心電圖基本知識(shí)3課件

1、心電圖異常波形（二）一、束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖束支傳導(dǎo)阻滯，是指在房室束支或束支以下的傳導(dǎo)組織中，激動(dòng)不能正常傳導(dǎo)，使心室除極程序改變，則心電圖發(fā)生相應(yīng)的圖形變化，若QRS 時(shí)限超過(guò)0.12秒，稱(chēng)完全性傳導(dǎo)阻滯；若時(shí)限在0.110.12秒，則稱(chēng)不完全性束支傳導(dǎo)阻滯，根據(jù)束支傳導(dǎo)受損的部位，可分為左束支、右束支、雙側(cè)束支、左前半、左后半及小束支傳導(dǎo)阻滯。（一） 左束支傳導(dǎo)阻（如圖6-7）1.RV5頂峰圓鈍、平頂切跡或呈M型。2.QRS波0.12秒。3.VATV5 0.060.08秒。 4. 、V5無(wú)q 波，少有S波，V1呈rS或Q S型。（二）左前分支傳導(dǎo)阻滯（如圖6-8）1.電軸左偏，等于或負(fù)值

2、大于一30。2. 、avL、呈qR波，也可顯Q波，較深但不增寬。3. 、aVF呈rS 波，SS。 4.QRS波時(shí)限不增寬或稍增寬。q波0.02秒。（三）左后分支傳導(dǎo)阻滯（如圖6-9） 1.平均心電軸右偏十100十120。2. 、aVL呈rS波。3. 、aVF呈qR波. 4.QRS波不增寬或稍增寬。5.、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深Q波但不增寬。（1）ST段呈水平行下降，T波趨于雙相。（2）ST段呈下斜行下降，T波倒置。（3）ST段呈弓形下降，T波呈對(duì)稱(chēng)性倒置，底端尖削，呈“ 冠狀T波” 。（二）心絞痛1.原發(fā)性S-T、T 改變，與慢性冠狀動(dòng)脈供血不足相似，但在心絞痛時(shí)出現(xiàn)為一過(guò)性改變2.變異性心絞痛則S

3、-T上移，易伴心律失常。（三） 急性冠狀動(dòng)脈供血不足1.臨床上有心絞痛持續(xù)狀態(tài)，心電圖未見(jiàn)壞死型q 波或QS型，易發(fā)展為心肌梗塞。2.S-T 顯著下降或升高，T 波雙向或倒置可伴有心律失常。3.相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)S-T 段常出現(xiàn)非一致性移位，如S-T、T 呈缺血性下移，S-T則上升。（四） 心內(nèi)膜下心肌梗塞(如圖6一13)1.S-T段、I、V4V6、aVL或aVF明顯而持久的下降，T波負(fù)正雙向或倒置。2.S-TaVR上移，TaVR直立。3. 未見(jiàn)壞死型Q波或QR波型。4.結(jié)合臨床情況及一系列心電圖觀察才能作肯定的診斷。（五）典型的心肌梗塞與心電圖1.特征型改變（如圖6-14）（1）壞死型的Q波（時(shí)間0.

4、04秒，深度1/4R）。（2）損傷型S-T上升，弓背向上。（3）缺血型T波，常與S-T連合成單向曲線(xiàn)。2.心肌梗塞的定位診斷（見(jiàn)表6-2）根據(jù)利奧、沙姆羅思（Leo Schamroth）分類(lèi)，從心肌梗塞的發(fā)展過(guò)程可以分為三個(gè)主要時(shí)期（見(jiàn)表6-4） 必須強(qiáng)調(diào)，雖然每時(shí)期的典型特征易于識(shí)別，但各期之間相互移行，幾乎無(wú)法認(rèn)清，因此難以截然加以區(qū)分。 典型心肌梗塞發(fā)展過(guò)程見(jiàn)模式圖6-15。2.心肌?。?）主要為左心室肥厚的心電圖改變。（2）原發(fā)性非特異性的S-T段、T波變化。（3）各種類(lèi)型的傳導(dǎo)障礙或節(jié)律發(fā)生失常。（4）可有出現(xiàn)類(lèi)似心肌梗塞的壞死型Q波。（5）必須結(jié)合臨床進(jìn)行心電圖診斷。（6）部分病因

5、不明，部分也可在妊娠及產(chǎn)后發(fā)生，有心肌肥厚或心室擴(kuò)大時(shí)心電圖有相應(yīng)的改變。3.心包炎（1）急性心包炎，?？梢?jiàn)到多個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)凹面向上的S-T段抬高，aVR、S-T下降。 S-T段的抬高一般出現(xiàn)于24小時(shí)以?xún)?nèi)，而于23天內(nèi)恢復(fù)至基線(xiàn)。如出現(xiàn)心包積液可見(jiàn)到QRS波群低電壓。T波早期直立，待S-T段恢復(fù)正常時(shí)始逐漸倒置。常伴有竇性心動(dòng)過(guò)速（如圖6-16）。（2）心電圖診斷次要條件明顯順鐘向轉(zhuǎn)位（V1V5呈rS型）。右束支傳導(dǎo)阻滯（完全性或不完全性）。肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。注：主要條件一項(xiàng)以上，可以認(rèn)為符合肺心病，次要條件應(yīng)結(jié)合其他條件綜合判斷。5.二尖瓣狹窄（1）二尖瓣型P波，特點(diǎn)為P1、aVL、V4、V5

6、明顯切跡成雙峰，P0.12秒，PV1正負(fù)雙向，P波的負(fù)向深寬。（2）右心室肥厚或右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖形。（3）晚期二尖瓣狹窄，可引起右心房肥厚，出現(xiàn)類(lèi)似肺型P波圖形。（4）有心肌炎心電圖征象。（七）電解質(zhì)紊亂及藥物作用與心電圖1.低血鉀癥 低血鉀癥心電圖可出現(xiàn)以下改變（1）血清鉀低于3.5mmol/L可出現(xiàn)以下心電圖改變：u波增大，T波減低扁平而寬或倒置，有時(shí)可見(jiàn)到T波與u波融合難分辨，或u波大于T波（如圖6-17）S-T段下降，但無(wú)特異性形態(tài)改變，Q-T間期延長(zhǎng)，由于主要體現(xiàn)u波變化，實(shí)為Q-u間期延長(zhǎng)。（2）血清鉀低于1.5mmol/L時(shí)，T波倒置P-R間期延長(zhǎng)，可出現(xiàn)各種心律失常，如期

7、前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、房顫或室顫。2.低血鈣癥（1）Q-T間期延長(zhǎng)。（2）T波直立。3.高血鉀癥（如圖6-18）。（1）血清鉀5.57.5mmol/L，可出現(xiàn)以下心電圖改變：T波高聳：兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，呈帳篷狀，如圖6-18（1）?？沙霈F(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和心房纖顫。（2）血清鉀7.510mmol/L，可出現(xiàn)以下心電圖改變：P-R間期延長(zhǎng)。P波增寬，低平或消失。QRS增寬。R振幅降低，S波增深，S-T段壓低。形成類(lèi)似室性自主節(jié)律心率減慢。（3）血清鉀11mmol/L，可出現(xiàn)以下心電圖改變：QRS波顯著增寬畸形，易產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，如圖6-18（2）。 QRS波與T波融合，兩者難以分辨，形成

8、心室蠕動(dòng)波。心室停搏或心室顫動(dòng)，如圖6-18（3）。4.低血鉀合并低血鈣，臨床常見(jiàn)于急性胰腺炎，鹼中毒，心電圖上兼有兩者之特點(diǎn)。S-T段下降，T波低平，Q-T間期延長(zhǎng)較單純低血鉀明顯。u波變化不明顯。5.高血鉀合并低血鈣，常見(jiàn)于腎功能不全心電圖上亦可出現(xiàn)兩者之特點(diǎn)。S-T段平坦延長(zhǎng)及T波高聳。6.洋地黃類(lèi)藥物（1）洋地黃作用，此種改變僅表示患者用過(guò)洋地黃類(lèi)藥物，并不表示中毒，其變化程度也不與藥量成正比。主要表現(xiàn)有以下改變：S-T段呈下垂型下移，T波低平、負(fù)正雙向或倒置，稱(chēng)為魚(yú)鉤樣改變。Q-T間期縮短。u波可較明顯。（2）洋地黃中毒，在洋地黃應(yīng)用中，觀察有否過(guò)量?？啃碾妶D協(xié)助診斷，這時(shí)心電圖可出

9、現(xiàn)各種心律失常。常見(jiàn)為室性期前收縮，可呈二聯(lián)律、三聯(lián)律或多源性。不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯及陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，最嚴(yán)重時(shí)發(fā)生房顫、室顫及心臟停搏。洋地黃藥物影響S-T段、T波的演變過(guò)程（如圖6-19）。洋地黃中毒多發(fā)多源性期收縮的心電圖表現(xiàn)（見(jiàn)圖6-20）。7.奎尼?。?）奎尼丁作用S-T下垂，T波平坦或倒置。Q-T間期延長(zhǎng)。（2）奎尼丁大劑量或中毒劑量P波及QRS波增寬。當(dāng)奎尼丁血濃度高達(dá)7毫克/千克以上時(shí)，QRS波可增寬25%50%，此時(shí)必須停藥。各種不同程度房室傳導(dǎo)阻滯及心室停搏。交界性心律。室性異位心律。奎尼丁引起的室性異位心律?？岫∫鸬氖倚援愇恍穆捎袃煞N情況，一類(lèi)與劑量無(wú)關(guān)，可能為過(guò)敏所致；一類(lèi)與劑量有關(guān)，當(dāng)每日劑量超過(guò)3克時(shí)，可產(chǎn)生Q-T間期延長(zhǎng)，并可使原有的異位激動(dòng)容易落在易激期上，產(chǎn)生室性心動(dòng)過(guò)度，心室顫動(dòng)或心室停搏。8.普魯卡因酰胺（1）普魯卡因酰胺作用：P波增寬。P-R間期延長(zhǎng)。R-T間期延長(zhǎng)。T波平坦或倒置。（2）普魯卡因中毒，可引起各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯，心室停搏，室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)等。9.苯妥英鈉 苯妥英鈉能減慢房傳導(dǎo)，大劑量時(shí)可有抑制竇房結(jié)作用，其心電圖改變?yōu)椋篢波由直立變?yōu)榈推?；中毒時(shí)可引起房室傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏。10.心得安 心得安為腎上腺