關(guān)于中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出核算中的問題探討

1、關(guān)于中國醫(yī)療衛(wèi)生效勞產(chǎn)出核算中的問題討論論文關(guān)鍵詞醫(yī)療衛(wèi)生效勞國民經(jīng)濟(jì)核算體系產(chǎn)出核算問題討論改革開放以來，特別是l992年我國實行結(jié)合國?國民經(jīng)濟(jì)核算體系(1993)?(SNAl993)這一核算制度以來，我國在醫(yī)療衛(wèi)生效勞核算領(lǐng)域獲得了較大的進(jìn)展。但在開展過程中，由于各方面的原因，這一領(lǐng)域仍然出現(xiàn)了一些問題，尤其在消費(fèi)總量核算方面，并在一定程度上影響到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的成果測定、政策制定及評價工作的順利施行。鑒于此，筆者以sNA一1993文本為分析根底，力求對我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生效勞產(chǎn)出核算中的問題進(jìn)展評析，以冀拋磚引玉，請教于同仁。綜合來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生效勞產(chǎn)出核算中所存在的主要問題如下：一、效勞

2、業(yè)核算體系從總體上看，醫(yī)療衛(wèi)生效勞核算附屬于效勞業(yè)核算的范疇，并與貨物核算一起構(gòu)成了產(chǎn)業(yè)部門核算的有機(jī)構(gòu)成。但在我國，貨物核算不管在方法還是在制度上均較為成熟，而效勞業(yè)核算那么要滯后許多。結(jié)合許憲春(2022)等人的觀點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)其主要原因如下：(1)經(jīng)濟(jì)開展的順序。從人類社會的開展歷程來看，其經(jīng)濟(jì)開展的順序依次為農(nóng)業(yè)、工業(yè)和效勞業(yè)，因此核算體系的建立可區(qū)分為兩個階段，即首先是農(nóng)業(yè)核算為主，工業(yè)核算為輔；此后是農(nóng)業(yè)與工業(yè)核算為主，效勞業(yè)核算為輔。由此可見，在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)效勞業(yè)核算處于附屬的地位，并且會產(chǎn)生一種“前兩種核算更重要的觀念，進(jìn)而導(dǎo)致對其核算地位的輕視，因此與農(nóng)業(yè)和工業(yè)核算相比要

3、處于滯后的狀態(tài)。(2)“物質(zhì)產(chǎn)品平衡表體系(Ps)的影響。由于PS的影響，使我國對效勞業(yè)核算的無視到達(dá)了極端的地步。因為“在物質(zhì)產(chǎn)品平衡表體系下，效勞業(yè)的絕大局部被認(rèn)為是非消費(fèi)性的，從而被排除在核算對象以外。由于新中國成立以來長期使用PS計算總產(chǎn)值和國民收入，對效勞業(yè)沒有系統(tǒng)和定期的統(tǒng)計，(因此)效勞業(yè)增加值的估算缺少最小限度的數(shù)據(jù)資料(許憲春，2022)，故此存在相當(dāng)多的問題。例如，汪萌萌(2022)認(rèn)為我國效勞業(yè)統(tǒng)計所存在的問題包括統(tǒng)計資料不完好、統(tǒng)計制度不健全、統(tǒng)計范圍不全面、統(tǒng)計方法不科學(xué)、統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)不一致和數(shù)據(jù)搜集困難等；趙同錄(2022)認(rèn)為效勞業(yè)統(tǒng)計的問題主要是統(tǒng)計范圍存在缺口、部

4、門統(tǒng)計缺乏系統(tǒng)性和標(biāo)準(zhǔn)性、統(tǒng)計制度銜接性不強(qiáng)、統(tǒng)計部門協(xié)調(diào)力度較弱和效勞業(yè)價格統(tǒng)計有待完善等。盡管為了改善效勞業(yè)統(tǒng)計而進(jìn)展了假設(shè)干改革，但沒有從根本上解決這些問題。必須注意的是，這些問題不僅存在于效勞業(yè)總體核算體系之中，而且同樣存在于醫(yī)療衛(wèi)生核算之中，畢竟后者是前者的一個重要組成局部。二、產(chǎn)出核算方法眾所周知，大局部醫(yī)療衛(wèi)生效勞屬于非市場效勞，其產(chǎn)出核算歸屬于國民經(jīng)濟(jì)核算體系中的消費(fèi)總量核算。在SNAl993中，非市場效勞產(chǎn)出核算的根本方法是活動本錢的加總，即“雇員報酬、中間消耗、固定資本消耗及消費(fèi)稅凈額之和，并假定其凈營業(yè)盈余為零，這就是通常所說的“以投入代產(chǎn)出法。國內(nèi)外多年的核算理論說明，

5、這種核算方法存在著許多弊端：第一，假定非市場醫(yī)療衛(wèi)生效勞部門的凈營業(yè)盈余為零，違犯了一般的經(jīng)濟(jì)開展規(guī)律；第二，以“投入代“產(chǎn)出，有悖于一般社會再消費(fèi)的根本原理，并與中國實際不符；第三，將醫(yī)療衛(wèi)生效勞消費(fèi)率的增長率鎖定為“零使其消費(fèi)率的測算失去了意義。由于消費(fèi)率是產(chǎn)出與投入之間的比率，而按照“以投入代產(chǎn)出的核算方法，醫(yī)療衛(wèi)生效勞的產(chǎn)出就是投入本身，這樣就使其消費(fèi)率的測算失去了意義，也無法對此進(jìn)展評價分析。三、其他問題(1)指標(biāo)設(shè)定。在理論中，局部醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計指標(biāo)在內(nèi)涵界定上存在一些模糊之處，往往無法獲取客觀真實的數(shù)據(jù)資料，并由此導(dǎo)致微觀經(jīng)營分析及宏觀經(jīng)濟(jì)管理的失靈。路平、盛國林(2022)指出：

6、我國局部醫(yī)療統(tǒng)計指標(biāo)存在著日期、名稱不確切，單位未定義，計算公式不科學(xué)等方面的問題。如“臨床的概念和“手術(shù)的定義就沒有得到完全準(zhǔn)確的解釋，等等。在計算公式中，如轉(zhuǎn)科病人的術(shù)后平均住院日很長或術(shù)前天數(shù)很長，非手術(shù)科室出現(xiàn)手術(shù)病人例數(shù)等方面的計算不科學(xué)。類似地，宏曉華、陽紅(2022)也歸納了我國醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計所面臨的問題，主要包括統(tǒng)計指標(biāo)概念不明確、計算不統(tǒng)一，指標(biāo)有不確定性且被隨意擴(kuò)大，醫(yī)療缺陷指標(biāo)根本無法使用，輕視醫(yī)療指標(biāo)、重視經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，醫(yī)技科室統(tǒng)計指標(biāo)不適應(yīng)時代的需要，統(tǒng)計指標(biāo)的原始資料采集質(zhì)量差，等等。這一切均影響了醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計工作的進(jìn)展和有關(guān)研究及政策制定的可行，并關(guān)聯(lián)到產(chǎn)出核算及相關(guān)分

7、析。(2)資料來源。主要表如今：第一，我國統(tǒng)計調(diào)查制度對醫(yī)療衛(wèi)生效勞統(tǒng)計的相對無視，使得一些醫(yī)院沒有建立起經(jīng)常性的統(tǒng)計調(diào)查制度，其經(jīng)常性資料來源根本上處于空白狀態(tài)。第二，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的效勞統(tǒng)計一般僅限于本系統(tǒng)或本部門，從而使得統(tǒng)計范圍過窄，而且長期以來形成重實物量統(tǒng)計，輕價值量統(tǒng)計的核算觀念，滿足不了醫(yī)療衛(wèi)生效勞業(yè)核算的總體需要。許憲春(2022)在研究中國效勞業(yè)核算時進(jìn)一步指出，我國效勞業(yè)產(chǎn)出核算中的資料來源口徑問題主要表如今從業(yè)人員的勞動報酬統(tǒng)計方面。按照“收入法核算效勞業(yè)增加值時，其分量包括勞動者報酬、固定資本消耗、消費(fèi)稅凈額和營業(yè)盈余，其中從業(yè)人員勞動報酬統(tǒng)計是計算“收入法增加值的

8、主要資料來源之一。但是，現(xiàn)有從業(yè)人員報酬的統(tǒng)計口徑不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、私營單位和個體工商戶等，如此必將低估勞動者報酬，并進(jìn)一步低估總增加值。同時，現(xiàn)行從業(yè)人員勞動報酬核算也很難包括從業(yè)人員所獲得的全部收入，特別是醫(yī)療衛(wèi)生效勞業(yè)中存在著許多“灰色收入，目前也無法進(jìn)展全面核算，因此又將導(dǎo)致勞動者報酬被低估，也同樣影響增加值核算的準(zhǔn)確性(岳希明、張曙光，202)。此外，現(xiàn)行效勞產(chǎn)出核算僅使用了“收入法，沒有和貨物核算那樣同時還使用“消費(fèi)法，因此無法進(jìn)展數(shù)據(jù)比對，且很難進(jìn)展相關(guān)效勞的消費(fèi)分析。盡管上述學(xué)者研究的對象是中國效勞業(yè)核算，但就所存在的問題而言同樣存在于醫(yī)療衛(wèi)生效勞核算之中，從某種程度上看甚至更為

9、嚴(yán)重。(3)產(chǎn)出的異質(zhì)性。醫(yī)療衛(wèi)生效勞是對不同的病人進(jìn)展的專項效勞，因此其產(chǎn)出是非常異質(zhì)的。例如，居民所患疾病的類型各不一樣，即使幾個病人患同一一類型的疾病，由于所處自然環(huán)境、飲食構(gòu)造、體育鍛煉等岡素造成的身體素質(zhì)的差異和其他條件的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對這幾個病人提供的治療效勞也不完全一樣。為解決這一問題，詳盡的分類是一種必不可少的手段，如醫(yī)院的治療效勞通?？煞譃樽≡褐委熀烷T診治療兩大類，每一類又可按各種疾病的類型進(jìn)展更細(xì)的分類，等等。此外，社區(qū)效勞、志愿者以及家庭護(hù)理等其他類型的醫(yī)療衛(wèi)生效勞也是產(chǎn)出異質(zhì)性的一個重要來源，并隨著這些活動的日趨增長而漸趨重要。正如前述，產(chǎn)出的異質(zhì)性增強(qiáng)往往需要更為詳細(xì)

10、的分類，搜集更加全面的差異信息，而過細(xì)的分類和大量的數(shù)據(jù)搜集工作又會增加核算的工作難度和工作量，不利于基層核算工作的開展施行。當(dāng)然，由于醫(yī)療技術(shù)程度的進(jìn)步和醫(yī)藥行業(yè)的快速開展以及許多診斷效勞資本密集型的性質(zhì)，使醫(yī)療衛(wèi)生效勞的質(zhì)量迅速進(jìn)步，其變化非常宏大。這種變化對醫(yī)療衛(wèi)生效勞的產(chǎn)出核算產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。例如，一些手術(shù)由于從“開刀轉(zhuǎn)向使用“激光療法，因此原來需要住院幾天的一些手術(shù)經(jīng)改良后，如今僅需在醫(yī)院呆幾個小時，并且這幾個小時還是為了保證病人不會受到任何來自手術(shù)的不良影響的繼續(xù)觀察時間，可這并不意味著該病人給醫(yī)療衛(wèi)生部門帶來的產(chǎn)出比過去那些必須住院幾天的病人少。事實正好相反，如今病人比過去康復(fù)更快，并發(fā)癥也更少?？紤]了這些質(zhì)量變化后，醫(yī)療衛(wèi)生部門的產(chǎn)出應(yīng)該是大大增加了，但假如用住院時間或治療時間測算結(jié)果卻正好相反，這說明目前并無較好的產(chǎn)出測算方式。(4)產(chǎn)出低估。由于我國的經(jīng)濟(jì)開展還處于相對較低的程度，醫(yī)療保險的程度低，個人的承受才能非常有限，醫(yī)院的醫(yī)療效勞價格不可能完全按照醫(yī)療工程的實際本錢去定價，因此導(dǎo)致價格程度偏低，而偏低的價格必然導(dǎo)致產(chǎn)出低估。