大骨瓣減壓術(shù)治療課件

1、 大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療效分析 廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院神經(jīng)外科 主任醫(yī)師 解叢民大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療效分析【摘要】 目的 分析大骨瓣減壓術(shù)的療效。方法 通過總結(jié)10年間采用常規(guī)開顱減壓術(shù)（81例）和大骨瓣減壓術(shù)（39例）治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫共120例，術(shù)前傷情統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性差異（P0.05），比較術(shù)后死亡率和有效率。結(jié)果 兩組相比較，死亡率相差顯著（P0.05），大骨瓣減壓術(shù)組患者的預(yù)后明顯好于常規(guī)減壓術(shù)組（P0.05）。結(jié)論 大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫相對具有預(yù)后好、死亡率低等優(yōu)點(diǎn),是較理想的治療措施。大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療效分析【關(guān)鍵詞】 復(fù)合性

2、顱內(nèi)血腫；大骨瓣減壓；治療大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療效分析資料與方法一般資料 本組男90例，女30例。年齡1876歲，平均412歲。車禍傷65例，墜落傷23例，暴力傷11，跌傷7例，其它傷14例；所有病例均有不同程度的腦挫裂傷及意識變化。其它資料見下表1和表2：大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療效分析表 1 大骨瓣減壓術(shù)組與常規(guī)減壓術(shù)組【n(%)】程度比較，術(shù)前損傷程度無顯著性差異（P0.05）術(shù)前資料GCS3 5分GCS6 8分GCS912分一側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大中線移位1.0cm中線移位0.51.0cm大骨瓣減壓術(shù)(n=39)11(28.20%)19(48.71%)9(19.23

3、%)18(46.15%)6(15.38%)27(69.23%)12(30.76%)常規(guī)減壓術(shù)(n=81)25(30.86%）36(44.44%)20(24.69%)33(40.74%)11(13.58%)56(69.13%)25(30.86%)大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療效分析表 2 大骨瓣減壓術(shù)組與常規(guī)減壓術(shù)組【n(%)】血腫類型比較，術(shù)前血腫類型發(fā)生率無顯著性差異（P0.05）術(shù)前資料硬膜外血腫EDH硬膜下血腫SDH腦內(nèi)血腫tIH蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH大骨瓣減壓術(shù)(n=39)11(28.20%)13 (33.33%)21(53.84%)18(46.15%)常規(guī)減壓術(shù)(n=81)23(2

4、8.39%)28(34.56%)43(53.08%)38(46.91%)大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療效分析治療方法 手術(shù)采用大骨瓣減壓術(shù)2 ：中線旁開23cm，自發(fā)際向后延伸至頂結(jié)節(jié)，弧形向下止于上項(xiàng)線上3cm處做一切口，再從冠狀縫與失狀縫分叉處稍后弧形向下止于顴弓中點(diǎn)。兩個(gè)切口形成前后兩個(gè)皮瓣。于骨膜下分離前后兩個(gè)骨瓣，前至額骨隆突，后至上耳輪根部，顳肌剝離至顳窩。顱骨鉆孔68個(gè)，呈橢圓形切除單側(cè)大部分額骨、頂骨顳骨鱗部 ，將顱前窩、顱中窩側(cè)方，前至額骨顴突，后至乳突，下至顱中窩底的顱骨全部咬除。以蝶骨嵴為基部，大小與顳肌相當(dāng)，呈弧形切開硬腦膜，并與顳肌間斷縫合，剩余硬腦膜呈放射狀切開

5、。清除血腫與挫傷壞死的腦組織，徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴(yán)密縫合，皮下放置兩根引流管，手術(shù)結(jié)束時(shí)，去除骨瓣，分層縫合頭皮。對術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫者，占位效應(yīng)明顯，病情進(jìn)行性惡化者及時(shí)再次開顱清除顱內(nèi)血腫。大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療效分析統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用兩個(gè)樣本率比較的u檢驗(yàn)：符合條件n30,并且np與n(1-p)均大于5，P0.05為差異有顯著性，P0.05無顯著差別。大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療效分析120例中存活70例，死亡50例。死亡病例中GCS評分：3 5分36例，6 8分14例，912分無死亡病例，死亡原因：廣泛性腦挫裂傷術(shù)后發(fā)生難以控制的顱內(nèi)壓增高8

6、例；肺部感染致呼吸功能衰竭14例，消化道出血12例，腎功能衰竭5例，多臟器衰竭6例，其它5例。大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療效分析大骨瓣減壓術(shù) 持續(xù)而難以控制的顱內(nèi)高壓，是重型顱腦損傷急性期最主要的致死原因之一，減壓手術(shù)就成為神經(jīng)外科經(jīng)常應(yīng)用的術(shù)式。但如何做到有效的減壓，長期以來卻未能統(tǒng)一認(rèn)識。有學(xué)者測試要獲得100ml以上的最大減壓效果，骨窗直徑要超過14cm。廣泛減壓顱骨切除術(shù)（國內(nèi)稱大骨瓣減壓術(shù)）符合這一要求并被大家所接受2。大骨瓣開顱術(shù)有其獨(dú)到之處 ：手術(shù)能清除約95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫；能清除額、顳、頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫；清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織；

7、控制失狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血；修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等3；采用大骨瓣開顱手術(shù)，能夠擴(kuò)大探查范圍、實(shí)施廣泛內(nèi)外減壓，能徹底清除顱內(nèi)血腫和損傷嚴(yán)重的腦組織，有效降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝。本組資料顯示：表1、表2兩組術(shù)前損傷程度發(fā)生率（P0.05）、血腫類型發(fā)生率（P0.05）無顯著差別；表3死亡率差異性顯著（P0.05），且大骨瓣減壓術(shù)組患者的預(yù)后明顯好于常規(guī)減壓術(shù)組：兩組恢復(fù)良好率（P0.05）、輕度致殘率（P0.05）。大骨瓣減壓術(shù)是目前治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫一個(gè)有效的方法，但手術(shù)操作較常規(guī)減壓術(shù)復(fù)雜、術(shù)中失血多、術(shù)后遺留巨大顱骨缺損，術(shù)前應(yīng)權(quán)衡利弊。大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療

8、效分析手術(shù)指征 【適應(yīng)證】(1)格拉斯哥昏迷評分（GCS）8分，意識障礙嚴(yán)重或顳葉溝回疝形成者。(2)顱腦CT掃描顯示腦挫裂傷嚴(yán)重，腦水腫形成，中線結(jié)構(gòu)移位明顯但無顱內(nèi)血腫者。(3)顱腦CT顯示腦彌漫性腫脹，雙側(cè)腦室對稱性縮小，腦池明顯縮小甚至消失者可行雙側(cè)減壓。【禁忌證】(1). GCS3分。(2) 腦疝晚期，呼吸循環(huán)功能明顯障礙，難以接受手術(shù)者?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)在完成滿意的骨瓣后，應(yīng)特別注意將前至顴突、后至乳突、下至顱中窩底的顱骨全部咬除，以達(dá)到充分有效的減壓。(2) 止血要徹底，縫合既要嚴(yán)密，又要注意針間距適宜2。復(fù)合性顱內(nèi)血腫，有不同程度的腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹，手術(shù)減壓是重要手段

9、，放寬指征實(shí)屬必要，有利于挽救生命、提高生活質(zhì)量。本組GCS8分者29例，及時(shí)手術(shù)無一例死亡。大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療效分析關(guān)于腦膨出 術(shù)中急性腦膨出產(chǎn)生的主要原因多為急性腦腫脹和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。急性腦腫脹的發(fā)病機(jī)制是外傷后急性腦血管擴(kuò)張。外力（尤其旋轉(zhuǎn)外力產(chǎn)生的剪應(yīng)力）以及腦疝壓迫使橋腦藍(lán)斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦等血管運(yùn)動(dòng)中樞損害，導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹，硬膜剪開血腫清除后血管外壓力突然降低，引起腦血管擴(kuò)張，腦血流量和血容量迅速增加。在成人，急性腦腫脹常常在血腫和挫裂傷的同側(cè)，血腫清除后產(chǎn)生急性腦膨出4。另一方面，顱腦損傷時(shí)可造成顱內(nèi)多處血管的損傷，傷后腦水腫、血腫

10、引起的高顱壓可發(fā)揮堵塞止血效應(yīng)，而強(qiáng)力脫水、手術(shù)減壓等因素卻使顱內(nèi)壓驟降從而失去對出血源的填塞壓迫止血作用5。當(dāng)骨瓣去除，硬膜剪開，血腫清除后壓力效應(yīng)迅速消除或減輕，已破損的血管和板障再次出血，產(chǎn)生術(shù)中急性腦膨出，此類血腫形成快，往往在硬膜剪開及血腫清除后迅速生成，骨窗緣疝出的腦組織多，造成腦組織損傷及血液回流障礙，加重腦膨出。術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出應(yīng)首先排除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能，其產(chǎn)生特點(diǎn)以對側(cè)硬膜外血腫和同側(cè)腦內(nèi)血腫多見，清除后常能有效緩解腦膨出。對于術(shù)中出現(xiàn)的急性腦膨出，在排除對沖傷或遲發(fā)性血腫因素后最直接有效的措施為控制動(dòng)脈收縮壓和靜脈推注硫賁妥鈉以緩解腦血管的急劇擴(kuò)張6。通過應(yīng)用脫水劑、

11、過度通氣后選擇性過度換氣、控制性降低血壓、靜脈推注硫賁妥鈉來預(yù)防和減輕術(shù)中急性腦膨出。上述綜合措施無效時(shí)，可考慮將挫傷的腦葉、額極、顳極切除。大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療效分析術(shù)后管理 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓，控制腦水腫，行脫水、利尿等綜合治療，降低顱內(nèi)壓，防止顱內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性腦損害；嚴(yán)密觀察引流情況，注意減壓側(cè)皮下積液，切口感染裂開，腦脊液、腦組織外溢；術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，動(dòng)態(tài)跟蹤復(fù)查頭顱CT指導(dǎo)治療；術(shù)后保持呼吸道通暢，防治肺部感染，估計(jì)術(shù)后三天內(nèi)仍昏迷者，預(yù)防性氣管切開；昏迷病人早期留置胃管，防治消化道出血；積極防治尿路感染、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等；維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；加強(qiáng)全身支持治療，視病情盡早行康復(fù)治療；重視術(shù)后并發(fā)癥的防治，盡早采取預(yù)防措施，也是提高手術(shù)治愈率的關(guān)鍵。大骨瓣減壓術(shù)治療復(fù)合性顱內(nèi)血腫的療效分析參考文獻(xiàn) 1 劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：240.2 中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007，11；12.3 江基堯.介紹一種美國臨床常