常見中毒課件

1、 常見中毒的救治進展 柯城區(qū)人民醫(yī)院陳瑋在農(nóng)村農(nóng)藥中毒及安定中毒尤其是中毒和意外死亡的主要病因之一，以急性生活性中毒為多，主要是由于誤服或自殺，濫用農(nóng)藥引起。生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境污染所致農(nóng)藥中毒,主要發(fā)生于農(nóng)藥廠生產(chǎn)的包裝工和農(nóng)村施用農(nóng)藥人員。在田間噴灑農(nóng)藥或配藥及檢修施藥工具時，皮膚易被農(nóng)藥污染，均容易經(jīng)皮膚和呼吸道吸收發(fā)生急性中毒。農(nóng)藥品種繁多，按性質(zhì)分類 可分為化學(xué)農(nóng)藥、微生物農(nóng)藥和植物性農(nóng)藥。 （l）化學(xué)農(nóng)藥。又可分為有機農(nóng)藥和無機農(nóng)藥兩大類。有機農(nóng)藥如敵敵畏、三氯殺螨醇、粉銹寧等。無機農(nóng)藥如硫磺、硫酸銅、磷化鋅等。 （2）微生物農(nóng)藥：如蘇云金桿菌、白僵菌、核多角體病毒等。 （3）植物性農(nóng)藥：

2、如魚藤、煙草、除蟲菊等。 按用途分類 可分為殺蟲劑、殺菌劑、殺螨劑、殺鼠劑、除草劑和植物生長調(diào)節(jié)劑等。 有機磷農(nóng)藥中毒急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是一種非常兇險的急危重癥，據(jù)統(tǒng)計，我國農(nóng)村和城鎮(zhèn)有機磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首。在中毒死亡患者中，因有機磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%。因此，怎樣提高有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功率，使死亡率降至最低，仍是我國急診醫(yī)學(xué)面臨的艱巨任務(wù)。國外經(jīng)驗表明，推廣急性有機磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施。分類 按其毒性程度分類： 劇毒：對硫磷（1605） 內(nèi)吸磷（1059）甲拌磷、氧化樂果（ LD 50）高毒：敵敵畏；中毒：樂果、

3、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。毒物在體內(nèi)的過程 毒物進入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高毒物的排泄：24小時經(jīng)腎臟排出，48小時完 全 排出體外中 毒 機 制 有機磷酸酯類持久性抗膽堿酯酶藥膽堿酯酶與之結(jié)合后，生成難以水解的磷酸化膽堿酯酶。結(jié)果使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力，造成乙酰膽堿在體內(nèi)積聚，膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 急性膽堿能危象 毒蕈堿樣表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴重者出現(xiàn)肺水腫。 煙堿樣表現(xiàn)：骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。

4、常由小肌群開始，如眼臉、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展至肌肉跳動，牙關(guān)緊閉，頸項強直，全身抽搐等。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識障礙、抽搐等。嚴重者出現(xiàn)腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 少數(shù)病例在急性中毒癥狀消失后24周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。發(fā)生周圍神經(jīng)炎有人認為是解毒劑量和復(fù)能劑應(yīng)用不足。其它表現(xiàn) 中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸

5、道有機磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥 過早所致 診斷要點1. 有機磷接觸史：發(fā)病前12h內(nèi)的接觸史有意義，超過1天以上無意義。2. 有典型的中毒癥狀與體征：流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫（肉跳）。 3. 膽堿酯酶活力降低70%。臨床分級 按照有機磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力指標(biāo)，可將其分為輕、中、重三度。 輕度中毒：表現(xiàn)為頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、膽堿酯酶活力為50%70%； 中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔縮小明顯、呼吸困難、流涎、腹痛，膽堿酯酶活力為50%30%； 重度中毒：除上述癥狀外，還出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫，膽堿酯酶活力30%。急性有機磷中

6、毒的規(guī)范化治療 急性有機磷中毒搶救原則包括：減少毒物吸收、促進體內(nèi)毒物排泄和應(yīng)用特效解毒藥。1. 一般處理 立即脫離現(xiàn)場，至空氣新鮮處。皮膚污染者，脫去衣物，立即用肥皂水或清水洗清（包括頭發(fā)和指甲，最少23遍）。如發(fā)生眼污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。 催吐： 患者處于昏迷、驚厥狀態(tài)時不應(yīng)催吐。催吐過程盡量使胃內(nèi)容物排空，但需嚴防吸入氣管致窒息，故需頭側(cè)位。 洗胃 ：口服有機磷農(nóng)藥中毒患者要盡早接受徹底洗胃，在沒有洗胃機的情況下，可從胃管反復(fù)抽洗胃液，并盡快轉(zhuǎn)送有洗胃機的醫(yī)院。中毒存在胃血胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量 10L-20L左右，洗胃后，可予

7、持續(xù)胃腸減壓，減少毒 物吸收。洗胃液選用清水 3-5%NB ,1:5000高錳酸鉀溶液，對硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。 導(dǎo)瀉 ：目前主張洗胃后可從胃管注入硫酸鈉2040 g（溶于20 ml水）或注入20%甘露醇250 ml進行導(dǎo)瀉治療。這可抑制毒物吸收，促進毒物排泄。 3. 抗膽堿藥的應(yīng)用 與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。 對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。 阿托品 阿托品的使用原則為：早期、適量、迅速達到“阿托品化”。但足量用藥不等于過量用藥。阿托品化的指征 （1）瞳孔散大;（2）腺體分泌減少而致口干和皮膚干燥;（3）顏面潮紅;（4）心率加速;（

8、5）肺部羅音減少或消失。 阿托品足量的可靠指標(biāo)為：口干、皮膚干燥和心率不低于正常值。毒蕈堿樣癥狀消失（支氣管痙攣解除和控制支氣管分泌物過多）并出現(xiàn)“阿托品化”指征。過量的阿托品也可使神志改變，輕則躁動、譫妄，重者昏迷，因此不能以瞳孔大小、顏面潮紅和神志變化作為達到“阿托品化”的必需指標(biāo)，否則常導(dǎo)致阿托品嚴重過量，發(fā)生阿托品中毒或死亡。另過大劑量應(yīng)用阿托品，可因過度擴張血管發(fā)生休克和大量輸入低滲的阿托品溶液而導(dǎo)致溶血性貧血 長托寧 是具有選擇性抗膽堿能藥物 。與阿托品相比心率不增快，瞳孔不擴大CHE活力恢復(fù)較快，CHE可達正常值的50%以上，且中間綜合征發(fā)生率有所下降。 4. 含抗膽堿劑和復(fù)能劑

9、的復(fù)方注射液 解磷注射液（每支含阿托品3 mg、苯那辛3 mg、氯磷定400 mg）起效快，作用時間較長。首次給藥劑量：輕度中毒，1支，im，加用氯磷定00.5 g；中度中毒12支，im，加用氯磷定0.51.0 g；重度中毒23支，加用氯磷定1.01.5 g。用藥后3060 min可重復(fù)半量，以后視病情，可單獨使用氯磷定和阿托品。 停藥指標(biāo)：主要中毒癥狀消失，膽堿酯酶活力達正常的50%60%，可停藥觀察。停藥12h以上，患者膽堿酯酶活力仍保持在60%以上時可考慮出院。 6. 中間型綜合征（IMS）的治療 IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足的患者，及時行人工機械通氣為搶救成功的關(guān)

10、鍵。幫助患者度過呼吸衰竭難關(guān)，同時也是提高患者搶救成功率，降低死亡率的重要救治措施。 7. 遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療 除對癥治療外尚無特殊方法，其病程是一種良性經(jīng)過。早期治療可使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松3060 mg，1w后逐漸減量），抑制免疫反應(yīng)，縮短病程。其他藥物包括營養(yǎng)神經(jīng)藥、大劑量B族維生素、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加蘭他敏、胞二磷膽堿等?？膳浜侠懑?、體療、針灸和按摩治療，同時加強功能鍛煉。另外，需使用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。另，可行高壓氧治療。8。加用輸血或血液凈化的療法，其突出的優(yōu)點是既可減少阿托品的用量，又能加速阿托品化，因此，它比盲目增大阿托品劑量具有優(yōu)越性，應(yīng)廣泛提倡。擬除蟲菊酯

11、類農(nóng)藥中毒擬除蟲菊酯類農(nóng)藥是模擬天然除蟲菊素由人工合成的一類殺蟲劑，由于其殺蟲譜廣，效果好、低殘留，無蓄積作用等優(yōu)點，近30年來應(yīng)用日益普遍。除防治農(nóng)業(yè)害蟲外，并在防治蔬菜、果樹害蟲等方面取得較好的效果；對蚊、蟑螂、頭虱等害蟲，亦有相當(dāng)滿意的滅殺效果由于其使用面積大，應(yīng)用范圍廣、數(shù)量大，接觸人群多，所以中毒病例屢有發(fā)生。 二、 中毒機理 擬除蟲菊酯類農(nóng)藥的中毒機理，目前尚未完全闡明。神經(jīng)膜離子通道閘門學(xué)說認為，擬除蟲菊酯類能夠選擇性地減緩神經(jīng)細胞膜鈉離子的“M”通道閘門的關(guān)閉，使鈉離子通道保持開放，去極化期延長，周圍神經(jīng)出現(xiàn)重復(fù)的動作電位，使感覺神經(jīng)不斷傳人向心沖動，導(dǎo)致肌肉持續(xù)性收縮。由于細

12、胞膜的通透性被擾亂，神經(jīng)傳導(dǎo)受到進一步抑制，也可引起神經(jīng)系統(tǒng)以外的其他細胞、組織發(fā)生病變。另外，擬蟲菊酯類，還可直接作用于神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)，使血糖、乳酸、腎上腺素和去甲腎上腺素含量增高，導(dǎo)致血管收縮、心律失常等 三、臨床表現(xiàn)擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒常見癥狀有：生產(chǎn)性中毒主要通過呼吸道和皮膚吸收，中毒后26h發(fā)病，接觸后出現(xiàn)面部異常感覺(燒灼感、針刺感或緊麻感)，皮膚、粘膜刺激癥狀，而無明顯全身癥狀者。 口服中毒發(fā)病較快，可在1030min內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀。1、輕度中毒 有頭疼、頭暈、乏力、視力模糊、惡心、嘔吐、流涎、多汗，食欲不振和瞳孔縮小。2、中度中毒 除上述癥狀加重外，尚有肌纖維顫動。3、重

13、度中毒 可有昏迷、肺水腫、呼吸衰竭，心肌損害和肝、腎功能損害，一次接觸氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒后，血膽堿酯酶活力在15min下降多最低水平，3040min后已可恢復(fù)到5060，60120min后膽堿酯酶基本恢復(fù)正常，隨著膽堿酯酶活力的恢復(fù)，臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)和消失，反復(fù)接觸氨基甲酸酯類殺蟲藥，血膽堿酯酶可抑制到50，而臨床可無中毒癥狀。四、急救處理3、控制抽搐對急救該類殺蟲劑中毒至關(guān)重要，目前國內(nèi)較多用地西泮或巴比妥類藥機內(nèi)或靜脈注射。抽搐未發(fā)作前可預(yù)防性使用，抽搐控制后應(yīng)維持用藥，防止再抽搐。劑量視病情而定，抽搐時用量較大，但應(yīng)注意它們抑制呼吸的不利作用，維持和預(yù)防用藥則劑量相對較小，可作肌內(nèi)注

14、射或靜脈滴注。4、輸液利尿增加排毒，適當(dāng)補充碳酸氫鈉等堿性溶液，并給葡醛內(nèi)酯（肝太樂）以利毒物分解、代謝，并排出體外。四、急救處理5、 含氰基的品種中毒，可用硫代硫酸鈉和細胞色素C治療，以利于消除CN-的毒害作用，前者用1g靜脈注射，后者1530 mg靜脈滴注（應(yīng)先作皮試），每日均2次。6、重癥伴肺水腫或嚴重心肌損害，及有全身變態(tài)反應(yīng)者（如哮喘）應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素。發(fā)生過敏性休克反應(yīng)者應(yīng)立即皮下注射腎上腺素。7、皮膚局部損害，清洗后涂維生素E或氨基甲酸乙酯霜，有過敏性皮炎尚應(yīng)加用氟輕松霜等糖皮質(zhì)激素外用藥。8、有報道氯丙嗪、普萘洛爾（心得安）、利血平可能對該類殺蟲劑有增毒效應(yīng)，用藥時應(yīng)予注意。

15、安定中毒安定的化學(xué)名稱為苯甲二氮卓，其化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用、用途與利眠寧相似，但作用更強 1、藥理和毒理（1）、本品有安定，松馳橫紋肌及抗驚闕作用。其安定作用及肌肉松弛作用比利眠寧強五倍，抗驚闕作用比利眠寧強十倍，大劑量使中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管抑制。（2）、由于肌肉松弛而引起呼吸障礙嚴重的合并癥，由于心血管和呼吸抑制，可發(fā)生呼吸停頓、心跳停博。2、診斷要點（1）、有應(yīng)用安定史。（2）、臨床表現(xiàn)：A應(yīng)用一般劑量或較大劑量，可有嗜睡及共濟失調(diào)。B其他有流涎、震顫、頭暈、視物模糊等。C偶有發(fā)生一過性精神錯亂，斑丘疹伴剝性皮炎和關(guān)節(jié)腫等。D大劑量可引起血壓降低、高血壓病人可達正常血壓并有嚴重抑制，特別見于老人

16、，患者出現(xiàn)窒息、青紫、意識喪失、角膜反射減低、幼視定向障礙或消失。E偶可引起粒細胞減少。3、治療 （1）、毒物清除：洗胃、導(dǎo)瀉、補液以促進毒物排泄。（2）、對癥支持治療：重癥患者應(yīng)維持生命體征平穩(wěn)，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者可行有創(chuàng)通氣，維持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，及水鹽平衡等，防治并發(fā)癥。（3）、特異性解毒劑：氟馬西尼(安易醒) 是BZD 受體特異性拮抗劑，能與BZD 類藥物競爭受體結(jié)合部位，逆轉(zhuǎn)或減輕其中樞抑制作用?；杳曰颊呖捎陟o注后1 分鐘清醒，因而本品適用于可疑BZD 類藥物中毒者的診斷重癥BZD 類中毒者的急救。用藥方法：起始一次靜脈注射0.2mg，此后每23分鐘使用0.1mg，直至患者清醒。因本藥半衰期短于大多數(shù)的苯二氮類藥物，因此應(yīng)給予每小時靜滴0.10.4mg。應(yīng)避免過度使用氟馬西尼以達到完全逆轉(zhuǎn)苯二氮類藥物的作用。3、治療（4）、阿片嗎啡拮抗劑：納洛酮為嗎啡衍生物，其化學(xué)名稱:17烯丙基4.5環(huán)氧基3.4二羥碼啡喃-6-酮鹽酸鹽。為嗎啡受體特異性拮抗體，無內(nèi)在活性，可競爭性阻斷外源性嗎啡受體激動劑和內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，解救嗎啡類麻醉藥品引起的中毒及海洛因等毒品過量引起的中毒。也可阻斷內(nèi)啡肽對心