國家中醫(yī)藥管理局骨傷科診療方案

1、 骨傷科中醫(yī)診療方案目TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 項痹?。ㄉ窠浉皖i椎?。┰\療方案2 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 單純性胸腰椎骨折診療方案6 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 附骨疽（慢性骨髓炎）診療方案11 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 骨蝕（股骨頭壞死）診療方案17 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 骨蝕（

2、兒童股骨頭壞死）診療方案26 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 橈骨遠端骨折診療方案32 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 鎖骨骨折診療方案41 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 膝痹?。ㄏリP節(jié)骨性關節(jié)炎）診療方案44 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 踇外翻診療方案57項痹?。ㄉ窠浉皖i椎?。┰\療方案一、診斷（一）疾病診斷參照2009年中國康復醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會頸椎病診治與康復指南具有根性分

3、布的癥狀（麻木、疼痛）和體征。2椎間孔擠壓試驗或/和臂叢神經牽拉試驗陽性。3.影像學所見與臨床表現(xiàn)基本相符合。（二）疾病分期急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動受限，稍有活動即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時難以坐臥，被動以健肢拖住患肢，影響睡眠。緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動受限，患肢串麻疼痛,可以忍受?？祻推冢侯i肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。（三）證候診斷風寒痹阻證：頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質

4、暗，脈弦。痰濕阻絡證：頭暈目眩，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。氣血虧虛證：頭暈目眩，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細弱。二、治療方案（一）手法松解類手法（1）基本手法：頭頸部一指禪推法、點按法、滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法等，可選擇上述手法一種或幾種放松頸項部的肌肉，時間可持續(xù)35分鐘。通調督脈法：患者俯臥位，醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點按風府穴、大椎穴、至陽穴、命門穴，每穴1分鐘，點揉第1胸椎至第12胸椎兩側夾脊穴、膀胱經腧穴，反復三遍，力量以患者出現(xiàn)局部溫熱、酸脹、傳導

5、為度。間歇拔伸法：患者仰臥位，一手托住頸枕部,一手把住下頜，縱向用力拔伸，持續(xù)23分鐘，可反復35次。牽引揉捻法：患者坐位，醫(yī)者站在患者身后，雙手拇指置于枕骨乳突處，余四指托住下頜。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎，保持牽引力，環(huán)轉搖晃頭部35次，然后保持牽引力，作頭部前屈后伸運動各1次，最后醫(yī)者左手改為托住下頜部，同時用肩及枕部頂在患者右側顳枕部以固定頭部，保持牽引力，用右手拇指按在右側胸鎖乳突肌起點處(或痙攣的頸部肌肉處)，右手拇指沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻，同時將患者頭部緩緩向左側旋轉，以頸部的基本手法結束治療。拔伸推按法：(以右側為例)患者坐位，醫(yī)者站在患者右前方，右手扶

6、住患者頭部，左手握住患者右手25指，肘后部頂住患者肘窩部，令患者屈肘，然后醫(yī)者右手推按患者頭部，左手同時向相反方向用力。整復類手法旋提手法：囑患者頸部自然放松，主動將頭部水平旋轉至極限角度，并做最大限度屈曲，達到有固定感。醫(yī)生以肘部托住患者下頜，輕輕向上牽引35秒鐘后，用短力快速向上提拉，常可聽到“喀”的彈響聲。扳動時要掌握好發(fā)力時機，用力要快而穩(wěn)。定位旋轉扳法：以向右旋轉為例?；颊咦?，醫(yī)生站于患者后方，以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘突(或橫突)旁，用右手(或肘窩)托住患者下頦部。囑其頸項部放松，低頭屈頸15-30度，然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)下向右慢慢轉頭，當旋轉到最大限度而遇

7、有阻力時，醫(yī)生順勢施以快速的向右扳動，同時，推頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調動作，?？陕牭健翱Α钡膹楉懧?，有時醫(yī)生拇指下亦有輕微的位移感。旋轉法：上頸段病變，要求患者將頭頸曲屈15度；中段病變，將頸椎置于中立位；下段病變，將頸椎屈曲3045度。在此位置向上牽引30秒。囑患者頭部向一側旋轉，旋轉至極限角度(約80度)，達到有固定感，同時迅速準確的作同向用力旋轉，操作成功可以聽到彈響聲。注意用力要輕重適當，避免因過猛過重而加重原有的損傷。其他頸椎微調手法。針灸療法針刺法：局部取穴為主，遠部取穴為輔，可選用運動針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。2灸法：直接灸、艾條灸、

8、熱敏灸、雷火灸等。（三）牽引療法（四）其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中藥離子導入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。（五）辨證選擇口服中藥湯劑風寒痹阻證治法：祛風散寒，祛濕通絡。推薦方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨活、藁本、防風、炙甘草、川芎、蔓荊子等。血瘀氣滯證治法：行氣活血，通絡止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。熟地黃、當歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等。痰濕阻絡證治法：祛濕化痰，通絡止痛。推薦方藥：半夏白術天麻湯加減。白術、天麻、茯苓、橘紅、白術、甘草等。4肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡止痛。推薦方藥：腎氣丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子（先煎）等。5

9、.氣血虧虛證治法：益氣溫經，和血通痹。推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等。（六）物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱治療儀、電腦遠紅外按摩理療床等。（七）運動療法頸椎功能訓練：以頸部伸肌訓練、柔韌性與系統(tǒng)性訓練為主要目的的各類功法操，例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。現(xiàn)代康復訓練：運用神經肌肉反饋重建（Neurac）技術加強頸椎穩(wěn)定性；運用頸椎檢測與訓練系統(tǒng)（MCU）對頸椎運動訓練。（八）其他療法：神經根壓迫嚴重出現(xiàn)肌肉麻痹無力、疼痛難忍，經過系統(tǒng)保守治療無效者，要根據病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內固定，椎管成形及人工椎間盤置

10、換術。（九）根據病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經等藥物對癥治療。三、療效評價（一）評價標準臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動正常，治療后癥狀積分01分,療效指數(shù)90%。顯效:治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動基本正常，能參加正常活動和工作療效指數(shù)70%,W90%。有效:治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動基本正常，參加正常活動和工作能力改善，療效指數(shù)30%,W70%。無效：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)W30%。*療效指數(shù)=（治療前積分一治療后積分）/治療前積分X100%（二）評價方法頸椎病療效評分表總分46分臨床表現(xiàn)記分臨床癥狀、體征分級頸部疼痛0分4分無疼痛2分：輕度疼痛中度疼

11、痛6分：重度疼痛肩背疼痛0分4分無疼痛2分：輕度疼痛中度疼痛6分：重度疼痛上肢疼痛0分4分無疼痛2分：輕度疼痛中度疼痛6分：重度疼痛上肢麻木0分4分6分無麻木2分：偶有麻木，很快緩解麻木間斷，多在睡眠或辰起出現(xiàn)，能緩解感覺麻木，持續(xù)不減，不緩解頸肩壓痛0分4分無壓痛2分：壓痛輕，用力按壓才感疼痛壓痛明顯，稍有按壓即感痛甚頸部活動0分2分4分正常:偶有頸部僵硬，僅有屈伸、旋轉和側彎兩組以上活動受限者頸部僵硬，屈伸、旋轉和側彎兩組以上活動受限者椎間孔擠壓試驗0分2分4分正常神經根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木輕微者有明顯沿神經根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木者感覺障礙0分2分無肢體感覺異常者有肢體感覺異常

12、者上肢肌力0分4分肌力5級2分：肌力34級肌力02級肌腱反射0分4分正常2分：腱反射減弱腱反射消失 單純性胸腰椎骨折診療方案一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZY/）及全國中醫(yī)藥高等院校教材中醫(yī)正骨學第二版（董福慧、朱云龍主編，人民衛(wèi)生出版社，1991年）中胸腰椎骨折診斷標準。（1）有明顯外傷史。（2）腰背部疼痛、腫脹、活動受限，壓痛、后凸畸形。（3）X線片顯示：椎體呈楔形改變。（4）雙下肢無神經癥狀，無括約肌功能障礙。2西醫(yī)診斷標準：參照外科學第5版（吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，1984年）和臨床疾病診斷依據治愈好轉標準（孫傳興主編，人

13、民軍醫(yī)出版社，1987年）（1）有明顯外傷史。（2）局部疼痛、腫脹，站立及翻身困難，可出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。（3）X線片顯示：椎體呈楔形改變。（4）雙下肢無神經癥狀，無括約肌功能障礙。（二）病期診斷1早期：傷后2周內。中期：傷后2周4周。后期：傷后4周以上。（三）證候診斷血瘀氣滯證：損傷早期，瘀血停積、血瘀氣滯、腫痛并見，多見局部腫脹、疼痛劇烈，胃納不佳，大便秘結，舌淡紅苔薄白，脈弦緊。營血不調證：損傷中期，筋骨雖續(xù)而未堅，腫痛雖消而未盡，局部疼痛程度已有減輕,但活動仍受限，舌暗紅,苔薄白，脈弦緩。氣血兩虛證：損傷后期，氣血不足，筋骨不堅，可見腰部酸軟、四肢無力、活動后腰部仍隱隱作

14、痛，舌淡苔白，脈虛細。二、治療方案（一）分期治療1早期腰背部墊氣囊托板和腰背肌功能鍛煉病人入院后臥硬板床，腰背部墊氣囊托板，逐漸向氣囊內充氣，氣囊的弧頂部位于受傷的胸腰椎背側，氣囊弧頂高度由初始10cm,在病人適應的情況下逐漸向內加壓充氣，24小時后達到最大加壓程度，氣囊弧頂高度可達15cm。同時采用持續(xù)骨盆牽引，牽引重量為1015千克，一般在2448小時內腰背痛可逐漸緩解。同時進行腰背肌功能鍛煉。(五點式功能鍛煉，患者用頭部、雙肘及雙足作為承重點，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在傷后一周內達到此練功要求)。亦可采用過伸復位外固定等技術進行治療，但要熟練掌握技術操作，保證使用安全。辨證選擇口服中

15、藥湯劑治法：理氣化瘀、消腫止痛。推薦方藥：復原活血湯加減，柴胡、天花粉、當歸尾、紅花、穿山甲、酒浸大黃、酒浸桃仁等加味。對于椎管內梗阻明顯的指征明確的，亦可考慮切開復位、椎管減壓、椎弓根螺絲釘內固定及其植骨融合等手術治療方法。2中期骨盆牽引、墊氣囊托板、佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器、腰背肌功能鍛煉。三周后病人佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器魯威食藥監(jiān)械(準)字2008第1640004號下床活動。充氣式彈性脊柱固定牽引器由五部分組成。腰圍：用特制皮革制成，背托和左右側翼各一塊使用時由三條皮帶扎緊固定軀干的中下部。腰背氣囊:粘貼于腰圍背托腹面，使用時病人根據需要自行調節(jié)內壓，氣囊最凸點指向傷椎。彈簧撐

16、桿:位于腰圍和軀干兩側，與身體縱軸成20。角，下接腰圍側翼插座，上接腋托。胸托：由兩塊彈性鋼板組成，位于撐桿的頂端，連接兩側撐桿起穩(wěn)定作用。腋托：位于彈性撐桿的頂端，托柄下裝有微動關節(jié)，只能在橫軸上活動10。(充氣式彈性脊柱固定牽引器圖片及佩戴圖示見附圖)病人仰臥位將牽引器的腰圍部捆扎于腰背部,調好撐桿長度，向氣囊內充氣，氣壓達到1624kPa，病人雙下肢移到床邊并將小腿垂下，上肢向背側抵住床面撐起上半身則可坐起，繼而下床活動?；顒雍蟀聪麓驳哪娣较蚧氐酱采吓P下，打開氣囊閥門放出氣體，松開腰帶及胸托，解除牽引器。在床上可繼續(xù)臥于氣囊托板上，持續(xù)骨盆牽引，并且進行腰背肌鍛練。(四點式功能鍛煉，患者

17、用雙手及雙足承重，全身弓形挺起如拱橋。此練功方法難度較大，青壯年患者經過努力，在傷后56周內達到此練功要求。)辨證選擇口服中藥湯劑治法：和營生新、接骨續(xù)筋推薦方藥：接骨紫金丹，續(xù)斷、燙骨碎補、土鱉蟲、煅自然銅等。3后期充氣式彈性脊柱牽引器外固定和腰背肌功能鍛煉繼續(xù)充氣式彈性脊柱牽引器外固定，逐漸增加活動量。牽引器的佩戴時間為90120天。同時進行腰背肌功能鍛煉。(三點式功能鍛煉，用頭和雙足承重，全身呈弓形挺起，腰背盡力后伸。一般要求在傷后23周達到此練功要求。)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥治法：補益氣血、強壯筋骨推薦方藥：獨活寄生湯加減，獨活、細辛、秦艽、肉桂心、防風、桑寄生、杜仲、牛膝、當歸

18、、川芎、熟地黃、白芍、黨參、茯苓、甘草等。中成藥：六味地黃丸等。亦可選用電腦骨傷愈合儀等治療。(二)護理情志護理單純性胸腰椎骨折多屬突發(fā)性損傷，傷及筋骨，以致氣血瘀滯，導致不同程度的腫痛和功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、急躁及對疾病預后驚恐的心理。因此護理人員應在詳細了解病情、爭取合理治療措施的同時，加強心理護理,給予患者耐心細致的安慰和解釋，解除患者的恐懼心理，幫助患者了解損傷修復過程和治療措施，以配合治療。生命體征的觀察椎體骨質疏松，血運豐富，骨折后易致出血，病情易發(fā)生變化，故在入院初期應嚴密觀察病情,及時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好詳細記錄，以防止氣血虛脫的發(fā)生。體位護理單純性胸腰椎骨折

19、患者仍潛在繼續(xù)損傷的危險，做好體位護理非常重要?；颊咂脚P硬板床，骨突部位墊海綿墊，在骨折部墊一薄枕，使脊柱背伸。為防止患者因臥床時間過長而發(fā)生壓傷和褥瘡，需定時為患者翻身，并按摩骶尾部或用酒精擦拭，以促進局部血液循環(huán)。翻身時囑患者挺直腰，繃緊背部肌肉以形成自然內固定，護士或親屬托住患者肩部，髖部及雙下肢同時翻動，保持軀干上下一致，切忌脊柱旋轉扭曲，以免加重損傷。飲食護理早期飲食護理：患者因胃腸蠕動減弱出現(xiàn)腹脹、便秘，此時飲食宜清淡，應以易消化的飲食或半流質為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要時以大承氣湯水煎服或灌腸。中后期飲食護理：患者食欲增加，骨折修復,機體消耗較

20、大，飲食應以營養(yǎng)和鈣質豐富的食物為主，按照健脾和胃，補益肝腎，強筋壯骨之原則來調理飲食。并發(fā)癥的護理腹脹便秘：按摩腹部，每日在右下腹順著結腸向上、向左、向下按摩,時間為20-30分鐘，每日3次，可預防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀，可針刺足三里、關元、氣海、天樞穴以理氣消脹，促進排便。根據患者年齡、體質不同采用相應行針療法。尿閉：由于部分患者不習慣臥位，常造成小便困難,甚至尿潴留。在排除神經功能損害性尿潴留的情況下，可用流水誘導排尿，同時做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，配合按摩期門穴1000下左右，耳穴取膀胱、腎、皮質下壓迫3-7天，針灸療法取三陰交、委中，針后加灸效果更好。以上處理均無效者予以

21、導尿，但尿管留置時間不宜超過3天，以免發(fā)生泌尿系感染。功能鍛煉功能鍛煉能起到舒筋活絡、強壯筋骨、加速骨連接的作用。采用脊柱骨折的四步練功法（即五點式功能鍛煉、四點式功能鍛煉、三點式功能鍛煉、飛燕點水法）是預防肌肉萎縮、關節(jié)強直、恢復腰背肌功能、減少后遺癥的關鍵。因此要指導患者進行合理的功能鍛煉。年邁體弱的患者，開始時需要在護理人員的幫助下，使臀、腰背部離開床面每日做3-4次，每次100下。臀、背部抬得越高，速度越快越好，動作要協(xié)調，循序漸進，由少到多，逐漸加大。60歲以下的患者，一般能較好地完成四點式功能鍛煉，要求每次完成200下以上。護理人員每日觀察患者練功,并做好記錄。囑患者勿過早下床活動

22、,鍛煉時勿急躁，循序漸進、持之以恒，才有利于早日康復。三、療效評價（一）評價標準根據中醫(yī)病證診斷療效標準（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學出版社，1999年）中胸腰椎骨折療效標準分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：椎體高度恢復3/4以上，后凸畸形完全糾正或Cobb氏角V5,疼痛消失，活動功能正常。良：椎體高度恢復2/3W3/4,后凸畸形部分糾正或Cobb氏角15，偶有疼痛，勞動誘發(fā)輕度疼痛，日常生活、勞動能力部分影響。差：椎體高度恢復2/3,后凸畸形無糾正或Cobb氏角15，靜息疼痛，活動加劇，日常生活、勞動能力明顯影響。（二）評價方法1于治療前、治療3周、治療一個月、治療六個月隨訪時行X線檢查，分別測量其上位椎體

23、高度和下位椎體高度，取平均值作為參考值,計算傷椎參考高度；分別測量治療前、治療3周、治療一個月、治療六個月傷椎的椎體前緣高度，再除以傷椎前緣參考高度得出各時間段傷椎前緣的百分率，然后進行比較。中后緣高度百分率的測量及計算方法同理。2測量矢狀面Cobb角：在側位片上分別作治療前、治療3周、治療一個月、治療六個月傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面Cobb角。3對患者腰背部疼痛按照美國國立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測定視覺模擬標尺法（VAS）對治療前后進行比較。評價標準按照：0分:0cm,無痛，無任何疼痛感覺；2分：13cm，輕度疼痛，不影響工作、生活；4

24、分:46cm，中度疼瓶影響工作,不影響生活；6分:710cm,重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。病人根據自己的痛覺在一長為10cm線上畫在數(shù)字上，治療前及治療后均有病人畫明疼痛所在的位置，最后由醫(yī)生患者評分。圖示充氣式彈性脊柱固定牽引器佩戴附骨疽（慢性骨髓炎）診療方案一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZY/）（1）有急性血源性骨髓炎病史、開放性骨折、軟組織嚴重損傷病史或因感染失治、誤治所致；有些患者無急性骨髓炎癥狀，一開始就是慢性過程。（2）慢性骨髓炎靜止期可無全身癥狀，急性發(fā)作期有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀。（3）局部竇道經久不愈，反復發(fā)作

25、性流膿，有時流出小死骨；或死腔存在,或皮膚缺損、持續(xù)骨質外露；或形成貼骨瘢痕，色素沉著；患肢增粗或畸形；竇道引流不暢或勞累后局部紅腫或脹痛不適。（4）并發(fā)骨折或骨不愈合者存在肢體畸形及異?；顒印⒐δ苷系K；癌變者可見竇道或創(chuàng)面菜花樣改變、惡臭、易出血等。（5）慢性硬化性骨髓炎：多見于抵抗力較強的青壯年患者，可見四肢長管狀骨，患肢逐漸增粗，間歇性脹痛，夜間和活動過度時加重。（6）X線檢查：可見骨膜增生、骨質不規(guī)則增厚和硬化，骨密度增高或有包殼形成，有殘留骨吸收區(qū)或空洞，其內有死骨或死腔；髓腔變窄或閉塞；并發(fā)骨折或骨不愈合者骨連續(xù)性中斷；慢性硬化性骨髓炎X線片見骨干均勻變粗，皮質增厚，呈梭形或紡錘形

26、，髓腔變窄或閉塞。（7）CT檢查：對診斷死骨、死腔更有意義，可進一步明確死骨、死腔的位置及大小。（8）病理檢查：病理檢查可明確診斷，排除癌變。西醫(yī)診斷標準：參照外科學第七版（吳在德等主編，人民軍醫(yī)出版社，2006年）和實用骨科學第三版（葛寶豐，徐印坎主編，人民軍醫(yī)出版社，2006年）。（1）病史有急性血源性骨髓炎病史；有肢體長期不愈合的竇道或皮膚破潰溢膿時愈時現(xiàn)；曾有死骨從竇道流出；曾有過開放性骨折，傷口經久不愈或留有竇道。（2）臨床表現(xiàn)癥狀:慢性骨髓炎一般周身癥狀輕微，但有反復發(fā)作病史。因遺留的死腔、死骨、壞死組織、細菌及局部血循環(huán)障礙是急性炎癥發(fā)作的潛在因素。竇道破潰排膿是慢性骨髓炎急性發(fā)

27、作期最常見的癥狀，常反復發(fā)作，時好時壞，時輕時重，病程漫長，患者多有消瘦、貧血等慢性消耗表現(xiàn)及精神抑郁、低沉等心理損害表現(xiàn)。體征:患肢骨明顯增粗，變形或有肢體不等長或畸形，肌肉萎縮，關節(jié)僵硬。局部皮膚色素沉著，膚色暗，皮膚薄而易破，有“貼骨疤痕”，竇道口常有肉芽組織增生，高出皮膚表面，表皮則向內凹陷，膿液分泌增多，且有惡臭。長期刺激局部上皮細胞過度增生，最后可惡變。（3）影像學檢查X線檢查對診斷慢性骨髓炎有很高的價值，對慢性骨髓炎的X線片，可從五個方面觀察：觀察骨增生硬化的結構；在骨硬化當中尋找破壞區(qū)；在破壞區(qū)內尋找有無死骨；在病變周圍觀察有無骨內膜或骨外膜增生反應；觀察病變附近軟組織層次變化

28、。急性骨髓炎以骨破壞為主，而進入慢性骨髓炎，以增生硬化為主，死骨和骨包殼為特征，基本X線表現(xiàn)可歸納為:受累骨失去原有外形，骨干增粗，密度普遍增高硬化，增生，骨髓腔不規(guī)則，變窄甚至消失。骨質內有圓形或橢圓形透亮區(qū)，骨小梁失去正常排列結構或消失，?？梢姷酱笮〔坏鹊呐c周圍骨質脫離的死骨，死骨致密，周圍可見一透亮帶，為肉芽組織或膿液將死骨與正常組織分離所致，死骨外包殼常被膿液侵蝕形成痿孔與皮膚竇道開口相通。竇道是由于某些病理改變所形成的異常通道，多數(shù)來源于感染，可分為單發(fā)或多發(fā)復雜竇道；其外口與深部軟組織關系不甚明確者，臨床上必須先了解竇道的深度、徑路、分布范圍及其與死腔的關系，一般采用竇道造影，即將

29、造影劑注入竇道內，進行透視和攝片觀察，可充分顯示竇道。在X線檢查的基礎上，對病灶區(qū)有針對性的進行CT檢查，可進一步明確死骨、死腔的位置及大小。（4）病理診斷慢性骨髓炎竇道口皮膚因長期受炎癥膿性分泌物刺激，當可疑竇道惡變時，應進行病理檢查以明確診斷。（二）證候診斷熱毒蘊結證：患部疼痛，皮膚紅腫，觸痛明顯，肢體局部可觸及波動感,或竇道可見膿性分泌物流出，可聞及異常氣味，受累肢體關節(jié)主被動活動受限，或伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)明顯升高、中性粒細胞比例增加，血沉加快。多見于慢性血源性骨髓炎或骨科術后感染慢性期的急性發(fā)作。正虛邪滯證：患部時有疼痛，活動、勞累或逢陰雨天氣后加重

30、，皮膚輕腫不紅，觸痛輕微，竇道時愈時潰，膿液或稠或稀伴輕度異常氣味，間或可見死骨排出，受累肢體關節(jié)僵硬時輕時重，偶見低熱，舌質淡紅，苔薄膩或薄黃，脈滑。血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)正?；蚱?、中性粒細胞比例基本正常，血沉正常或略快。多見于慢性血源性骨髓炎經治療后繼發(fā)死骨形成，開放性骨折或骨折內固定術后感染較局限或局部存在死腔。腎虛瘀阻證：患部隱隱作痛，竇道周圍皮膚暗紫無彈性，竇道長期不愈，膿液清稀不伴異常氣味，肢體畸形，關節(jié)僵硬，活動障礙，舌質暗淡，苔薄或無苔，脈沉細。血常規(guī)檢查紅細胞、血紅蛋白偏低，血沉正常，血生化檢查顯示白蛋白偏低或球白倒置。多見于慢性骨髓炎局部伴有較大死腔、骨缺損或伴骨不連；患者

31、身體素質差，存在中重度營養(yǎng)不良。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑熱毒蘊結證治法：清熱解毒，消腫排膿。推薦方藥：仙方活命飲加減。白芷、浙貝母、防風、赤芍、生歸尾、生甘草、皂角刺（炒）、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮。正虛邪滯證治法：補益正氣，托毒祛邪推薦方藥：內補黃芪湯加減。黃芪、麥冬、熟地、人參、當歸、甘草（炙）茯苓、白芍、遠志、川芎、肉桂、生姜、大棗。腎虛瘀阻證治法：滋補肝腎，化瘀通絡。推薦方藥：陽和湯加減。黃芪、麥冬、熟地、白芥子（炒）、鹿角膠、甘草（炙）、赤芍、山茱萸、遠志、丹皮、肉桂、生姜、大棗。（二）外治法1、外用藥膏骨炎膏：當歸、土茯苓、紫草、紅花、白芷、商陸（醋炙）、天花

32、粉、白頭翁。本品為棕色軟膏。外用，將患處清洗干凈，涂以適量并以干凈紗布覆蓋。破損皮膚勿用，過敏體質及孕婦慎用。金黃膏：大黃、黃柏、姜黃、白芷、南星、陳皮、蒼術、川樸、甘草、花粉、凡士林。本品為棕褐色軟膏劑，氣香。將患處清洗干凈，軟膏涂抹于紗布，貼于患處，或直接涂抹于患處。破損皮膚勿用，過敏體質慎用。消炎膏：冰片、枯磯、生石膏、黃連、黃柏、乳香。本品為棕褐色軟膏劑，氣香。外用，將患處清洗干凈，軟膏涂抹于紗布，貼于患處，或直接涂抹于患處。破損皮膚勿用，過敏體質及孕婦慎用。歧黃散：黃芩、黃連、黃柏、姜黃、蚤休、大黃。藥物混合，打磨成粉。用水或適量凡士林調勻，敷于患處。每次使用根據面積大小，確定藥物劑

33、量多少。破損皮膚勿用，過敏體質孕婦應慎用。黃軟膏：川足、冰片、黃連、生地、當歸、黃芩、黃柏、大黃、黃蠟、花生油。本品為淡黃色軟膏。外用，將患處清洗干凈，涂以適量并以干凈紗布覆蓋，每日1次。消炎長皮膏：驢皮膠、制乳香、制沒藥、血竭、紫草、虎杖、煅龍骨、地榆。本品為紫棕色軟膏。外用，將患處清洗干凈，涂以適量并以干凈紗布覆蓋。過敏體質慎用。生肌玉紅膏：當歸、白芷、甘草、紫草、血竭、輕粉、凡士林。本品為深紅色軟膏劑，氣芳香。將前四味藥放入凡士林中熬枯去渣，加入研成細末的血竭、輕粉后攪拌均勻即可外用，將患處潰瘍創(chuàng)面清洗干凈，軟膏涂抹于紗布，以紗布填塞竇道，每日1次。破損皮膚勿用，過敏體質慎用。2、外用洗

34、藥骨髓炎外洗方：透骨草、生大黃、黃芩、黃柏、蒲公英、紫花地丁、川牛膝、蒼術、苦參、土茯苓、紅花。水煎，外洗潰瘍創(chuàng)面，以紗條填塞竇道，或將創(chuàng)面或竇道浸泡藥液中。洗三方：生大黃、黃芩、黃柏、白芍、九里明、甘草、威靈仙、五倍子。水煎，外洗潰瘍創(chuàng)面。桑根煎劑：桑樹根、丹參、土茯苓、六角仙。水煎，將創(chuàng)面或竇道浸泡藥液中。（三）病灶清除術：竇道閉合者，可在死腔壁較薄弱部位鉆孔、開骨窗，摘除死骨，刮除骨腔內壞死組織和其周圍的纖維包膜，用生理鹽水沖洗骨腔，切除骨腔周邊的硬化骨，至骨面滲出鮮血，用溫熱紗墊壓迫止血，對活躍出血點予以結扎止血。應在不損害該骨的承重能力情況下，盡量做到徹底清除病灶；已有竇道者，用刮匙

35、、咬骨鉗等進行病灶清理；如竇道崎嶇、或較深在，亦須另選入路或擴大原竇道入口以利操作。術后放置引流，皮膚不能覆蓋者用油紗填塞。（四）灌注沖洗術：適用于慢性骨髓炎瘢痕面積較小，且在傷口縫合后皮膚邊緣無張力者。要求做到清除病灶徹底，皮膚縫合嚴密而不漏水，保持沖洗和吸引管通暢12周。在前述病灶清除的基礎上，根據病灶空腔大小、病變長度和寬度，選用硅橡膠管2根，分別作為進水管和引流管。注意務須保證進水管和引流管均無扭轉或阻塞，以維持液體流通無阻。封閉負壓引流術：在病灶清除的基礎上，以海綿套裝覆蓋創(chuàng)面或填塞死腔，適當縫合，外貼半透膜。術后持續(xù)負壓引流，視創(chuàng)面或病理死腔感染情況及治療中引流物情況，間隔57天更

36、換一次。組織瓣移植術：適用于附骨疽伴大范圍皮膚或骨質缺損，或因貼骨瘢痕頻繁復發(fā)者。根據疾病狀態(tài)、專業(yè)技術條件及病人意愿，可選擇帶血管蒂的或吻合血管的組織移植方法?；A治療主要包括糾正貧血或低蛋白血癥，營養(yǎng)支持治療，維持水電解質及酸堿平衡等。護理附骨疽患者一般病程長，治療費時，易于復發(fā)，長期消耗而抵抗力差，易導致各種并發(fā)癥。因此全面合理的護理對于該病的康復有重要作用。1、附骨疽急性發(fā)作期的護理要點急性發(fā)作期，尤其是有全身中毒癥狀如寒戰(zhàn)、脈快、頭痛等，要注意觀察體溫、脈搏、血壓等病情變化，有高熱、休克者，給予氧氣吸入，激素治療和人工冬眠，有昏迷者應專人護理。加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富易消化飲食

37、，一般給流質或半流質飲食，隨時給病人飲水或果汁。抬高患肢，下肢用枕墊起，上肢用三角巾懸吊，以利靜脈回流，減輕腫脹；石膏固定及牽引治療者要注意肢體血液循環(huán)。并保持床單清潔，注意對傷口的隔離和敷料處理，防止交叉感染。2、附骨疽慢性期的護理要點注意觀察傷口變化，如傷口的大小、形狀、邊緣與顏色，以及肉芽組織的生長情況和膿液的多少、性質、顏色。保持創(chuàng)口周圍清潔，做好帶菌傷口的無菌操作。注意調理患者飲食，多食滋補肝腎及補氣養(yǎng)血的食品，如動物肝、腎、瘦肉、牛奶等，提高機體素質，增強抗病能力。協(xié)助患者做一些力所能及的功能鍛煉，病情較輕者，可讓其散步等，以增強體質。對臥床病人，要注意居室、病床的衛(wèi)生，幫助患者翻

38、身或變換體位，防止褥瘡發(fā)生。三、療效評價參照臨床疾病診斷依據治愈好轉標準（第二版）（主編孫傳興，人民軍醫(yī)出版社，2002年）。1、治愈:全身癥狀消失，肢體外形與功能正常，恢復原工作，無疼痛，疤痕柔軟，與周圍組織無粘連，竇道閉合，X線片示骨質病灶已修復或穩(wěn)定，骨質密度均勻，無死骨死腔，隨訪6個月無復發(fā)。2、顯效:全身癥狀消失，肢體外形基本正常，功能良好，能完成一般工作，無疼痛，竇道基本穩(wěn)定，X線片示骨質病灶穩(wěn)定，骨質密度均勻，局部骨質硬化，無死骨死腔，隨訪6個月無復發(fā)。3、有效:全身癥狀減輕，肢體輕度畸形，功能部分障礙，能完成一般工作，時有疼痛，竇道基本穩(wěn)定，X線片示骨質病灶穩(wěn)定，骨質密度不均勻

39、，局部骨質硬化。4、無效:全身癥狀減輕或無變化，肢體崎形和功能障礙均較顯著，工作需要特殊照顧，時有疼痛，竇道不穩(wěn)定，或遺留竇道長期不愈，X線片示骨質病灶不穩(wěn)定，骨質密度不均勻，局部骨質硬化，有死骨死腔。骨蝕（股骨頭壞死）診療方案一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標準：參照中藥新藥臨床研究指導原則修訂版（2002年版）（1）早期有跛行，髖膝酸痛，僵硬感，活動時痛，休息后好轉。（2）髖部活動受限，最早為旋轉受限，以后涉及屈曲、外展和內收，患肢肌肉萎縮。（3）后期呈屈曲內收畸形。（4）X線片示骨壞死改變。2西醫(yī)診斷標準（參照2007年中華醫(yī)學會骨科分會制定的股骨頭壞死診斷與治療的專家建議）（1）主要標準

40、臨床癥狀、體征和病史：髖關節(jié)痛，以腹股溝和臀部、大腿為主，髖關節(jié)內旋活動受限且內旋時疼痛加重，有髖部外傷史、應用皮質類固醇史及酗酒史。X線改變：a.股骨頭塌陷，不伴關節(jié)間隙變窄；.股骨頭內有分界的硬化帶；c.軟骨下骨有透光帶（新月征陽性、軟骨下骨折）。X線攝片為雙髖后前位（正位）和蛙式位。核素骨掃描示股骨頭內熱區(qū)中有冷區(qū)。股骨頭MRIT1加權像顯示帶狀低信號影（帶狀類型）或T2加權像顯示雙線征。建議同時行Tl及T2加權序列，對可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常規(guī)應用冠狀位與橫斷位成像，為更精確估計壞死體積及更清晰顯示病灶，可另加矢狀位成像。骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%，且

41、累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。（2）次要標準X線片示股骨頭塌陷伴關節(jié)間隙變窄，股骨頭內囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。核素骨掃描示股骨頭內冷區(qū)或熱區(qū)。股骨頭MRI示等質或異質低信號強度，伴T1加權像的帶狀改變。兩個或以上主要標準陽性，即可診斷為0NFH。一個主要標準陽性或三個次要標準陽性，其中至少包括一個X線片陽性改變，即可診斷為股骨頭可能壞死。（二）疾病分期采用1993年國際骨循環(huán)研究會（AssociationResearchCirculationOsseous,ARCO）提出的國際分期標準。股骨頭壞死的ARCO分期1膛骨頭壞死ARCO分期me槐査技術亞分罠仙旳檢査筑議冷XT止常*均正

42、常威下述提良的糧丑不儺夠斷至少一頊陽世X線J；、CT、核素骨掃W.MRh定量塞于MRIK犠丿；_G械噸骨掃描.MRIX囲片示匪化*議徑，局祁觸lii無齋川證X緞片.Cl核嬴肯掃播/IRX宜墓JMR1X絞片看JR腎罷廿黃俗掘.先H軼肯面變扁新何隙空窄*臼月征陽牡改並.婁節(jié)雀拆凰頂部Hilit(nun).i59fcA：V15曙Ail5%R-15%50%B：15%-i0%G皿曲30%AZmin$1530%24mm30%4mm摘由:CaideitierBJW.ARCOmtrtnfitiona砂ag把ofostm匕cmidARGONewsletter,.1993.,.5:7982,0期骨活檢證實為骨壞死

43、，其他檢查正常。I期ECT或MRI確診，X線片、CT表現(xiàn)正常。依MRI所見，股骨頭受累區(qū)分。A股骨頭受累15%。B股骨頭受累15%30%。C股骨頭受累30%。II期X線片表現(xiàn)異常（股骨頭斑點狀改變、骨硬化、囊性變、骨質稀少），在X線平片及CT上無股骨頭塌陷表現(xiàn)，髖臼無改變，依據股骨頭受累區(qū)分：A股骨頭受累15%。B股骨頭受累15%30%。C股骨頭受累30%。III期X線片上出現(xiàn)新月征，根據正、側位X線片上新月征累及股骨頭的范圍。A股骨頭塌陷2mm或新月征15%。B股骨頭塌陷2mm4mm或新月征15%30%。C股骨頭塌陷4mm或新月征30%。W期X線片表現(xiàn)為股骨頭扁平、關節(jié)間隙變窄，髖臼也顯示有

44、骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。（三）分型采用2001年日本厚生省骨壞死研究會(JapaneseInvestigationCommittee，JIC)修訂的股骨頭壞死的分型標準(見下圖)。TypeATypeBTypeClTypeC2分型體系由四種類型組成(A,B，C1，和C2),以股骨頭MRIT1加權的正中冠狀位面和前后位X線圖像為分型依據。A型指壞死區(qū)占據小于或等于1/3內側負重面；B型指壞死區(qū)占據小于或等于2/3內側負重面；C型指壞死區(qū)占據超過2/3內側負重面，然而C2型壞死區(qū)域向外延伸超過了髖臼的外緣，C1型沒有。負重面是髖臼外緣和淚點連線中點垂線以外的區(qū)域。證候診斷1血瘀氣滯證：髖部疼

45、痛，夜間痛劇，刺痛不移，關節(jié)屈伸不利，舌質暗或有瘀點，苔黃，脈弦或沉澀。腎虛血瘀證：髖痛隱隱，綿綿不休，關節(jié)強硬，伴心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅，舌質紅，苔燥黃或黃膩，脈細數(shù)。痰瘀蘊結證：髖部沉重疼痛，痛處不移，關節(jié)漫腫，屈伸不利，肌膚麻木，形體肥胖，舌質灰，苔膩，脈滑或濡緩。二、治療方案非手術治療方法辨證選擇中藥口服湯劑或中成藥血瘀氣滯證：創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死早期為主。治法：行氣活血，化瘀止痛推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索。中成藥：通絡生骨膠囊、川芎嗪片等。腎虛血瘀證：以激素性股骨頭壞死為主。治法：補益肝腎，行氣活血推薦方藥：

46、獨活寄生湯加減。獨活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎補、黨參、當歸、芍藥、熟地、甘草、川芎。中成藥：通絡生骨膠囊，川芎嗪片等。痰瘀蘊結證：以酒精性股骨頭壞死為主。治法：祛痰化濕，活血化瘀推薦方藥：桃紅四物湯合二陳湯加味。茵陳、生姜、半夏、桂枝、白術、茯苓、當歸、炙甘草、陳皮、川茸。中成藥：通絡生骨膠囊，川茸嗪片等。針灸治療：以局部選穴為主，配以遠端的穴位，主要有阿是穴、環(huán)跳、殷門、承扶、風市、委中、承山、承筋、附陽、足三里、陽陵泉、關元、太溪、懸鐘、涌泉等。手法治療：大致分為四個階段髓關節(jié)局部放松：操作方法：患者可取俯臥位和側臥位，術者應用中醫(yī)推拿的揉捏法、滾法和拿法，作用于髓關節(jié)周圍肌

47、肉軟組織：臀大肌、臀中肌、梨狀肌、骼腰肌、內收肌等。穴位：有環(huán)跳、秩邊等。術者可應用肘部操作。時間以10分鐘為宜。操作要點：手法要柔和、均勻、持久和有力，以達滲透入里的目的。注意事項：不可用力過大，以免造成局部軟組織水腫、淤血。手法牽引下髓關節(jié)活動：操作方法：患者仰臥位，術者應用手法牽引可增加髓關節(jié)的間隙，同時配合向外、向上、向內和環(huán)轉髓關節(jié)活動。活動范圍可根據患者承受力逐漸加大。時間為10分鐘為宜。操作要點：牽引要適度，與患者溝通，逐漸增加牽引力度和活動范圍。注意事項：牽引力度不宜過大，以免損傷膝關節(jié)及踝關節(jié)。輔助髓關節(jié)活動：操作方法：患者仰臥位和側臥位，操作者在患者放松的情況下分別輔助患者

48、做屈曲、后伸、內收、外展、內旋、外旋動作，并逐漸加大力度。可根據患者活動受限的程度和方位，相應增加活動的時間。操作要點：操作前檢查患者髓關節(jié)功能并閱讀x光片，了解患者功能受限的情況。操作時由緩到快，由輕到重，逐漸加大活動范圍。注意事項：囑患者放松，不要緊張；操作時忌力度過猛，損傷髓關節(jié)。放松和自主活動操作方法：患者仰臥位，在放松的情況下，由操作者指導患者自主做直腿抬咼、髓關節(jié)屈曲、外展、內收、環(huán)轉、蹬空屈伸動作。操作要點：醫(yī)生必須指導患者正確的活動方法。注意事項：患者在自主活動中不宜活動過快、過度。4康復訓練：扶物下蹲法：單或雙手前伸扶住固定物，身體直立，雙足分開，與肩等寬，慢慢下蹲后再扶起，

49、反復進行3-5分鐘。患肢擺動法：單或雙手前伸或側身扶住固定物，單腳負重而立，患肢前屈后伸內收，外展擺動3-5分鐘。內外旋轉法：手扶固定物，單腳略向前外伸，足跟著地，作內旋和外旋運動3-5分鐘。屈髖法：患者正坐于床邊或椅子上，雙下肢分開，患肢反復作屈膝屈髖運動3-5分鐘。抱膝法：患者正坐床邊、沙發(fā)、椅子上，雙下肢分開，雙手抱住患肢膝下反復屈肘后拉與主動屈髖運動相配合，加大屈髖力量及幅度。開合法：正坐于椅、凳上，髖膝踝關節(jié)各成90度角，雙足并攏，以雙足尖為軸心作雙膝外展，內收運動，以外展為主3-5分鐘。蹬車活動法：穩(wěn)坐于特制自行車運動器械上，如蹬自行車行駛一樣，速度逐漸加快，活動10-20分鐘。上

50、述功能鍛煉方法應注意以下肢微熱不疲勞為度，每次時間因人而宜，每天早晚進行鍛煉，自動為主，被動活動為輔。動作由小到大，由慢到快，循序漸進，貴在堅持，爭取早日康復。其他療法：根據病情需要和臨床實際，選擇蠟療、帶刃針療法、鉤活術療法、中藥熏洗療法、中藥關節(jié)腔注射等治療方法。其他如數(shù)碼經絡導平治療儀等亦可選用。原發(fā)疾病治療：積極治療原發(fā)疾病，如腎病、皮膚病等。手術治療打壓支撐植骨術適應證：ARCOII期C型，ARCOIII期AB型。手術方法：采用仰臥位，手術操作在C型臂X線機監(jiān)視下進行。髓芯減壓、病灶清除：大腿外側股骨大轉子下方做縱行切口，暴露股骨大轉子，于大轉子下方沿股骨頸中軸向壞死區(qū)中心鉆入導針至

51、股骨頭軟骨下。透視確定定位準確后，沿導針擴大骨隧道，沿骨隧道盡量徹底清除壞死骨，注意操作過程不要穿破關節(jié)面。打壓、支撐植骨：病灶清除完畢，充分沖洗骨隧道后，經隧道填充松質骨粒(自體骨或者同種異體骨)，并用植骨棒適當打壓改善或糾正塌陷的股骨頭輪廓，然后植入相應的干燥異體腓骨及螺釘。2死骨清除、血管束與帶血管骨瓣植入術適應證：ARCO分期IIIC期，年齡50歲。手術方法：采用仰臥位，髖關節(jié)Smith-Petersons切口。分離帶血管大轉子骨瓣：于粗隆間股外側肌深面分離旋股外側血管橫支分支，切取所支配的約2X2X2cm左右大轉子骨瓣，鹽水紗布包裹，置于肌間隙中保護備用；病灶清除：顯露并切開關節(jié)囊，

52、脫出股骨頭，清理滑膜。掀開股骨頭軟骨破裂處，清除死骨、肉芽組織，用高速磨鉆打磨硬化骨（壁）至均勻滲血。髂骨取骨：用骨刀于髂前上棘后方的外側鑿開皮質骨，刮匙松質骨備用。若取游離髂骨瓣，則根據所需骨瓣大小鑿取帶雙皮質的髂骨瓣。同種異體松質骨和自體髂骨松質骨混合植骨：根據死骨空腔的大小，取異體松質骨條剪碎成小顆粒狀，與髂骨松質骨混合，適當打壓植入股骨頭內軟骨下，塌陷糾正。大轉子骨瓣植入：于股骨頭前外方頭頸交界處用骨刀開一個大小約lxlcm軟骨窗，將骨瓣植入，并輕輕錘擊，使骨瓣位置穩(wěn)定無松脫。若需植入髂骨瓣，則將髂骨瓣修整后，放置于頭頸交界正外上方提供支撐作用。人工關節(jié)置換術（1）適應證：ARCO分期

53、III、W期患者，疼痛明顯伴有跛行。（2）手術方法側臥位，患側向上，采用后外側切口，鈍性分離臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髖關節(jié)囊，切開關節(jié)囊，行髖關節(jié)脫位，用電鋸行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭。髖臼置換，用小號髖臼銼銼除髖臼軟骨,然后使用合適的髖臼銼擴大髖臼，修整完畢后用定位器確定方向，取出已滅菌的髖臼假體，置入后加以固定。股骨頭置換，用髓腔開口器打開髓腔，接著用擴髓器及髓腔銼擴大髓腔，將大小相應的假體牢固地打入髓腔。沖洗傷口，去除所有的骨碎片，內旋復位，各方面活動關節(jié)，觀察關節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，效果滿意后，清點物品，逐層關閉切口。以上手術術后根據病情，選擇進行預防感染、對癥及支持治療等。（三

54、）其他治療方法中藥血管灌注術：通過行股動脈穿刺插管至旋骨內、外側動脈及閉孔動脈，直接將溶栓藥物以及擴血管藥物在介入系統(tǒng)（DSA）監(jiān)視引導下注入股骨頭供血動脈，使血管內形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同時使局部血管擴張，微循環(huán)缺血改善，疏通髖關節(jié)附近的微血管，繼而增加側支循環(huán)和改善股骨頭營養(yǎng)，使壞死的骨質逐漸被吸收，或骨細胞增生，新骨形成，股骨頭得以修復。但也有眾多弊端，如不適合高齡患者，因該類患者多伴有動脈硬化，血管脆性大，易發(fā)生意外。同時易使內膜增生引發(fā)血管閉塞，加重病情。根據病情及臨床實際，也可選用鉆孔減壓、植骨、鉭棒植入、干細胞移植等治療方法。（四）護理：辨證施護，包括脫離

55、致病因素的接觸環(huán)境，如戒煙戒酒，傷口換藥等。三、療效評價（一）評價標準1.采用髖關節(jié)Harris評分標準隨訪內容分數(shù)隨訪內容分數(shù)1疼痛2無畸形，無下列畸形4無44固定性內收畸形100活動后稍有疼痛，不需服止痛藥40固定性伸直位內旋畸形100活動后輕度疼痛，偶需服止痛藥30雙下肢長度差異W0活動后中度疼痛，需常服止痛藥20固定性屈曲畸形300稍活動后明顯疼痛，偶服強烈止痛藥10（有其中一項則不得分）臥床不敢活動，常服強烈止痛藥03活動度（屈+外展+內收+外旋+內旋）4行走時輔助2103005不用111602094走長路時須用手杖71001593走路時總要用手杖560。992用單拐430。591用

56、兩根手杖20290用雙拐05系鞋帶，穿襪子6.坐椅子容易4任何高度椅子1h以上5困難2只能坐高椅子，以上3不能0坐椅不能超過07上汽車8跛行能1無11不能0輕8中5重09.行走距離10爬樓梯不受限11自如41Km以上8基本自如，但須扶欄桿2500m左右5勉強能上樓1只能臥床0不能0Harris評分法四個等級：優(yōu)三90分、良8089分、可7079分、差70分股骨頭壞死保髖療效評價標準百分法。臨床評價（60分）25分20分15分疼痛（25分）A.無痛B.輕微C.輕度10分0分 7分5分3分0分7分5分3分1分0分4分2分1分0分A.屈曲B.外展9009分3004分6005分1502分3002分51

57、分3000分1502分1502分501分501分500分500分D.中度E.重度功能（18分）跛行a.無b.輕度c.中度d.重度行走距離a.無限制1000m500md.屋內e.臥床支具a.不需b.手杖c.單拐d.雙拐關節(jié)活動度（17分）分數(shù)3540分30分20分10分分數(shù)40分X線評價（40分）治療前評價0-I期TOC o 1-5 h zII期III期IV期治療后評價0-I期：II-III期：A.囊性變或硬化灶部分被新生骨替代35分B.無變化；III-II或I-II30分III期：A.囊性變，硬化灶，塌陷或死骨部分被新生骨替代25分B.無變化；IV-III或II-III20分15分10分 A.

58、關節(jié)間隙增寬B.無變化；III-IV保髖療效評價標準百分法分四級：優(yōu)（90分）、良（7589分）、可（6074分）、差（60分）3.疼痛評分：采用VAS評分法。（二）評價方法就診當天：可選用Harris評分法、股骨頭壞死保髖療效評價標準百分法以及疼痛評分等進行評價。治療后312個月：可選用Harris評分法、股骨頭壞死保髖療效評價標準百分法以及疼痛評分等進行評價。 骨蝕（兒童股骨頭壞死）診療方案一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標準：參照中醫(yī)骨病學（袁浩主編，上海科學技術出版社，1998年）。（1）疼痛：初起病時可僅覺髖部不適而無疼痛，若有疼痛則多為輕痛或鈍痛，有時疼痛為一過性疼痛。疼痛部位往往在

59、腹股溝部、大腿內側和膝關節(jié)內側。髖關節(jié)過度活動、行走或跑步后可使疼痛加重，休息后明顯減輕。（2）跛行：初起為疼痛性跛行步態(tài)，如髖外展肌力功能受損，屈德倫堡征（Trendelenburg）陽性。（3）功能障礙：初起病時患髖各方向活動均可輕度受限，以外展、內旋受限較為明顯。強迫活動髖關節(jié)時可誘發(fā)疼痛。（4）壓痛：多為位于髖關節(jié)前方的深壓痛。早期髖關節(jié)周圍肌肉可出現(xiàn)痙攣，臀部和大腿部肌肉可發(fā)生輕度萎縮。（5）X線檢查：X線檢查是臨床診斷本病的主要手段和依據。定期拍攝雙髖正位和蛙位X線片，可動態(tài)觀察整個病變過程中的變化，結合病理過程的四個階段，通常將X線表現(xiàn)分為四期。I期（滑膜炎期）：主要表現(xiàn)為股骨頭

60、周圍軟組織腫脹。股骨頭輕度向外側移位，即頭、臼距離增寬，但一般不超過23mm。關節(jié)間隙稍寬。股骨頭骨骺呈輕度骨質疏松。II期（缺血壞死期）：主要表現(xiàn)為股骨頭骨骺呈現(xiàn)不均勻密度增高影像，骨紋理消失。如壞死位于前外側，則蛙位片上密度增高部分局限于骨骺的上前外側。若為骨骺全部壞死，往往呈現(xiàn)扁平狀畸形。III期（碎裂或再生期）：主要表現(xiàn)為硬化區(qū)和稀疏區(qū)相間分布。股骨頸變短、增寬、壞死，股骨頭相對應的干骺端出現(xiàn)病變，輕者表現(xiàn)為骨質疏松，重者出現(xiàn)囊性變。骨骺線不規(guī)則，或提前閉合。W（愈合期或后遺癥期）：主要表現(xiàn)為骨骺密度趨向一致，但股骨頭骨骺明顯增大，變形（如卵圓形、扁平狀、蘑菇狀、馬鞍狀）。髖關節(jié)半脫位