTCA ；如病人就醫(yī)醫(yī)院有條件行 PCI 術(shù),應(yīng)第一急診 PTCA 治療,如無第一行溶栓治療,再擇期行 PCI 術(shù)； 四,基礎(chǔ)治療： ABCDE 方案 A：抗血小板集合：阿司匹林,氯吡格雷；抗心絞痛：硝酸類 制劑 ;ACEI B：預(yù)防心律失常,把握血壓：倍他樂克, C：血脂水平的把握,戒煙：他汀類降脂藥物的使用（立普妥） D：把握血糖,把握飲食 E：適當(dāng)?shù)捏w育錘煉,健康訓(xùn)練 其次天凌晨患者突然顯現(xiàn)心悸,氣促,不能平臥,煩 躁,大汗淋漓,面色慘白；查體： Bp140/80mmHg 神志清楚,雙 肺布滿大量干濕羅音,心率 106 次/分,可聞及早搏,呈二聯(lián)律, 左胸骨左緣第 3,4

9、 肋間可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹部查體未見 特殊反常；雙下肢無水腫； 1.此時患者顯現(xiàn)哪些并發(fā)癥,應(yīng)作何處理？應(yīng)補充哪些何種檢查 2. 心肌梗死患者能否應(yīng)用西地蘭？為什么？ 3. 高危心律失常包括？ 顯現(xiàn)哪些并發(fā)癥？應(yīng)補充哪些檢查 精品文檔 第 5 頁,共 61 頁精品文檔 從本患者癥狀,查體結(jié)果考慮患者顯現(xiàn)急性肺水腫,室性心律 失常（二聯(lián)律）,室間隔缺損；可行心電圖,床邊心臟彩超,電解 質(zhì)檢查； 心肌梗死患者能否應(yīng)用西地蘭？為什么？ 急性心肌梗死前 24 小時要慎用洋地黃制劑,因這時心肌興奮性 高,易引起電生理紊亂, 從而誘發(fā)致命的心律失常 （室速, 室顫）； 但在急性肺水腫時無禁忌； 高危

10、心律失常包括？ 高危心律失常：頻發(fā)的室性早搏,多源室性早搏,成對顯現(xiàn)的 室性早搏, R-on-T 現(xiàn)象,短陣室速,此類心律失常極易進(jìn)展為致 命性心律失常（室速,室顫） ,必需準(zhǔn)時處理； 經(jīng)上述處理后,患者癥狀好轉(zhuǎn)；但當(dāng)天下午患者在床上大便后 顯現(xiàn)大汗淋漓,面色慘白,頭暈,血壓 0/0mmHg；心電監(jiān)護(hù)提示： 如下： 病例二 患者,何 XX ,男, 43 歲,因勞力性心悸,氣促 10 年,加重 1 年,咯血 7 天于 2022 年 10 月 12 日入院；患者于 10 年前因勞累 后顯現(xiàn)心悸,氣促,休息后可緩解,無胸痛,無畏寒發(fā)熱,無頭 暈頭痛,癥狀逐年加重,始終未作診治；近一年來癥狀明顯加重,

11、 上三樓即顯現(xiàn)心悸,氣促,休息可緩解； 精品文檔 7 天前顯現(xiàn)咯血,量約 第 6 頁,共 61 頁精品文檔 50ml,之后每天痰中帶血,黑便,無畏寒,發(fā)熱,無關(guān)節(jié)疼痛, 無上腹部疼痛,無反酸,曖氣；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予止血,抗感 染,對癥治療,癥狀改善；發(fā)病以來,體重?zé)o減輕；既往于 20 多 年前患 “風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ”； 體查： C P76 次/分 R20 次/分 BP101/69mmHg,貧血 貌,全身皮膚粘膜,鞏膜無黃染,勁靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗, 雙中下肺可聞及少量濕羅音； 心界向左下擴大, 心率 76 次/分,律 整,心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音；腹平軟,全腹無壓痛及反 跳痛,雙下肢無

12、浮腫；試驗室檢查：血常規(guī)（ 2022 年 10 月 8 日院 外）：WBC11109/L ,2 1012/L,L,PLT226 109/L,秒；入院后查血常規(guī)： 109/L, 1012/L, HGB71g/L ,PLT238 109/L, 秒,大 便 OB （）,血沉 45mm/h,抗 “O”111IU/m,lL, , , ,； 胸片示右中下肺野可見斑點斑片狀陰影,心影明顯增大,心胸比 率約 ,左主支氣管稍受壓,心前間隙變窄,肺動脈段膨隆,右 肺門增濃,雙側(cè)隔面光滑,位置正常,雙側(cè)肋膈角銳利；心臟超 聲示左房,右室增大,二尖瓣瓣膜增厚,后葉見一 的 強光斑,開放明顯受限,瓣口面積 ,對合尚可,

13、主動脈瓣 瓣膜增厚,厚約 ,開放無受限,關(guān)閉見合不壟； 一診斷及診斷依據(jù) 診斷： 精品文檔 第 7 頁,共 61 頁精品文檔 1.風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)濕活動） 二尖瓣重度狹窄 心功能 II 級 2.肺炎 依據(jù)：中年男性,病程長,既往有 “風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 病史,有勞力性心悸,氣促 10 年,咯血 7 天,心臟聽診心尖區(qū)可 聞及舒張期隆隆樣雜音,有貧血的表現(xiàn),白細(xì)胞上升,血沉增快, 抗“O”上升,結(jié)合胸片及心臟超聲結(jié)果； 二鑒別診斷 1.與表現(xiàn)為咯血的疾病鑒別： 支氣管擴張：有慢性咳嗽,咳痰及反復(fù)咯血史, X 線多無反常 發(fā)覺或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影, CT 有助確診； 肺結(jié)核：常有低熱,盜汗等

14、結(jié)核中毒癥狀,干濕性羅音多位于 上肺局部,如顯現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核, X 線表現(xiàn)為密度較 高,濃淡不一,有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等,痰找到結(jié)核菌可 確診； 肺癌： 多見于 40 歲以上嗜煙男性, 常無明顯毒性癥狀, 多有刺 激性咳嗽, 胸痛及進(jìn)行性消瘦, X 線示結(jié)核球四周有衛(wèi)星病灶, 鈣化,而癌腫病灶邊緣有切跡,毛刺； 三.治療（結(jié)合開醫(yī)囑） 摸索題： 1 二尖瓣狹窄常見的并發(fā)癥有哪些？ 精品文檔 第 8 頁,共 61 頁精品文檔 2 心房跳動的治療目的是什么？ 3 二尖瓣重度狹窄可應(yīng)用洋地黃嗎？假如可 以,什么情形下 應(yīng)用？ 病例三 患者張世昌,男, 65歲；住院號： 640322；因 “

15、反復(fù)頭暈,頭痛 10 多年,加重伴嘔吐,煩躁 1小時 ”入院；患者于 10 多年前始出 現(xiàn)頭暈,頭痛,多在活動是顯現(xiàn),休息后可緩解,頭暈呈非旋轉(zhuǎn) 性,無伴耳鳴,聽力減退,與頭頸部活動關(guān)系不大；頭痛呈搏動 性頭痛,以前額明顯,曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治,多次測量血壓均上升, 最高達(dá) 190/100mmHg,予降壓藥物治療,癥狀可減輕或緩解,此 后患者始終不規(guī)章服用降壓藥物, 血壓把握不詳； 1 小時前患者與 人爭執(zhí)后顯現(xiàn)頭暈,頭痛癥狀加重,繼而顯現(xiàn)惡心,嘔吐,煩躁, 心悸,氣促,大汗淋漓,無四肢感覺及運動障礙,無抽搐,由急 診收入院； 入院查體： R28 次/分 P95 次/分 Bp250/140mmHg

16、 神志欠 清,對答不切題,頸軟,無抗擊,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅 音,心相對濁音界向左下擴大,心率 95 次/分,律齊, A2 亢進(jìn), 心尖區(qū)可聞及 2/6 級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹部查體未見特殊反常； 四肢肌力,肌張力正常,病理征未引出,膝反射正常；既往無糖 尿病,肺部疾病史,家族成員中無類似病史；平素登 8 樓后方出 精品文檔 第 9 頁,共 61 頁精品文檔 現(xiàn)心悸,氣促癥狀； 入院后予急查：動脈血氣分析,心電圖,血常規(guī),后再予生化全 套,尿常規(guī),心臟 X 線檢查；結(jié)果如下： 臨床特點：（ 1）患者為老年的男性患者（ 2）因 “反復(fù)頭暈,頭 痛 10 多年,加重伴嘔吐,煩躁 1小時 ”入

17、院；頭暈呈非旋轉(zhuǎn)性, 無伴耳鳴,聽力減退,與頭頸部活動關(guān)不大；頭痛呈搏動性頭 痛,以前額明顯, 多次測量血壓均上升, 最高達(dá) 190/100mmHg, 血壓回降正常后癥狀可減輕或緩解； 1 小時前患者與人爭執(zhí)后 顯現(xiàn)頭暈,頭痛癥狀加重,繼而顯現(xiàn)惡心,嘔吐,煩躁,心悸, 氣促,大汗淋漓,無四肢感覺及運動障礙,無抽搐； （ 3）查體： R28 次/分 P95 次/分 Bp250/140mmHg 神志欠清,對 答不切題,頸軟,無抗擊,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音, 心相對濁音界向左下擴大,心率 95 次/分,律齊, A2 亢進(jìn),心 尖區(qū)可聞及 2/6 級收縮期吹風(fēng)樣雜音； 腹部查體未見特殊反常； 四

18、肢肌力,肌張力正常,病理征未引出,膝反射正常； （ 4）既 往無糖尿病,肺部疾病史,家族成員中無類似病史； （5）幫忙 檢查見上； 問題一： 1 診斷？（應(yīng)包括：分級,危險度分層,并發(fā)癥診斷） 綜上診斷：高血壓?。?3 級 極高危組） 高血壓腦病 高血壓心臟病 精品文檔 第 10 頁,共 61 頁精品文檔 心功能 I 級 問題二： 應(yīng)與哪些疾病鑒別（主要指繼發(fā)性高血壓?。└髯缘奶攸c？ 原發(fā)性高血壓需與繼發(fā)性高血壓病鑒別,主要有以下疾病： 腎性高血壓 （腎實質(zhì)性, 腎血管性）：腎實質(zhì)性高血壓一般先有 腎臟疾病史如腎小球腎炎,糖尿病腎病等,蛋白尿比較明顯, 可伴有血尿,對降壓藥物的療效較差；腎血管

19、性高血壓是有單 側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起；本型高血壓進(jìn)展快速或 突然加重,在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音,腎動脈 造影可明確診斷； 原發(fā)性醛固酮增多癥：是由腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌醛固酮 所致,以高血壓伴低血鉀為特點；血漿及尿醛固酮增多,血漿 醛固酮 /血漿腎素活性比值增大,藥物療效較差,可選擇醛固酮 拮抗劑螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑； 嗜鉻細(xì)胞瘤：起源于嗜鉻組織（腎上腺髓質(zhì),交感神經(jīng)節(jié)等） 的腫瘤間歇或連續(xù)釋放過多的腎上腺素,去甲腎上腺素引起； 臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性血壓上升伴心動過速,頭痛,出汗,臉色 慘白；查 VMA （ 3-甲氧基 -4 羥基苦杏仁酸）顯著上升； Cushing 綜

20、合征：有糖皮質(zhì)激素分泌過多引起； 可伴有向心性肥 胖,滿月臉,水牛背,毛發(fā)增多癥狀；查 24 小時鳥 17-羥, 17- 酮類固醇增多； 主動脈縮窄：多數(shù)為先天性,少數(shù)有多發(fā)性大動脈炎引起；臨 精品文檔 第 11 頁,共 61 頁精品文檔 床表現(xiàn)為上肢動脈壓上升,下肢血壓不高或降低；動脈造影可 明確； 1 高血壓急癥定義？本患者屬不屬于高血壓急癥范疇？ 2 其降 壓原就？ 3 高血壓患者血壓把握目標(biāo)值的選擇？ （ 1）高血壓急癥：是指短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升 膏高,舒張壓 130mmHg 和（或）收縮壓 200mmHg,伴有 重要器官組織大動脈的嚴(yán)肅功能障礙或不行逆損害； （高血壓危

21、 象,高血壓腦病, 主動脈夾層, 急性左心衰, 急性冠脈綜合征）； 結(jié)本患者臨床特點,其屬于高血壓急癥； （ 3）高血壓患者血壓把握目標(biāo)值： 原就上應(yīng)將血壓降到患者能 最大耐受的水平； 一般患者要求血壓降到至少 140/90mmHg； 老年收縮期高血壓,收縮壓把握在 140150 mmHg,舒張 壓 90mmHg 但不低于 6570mmHg； 合 并 有 糖 尿病 腎 病 或 慢性 腎臟 病 患 者 血壓 應(yīng)控 制 在 130/80mmHg,有蛋白尿時應(yīng)在 125/75mmHg 以下； 合并腦梗塞,心梗時收縮壓把握在 想,不要低于 140mmHg； 140 160 mmHg 最為理 有急性左心

22、衰時降到患者能最大耐受的水平； 1 臨床上常用的降壓一線藥物有哪幾類,各自的不良反應(yīng)？ 利尿劑：噻嗪類（ HCT）,袢利尿劑（速尿） ,保鉀利尿劑（氨體舒通）；主要不良反應(yīng)是電解質(zhì)紊亂和影響糖, 脂及尿酸 精品文檔 第 12 頁,共 61 頁精品文檔 代謝； HCT 可引起高尿酸血癥,故痛風(fēng)患者禁用；氨體舒通引 起高鉀血癥, 故不能和 ACEI 類藥物聯(lián)用,腎功能不全者禁用； 受體阻滯劑： 主要通過抑制中樞和四周 的 RAAS ,及血流 動力學(xué)自動調(diào)劑機制起到降壓的作用,常用藥為倍他洛克（美 托洛爾）；主要的不良反應(yīng)為負(fù)性肌力, 抑制竇性心律, 房室傳 導(dǎo)系統(tǒng)及加重氣道阻力作用, 故在急性左心

23、衰, 竇性心動過緩, 房室傳導(dǎo)阻滯,支氣管哮喘患者禁用；另外,其仍可以增加胰 島素抗擊,抑制交感神經(jīng),抑制性才能作用； 鈣通道阻滯劑（ CCB）：包括二吡啶類（硝苯地平）和非二吡 啶類 （維拉帕米,地爾硫卓） ,副反應(yīng)少,適應(yīng)癥廣,降壓療 效好；二吡啶類可有反射性交感活性增強,引起心率增快,面 色潮紅,頭痛,下肢水腫；非二吡啶類抑制心肌收縮及自律性 和傳導(dǎo)性,故不能在心力衰竭,竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻 滯患者應(yīng)用； 血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI ）：副反應(yīng)少,適應(yīng)癥廣, 降壓平穩(wěn),能改善患者的長期預(yù)后,是患者獲益最大的一種降 壓藥； 主要有卡托普利, 依那普利等, 主要的副反應(yīng)有低血壓

24、, 高血鉀,干咳,血管性水腫；妊娠婦女,高血鉀,雙側(cè)腎動脈 狹窄患者禁用, Scr 225moml/L 慎用； 血管緊急素 II 受體阻滯劑（ ARB ）；機理,生物效應(yīng)及不良 反應(yīng)與血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑大體相像,但不引起干咳；主 要包括：氯沙坦,頡沙坦,禁忌癥與 ACEI 精品文檔 第 13 頁,共 61 頁精品文檔 相同； 2 靜脈降壓藥物有哪些？ 硝酸酯類制劑： 硝普鈉：直接擴張動靜脈,降低前后負(fù)荷；降壓成效顯著,不 良反應(yīng)少；代謝產(chǎn)物為氰化物,易引起氰化物中毒,故腎功能 不全者慎用；劑量： 1025g/ min； 硝酸甘油：主要擴張動靜脈,選擇性擴張冠狀動脈和大動脈； 不良反應(yīng)：頭痛

25、,心動過速,面色潮紅,嘔吐；劑量：從 5 10g/ min 逐步增加至 20 25 g/ min； 尼卡地平 （ CCB）：主要用于高血壓危象和高血壓腦病, 不良反 應(yīng)有心動過速,面部潮紅,頭痛等；劑量： g/Kg 起可增加 致 6g/Kg； 地爾硫卓 （ CCB）：主要用于高血壓危象和急性冠脈綜合征, 不 良反應(yīng)有面部潮紅,頭痛等；劑量： 5 15mg/h 靜滴； 拉貝洛爾：主要應(yīng)用于妊娠或腎功能衰竭時的高血壓急癥,不 良反應(yīng)有頭暈,體位性低血壓,心臟傳導(dǎo)阻滯；劑量： 50mg 緩慢推注,每隔 15min 可重復(fù),總量不超過 300mg； 3 比較合理的兩種降壓藥物聯(lián)合治療方案有哪些？三種降

26、壓藥 物聯(lián)合治療必需包含哪類降壓藥？ （ 1）比較合理的兩種降壓藥物聯(lián)合治療方案有： 利尿劑 + 受體阻滯 劑 利尿劑 +ACEI 或 ARB 精品文檔 第 14 頁,共 61 頁精品文檔 二吡啶類鈣通道阻滯劑 + 受體阻滯 劑 鈣通道阻滯劑 +ACEI 或 ARB （ 2）三種降壓藥物聯(lián)合治療必需包含利尿劑 4 服用降壓藥物的療程？ 一般終生服藥 消化系統(tǒng) 病例一 一,診斷,依據(jù) 診斷 :肝炎后肝硬化 失代償期 依據(jù) : 1,依據(jù)患者有慢性乙 或丙型肝炎史或嗜酒 史, 2,病毒標(biāo)志物（或 DNA 檢查）陽性, 3,臨床有肝功能減退及門脈高壓表現(xiàn), 4,影像學(xué)及肝功能試驗陽性等臨床診為肝硬化；

27、 精品文檔 第 15 頁,共 61 頁精品文檔 5,確診靠病理：有假小葉形成； 二,鑒別診斷 1與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別 : 慢性活動性肝炎,簡稱“慢活肝” ；其特點是： 1病程長,超過一年,可連續(xù)幾年至幾十年不愈； 2乏力,肝區(qū)疼痛,食欲不振等癥狀連續(xù)存在,顯現(xiàn)肝脾腫大,質(zhì) 地變硬,消瘦, 面色萎黃或灰暗無光等肝病面容及肝掌,蜘蛛痣等體 征； 3顯現(xiàn)痤瘡,皮疹,關(guān)節(jié)炎,腎炎,溶血性貧血,心包炎,脈管炎, 男性乳房發(fā)育或陰毛脫落,陽痿,女子月經(jīng)紊亂,停經(jīng)等肝外表現(xiàn)； 4.肝功能檢測可有谷丙轉(zhuǎn)氨酶 GPT反復(fù)反常,濁度和絮狀試驗持 續(xù)上升,血漿白蛋白削減,球蛋白增加,蛋白比值反常,血清蛋白電 泳

28、球蛋白明顯增 加； （比較發(fā)覺與早期肝硬化相像；常需活檢病理鑒別； ） 原發(fā)性肝癌 1 AFP400ug/L,能排除活動性肝病, 妊娠,生殖系胚胎源性腫瘤及 轉(zhuǎn)移性肝癌等,并能觸及明顯腫大,堅硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟 或影像學(xué)檢查有肝癌特點的占位性病變者； 2AFP 400ug/L,能 排除活動性肝病,妊娠,生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等, 并有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特點的占位性病變；或有兩種肝癌 標(biāo)志物（ AKP ,GGT, AFP,等）陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌 特點的占位性病變者； 精品文檔 第 16 頁,共 61 頁精品文檔 （ 3）有肝癌的臨床表現(xiàn),并有確定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（包括肉眼可見

29、的 血腥腹水或在其中發(fā)覺有癌細(xì)胞） ,并能排除繼發(fā)性肝癌者； 與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別 結(jié)核性腹膜炎 （ 1）全身癥狀結(jié)核病毒血癥常見,主要是發(fā)熱與盜汗；后期有養(yǎng)分 不良,表現(xiàn)為消瘦,浮腫,慘白,舌炎,口角炎,維生素 A 缺乏癥 等； （ 2）腹痛：早期腹痛不明顯,以后可顯現(xiàn)連續(xù)性隱痛或鈍痛,或可 始終沒有腹痛；疼痛多位于臍周,下腹,有時在全腹；腹痛除由腹膜 炎本身引起外, 常和伴有活動性腸結(jié)核, 腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié) 核有關(guān)；當(dāng)并發(fā)不完全性腸梗阻時,有陣發(fā)性腹痛；偶可表現(xiàn)為急腹 癥,系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶潰破 引起,也可由腸結(jié)核急性穿孔所致； （ 3）

30、腹部觸診一般認(rèn)為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特點； （ 4）腹水患者常有腹脹感,可由結(jié)核病毒血癥或腹膜炎伴有腸功能 紊亂引起,不愿定有腹水；結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多； （ 5）腹部腫塊多見于粘連型或干酪型,常位于臍周,也可見于其他 部位；腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜,腫大的腸系膜淋巴結(jié),粘連成團(tuán)的腸 曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成； （ 6）其他：腹瀉常見,一般每日不超過 34 次,糞便多呈糊樣；腹 瀉有多種緣由, 除腹膜炎所致的腸功能紊亂外, 可能由伴有的潰瘍型 腸結(jié)核,廣泛腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核導(dǎo)致的吸取不良,不完全性腸梗阻, 精品文檔 第 17 頁,共 61 頁精品文檔 干酪樣壞死病變引起

31、的腸管內(nèi)瘺等引起；有時腹瀉與便秘交替顯現(xiàn)； 并發(fā)癥以腸梗阻為常見, 多發(fā)生在粘連型性腹膜炎； 梗阻近端的腸段 可發(fā)生急性穿孔,腸瘺多見于干酪型,同時有腹內(nèi)膿腫形成； 縮窄性心包炎 （ 1） 癥狀：勞力性呼吸困難為縮窄性心包炎的最早期癥狀,是由于 心排血量相對固定,在搏動時不能相應(yīng)增加所致；后期可因大 量的胸水,腹水使膈肌上抬和肺部瘀血,以致休息時也發(fā)生呼 吸困難并伴有咳嗽,咳痰,甚至顯現(xiàn)端坐呼吸；由于心排量降 低,大量腹水壓迫腹內(nèi)臟： 器或肝脾腫大, 患者可呈慢性病態(tài), 有脆弱乏力,體重減輕,食納減退,上腹膨脹及疼痛等； （ 2） 體征：頸靜脈怒張是縮窄性心包炎最重要的體征之一,其次有 Kus

32、maul 征,即吸氣時頸靜脈更加充盈；擴張的頸靜脈在心臟 舒張時突然塌陷也是一個體征；肝臟腫大,腹水及下肢水腫是 常見的體征；脈壓差變小,脈搏細(xì)弱無力；因僵硬的心包不受 胸內(nèi)壓力影響,大約 35合并有心包積液患者可發(fā)覺奇脈；心 濁音界正?；蛏栽龃?多數(shù)患者有收縮期心尖負(fù)性搏動,在胸 骨左緣一肋問可聞及舒張早期額外音,即心包叩擊音；心 率較快,有時可顯現(xiàn)心房跳動,心房撲動等反常節(jié)律； 慢性腎小球腎炎 （ 1）慢性起病 ,或急性起病經(jīng)治不愈轉(zhuǎn)為慢性 ,病史 1 年以上； （ 2）病情遷延 ,時輕時重 ,腎功能逐步減退 ,后期可顯現(xiàn)貧血,電解質(zhì) 紊亂等 ; 精品文檔 第 18 頁,共 61 頁精品文

33、檔 （ 3）不同程度的蛋白尿,血尿,水腫及高血壓 ; （ 4）幫忙檢查 如超聲波,腎圖, X 線等 除外繼發(fā)性者或其他疾患； 與肝硬化并發(fā)癥的鑒別 1上消化道出血 （ 1）消化性潰瘍：有慢性,周期性,節(jié)律性上腹部疼痛病史,內(nèi)窺 鏡確診； （ 2）胃癌：近期有上腹隱痛不適,食欲不振,特殊是直系親屬中有 明確胃癌病史者； 有明確的消化性潰瘍, 但腹痛規(guī)律消逝或潰瘍治療 成效不明顯者；緣由不明的消瘦,食欲不振,貧血等,大便潛血試驗 連續(xù)陽性；內(nèi)窺鏡確診 2肝性腦病 （ 1）低血糖：是糖尿病患者用口服降糖藥或胰島素治療的常見的并 發(fā)癥；低血糖早期癥狀以植物神經(jīng)特殊是交感神經(jīng)興奮為主, 表現(xiàn)為 心悸,乏

34、力,出汗,饑餓感,面色慘白,震顫,惡心嘔吐等,較嚴(yán)肅 的低血糖常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn),如意識模糊,精神失常,肢 體 癱 瘓 , 大 小 便 失 禁 , 昏 睡 , 昏 迷 等 ； 血 糖 濃 度 低 于 2.77mmol/l50mg/dl ； （ 2）尿毒癥；尿毒癥的臨床表現(xiàn)特殊復(fù)雜,可累及全身各個臟器和 組織； （ 3）肝腎綜合征：與慢性腎小球腎炎（見上） 摸索題 : 1.肝硬化代償期與失代償期的區(qū)分要點 .精品文檔 第 19 頁,共 61 頁精品文檔 2.在輔佐檢查中 ,對肝硬化有確診價值的是哪項 .為什么 . 3.肝硬化的常見并發(fā)癥有哪些 .4.治療肝硬化腹水時如何合理應(yīng)用利尿劑 .

35、病例二 一, 診斷,依據(jù) 診斷 :急性胰腺炎 二, 1 依據(jù) :臨床表現(xiàn)；血尿淀粉酶的轉(zhuǎn)變 ;影象學(xué)證據(jù)為診斷急性 胰腺炎的三個標(biāo)準(zhǔn),三個條件有兩個中意就可確立診斷；重癥胰 腺炎血尿淀粉酶可不高； 2,分型：輕癥；重癥胰腺炎的臨床特點：卡蘭氏征,特納征；腹膜 炎體征,血性腹水；腹腔外多臟器受累為標(biāo)準(zhǔn),包括 1.心臟：表現(xiàn)為休克,心動過速（常超過 心電圖反常轉(zhuǎn)變； 130次/分）,心律失常等 2.肺：呼吸困難,氧分壓小于 60mmHg； 3.腎臟：尿量小于 50ml/24 小時,血尿素氮,肌酐增高； 4.代謝：血鈣離子濃度, pH 值,白蛋白均削減或下降； 5.血液系統(tǒng)： 紅細(xì)胞比積下降, DI

36、C 發(fā)生；6.神經(jīng)系統(tǒng)： 意識障礙； 試驗室檢查：（ 1）血鈣 ；（ 2）血糖 11.2mmol/l無糖尿病 史；（ 3）白細(xì)胞 18X109/L；（ 4） ALT250U/L；（5）LDH350U； （ 6） mmol/L ； （ 7）腹水淀粉酶明顯上升； 8 B 型超聲波, CT:輕癥者胰腺非特異性增大；重癥者：單個或更多 精品文檔 第 20 頁,共 61 頁精品文檔 的胰外液體積聚； 胰腺及其鄰近部位氣體積聚或意外液體大量累及腹 膜后間隙；網(wǎng)膜囊或網(wǎng)膜脂肪變性,密度增加；本例不支持； 二,鑒別診斷 消化性潰瘍急性穿孔 有典型的潰瘍病史 ,腹痛突然加重 ,腹肌緊急如板狀 ,壓痛,反跳痛；肝

37、 濁音界消逝 ,腸鳴音減弱,腹腔穿刺有膿性液體； X 線透視：膈下有 游離氣體； 膽石癥和急性膽囊炎 有膽絞痛史, 疼痛位于右上腹, 常放射至右肩部, 伴畏寒或寒戰(zhàn)發(fā)熱, 皮膚鞏膜黃染； 墨菲氏征陽性, 血尿淀粉酶輕度上升； B 超及 X 線膽 道造影可明確診斷；（闡明與胰腺炎的因果關(guān)系,列舉病因） 急性腸梗阻 陣發(fā)性腹痛,腹脹,嘔吐,肛門無排氣排便；可見腸型及蠕動波,腹 肌緊急,壓痛,反跳痛,腸鳴音亢進(jìn)或減弱,有氣過水音；腹部 X 線可見液氣平面；血尿淀粉酶輕度上升； 病毒性肝炎 病人轉(zhuǎn)氨酶上升,病毒標(biāo)志物陽性,有肝功能損害；但不是病毒性肝 炎；猛烈的腹痛及血尿淀粉酶上升不支持； 肝功能損害

38、與胰膽道炎癥 水腫,細(xì)菌內(nèi)毒素等作用有關(guān)； 心肌梗死 有冠心病史,突然發(fā)病,心前區(qū)或上腹部疼痛；心律不整,心臟雜音 及附加音；心電圖及心肌酶有動態(tài)變化；血尿淀粉酶正常； 精品文檔 第 21 頁,共 61 頁精品文檔 摸索題 : 1.為何血尿淀粉酶要上升三倍以上才考慮急性胰腺炎 .2.為何說淀粉酶的高低與胰腺的受損耗程度不一樣 .（舉例說明） 3重癥胰腺炎顯現(xiàn)手足搐搦的機理是什么？ 病例三 一 .診斷,依據(jù) 診斷：消化性潰瘍并出血 依據(jù) 1.病史 ,慢性,周期性,節(jié)律性上腹部疼痛 ,解黑便； 2.體查 : 中度貧血貌,上腹部壓痛； 3.試驗室檢查 : 血紅蛋白 80/L 糞便隱血 + + + 線

39、鋇餐檢查：球部激惹征和球部畸形； 5. 確診有待胃鏡檢查和黏膜活檢； 問題： 消化性潰瘍 X 線鋇餐的表現(xiàn)？ 答：正面觀,潰瘍龕影呈圓形,橢圓型或線形,邊緣光滑,四周可見 水腫組織形成的透光圈,在愈合過程中,由于纖維組織增生,可見纖 細(xì)的黏膜皺襞向龕影集中；在切面觀,龕影可突出腔外,呈乳頭狀, 半圓形或漏斗形； 2 X 線鋇餐檢查為陰性,是否可除外消化性潰瘍？ 答：不能；由于下述情形潰瘍不能顯示 （ 1）.潰瘍過淺 ,鋇劑不能填 充 ;（ 2）.潰瘍壁龕內(nèi)有黏液或血液 ;（ 3）.潰瘍四周水腫的邊緣將潰瘍 閉合 ;（4）.巨大十二指腸潰瘍可與十二指腸潰瘍正常的上,下穹隆 , 精品文檔 第 22

40、 頁,共 61 頁精品文檔 甚至十二指腸球極為相像； 3 消化性潰瘍內(nèi)鏡下的表現(xiàn)如何？ 答：潰瘍通常呈圓形,橢圓型或線形,邊緣銳利；基底光滑,為壞死 組織所掩蓋,呈灰白色或黃白色,有時呈褐色（陳舊出血） ；四周黏 膜充血水腫,略隆起；皺襞放射至潰瘍壁龕的邊緣； 4胃鏡檢查和黏膜活檢與 X 線鋇餐檢查比較,哪種檢查的精確性高？ 為什么？ 答：胃鏡檢查不僅可對胃,十二指腸黏膜直接觀看,攝影,仍可在直 視下取胃黏膜活檢和 HP 檢測；在潰瘍太小或太表淺時, X 線鋇餐 檢查難以發(fā)覺； X 線鋇餐檢查發(fā)覺的十二指腸球部畸形可有多種說明 難以確診； X 線鋇餐檢查看似良性的胃潰瘍中,部分為惡性的,反 之

41、部分看似惡性的胃潰瘍,胃鏡及病理檢查證明是良性的； 二,鑒別診斷 1.消化性潰瘍與功能性消化不良的鑒別？ 功能性消化不良臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹,反酸,噯氣,惡心,嘔吐和 食欲減退等；如為潰瘍型, 有時癥狀酷似消化性潰瘍；但功能性消化 不良檢查無器質(zhì)性疾病,胃鏡檢查胃黏膜正?；蛑挥休p度胃炎； 2. 消化性潰瘍與慢性膽囊炎和膽石癥的鑒別？ 慢性膽囊炎和膽石癥的疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān), 疼痛位于右上腹部, 放 射至背部,伴發(fā)熱,黃疸；膽囊腫大,墨菲氏征陽性,白細(xì)胞上升； 對不典型者,需行 B 型超聲, CT 檢查或膽道造影檢查； 3. 消化性潰瘍與胃癌的鑒別？ 精品文檔 第 23 頁,共 61 頁精品文檔

42、 年齡 45 歲,上腹痛明顯,納差,消瘦,貧血,大便潛血連續(xù)陽性 者應(yīng)當(dāng)心胃癌； 但早期胃癌與胃潰瘍很難從癥狀上作出鑒別； 必需依靠胃鏡檢查和黏 膜活檢和 X 線鋇餐檢查； X 線鋇餐檢查 1.良性潰瘍多圓形或橢園形 或線形 ,邊緣光滑整齊 ,而惡性潰瘍形狀不規(guī)章 ,邊緣不整齊 ;2.良性潰 瘍底部常平滑 ,而惡性潰瘍底部可呈結(jié)節(jié)狀 ;3.良性潰瘍突出在胃壁 輪廓以外 ,而惡性潰瘍多在胃壁輪廓以內(nèi) ; 4.良性潰瘍四周黏膜水腫 范疇小 ,突入胃腔不深 ,形成邊緣光滑而對稱的充盈缺損 ;5.良性潰瘍 的胃皺襞放射至潰瘍口部 ,而惡性潰瘍可以沒有放射狀皺襞或皺襞變 鈍和中斷 ;6.良性潰瘍四周胃壁

43、松軟 ,蠕動正常 ,而惡性潰瘍四周胃壁 僵硬 ,蠕動消逝； 兩者在內(nèi)鏡方面表現(xiàn)： 1 良性潰瘍多圓形或橢園形或線形 ,邊緣光滑整齊 ,而惡性潰瘍形狀 不規(guī)章 , 邊緣不整齊 ;2. 良性潰瘍底部常平滑 ,有灰白或黃白苔覆 蓋,而惡性潰瘍基底部凹凸不平,由于有壞死組織塊和出血顯得 顏色污穢 ;3.良性潰瘍四周黏膜 ,形成邊緣光滑而對稱的充盈缺 損;4.良性潰瘍的胃皺襞放射至潰瘍口部 ,而惡性潰瘍可以沒有放 射狀皺襞或皺襞變鈍和中斷 ;5.良性潰瘍四周充血紅暈, 胃壁松軟 , 蠕動正常 ,而惡性潰瘍四周胃壁僵硬 ,蠕動消逝 . 4消化性潰瘍與促胃液素瘤的鑒別？ 促胃液素瘤（卓艾綜合征） ,胰腺 D

44、 細(xì)胞瘤；因分泌大量的促胃液 素,刺激壁細(xì)胞分泌大量胃酸引發(fā)潰瘍；具有潰瘍發(fā)生部位不典型, 多發(fā)性,難治性的特點； 高胃酸, BAO 15mmol/h（正常 5mmol/h） 精品文檔 第 24 頁,共 61 頁精品文檔 MAO 60mmol/h ,BAO/MAO 60%（正常 60%）高胃泌素 :空腹血 清促胃液素 500pg/ml（正常： 20-150pg/ml） 三治療（參照課本開醫(yī)囑） 摸索題 : 1.如何判定消化道出血量？ 2.如何判定有無活動性出血？； 3.為何胃潰瘍病人要做病理檢查及復(fù)查內(nèi)鏡？ 4.如何選擇根除 HP 方案？ 慢性堵塞性肺疾病 本例臨床特點： 1.男性, 80 歲

45、； 2.反復(fù)發(fā)作的咳嗽,咳痰 40 年,并 逐步顯現(xiàn)氣促； 3.體查 ;口唇輕度紫紺, 桶狀胸, 右下肺聞少許小水泡 音；4.試驗室檢查：白細(xì)胞中性分類增高,痰涂片可見： G+鏈球菌和 G桿菌；血氣分析示：低氧血癥和高碳酸血癥；肺功能示： VCmax, FEV1,FEV1/FVC ,FVC 減低, RC 增加；胸片示： 雙下肺紋理增重, 右上肺增殖纖維病灶； 摸索線索：慢性咳嗽為主要表現(xiàn),反復(fù)多年,體檢右下肺有濕性啰 音,雖然每年發(fā)作時間不超過 3 個月,但體檢可見桶狀胸,胸片可見 雙肺紋理增重,肺氣腫征, 肺功能提示為堵塞性通氣功能障礙,血氣 示低氧和高碳酸血癥,故可診斷為 COPD； CO

46、PD 的診斷依據(jù)： 1. 病史：咳嗽,咳痰,氣短,喘息,吸煙史,職業(yè)史； 精品文檔 第 25 頁,共 61 頁精品文檔 2. 體征：早期不明顯,聽診可聞及呼氣延長和呼氣期的濕啰音；逐 漸顯現(xiàn)桶狀胸語顫減弱, 雙肺的干濕啰音； 晚期顯現(xiàn)呼吸衰竭可顯現(xiàn) 發(fā)紺,右心衰的體征； 3. 試驗室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和分類；痰液檢查；血氣分析； 4. X 光胸片：桶狀胸,肺含氣量增加,紋理增重,橫隔降低,心影 縮小,右下肺動脈增寬,右心增大； 5. 肺功能檢查（重要） ：VCmax 最大肺活量 , FEV1（第一秒用力 呼氣容積）, FEV1/FVC ,FVC（用力肺活量）減低, RV（殘氣量） 增加 肺功能變

47、化特點： VC 占估量值的 38.9%,提示嚴(yán)肅的限制性的肺功 能障礙,但患者的 TLC 占估量值的 86.8%,說明患者的 RV 明顯增加, 由于 TLC=VC+RV ,患者的 RV/TLC 為 65%,提示明顯的肺氣腫,為 慢支所致,患者的 ,提示存在通氣功能障礙, FEV134.（占估量值）,提示為嚴(yán)肅的通氣功能障礙（為 COPDB 期）；血氣分析的正常值為： Po280100mmHg ,Pco23545mmHg, , HCO32127mmol/L,正常 Po2 隨年齡而削減,公式 為 PO2=102 年齡,該患者的 mmHg,缺氧并不明顯,但患者 化碳潴留； 鑒別診斷 精品文檔 PO2

48、 應(yīng)為 75.6 mmHg,實際 mmHg,存在二氧 第 26 頁,共 61 頁精品文檔 1. 肺結(jié)核 活動性肺結(jié)核常常伴有低熱,盜汗,乏力,咯血等癥狀,但老年人的 結(jié)核中毒癥狀不明顯,常被慢性支氣管炎的癥狀給掩蓋；同時,本例 患者既往有肺結(jié)核病史, 更應(yīng)當(dāng)留意是否有肺結(jié)核復(fù)發(fā), 但查痰和肺 部 CT,胸片未見活動病灶,可以排除； 2. 支氣管哮喘 起病年齡比較年輕,往往有個人或家族過敏史,臨床上以反復(fù) 的發(fā)作性的呼氣性呼吸困難, 胸悶或咳嗽為主要特點； 胸部聽診可聞 及呼氣性哮鳴音；本例病史,癥狀,體征均不支持此??； 3. 支氣管擴張 多發(fā)于兒童或青年期,常繼發(fā)于百日咳,麻疹和肺炎,有反復(fù)大

49、量膿 痰和咯血癥狀,可聞及固定性的濕啰音,胸部 X 線胸片可見支氣管 陰影加深或卷發(fā)影； 支氣管擴張又可為慢支的并發(fā)癥, 但本例患者無 大量咳痰和咯血癥狀,胸部 CT 無支氣管擴張的征象,可以排除； 4. 肺癌 多發(fā)于 40 歲以上的男性,常有痰中帶血絲,刺激性干咳,胸痛； 胸片可見團(tuán)快樣陰影或堵塞性肺炎； 本例患者年齡較大, 胸片右上肺 可見高密度致密陰影,故要當(dāng)心肺癌的可能；但癥狀和檢查不支持； 5. 心臟病 肺淤血可引起咳嗽,但常為干咳無痰,病史,體征, X 線檢查, 心電圖有助鑒別； 治療目的 精品文檔 第 27 頁,共 61 頁精品文檔 1. 阻擋病情進(jìn)展和疾病反復(fù)發(fā)作 2. 減緩和

50、阻擋肺功能下降 3. 改善活動才能,提高生活質(zhì)量 治療方法 1. 停止吸煙 2. 把握職業(yè)性和環(huán)境污染 3. 抗菌素的應(yīng)用 COPD 急性加重期多與感染有關(guān),包括病毒和細(xì)菌感染；使用 抗菌素是治療的主要措施；包括 內(nèi)酰胺類（青霉素,頭孢類） ,大 環(huán)內(nèi)脂類,氨基糖甙類,氟喹諾酮類和磺胺類；針對性治療和體會治 療； 4. 支氣管擴張劑的應(yīng)用 異丙托品 茶堿 5. 糖皮質(zhì)激素 6. 祛痰藥 7. 呼吸興奮劑 8. 氧療 9. 康復(fù)治療 支氣管哮喘 診斷 ：咳嗽型哮喘 哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 1. 反復(fù)發(fā)作的喘息,呼吸困難,胸悶或氣喘,與接觸變應(yīng)原,冷空 氣,物理,化學(xué)刺激,感冒,運動有關(guān)； 精品文檔

51、第 28 頁,共 61 頁精品文檔 2. 可聞及呼氣相的哮鳴音,呼氣相延長； 3. 癥狀可緩解或治療后緩解； 4. 癥狀不典型者至少具備下一項試驗陽性： A. 支氣管激發(fā)試驗或運 動試驗陽性 B. 支氣管擴張試驗陽性（ FEV1增加 15以上, FEV1絕 對值增加 200ml）B. 最大呼氣流速（ PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動 率 20； 咳嗽型哮喘的定義 又稱咳嗽變異型哮喘, 是指以慢性咳嗽為主要或唯獨臨床表現(xiàn)的一種 特殊類型的哮喘； 臨床的特點： 1. 長期頑固性干咳； 2. 多有明確的家族過敏史或其他部位的過敏病史,如過敏性鼻炎, 濕疹； 3. 有季節(jié)性,春秋為多； 4. 支氣管激發(fā)試

52、驗或擴張試驗陽性, 24小時峰值流速（ FEFR）變異 率 20； 5. 止咳化痰藥,消炎藥無效,而抗組胺藥, 或激素可緩解； 哮喘應(yīng)和哪種疾病做鑒別 1. 慢性支氣管炎 2 受體興奮劑,茶堿類 起病年齡 支氣管哮喘 慢支 多于嬰幼兒起病 中老年 精品文檔 第 29 頁,共 61 頁精品文檔 病史 反復(fù)發(fā)作, 其他過敏性 長期吸煙, 冬春反復(fù)發(fā) 疾病史,家族史 作咳嗽,咳痰史 誘因 接觸過敏原,上感,運動 上感 起病方式 多突然發(fā)作 緩慢 季節(jié) 夏秋或晚秋 秋冬或冬春交季 癥狀 喘息,呼吸困難,胸悶 咳嗽,咳痰為主 體征 雙肺布滿性哮鳴音 干啰音或濕啰音 緩解規(guī)律 治療或自行緩解,緩解后和 緩

53、慢,之后仍有癥狀 正常人一樣 外周血 嗜酸性粒細(xì)胞增多 發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)和 中性分類增多 痰檢 大量嗜酸性細(xì)胞 中性粒細(xì)胞為主,痰 培養(yǎng)可檢出細(xì)菌 其他檢查 過敏原皮試陽性,血清總 不明顯 IgE,特異性 IgE 水平增高 肺功能 支氣管擴張試驗陽性, 支氣管擴張試驗陰性 PEF20 PEF20 ,DLCO多正常 3. 急性左心衰 起病年齡 支氣管哮喘 急性左心衰 多數(shù)是嬰幼兒 中老年 病史 高血壓,冠心病,風(fēng)心病 及多次心衰發(fā)作史 季節(jié) 不明顯 誘因 勞累,感染,過量過快輸 液 體征 雙肺底對稱性濕啰音, 左心 擴大,奔馬律,心臟雜音 緩解方法 一過性 P 波 坐起,強心,利尿,擴管 心電圖

54、 心律失常,心臟擴大 精品文檔 第 31 頁,共 61 頁精品文檔 超聲心動圖 正常 有反常 哮喘的治療 哮喘治療的藥物有兩大類 1. 主要針對氣道慢性炎癥的藥物 1）糖皮質(zhì)激素： 丙酸倍氯米松 （必可酮）,丁地去炎松 （普米克）, 今年英國葛蘭素公司推出了抗炎活性更強, 選擇性更高的吸入性皮質(zhì) 激素氟替卡松,沙美特羅氟替卡松（速利迭） ,副作用：口咽部念 珠菌感染,聲音嘶啞,上呼吸道不適,大于 皮質(zhì)有抑制； 2. 針對氣道痙攣的支氣管擴張劑 1000 微克可能對腎上腺 茶堿 擴張支氣管作用,仍有強心,利尿,擴冠作用； 3. 2受體興奮劑 沙丁胺醇,短效, 4 6 小時,沙美特羅,長效, 81

55、2 小時； 4. 抗膽堿藥 溴化異丙托品,阻斷節(jié)后迷走神經(jīng),降低迷走神經(jīng)張力達(dá)到擴張 支氣管的目的； 5. 其他：色苷酸納,抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)； 現(xiàn)代對于支氣管哮喘的治療進(jìn)展 1. 緩解期的抗炎治療已成為哮喘治療的主要措施 2. 吸入治療已成為哮喘治療中的主要用藥方式,是哮喘急性發(fā)作的 首選給藥方式； 3. 將哮喘嚴(yán)肅度用階梯方式分級并指導(dǎo)治療 精品文檔 第 32 頁,共 61 頁精品文檔 4. 預(yù)防措施在哮喘現(xiàn)代治療中占主要位置 5. 訓(xùn)練病人是哮喘現(xiàn)代治療的重要內(nèi)容之一 危重哮喘 1. 危重哮喘的發(fā)病病因 1） 變應(yīng)原和其他致喘因素的存在 2） 2受體興奮劑的應(yīng)用不當(dāng)和 /或抗炎治療不充

56、分 3） 脫水,電解質(zhì)和酸中毒 4） 突然停用激素,引起反跳 5） 心情過分緊急 6） 理化因素的影響 7） 嚴(yán)肅的并發(fā)癥或伴發(fā)癥 1. 危重哮喘的臨床表現(xiàn) 1） 不能平臥,講話不連貫,煩躁擔(dān)憂,呼吸大于 30 次/分； 2） 胸廓飽滿,幫忙呼吸肌參與呼吸； 3） 心率大于 120 次/分 4） PaO240 2） 解除支氣管痙攣 茶堿 2受體興奮劑 3） 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 4） 訂正脫水 2022 3000ml/日 5） 積極訂正電解質(zhì)和酸堿平穩(wěn)紊亂 精品文檔 第 33 頁,共 61 頁精品文檔 6） 針對誘因和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和處理 5. 機械通氣的指征 1） 確定適應(yīng)癥：心跳呼吸驟

57、停,呼吸淺表,神志不清或昏迷 2） 一般適應(yīng)癥： PaCO2 進(jìn)行性增高伴酸中毒； PaCO2 6 kPa 且以下之一： A.曾經(jīng)哮喘發(fā)作而插管； B. 有哮喘史,于用激 素的情形下發(fā)作； 3） 方式： A.非侵入性正壓通氣； B.氣管插管進(jìn)行通氣； C.呼氣 末正壓通氣； D.冷靜劑和肌松劑的應(yīng)用； 摸索題： 1. 支氣管哮喘的現(xiàn)代治療特點 2. 危重哮喘進(jìn)行氣管插管機械通氣的指征 肺癌 原發(fā)性支氣管癌,又稱肺癌（ lung cancer）近十年來發(fā)病率,死 亡率明顯上升,男性死因第一位,女性其次位,男女發(fā)病率 2: 1；五 年生存率 10； 病因： 1. 吸煙 發(fā)病率,死亡率 10 倍于不

58、吸煙者； 2. 職業(yè)性 3. 污染 4. 肺部慢性感染,疤痕 5. 免疫力下降 精品文檔 第 34 頁,共 61 頁精品文檔 診斷： 1. 痰細(xì)胞學(xué)檢查 2. 影像學(xué) 3. 內(nèi)窺鏡 4. 腫瘤標(biāo)記物 治療 1. 手術(shù)為主,早期手術(shù)可望治愈,成效鱗癌 2. 放,化療 3. 中醫(yī) 4. 免疫治療 組織類型 腺癌 小細(xì)胞未分化癌 1. 鱗癌 4050 老年男性多,吸煙,中心型,生長慢,轉(zhuǎn)移晚； 2. 腺癌 25,女性多見,與吸煙關(guān)系不大,多屬四周型,轉(zhuǎn)移早 3. 小細(xì)胞未分化癌 年輕,有吸煙史,轉(zhuǎn)移早,惡性程度高,燕麥細(xì) 胞癌,有分泌功能,產(chǎn)生類癌綜合征,如 激肽 4. 大細(xì)胞未分化癌 手術(shù)機會大于

59、“ 3” 5. 細(xì)支氣管肺泡癌 2 3% 6. 混合型肺癌 腺,鱗混合多見 播散途徑 1. 直接擴散 精品文檔 5 羥色胺,兒茶酚胺, 第 35 頁,共 61 頁精品文檔 2. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3. 血行轉(zhuǎn)移 4. 種植 診斷 1. 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查 深部血絲痰 4 6 次, 7090, 90可分型 2. 腫瘤標(biāo)記物 癌胚抗原（ CEA）,神經(jīng)原特異性烯醇化酶（NSE）, 鱗癌細(xì)胞抗原（ SCC）,組織多肽抗原（ TPA）- 敏捷性,特異 性差 3. X 線表現(xiàn) 510無癥狀 X 線發(fā)覺 4. 纖維支氣管鏡檢查 5. 肺活檢 并發(fā)癥 氣胸,出血,感染,活檢通道轉(zhuǎn)移 鑒別診斷 1. 結(jié)核球 青年多,

60、部位 包膜 鈣化點 邊清 中心空洞 壁薄 3cm 痰菌陽性 2. 粟粒性肺結(jié)核 （和肺泡癌鑒別）較年輕,結(jié)核中毒癥狀 PPD 陽 性 ESR 快, X 線表現(xiàn)為細(xì)小,密度較淡,發(fā)布均勻結(jié)節(jié)；布滿肺 泡癌 雙肺大小不等結(jié)節(jié),進(jìn)行性進(jìn)展,進(jìn)行性呼吸困難； 3. 肺炎 堵塞性肺炎,抗炎治療好轉(zhuǎn)緩慢,同一部位反復(fù)發(fā)作,中老 年 4. 肺膿腫 昏迷,麻醉,醉酒史,中毒癥狀嚴(yán)肅,發(fā)熱寒戰(zhàn),大量膿 臭痰, X 胸片空洞壁薄,光滑,有液平,白細(xì)胞總數(shù)和分類增加； 精品文檔 第 36 頁,共 61 頁精品文檔 5. 淋巴瘤 深部淋巴瘤,淺表淋巴瘤 病例 1主訴：咳嗽一個多月 患者男性, 68 歲；入院前一個多月