2講義第十單元抗菌藥物

1、第十單元 抗菌藥物第一節(jié) 青霉素類抗菌藥物一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)作用機(jī)制干擾敏感細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的會(huì)反復(fù)用到的一張圖 TANG，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，菌體腫脹、變形，。作用靶位：細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）。PBPs 是細(xì)菌細(xì)胞壁過(guò)程中不可缺少的酶。青霉素類作為 PBPs 底物的結(jié)構(gòu)類似物，競(jìng)爭(zhēng)性地與酶活性位點(diǎn)結(jié)合，從而抑制 PBPs，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁青霉素類藥物對(duì)處于繁殖期細(xì)菌作用強(qiáng)，而對(duì)已，。細(xì)胞壁、處于期者作用弱屬于繁殖期殺菌劑。主要用于：G+、G-球菌及某些 G-桿菌注意：多數(shù) G-桿菌無(wú)效！有效的是【前后聯(lián)系 TANG】氨基糖苷類。（二）典型不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重過(guò)

2、敏反應(yīng)在各種藥物中居首位，與劑量無(wú)關(guān)。 過(guò)敏性休克、溶血性貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、藥疹、蕁麻疹、接觸性皮炎、哮喘發(fā)作等。反應(yīng)（赫氏反應(yīng)）。病型反應(yīng)。治療、鉤端螺旋體病時(shí)，致癥狀（寒戰(zhàn)、咽痛、心率加快）加劇病原體所致。等）。3.其他大劑量應(yīng)用腦脊液藥物濃度過(guò)高青霉素腦病（肌肉陣攣、大量應(yīng)用青霉素類鈉鹽高鈉血癥心力衰竭。大量應(yīng)用青霉素類鉀鹽高鉀血癥、鉀反應(yīng)。、長(zhǎng)期、大劑量用藥菌群失調(diào)，出現(xiàn)二重肌內(nèi)注射區(qū)周圍神經(jīng)炎。（由念珠菌或耐藥菌引起）。（三）證有青霉素類藥物過(guò)敏史，或青霉素皮試陽(yáng)性者。（四）藥物相互作用1.與氨基糖苷類混合后，兩者抗菌活性明顯減弱兩藥不能置于同一容器內(nèi)給藥。2.可增強(qiáng)的抗凝作用。

3、3.丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、二、用藥監(jiān)護(hù)（）用藥前必須詢問(wèn)過(guò)敏史并作皮試和磺胺類減少青霉素類的腎小管而延長(zhǎng)其血漿半衰期。選用 250-500U/ml 的青霉素溶液【關(guān)于皮試強(qiáng)調(diào)幾個(gè)注射 0.050.1ml 做所有青霉素類藥的皮膚敏感試驗(yàn)。】（1）無(wú)論何種給藥途徑（口服、肌內(nèi)或靜脈注射）都須做。（2）20min 后，觀察皮試結(jié)果，陽(yáng)性反應(yīng)者禁用。必須使用者經(jīng)脫敏后應(yīng)用，隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。（3）過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵龋唇o患者皮下注射腎上腺素，吸氧，應(yīng)用皮質(zhì)激素等抗休克治療。（二）根據(jù) PK/PD 參數(shù)制定合理給藥方案活性藥、糖屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，其抗菌活性與細(xì)菌接觸藥物的時(shí)間長(zhǎng)

4、短密切相關(guān)，而與血漿峰濃度關(guān)系較小不需要轟轟烈烈，平平淡淡的維持即可【TANG】；血漿藥物濃度低于 MIC（最小抑菌濃度）時(shí)，細(xì)菌很快生長(zhǎng)，當(dāng)達(dá)到 MIC 時(shí)增加藥物濃度并不能增加療效因此首要地是延長(zhǎng)高于 MIC 的持續(xù)維持時(shí)間。當(dāng) TMIC%達(dá)到 40%以上時(shí)，可顯示滿意的殺菌效果。幾乎無(wú)抗生素后效應(yīng)和首劑現(xiàn)象。血漿半衰期較短僅約 30min，藥物經(jīng) 7 個(gè)半衰期就將殆盡，青霉素的有效血漿濃度可維持 5h最有效的給藥方法為：分次給藥，每隔 6h 給藥 1 次。（三）選擇適宜的溶劑和滴速青霉素類與酸性較強(qiáng)（ 3.55.5）的葡萄糖注射液配伍或作為溶劑，可失去效價(jià)并易致過(guò)敏性反應(yīng)。（1）溶劑應(yīng)選

5、擇 0.9%氯化鈉注射液（ 5.07.5）。水溶液在室溫不穩(wěn)定，應(yīng)新鮮配制。小容積、短時(shí)間單劑量容積為 50200ml，不宜超過(guò) 200ml；靜脈滴注時(shí)間不宜超過(guò) 1h既可在短時(shí)間形成高血漿濃度，又可減少因滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)藥物裂環(huán)分解而致敏。青霉素鉀鹽不可快速靜脈滴注及靜脈注射。（四）監(jiān)護(hù)特殊反應(yīng)（1）全身大劑量應(yīng)用可引起青霉素腦病腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、腎功能不全者尤要注意。不可用于鞘內(nèi)注射。、嬰兒、老年人和（2）治療、鉤端螺旋體?。ê帐希┓磻?yīng)。處理聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（3）注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平。大量應(yīng)用青霉素鉀鹽高血鉀癥，心臟停搏；鈉鹽低鉀血癥、代謝性堿和高鈉血癥。三、主要藥品青霉素 【適應(yīng)證】（

6、1）首選藥：溶血性鏈球菌，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱等；鏈球菌，如、中耳炎等；不產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌；與氨基糖苷類聯(lián)合用于草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎；白喉；炭疽；破傷風(fēng)、氣性壞疽；鉤端螺旋體??；回歸熱。青霉素【TANG（2）亦可用于：】 廢草溶了長(zhǎng)葡萄，白炭破氣也能好。勾搭回歸熱，青霉素都能治療！流行性腦脊髓膜炎；放線菌??；奮森咽峽炎；萊姆??；多殺菌；鼠咬熱；【注意事項(xiàng)】菌；除脆弱擬桿菌以外的許多厭氧菌；預(yù)防性心內(nèi)膜炎。（1）過(guò)敏性疾病患者如哮喘、濕疹、枯草熱、蕁麻疹等慎用。（2）妊娠期婦女僅在確有必要時(shí)使用。少量從【青霉素類藥物】中，哺乳期婦女用藥時(shí)宜暫停哺乳。1.天然青霉素不耐酸、不耐青霉素酶，抗

7、菌譜較窄。2.半青霉素青霉素 V耐酸，可口服；甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌；氨芐西林、西林廣譜，作用于 G+性菌以及部分 G-桿菌；羧芐西林、哌拉西林某些 G-桿菌包括銅綠假單胞菌。（5）抗G-桿菌美西林、替林。半青霉素口訣（TANG）青耐酸口服好爽； 羧芐哌拉銅綠能抗。 氨芐號(hào)稱廣譜， 產(chǎn)酶就用甲苯氯雙。半青霉素青霉素 V耐酸，可口服；甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌；氨芐西林、西林廣譜，作用于 G+性菌以及部分 G-桿菌；羧芐西林、哌拉西林某些 G-桿菌包括銅綠假單胞菌。（5）抗G-桿菌美西林、替林。氨芐西林【注意事項(xiàng)】只

8、強(qiáng)調(diào)獨(dú)特的可考點(diǎn)，其他同青霉素。 傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤患者避免使用易發(fā)生皮疹。西林 【適應(yīng)證】 用于不產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶菌株所致；與克拉霉素、質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合口服根除胃、十二指腸幽門螺桿菌，降低消化道潰瘍復(fù)發(fā)率?！咀⒁馐马?xiàng)】 傳染性單核細(xì)胞增多癥患者避免使用易發(fā)生皮疹。哌拉西林【適應(yīng)證】（1）敏感腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬所致的。（2）與氨基糖苷類聯(lián)合粒細(xì)胞減少癥免疫缺陷患者的。【注意事項(xiàng)】（1）不可加入碳酸氫鈉溶液中靜滴。（2）有過(guò)敏史、史、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病或抗生素相關(guān)腸炎者慎用。腎功能不全者可致應(yīng)適當(dāng)減量。，芐星青霉素 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和控制鏈球菌。

9、-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸、他唑與青霉素類組成復(fù)方制劑，保護(hù)不耐酶的抗菌藥物結(jié)構(gòu)免受破壞提高抗菌活性和效果。西林克拉維酸鉀1. 與青霉素相比，西林對(duì)革蘭桿菌作用強(qiáng)第二節(jié) 頭孢菌素類抗菌藥物一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（）作用特點(diǎn)同青霉素。屬于繁殖期殺菌劑。機(jī)制與青霉素類相同與細(xì)菌。細(xì)胞內(nèi)膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁頭孢菌素分類特點(diǎn)及應(yīng)用比較【重要 TANG】【簡(jiǎn)化TANG】五代頭孢的特點(diǎn)第 四代頭孢吡肟G+菌、G-菌、厭氧菌廣譜，增強(qiáng)了抗 G+菌活性；抗銅綠假單胞菌、腸桿菌屬的作用增強(qiáng)；對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；半衰期長(zhǎng)；無(wú)腎性；用于對(duì)第三代耐藥的 G-桿菌引起的重癥。第 五代頭孢酯、

10、頭孢、頭孢吡普超廣譜，對(duì)大多數(shù)耐藥G+、G-厭氧菌有效；對(duì)-內(nèi)酰胺酶尤其超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定；無(wú)腎毒性。第三代頭孢噻肟、頭孢曲松 頭孢他啶、頭孢哌酮 頭孢克肟、頭孢泊肟酯對(duì) G+菌較第一、二代弱；對(duì) G-菌包括銅綠假單胞菌及厭氧菌均有較強(qiáng)菌作用；對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；血漿半衰期長(zhǎng)，體內(nèi)分布廣，組織力強(qiáng)，有一定量滲入腦脊液中；腎毒性：基本無(wú)；適用于：嚴(yán)重、病原未明的經(jīng)驗(yàn)性治療及院內(nèi)。第二代頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯G+菌：較第一代略差或相仿；G-菌：較第一代強(qiáng)。對(duì)多數(shù)腸桿菌有相當(dāng)活性，對(duì)厭氧菌有一定作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效；對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶：較穩(wěn)定；腎毒性：較

11、小。分類代表藥物特點(diǎn)與應(yīng)用第一代頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐G+菌：較第二代略強(qiáng)，顯著超過(guò)第三代；G-桿菌：較第二、三代弱；對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差；腎毒性：有。與氨基糖苷類抗菌藥物或強(qiáng)利尿劑合用毒性增加；半衰期短，腦脊液中濃度低；適用于輕、中度。（二）典型不良反應(yīng)1.過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于青霉素。常見(jiàn)皮疹、瘙癢、斑丘疹、蕁麻疹、過(guò)敏性休克甚至。血液系統(tǒng)可逆性中性粒細(xì)胞減少癥、一過(guò)性嗜酸細(xì)胞增多和血小板減少癥、低凝血酶原血癥、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。神經(jīng)系統(tǒng)頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢吡肟用于腎功能不全者而未調(diào)整劑量時(shí)，可出現(xiàn)腦病、肌痙攣、癲癇。4.抗生素相關(guān)性腹瀉、二重。（三

12、）證 頭孢菌素類藥過(guò)敏者、有青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應(yīng)史者。（四）藥物相互作用1. 與氨基糖苷類抗菌藥物可相互滅活，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)在不同部位給藥，不能混入同一注射容器內(nèi)同青霉素。2.與抗凝血藥、溶栓藥、非甾體抗炎藥等聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可使風(fēng)險(xiǎn)增加。3.頭孢曲松應(yīng)單獨(dú)給藥與多種藥物存在配伍二、用藥監(jiān)護(hù)（一）用藥前須知藥物過(guò)敏反應(yīng)史并做皮試。（1）對(duì)一種頭孢菌素過(guò)敏者對(duì)其他頭孢菌素也可能過(guò)敏。對(duì)青霉素類、青霉胺過(guò)敏者也可能對(duì)頭孢菌素過(guò)敏。（2）使用某種頭孢皮試結(jié)果代替其他的做法不妥。（3）一旦發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗過(guò)敏藥、吸氧。（二）根據(jù) PK/PD 參數(shù)制定合理給藥方案 時(shí)間依賴型，

13、（三）把握在圍術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分次給藥 同青霉素。（1）術(shù)前以小容積量溶劑稀釋，在短時(shí)間（30min）滴注，保證足夠的血藥濃度。（2）術(shù)后預(yù)防性抗生素的時(shí)間盡可能縮短，有時(shí)（手術(shù)超過(guò) 3h、量3000ml）需重復(fù)給藥，但一般不宜超過(guò) 1 天。不應(yīng)無(wú)原則持續(xù)給藥。預(yù)防性用藥不得超過(guò)手術(shù)病例總數(shù)的 30%。（3）對(duì)頭孢菌素、青霉素類過(guò)敏者，G+菌選用萬(wàn)古霉素；G-菌選用氨曲南。（四）長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血功能（1）監(jiān)測(cè)血象、凝血功能及癥狀。長(zhǎng)期應(yīng)用（10 日以上），宜補(bǔ)充維生素 K、復(fù)方維生素 B。不宜與抗凝血藥聯(lián)合應(yīng)用。（五）警惕雙硫侖樣反應(yīng)頭孢菌素如存在與雙硫侖分子結(jié)構(gòu)類似的活性基

14、團(tuán)，在使用期間或之后 57 日內(nèi)飲酒、服用含有乙醇藥物、食物以及外用乙醇均可使乙醛代謝受阻，導(dǎo)致乙醛在體內(nèi)蓄積，引起皮膚、頭暈、頭痛、呼吸、暈厥、口中有大蒜氣味，還可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓下降，嚴(yán)重者休克、驚厥、急性心力衰竭、心肌梗死甚至雙硫侖反應(yīng)預(yù)防和處理：。（1）告知患者用藥期間或之后 57 日內(nèi)禁酒、禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。禁與含乙醇的藥物合用。（2）一旦發(fā)生，立即吸氧、地塞靜脈滴注、補(bǔ)液及利尿，活性藥治療。三、主要藥品 大幅刪減（90%），只保留關(guān)鍵不同點(diǎn)。TANG1.頭孢唑林一代 2.頭孢氨芐一代 3.頭孢拉定一代4.頭孢呋辛二代 5.頭孢二代G+菌G-菌對(duì)-內(nèi)酰胺酶腎毒性頭孢菌素

15、第一代強(qiáng)弱不穩(wěn)定大第二代不如第一代增強(qiáng)較穩(wěn)定較小第三代弱強(qiáng)，銅綠假單胞菌有效高度穩(wěn)定基本無(wú)第四代強(qiáng)穩(wěn)定無(wú)第五代超廣譜超完美（TANG）頭孢地尼三代，避免與鐵劑合用，如必須合用，應(yīng)在服用本品 3h 后再服用鐵劑。頭孢克肟 三代 8.頭孢噻肟三代，可作為兒童腦膜炎的選用藥物。9.頭孢曲松三代，不得用于高膽紅素血癥的新生兒和早產(chǎn)兒；嚴(yán)禁與含鈣注射液混合（尤其兒童）增加發(fā)生的10.頭孢哌酮。三代，主要經(jīng)膽汁排泄。頭孢他啶三代，加入萬(wàn)古霉素后，會(huì)出現(xiàn)沉淀。必須謹(jǐn)慎沖洗給藥系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)。頭孢吡肟四代。第三節(jié) 其他-內(nèi)酰胺類抗菌藥物一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)機(jī)制與青霉素類相同。亞胺培南在體內(nèi)被腎

16、脫氫肽酶滅活。西司他丁、倍他腎脫氫肽酶酶抑制劑。亞胺培南+西司他丁=泰能。立即小結(jié) TANG（二）典型不良反應(yīng)1.過(guò)敏反應(yīng)皮疹、蕁麻疹、瘙癢、過(guò)敏性休克。2.維生素 K 缺乏癥（低凝血酶原血癥、傾向等）、維生素 B 族缺乏癥狀（舌炎、口腔黏膜炎、食欲減退、神經(jīng)炎等）以及抗生素相關(guān)性腹瀉長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可出現(xiàn)。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)尤其是亞胺培南西司他丁可引起，如肌陣攣、精神或癲癇發(fā)作。（三）證 過(guò)敏及對(duì)其他-內(nèi)酰胺類藥物有過(guò)敏性休克史者。（四）藥物相互作用1.頭孢美唑、頭孢、拉氧頭孢等與利尿劑如合用，可加重腎功能損害。2.頭孢西丁、氨曲南、美羅培南、厄他培南等與丙磺舒合用時(shí)可延緩前者排泄。3.

17、碳青霉烯類藥與丙戊酸鈉合用時(shí)，可導(dǎo)致后者血漿藥物濃度降低，甚至癲癇。代表藥特點(diǎn)（TANG）1.頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑?qū)Υ蠖鄶?shù)超廣譜-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗厭氧菌作用強(qiáng)。2.碳青霉烯類XX 培南最廣G+菌、G-菌、需氧菌、厭氧菌。3.單酰胺菌素類氨曲南氨基糖苷類的替代品。窄，僅 G-菌銅綠假單胞菌等桿菌。4.氧頭孢烯類拉氧頭孢、氟氧頭孢廣多種 G-菌及厭氧菌。代表藥特點(diǎn)（TANG）3.單酰胺菌素類氨曲南氨基糖苷類的替代品。窄譜，僅對(duì)需氧 G-菌腸桿菌科銅綠假單胞菌、流感 桿菌及 、大腸埃希菌、沙雷菌、克氏桿菌4.氧頭孢烯類拉氧頭孢氟氧頭孢抗菌譜廣多種 G-菌及厭氧菌。對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。代表藥特點(diǎn)（

18、TANG）2.碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、厄他培南抗菌譜最廣G+菌、G-菌、需氧菌、厭氧菌。對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。代表藥特點(diǎn)（TANG）1.頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑與第二代頭孢菌素類相似，特點(diǎn)：對(duì)大多數(shù)超廣譜-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且抗厭氧菌作用強(qiáng)。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）用藥前須知過(guò)敏史。（二）根據(jù) PK/PD 參數(shù)制定合理給藥方案 時(shí)間依賴型（三）用藥過(guò)程監(jiān)護(hù) 警惕發(fā)生“雙硫侖樣”反應(yīng)。三、主要藥品1.頭孢美唑 2.頭孢西丁腎毒性。 3.頭孢分次給藥。4.拉氧頭孢應(yīng)緩慢注射以減輕對(duì)管壁的刺激及減少靜脈炎的發(fā)生。5.氨曲南與萘夫西林、頭孢拉定、甲硝唑有配伍。亞胺培南西司他?。?）不能與其他抗生素混合或

19、直接加入其他抗生素中使用。（2）不適用于腦膜炎治療。美羅培南 8.厄他培南A.西林 B.亞胺培南 C.氨曲南 D.克拉維酸 E.替林可作為氨基糖苷類的替代品，與其合用可加強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌和腸桿菌作用的藥物是對(duì) G+菌、G-菌、厭氧菌均有強(qiáng)大抗菌活性的藥物是對(duì)-內(nèi)酰胺酶有抑制作用的藥物是正確2.C 3.B 4.D氨曲南是氨基糖苷類的替代品；亞胺培南等碳青霉烯類藥物是抗菌譜最廣的-內(nèi)酰胺類抗菌藥物；克拉維酸是-內(nèi)酰胺酶抑制劑。第四節(jié) 氨基糖苷類抗菌藥物 鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素、一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)、阿星。（）作用特點(diǎn)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)。起始階段，與細(xì)菌核糖體 30S 亞基結(jié)合，抑制始動(dòng)復(fù)合物形成

20、；肽鏈延伸階段，可使 mRNA 上的被錯(cuò)譯，導(dǎo)致異常的或無(wú)功能的蛋白質(zhì)；（3）在終止階段，可阻礙已的肽鏈，還可70S 核糖體解離。1.對(duì)繁殖期和期的細(xì)菌均有殺菌作用 【對(duì)比 TANG】青霉素類、頭孢類只針對(duì)繁殖期；2.對(duì) G+球菌和 G-桿菌均有明顯的抗生素后效應(yīng)（PAE） 【TANG】對(duì)比青霉素類沒(méi)有。等常見(jiàn) G-桿菌的 PAE 較長(zhǎng)。對(duì)銅綠假單胞菌、大腸3.抗菌譜廣，除鏈霉素外對(duì)葡萄球菌屬、需氧 G-桿菌均有良好抗菌作用，多數(shù)對(duì)銅綠假單胞菌亦具抗菌活性；對(duì) G-球菌、G+菌作用較差，但對(duì)金黃色葡萄球菌有較好抗菌作用。厭氧菌無(wú)效。鏈霉素、阿星結(jié)核等分枝桿菌。4.在堿性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng)。胃腸

21、道吸收差，用于治療全身（二）典型不良反應(yīng)染時(shí)必須注射給藥。耳毒性包括蝸功能受損可引起耳鳴、腎毒性損害近和耳蝸神經(jīng)功能減退甚至耳聾。損害表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫和平衡；耳上皮細(xì)胞，引起腎小管腫脹，甚至壞死，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿或紅細(xì)胞尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、腎功能不全等。3.神經(jīng)肌肉阻滯造成心肌抑制、血壓下降、肢體癱瘓，甚至呼吸肌麻痹而窒息。4.過(guò)敏反應(yīng)皮疹、發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多，甚至嚴(yán)重過(guò)敏性休克，尤其是鏈霉素?！究谠E TANG】耳毒腎毒肌肉毒，過(guò)敏僅次青霉素。（三）2.證 1.對(duì)氨基糖苷類藥過(guò)敏，或有嚴(yán)重毒性反應(yīng)者。、妥布霉素、大觀霉素等禁用于妊娠期婦女和新生兒。（四）藥物相互作用1.與-內(nèi)酰

22、胺類混合時(shí)可致相互滅活，故聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)在不同部位給藥，不能混入同一容器內(nèi)。本類與卷間聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可增加毒性反應(yīng)。素、順鉑、依他尼酸、或萬(wàn)古霉素聯(lián)合應(yīng)用，可能增加耳毒性與腎毒性。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）用藥前須知（1）重癥肌無(wú)力或帕金森病患者應(yīng)盡量避免使用。（2）兒科慎用。（二）根據(jù) PK/PD 參數(shù)制定合理給藥方案（1）濃度依賴型。（2）具有抗生素后效應(yīng)。（3）具有首劑現(xiàn)象細(xì)菌與藥物首次接觸時(shí)，能迅速被藥物殺死，當(dāng)細(xì)菌再次或多次接觸同一種藥物時(shí)，抗菌效果明顯下降。 給藥方法靜脈滴注 2030min 最為常用。一次。（三）用藥過(guò)程監(jiān)護(hù) 1.監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能、。2.老年患者腎功能有生理性減退，即使腎功

23、能測(cè)定值在正常范圍內(nèi)，仍應(yīng)采用較小治療量。三、主要藥品鏈霉素 （1）結(jié)核病初治病例，與其他藥物聯(lián)合。（2）單用土拉菌?。ㄑa(bǔ)充 TANG也叫兔熱病，由扁虱或的嚙齒動(dòng)物的急性傳染?。慌c其他藥聯(lián)用、鼠咬熱、布魯菌病、肉芽腫?！究谠E TANG：鏈結(jié)鼠和兔】（3）草綠色鏈球菌或腸球菌所致的心內(nèi)膜炎與青霉素或氨芐西林聯(lián)合。慶大霉素G-桿菌?！咀⒁馐马?xiàng)】 1.不宜用于皮下注射。 2.不得靜脈推注有抑制呼吸作用。阿星【適應(yīng)證】（1）銅綠假單胞菌等 G-桿菌；葡萄球菌屬所致嚴(yán)重。（2）對(duì)卡那霉素、慶大霉素或妥布霉素耐藥菌株所致的嚴(yán)重。依替大觀霉素“淋必治”【適應(yīng)證】 用于環(huán)素等耐藥菌株引起的【注意事項(xiàng)】菌所致

24、的炎、炎、宮頸炎和直腸，以及對(duì)青霉素、四。兒童患者對(duì)青霉素類或頭孢菌素類過(guò)敏者可應(yīng)用。不得靜脈給藥。應(yīng)在臀部肌肉外上方做深部肌內(nèi)注射，一次注射量不超過(guò) 2g（5ml）。本品稀釋劑中含苯甲醇，可能引起新生兒致命性喘息綜合征，故新生兒禁用。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥，保持氣道通暢，吸氧。（4）多數(shù)素或紅霉素治療?；颊咄瑫r(shí)合并沙眼衣原體，因此應(yīng)用本品治療后應(yīng)繼以 7 日療程的四環(huán)素或多西環(huán)第五節(jié) 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物第一代紅霉素； 第二代克拉霉素、羅紅霉素、一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)霉素； 第三代霉素。（一）作用特點(diǎn)機(jī)制與細(xì)菌核糖體的 50S 亞基結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷了肽鏈延伸過(guò)程中的肽基轉(zhuǎn)移

25、作用與（或）移位作用終止了蛋白質(zhì)。 低濃度時(shí)為抑菌劑，高濃度時(shí)殺菌?？咕V：G+球菌、G-球菌、部分 G-桿菌（如流感桿菌、百日咳桿菌等）、型致病原（嗜肺軍團(tuán)菌、支原體、衣原體）和厭氧消化球菌。對(duì)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌也有一定抗菌活性。第二代增強(qiáng) G-桿菌以及厭氧菌、空腸彎曲菌、軍團(tuán)菌、等的作用。還具有胃動(dòng)素作用、免疫修飾作用、抗炎作用等。支原體、衣原體、分枝桿菌及弓形蟲第三代霉素對(duì)一、二代大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌尤其是鏈球菌具有較強(qiáng)作用。第一代紅霉素易被胃酸破壞，口服吸收少，故一般服用其腸衣片或酯化物。第二、三代對(duì)酸穩(wěn)定性較高，口服吸收好。（二）典型不良反應(yīng)1.最主要胃腸反應(yīng)、腹脹、腹

26、痛、腹瀉、抗生素相關(guān)性腹瀉等，嚴(yán)重時(shí)患者難以耐受；2.肝毒性紅霉素、依托紅霉素。3.心性心電圖異常、心律失常，甚至?xí)炟驶蜮馈?.耳毒性老年人、腎功能不全者或用藥劑量過(guò)大時(shí)易發(fā)生以耳蝸神經(jīng)損害的耳聾、耳鳴，功能亦可受損?！究谠E TANG】 紅霉素類傷胃腸，心肝兒耳受傷。（三）證 1.對(duì)本類藥過(guò)敏者。 2.部分心臟?。ㄐ穆墒С?、心動(dòng)過(guò)緩、缺血性心臟病、充血性心力衰竭等）患者。（四）藥物相互作用1.與氯霉素或林可霉素合用，因競(jìng)爭(zhēng)藥物的結(jié)合位點(diǎn)，產(chǎn)生拮抗作用?！究谠E】30 而立四環(huán)素，紅綠林中 50 載！2.紅霉素、紅霉素酯化物、克拉霉素可抑制肝藥酶，與卡馬西平、丙戊酸、芬太尼等合用，可增加上述藥的

27、血漿濃度。3.霉素可能增強(qiáng)抗凝血藥的作用，合并使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。4.服用抗酸劑或 H2 受體阻斷劑后即服本品增加吸收。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）根據(jù) PK/PD 參數(shù)制定合理給藥方案 紅霉素時(shí)間依賴型分次給藥。克拉霉素、霉素濃度依賴型盡量減少給藥次數(shù)。（二）用藥過(guò)程監(jiān)護(hù)注意肝、心毒性（見(jiàn)不良反應(yīng)）。三、主要藥品紅霉素【口訣 TANG】百支都選紅，衣服淋濕也勇猛！作為青霉素過(guò)敏患者的替代用藥。軍團(tuán)菌病、支原體、百日咳、空腸彎曲菌腸炎、衣原體【注意事項(xiàng)】、厭氧菌所致口腔。（1）溶血性鏈球菌治療至少需持續(xù) 10 日，以防止急性風(fēng)濕熱的發(fā)生。（2）腎功能不全者一般無(wú)需減少用量。琥乙紅霉素【適應(yīng)證

28、】（1）同紅霉素。（2）風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、性心內(nèi)膜炎（風(fēng)濕性心臟病、性心臟病、心臟瓣膜置換術(shù)后）及口腔、上呼吸道醫(yī)療操作時(shí)的預(yù)防用藥（青霉素的替代用藥）。羅紅霉素（除外）。進(jìn)食后服藥可減少吸收，與牛奶同服可增加吸收?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合用于鳥(niǎo)分枝桿菌、幽門螺桿菌。可空腹口服，與食物或牛奶同服不影響吸收。霉素（1）靜脈滴注宜慢：一次靜脈滴注時(shí)間不得少于 60min；滴注液濃度不得高于 2.0mg/ml。（2）進(jìn)食可影響吸收，口服用藥需在餐前 1h 或餐后 2h 服用。24第六節(jié) 四環(huán)素類藥物包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及多西環(huán)素、美他環(huán)素和一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)環(huán)素。（一）作用特點(diǎn) 與細(xì)菌核糖體的 3

29、0S 亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)?！究谠E TANG】30 而立四環(huán)素！【原創(chuàng)口訣】30 而立四環(huán)素，紅綠林中 50 載！ 也能引起細(xì)菌細(xì)胞膜通透性增加，使細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)核苷酸和其他重要物質(zhì)外漏抑制細(xì)菌 DNA。快速抑菌劑，常規(guī)濃度時(shí)抑菌，高濃度時(shí)對(duì)某些細(xì)菌呈殺菌作用。次體、支原體、衣原體，其他包括：螺旋體，G+、G-需氧菌和厭氧菌，抗菌譜廣：尤其適用于某些原蟲。（二）典型不良反應(yīng)1.四環(huán)素牙與鈣離子形成的螯合物在體內(nèi)呈黃色，沉積于牙齒和骨中，造成牙齒兒、新生兒和嬰幼兒骨骼的正常發(fā)育。，并影響胎2.肝毒性。 3.腸道菌群失調(diào)輕者引起維生素缺乏，嚴(yán)重二重，亦可發(fā)生腹瀉。（三）證 1.有四環(huán)素類藥過(guò)敏史者。

30、2.妊娠期和準(zhǔn)備懷孕婦女、8 歲以下兒童。（四）藥物相互作用1.與碳酸氫鈉、鈣劑、鎂劑或鐵劑合用，吸收減少。2.與生物堿或其衍生物同時(shí)給藥時(shí)，會(huì)增加的風(fēng)險(xiǎn)。3.可降低血漿凝血酶原活性，故接受抗凝藥治療者需要調(diào)整（減少）抗凝血藥的劑量。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）根據(jù) PK/PD 參數(shù)制定合理給藥方案 濃度依賴型盡量減少給藥次數(shù)。（二）用藥過(guò)程監(jiān)護(hù) 部分四環(huán)素類（多西環(huán)素、環(huán)素、美他環(huán)素、地美環(huán)素）使用后，患者可能在日曬時(shí)有光敏現(xiàn)象建議服藥后患者不要直接四環(huán)素類光敏反應(yīng) TANG三、主要藥品于陽(yáng)光或紫外線下。四環(huán)素 （1）次體。（2）支原體。（3）回歸熱、霍亂、兔熱病、布魯菌病。治療布魯菌病和時(shí)需與氨基糖

31、苷類聯(lián)合應(yīng)用?！咀⒁馐马?xiàng)】 長(zhǎng)時(shí)間靜脈給藥血栓性靜脈炎，應(yīng)盡早改為口服序貫治療。環(huán)素 【適應(yīng)證】葡萄球菌、鏈球菌、球菌、痢疾桿菌、大腸、菌、變形桿菌、綠膿桿菌、【注意事項(xiàng)】及衣原體。常見(jiàn)應(yīng)用痤瘡。滯留于食管并崩解時(shí)，會(huì)引起食管潰瘍，故應(yīng)多飲水，尤其臨睡前服用時(shí)。用藥后應(yīng)避免日曬光敏性皮炎。從事已多西環(huán)素性較大的機(jī)器操作及高空作業(yè)者、駕駛員應(yīng)避免服用可致頭暈、倦怠。腦膜炎的治療藥具有【適應(yīng)證】 同四環(huán)素+神經(jīng)毒性。對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的破傷風(fēng)、氣性壞疽、雅司、。、和鉤端螺旋體病以及放線菌屬、中、重度尋常痤瘡。菌1.次體斑疹傷寒、洛磯山熱和恙蟲病。多西環(huán)素。2.衣原體鸚鵡熱；、淋巴肉芽腫、非特異性炎

32、、炎、宮頸炎；沙眼。炎。螺旋體首選青霉素。支原體螺旋體細(xì)菌支原體型、非特異性【注意】。 回歸熱、軟下疳。染特殊 兔熱病、布魯菌病霍亂與氨基苷類合用小結(jié)：四環(huán)素類的臨床應(yīng)用“4+3”【TANG】4：四體（衣原體、支原體、螺旋體、次體）3：三菌（霍亂、布魯氏菌、肉芽腫鞘桿菌）四環(huán)素，治四體，衣支螺立最好記。普通細(xì)菌不能用，霍亂和兔?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）一旦發(fā)生二重牛奶或含碳酸鹽飲料同服。，即停用。（2）腎功能減退者不必調(diào)整劑量。（3）可與食品、四環(huán)素，治四體，衣支螺立最好記。 普通細(xì)菌不能用，霍亂和兔。胃腸反應(yīng)肝受傷，二重牙齒黃。第七節(jié) 林可霉素類抗菌藥、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)反應(yīng)光過(guò)敏，孕婦兒童徒悲傷

33、。（一）作用特點(diǎn) 機(jī)制與細(xì)菌核糖體的 50S 亞基結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的與大環(huán)內(nèi)酯類藥相同。 【抗菌譜：口訣 TANG】30 而立四環(huán)素，紅綠林中 50 載！1.厭氧菌最主要的特點(diǎn)：包括梭狀芽孢桿菌屬、丙酸桿菌屬、雙歧桿菌屬、類桿菌屬、奴卡菌屬及放線菌屬，尤其是對(duì)產(chǎn)黑素類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌以及梭桿菌的作用更為突出。2.G+球菌金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌和鏈球菌具有極強(qiáng)的抗菌作用。3.部分 G-球菌腦膜炎菌、菌。支原體無(wú)效。 臨床應(yīng)用主要用于厭氧菌、G+菌感4.人型支原體和沙眼支原體。 對(duì) G-桿菌和染。 是治療金黃色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎

34、及關(guān)節(jié)（二）典型不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn)、皮疹、瘙癢等；肝臟轉(zhuǎn)氨酶 ALT 及 AST 升高；的首選藥。3.心林可霉素大劑量靜脈快速滴注可引起血壓下降、心電圖變化，甚至心跳、呼吸停止。（三）證有過(guò)敏史者。（四）藥物相互作用本類藥具神經(jīng)肌肉阻斷作用，與抗肌無(wú)力藥合用時(shí)將導(dǎo)致后者對(duì)骨骼肌的效果減弱調(diào)整后者的劑量（加大）。與麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用，呼吸抑制作用可累加，有導(dǎo)致呼吸抑制延長(zhǎng)或引起呼吸麻痹（呼吸暫停）的可能。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）根據(jù) PK/PD 參數(shù)制定合理給藥方案時(shí)間依賴型（二）用藥過(guò)程監(jiān)護(hù)分次給藥。（1）監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)：過(guò)敏、靜脈炎、胃腸道不適、肝功能異常。（2）靜滴不能少于 1h。三、主要藥品林可

35、霉素為防止急性風(fēng)濕熱的發(fā)生，治療溶血性鏈球菌時(shí)至少為 10 日（同大環(huán)內(nèi)酯類 TANG）。霉素 1.抗菌作用更強(qiáng)（48 倍），口服不被胃酸破壞，吸收好，進(jìn)食不影響其吸收，毒性小。 2.不能透過(guò)血-腦脊液屏障，不能用于腦膜炎。1.治療厭氧菌引起的嚴(yán)重最適合的是霉素2.治療金黃色葡萄球菌第八節(jié) 多肽類抗菌藥物導(dǎo)致的骨髓炎首選霉素糖肽類萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、多肽類桿菌肽和多粘菌素類。 多肽類；抗菌譜窄，抗菌活性強(qiáng)，屬于殺菌劑，有腎毒性，主要用于多重耐藥菌所致的重癥一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)。1.糖肽類 機(jī)制與細(xì)菌細(xì)胞壁前體形成復(fù)合物，抑制細(xì)胞壁；同時(shí)抑制胞漿 RNA 的。抗菌譜G+菌：葡

36、萄球菌、鏈球菌，厭氧菌、炭疽、白喉、破傷風(fēng)。對(duì)G-菌作用弱。臨床用于 耐藥金葡菌或?qū)?內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏的嚴(yán)重，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、肺部等，口服也可應(yīng)用于假膜性腸炎。2.桿菌肽 機(jī)制抑制細(xì)菌細(xì)胞壁有損傷作用，使胞漿內(nèi)容物外漏，導(dǎo)致細(xì)菌中的脫磷酸化過(guò)程，阻礙細(xì)胞壁的。；并對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜也抗菌譜G+菌尤其是金葡菌和鏈球菌；G-桿菌無(wú)效。臨床應(yīng)用僅限于局部應(yīng)用，癤、癰、潰瘍等和眼、耳、鼻、喉等性太嚴(yán)重）的局部治療。（全身應(yīng)用腎毒3.多黏菌素 B 和多黏菌素 E：機(jī)制。 抗菌譜只對(duì) G-桿菌有效。到細(xì)菌細(xì)胞膜中，使細(xì)菌通透性屏障失效，胞漿內(nèi)容物外漏而臨床應(yīng)用對(duì)-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類耐藥而難以控

37、制的銅綠假單胞菌及其他 G-桿菌引起的嚴(yán)重。A.口服腹瀉、急性痢疾、大腸所致的腸炎；B.局部眼、耳、皮膚黏膜及燒傷。C.腸道手術(shù)前準(zhǔn)備用藥，白血病中性粒細(xì)胞缺乏者的預(yù)防。（二）典型不良反應(yīng)1.糖肽類耳毒性減退，甚至耳聾。腎毒性急性腎功能不全、腎衰竭；紅頸綜合征或綜合征快速滴注時(shí)可出現(xiàn)血壓降低，甚至心跳驟停，上部軀體發(fā)紅、胸背部肌肉痙攣。過(guò)敏反應(yīng)及過(guò)敏樣癥狀（皮疹、瘙癢）抗生素相關(guān)性腹瀉。2.多黏菌素類腎臟損害?！締卧〗Y(jié)多肽類 TANG】萬(wàn)古去甲來(lái)（三），桿菌肽多黏菌素。多黏陰桿余陽(yáng)性，脖子紅了耳腎毒。證 1.過(guò)敏者。 2.妊娠期。哺乳期暫停哺乳。（四）藥物相互作用1.糖肽類（1）與氨基糖苷類

38、等合用，可增加耳及腎毒性。（2）與抗組胺藥等合用時(shí)，可能掩蓋耳毒性癥狀。2.多黏菌素類 與磺胺藥、甲氧芐啶、二、用藥監(jiān)護(hù)（一）根據(jù) PK/PD 參數(shù)制定合理給藥方案和半青霉素會(huì)增強(qiáng)多黏菌素類的抗菌作用。時(shí)間依賴型分次給藥。萬(wàn)古霉素具有一定抗生素后效應(yīng)（PAE）。（二）用藥過(guò)程中應(yīng)警惕耳毒性、腎毒性及“三、主要藥品1.萬(wàn)古霉素綜合征”（1）耐藥葡萄球菌。（2）對(duì)青霉素過(guò)敏、不能使用青霉素、頭孢菌素類，或使用后無(wú)效者。防治血液透析患者發(fā)生的葡萄球菌屬所致的動(dòng)、靜脈血分流抗生素相關(guān)性腹瀉或葡萄球菌性腸炎?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）腎毒性、耳毒性?？赡嫘允戎行粤＜?xì)胞減少癥。（2）與靜脈滴注有關(guān)的不良反應(yīng)（低血

39、壓、臉紅）發(fā)作頻率，可因合并用藥前 60min 滴注。而增加使用麻醉不宜肌注。靜脈滴注時(shí)盡量避免藥液外漏，且應(yīng)經(jīng)常更換注射部位，滴速不宜過(guò)快。治療葡萄球菌性心內(nèi)膜炎，療程應(yīng)不少于 4 周。2.去甲萬(wàn)古霉素3.萬(wàn)古霉素和甲硝唑的替代藥。4.多黏菌素 E（黏菌素）腸道手術(shù)前準(zhǔn)備，或大腸性腸炎及對(duì)其他藥物耐藥的菌痢。5.多黏菌素 B綠膿桿菌及其他假單胞菌引起的注可致呼吸抑制。第九節(jié) 酰胺醇類抗菌藥物 氯霉素、甲砜霉素。一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)；也可用于敗血癥、腹膜炎。一般不采用靜脈滴（）作用特點(diǎn) 抑菌劑，作用機(jī)制與細(xì)菌 70S 核糖體中較大的 50S 亞基結(jié)合，蛋白質(zhì)被抑制而致細(xì)菌。 【口訣 TANG

40、】30 而立四環(huán)素，紅綠林中 50 載！哺乳動(dòng)物的細(xì)胞核糖體主要是 80S 核糖體，不受影響。但線粒體中含有 70S 微粒血液系統(tǒng)毒性。廣譜對(duì) G-菌的抑制作用強(qiáng)于 G+菌。對(duì)傷寒沙門菌、流感桿菌、腦膜炎球菌和具有較強(qiáng)殺菌作用；對(duì)次體、螺旋體、衣原體、支原體有抑制作用。臨床主要用于某些嚴(yán)重：傷寒、副傷寒突破細(xì)胞屏障（TANG 補(bǔ)充）；腦膜炎突破血腦屏障（TANG 補(bǔ)充） ；眼部突破血眼屏障（TANG 補(bǔ)充） ；需氧菌與厭氧菌混合的腦膿腫與青霉素合用。（二）典型不良反應(yīng)1.骨髓造血功能抑制 再生性性貧血，以 12 歲以下學(xué)齡兒童較多見(jiàn)；2. “綜合征” 患兒于大劑量用藥后數(shù)日出現(xiàn)腹瀉、腹痛、進(jìn)行

41、性蒼白、發(fā)紺、皮膚灰紫、循環(huán)，可于數(shù)小時(shí)。 【口訣】綠骨灰，多！TANG3.其他不良反應(yīng).溶血性貧血（性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者）.傾向長(zhǎng)程治療者可誘發(fā)。（三）證 1.對(duì)本類藥過(guò)敏者。 2.新生兒、妊娠期。（四）藥物相互作用與林可霉素類或紅霉素類合用時(shí)可因競(jìng)爭(zhēng)靶位而產(chǎn)生拮抗作用?？赊卓咕S生素 B12 的造血作用，因此兩者不宜同用。與維生素 B6 同用時(shí)，后者的劑量應(yīng)適當(dāng)增加。與乙內(nèi)酰脲類抗癲癇藥合用時(shí)，可使后者的作用增強(qiáng)或毒性增加，故須減少劑量。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）關(guān)注新生兒綜合征 早產(chǎn)兒或新生兒劑量應(yīng)嚴(yán)格控制。（二）關(guān)注骨髓毒性（三）監(jiān)測(cè)肝腎功能 應(yīng)用氯霉素期間和停藥后 57 日內(nèi)三、主要藥品

42、1.氯霉素【適應(yīng)證】（1）傷寒和副傷寒。飲酒，以免引起“雙硫侖樣”反應(yīng)。（2）嚴(yán)重沙門菌屬合并敗血癥。（3）耐氨芐西林的腦膜炎、G-桿菌腦膜炎（可透過(guò)血-腦屏障）。（4）需氧菌和厭氧菌混合的腦膿腫（尤其耳源性）。（5）嚴(yán)重厭氧菌所致，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者。（6）次體?！咀⒁馐马?xiàng)】定期監(jiān)測(cè)周圍血象、網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓檢查?！狙a(bǔ)充 TANG】氯霉素細(xì)菌性眼部。氯霉素知識(shí)點(diǎn) 3+2（TANG，少量補(bǔ)充）3 大臨床應(yīng)用3 個(gè)屏障。腦內(nèi)易透過(guò)血腦屏障；眼內(nèi)易透過(guò)血眼屏障。 傷寒、副傷寒易透過(guò)細(xì)胞屏障。2 大嚴(yán)重不良反應(yīng)【骨灰！】！ 骨髓抑制！綜合征！2.甲砜霉素 【適應(yīng)證】流感桿菌、大腸、沙門菌屬等所致的

43、。在體內(nèi)不代謝，以主要經(jīng)腎臟排泄。2.嚴(yán)重?fù)p害骨髓造血機(jī)能的藥物是 A.青霉素 B.慶大霉素 C.琥乙紅霉素 D.鏈霉素 E.甲砜霉素正確E酰胺醇類抗菌藥物的典型不良反應(yīng)：罕見(jiàn)對(duì)骨髓造血功能抑制，如再生性性貧血，以 12 歲以下學(xué)齡兒童較多見(jiàn)；溶血性貧血（發(fā)生在某些性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者），長(zhǎng)程治療者可誘發(fā)傾向，可能與骨髓抑制、腸道菌群減少致維生素 K受阻、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)。早產(chǎn)兒或新生兒大劑量應(yīng)用，可引起致死性的“視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、失明、失眠、幻聽(tīng)、幻覺(jué)、定向力第十節(jié) 氟喹諾酮類抗菌藥物綜合征”。偶見(jiàn)真菌。、視力全抗菌藥物。 第一代、第二代基本已淘汰。 第三代抗菌活性明顯增強(qiáng)。

44、第四代抗菌譜廣且抗菌作用強(qiáng)，既保留了前 3 代抗 G-菌的活性，又明顯增強(qiáng)抗 G+菌的活性，并對(duì)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等均有作用。 作用靶位在細(xì)菌的 DNA 旋轉(zhuǎn)酶影響 DNA 的、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（）作用特點(diǎn)而致細(xì)菌。廣譜：需氧 G+、G-菌，尤其 G-桿（包括綠膿桿菌）。臨可透過(guò)血-腦屏障治療嚴(yán)重的腦膜炎。多屬濃度依賴型；血漿半衰期較長(zhǎng)；具有抗生素作用后效應(yīng)集中一日劑量分 12 次給藥。用于需氧、厭氧、混合。（二）典型不良反應(yīng)1.肌痛、骨關(guān)節(jié)病損、跟腱炎癥和跟腱斷裂。2.血糖紊亂尤其是加替可致嚴(yán)重的、致死性、雙相性血糖紊亂一一低血糖或高血糖。3.光敏反應(yīng)。4.精神和中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 頭痛、

45、疲倦、昏厥、失眠、耳鳴或嗜睡。 嚴(yán)重：抑郁、興奮、幻覺(jué)、幻視、疑慮、癲癇發(fā)作、精神失常、雙相情感等，甚至和傷人，發(fā)生率極低，且可逆。（三）癥1.妊娠及哺乳期婦女。2.患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者，和以往有神經(jīng)、3.骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的 18 歲以下的兒童（包括外用制劑）。（四）藥物相互作用史，尤其是癲癇病史者。1.與非甾體抗炎藥同服可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和驚厥性增大。2.患者同時(shí)并用口服降糖藥或胰島素，通常會(huì)引起高血糖或低血糖等血糖紊亂。3.與茶堿類、二、用藥監(jiān)護(hù)、同用，可使上述藥物血濃度增高。以依諾的作用最顯著。（一）關(guān)注跟腱炎癥和肌腱斷裂患者應(yīng)用后若出現(xiàn)腱疼痛、腫脹、炎癥或跟腱斷裂情況，應(yīng)立即

46、停服，及時(shí)就診。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用者和老年人風(fēng)險(xiǎn)更大。（二）規(guī)避光毒性（1）服用期間避免在陽(yáng)光或人工紫外光源下，或采用遮光措施（打傘、涂敷護(hù)膚乳膏、穿防護(hù)服）。（2）晚間服藥。（3）口服抗過(guò)敏藥、維生素B2 和維生素 C。（三）警惕心性可引起心電圖Q-T 間期延長(zhǎng)和室性心律失常。（四）監(jiān)測(cè)血糖發(fā)生血糖異常后，均首先停藥。 低血糖表現(xiàn)以多汗、無(wú)力、心悸、震顫、意識(shí)模糊立即靜脈注射 50%葡萄糖或靜脈滴注 10%葡萄糖。 高血糖口渴、多飲、多尿、疲勞無(wú)力胰島素。用藥前先進(jìn)食避免空腹，可預(yù)防低血糖?！拘〗Y(jié)氟喹諾酮類不良反應(yīng)】三、主要藥品會(huì)把跟腱傷，不滿十八不要嘗。血糖亂了心，精神失常怕見(jiàn)光。1.諾

47、氟大劑量應(yīng)用，或尿在 7.0 以上時(shí)可發(fā)生結(jié)晶尿。宜多進(jìn)水，保持 24h 排尿量在 1200ml 以上。2.左氧氟3.環(huán)丙【適應(yīng)證】（1）泌尿生殖系統(tǒng)。（2）呼吸道。（3）胃腸道。（4）傷寒。（5）骨和關(guān)節(jié)。（6）皮膚軟組織。7）敗血癥等全身?！咀⒁狻糠脮r(shí)宜同時(shí)飲水 250ml。4.【適應(yīng)證】呼吸道；皮膚和軟組織?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）可延長(zhǎng)心電圖 Q-T 間期。（2）可能出現(xiàn)假膜性腸炎。（3）治療復(fù)雜盆腔患者（如伴有-或盆腔膿腫）時(shí)，需考慮經(jīng)靜脈給藥。1.下會(huì)導(dǎo)致跟腱斷裂，禁用于青少年的藥物是 A.頭孢克肟 B.氨曲南 C.林可霉素 D.左氧氟E.環(huán)素正確D氟喹諾酮類藥物典型不良反應(yīng)：1.肌痛

48、、骨關(guān)節(jié)病損、跟腱炎癥和跟腱斷裂。2.血糖紊亂。3.光敏反應(yīng)。4.精神和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。第十一節(jié) 硝基呋喃類抗菌藥物、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（）作用特點(diǎn) 機(jī)制敏感菌可將其還原成能抑制乙酰輔酶 A 等多種酶的活性產(chǎn)物，進(jìn)而干擾細(xì)菌代謝并損傷 DNA。 廣譜，不易產(chǎn)生耐藥性。 口服吸收差； 血漿藥物濃度低（尿液濃度高）。（二）典型不良反應(yīng)、食欲減退和腹瀉；嚴(yán)重者可發(fā)生周圍神經(jīng)炎。（三）證 新生兒、妊娠婦女、腎功能不全及對(duì)硝基呋喃類藥過(guò)敏者。（四）藥物相互作用1.與肝毒性、神經(jīng)毒性、可致溶血藥物合用，增加毒性。2.丙磺舒和苯磺唑酮均可抑制呋喃妥因的腎小管，導(dǎo)致后者的血漿濃度增高或半衰期延長(zhǎng)，而尿濃度則降低

49、，療效亦減弱，丙磺舒等的劑量應(yīng)予調(diào)整。二、用藥監(jiān)護(hù)（1）與食物同服，以減少對(duì)胃腸道的刺激。（2）應(yīng)用呋喃唑酮期間和停藥后 5 日內(nèi)，三、主要藥品飲酒，以免引起“雙硫侖樣”反應(yīng)。1.呋喃妥因 【適應(yīng)證】尿中濃度較高，腎小球?yàn)V過(guò)為主要排泄途徑（1）急性單純性下【注意事項(xiàng)】。（2）預(yù)防。（1）療程應(yīng)至少 7 日，或繼續(xù)用藥至尿液中細(xì)菌清除 3 日以上。（2）長(zhǎng)期應(yīng)用 6 個(gè)月以上者，可能發(fā)生彌漫性間質(zhì)性或肺鞭毛蟲化。及呋喃唑酮 主要治療細(xì)菌性痢疾等腸道呋喃西林 僅作外用。、病等?！灸M測(cè)試版】呋喃唑酮的抗菌機(jī)制是A.干擾細(xì)菌的 RNA 轉(zhuǎn)錄 B.抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì) E.增加細(xì)菌的細(xì)胞膜通透性C.損傷細(xì)

50、菌 DNAD.干擾細(xì)菌的細(xì)胞壁正確C呋喃妥因的抗菌機(jī)制在于敏感菌可將其還原成能抑制乙酰輔酶A 等多種酶的活性產(chǎn)物，進(jìn)而干擾細(xì)菌代謝并損傷 DNA。呋喃唑酮與呋喃妥因同為人工機(jī)制相同，均是影響細(xì)菌 DNA。第十二節(jié) 硝基咪唑類抗菌藥物 甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)的硝基呋喃類抗菌藥。1.原蟲病、病首選藥；抗鞭毛蟲；厭氧菌脆弱擬桿菌等；艱難梭菌所致假膜性腸炎；與其他藥物聯(lián)合用于：幽門螺桿菌所致的胃竇炎及消化性潰瘍；盆腔、腸道、腹腔手術(shù)的預(yù)防用藥。【機(jī)制】尚未完全闡明。1.抗原蟲抑制其氧化還原反應(yīng)，使原蟲的氮鏈發(fā)生斷裂死了！2.抗厭氧菌硝基被厭氧菌的硝基還原酶還原成一種

51、細(xì)胞毒，作用于細(xì)菌的 DNA 代謝過(guò)程“自作自受”死了！ 耐藥菌缺乏硝基還原酶。（二）典型不良反應(yīng)常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：頭痛、眩暈，偶見(jiàn)感覺(jué)異常、肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)。（三）證 1.對(duì)硝基咪唑類藥過(guò)敏者。2.有活動(dòng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、血液病者、妊娠及哺乳期婦女。（四）藥物相互作用1.能抑制等抗凝血藥的代謝，加強(qiáng)它們的作用，引起凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。2.同時(shí)應(yīng)用苯妥英鈉、英鈉排泄減慢。比妥等肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加強(qiáng)本類藥代謝，使血漿藥物濃度下降，而苯妥3.同時(shí)應(yīng)用丁等肝藥酶抑制劑，可減緩本類藥的代謝及排泄。4.干擾雙硫侖代謝，二者合用時(shí)，患者飲酒后可出現(xiàn)精神癥狀，故 2二、用藥監(jiān)護(hù)（一）根據(jù) PK/PD

52、參數(shù)制定合理給藥方案濃度依賴型盡量減少給藥次數(shù)。（二）用藥過(guò)程監(jiān)測(cè)神經(jīng)毒性及肝功能（1）甲硝唑代謝產(chǎn)物可使尿液呈深紅色，應(yīng)告知患者。應(yīng)硫侖者不宜再用本品。用藥期間注意患者是否出現(xiàn)頭痛、眩暈等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如發(fā)生，即停藥。“雙硫侖樣”反應(yīng)應(yīng)用期間或之后 7 日內(nèi)禁酒及含乙醇的食物、藥物。三、主要藥品1.甲硝唑 2.替硝唑甲硝唑的類似物。作為甲硝唑的替代藥，用于幽門螺桿菌所致的胃竇炎及消化性潰瘍。能進(jìn)入各種體液，并可通過(guò)血-腦屏障。 局部用藥療效也較好?！咎嫦踹蜃⒁馐马?xiàng)】（1）治療念珠菌，癥狀會(huì)加重，需同時(shí)給抗真菌治療。（2）對(duì)包囊作用不大，宜加用殺包囊藥物。（3）妊娠 3 個(gè)月內(nèi)婦女禁用可能

53、的3.奧硝唑第三代，優(yōu)點(diǎn)：、致畸、致突變作用。藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血漿消除半衰期長(zhǎng)，可減少患者服藥次數(shù)，方便使用；致突變和致畸作用低；抗厭氧菌最低抑菌濃度和最低殺菌濃度均小于甲硝唑和替硝唑。奧硝唑的左旋體硝唑：不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，僅為奧硝唑的 1/15。右旋體奧硝唑產(chǎn)生神經(jīng)毒性的主要根源。第十三節(jié) 磺胺類抗菌藥物及甲氧芐啶磺胺甲（口惡）唑（SMZ）和磺胺嘧啶。甲氧芐啶（TMP）能增強(qiáng)磺胺類的抗菌作用。復(fù)方制劑復(fù)方磺胺甲（口惡）唑片、聯(lián)磺甲氧芐啶片。一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)1.磺胺類與對(duì)氨基苯甲酸（PABA）結(jié)構(gòu)相似，可與 PABA 競(jìng)爭(zhēng)二氫蝶酸酶，細(xì)菌二氫蝶酸的，使 RNA 和 D

54、NA受阻，最終抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。2.甲氧芐啶 作用機(jī)制抑制細(xì)菌二氫葉酸還原酶，細(xì)菌核酸。單用易耐藥。 與磺胺類藥合磺胺類藥抑制二氫葉酸重阻斷細(xì)菌四氫葉酸顯著協(xié)同效應(yīng)。酶。 甲氧芐啶抑制二氫葉酸還原酶?；前奉愃幙咕V廣：G+球菌、G+桿菌、G-球菌、G-桿菌（包括銅綠假單胞菌） 衣原體、原蟲、少數(shù)真菌。對(duì)次體無(wú)效。 磺胺類分兩個(gè)大類：全身應(yīng)用：短效磺胺異（口惡）唑、磺胺二甲嘧啶；中效磺胺嘧啶、磺胺甲（口惡）唑；長(zhǎng)效磺胺多辛。局部應(yīng)用：A.吡啶腸道手術(shù)前預(yù)防；B.磺胺和磺胺嘧啶銀大面積燒傷；C.磺胺醋酰眼科。（二）典型不良反應(yīng)1.磺胺類藥按可考性重新排序并小結(jié) TANG。過(guò)敏反應(yīng)常見(jiàn)（藥疹，滲出性

55、多形性紅斑、剝脫性皮炎和大皰表皮松解萎縮性皮炎）；腎損傷結(jié)晶尿、血尿和管型尿。肝損傷新生兒高膽紅素血癥和黃疸；骨髓抑制中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、再生性貧血；缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者溶血性貧血及血紅蛋白尿；光敏反應(yīng)、藥物熱、關(guān)節(jié)痛及肌痛、發(fā)熱。【磺胺類不良反應(yīng)重要口訣TANG】磺胺最愛(ài)跟甲氧，雙劍合璧作用大。 過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)，傷腎喝水堿來(lái)加。抑制骨髓肝，光敏反應(yīng)別忘啦。2.甲氧芐啶白細(xì)胞減少，血小板計(jì)數(shù)減少加用葉酸制劑。高鐵血紅蛋白性貧血。（三）證磺胺類對(duì)磺胺類藥過(guò)敏者、紅細(xì)胞性貧血者、妊娠及哺乳期婦女、小于 2 月的嬰兒和重度肝腎功能損害者。甲氧芐啶對(duì)甲氧芐啶過(guò)敏者、小于 2 個(gè)月的

56、嬰兒、嚴(yán)重肝腎疾病、白細(xì)胞減少、血小板減少和紫癜癥等患者。（四）藥物相互作用1.磺胺類藥合用堿化尿液藥（碳酸氫鈉）可增加磺胺類藥在堿性尿中溶解度，使排泄增多?？赡芨蓴_青霉素類藥的殺菌作用，應(yīng)避免兩類藥同時(shí)應(yīng)用。2.甲氧芐啶不宜與抗腫瘤藥合用骨髓抑制。二、用藥監(jiān)護(hù)（一）用藥前須知過(guò)敏反應(yīng)（二）用藥過(guò)程中監(jiān)護(hù)泌尿系統(tǒng)毒性（1）補(bǔ)充足量水，使成人一日尿量2000ml。（2）同服碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉堿化尿液。（3）監(jiān)測(cè)：血常規(guī)；尿常規(guī)；肝、腎功能。三、主要藥品1.磺胺嘧啶【適應(yīng)證】（1）易通過(guò)血-腦屏障治療流行性腦脊髓膜炎的首選一。（2）星形奴卡菌病。（3）對(duì)氯喹耐藥的惡性瘧疾的輔助治療。（4）沙眼衣原

57、體。（5）與乙胺嘧啶聯(lián)合鼠弓形蟲引起的弓形蟲病?！咀⒁馐马?xiàng)】在尿中溶解度低，易出現(xiàn)結(jié)晶尿不用于。抑制大腸，妨礙 B 族維生素使用 1 周以上者，應(yīng)+維生素 B 預(yù)防。2.磺胺甲（口惡）唑可用于：（1）急性單純性。（2）其他類似磺胺嘧啶。3.甲氧芐啶【注意事項(xiàng)】葉酸缺乏的第十四節(jié) 其他抗菌藥物一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)紅細(xì)胞性貧血或其他血液系統(tǒng)疾病患者慎用。1.磷霉素 機(jī)制分子結(jié)構(gòu)與磷酸烯醇酸相似，與細(xì)菌競(jìng)爭(zhēng)同一轉(zhuǎn)移酶，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁。抗菌譜G+菌、G-菌均具殺菌作用。 分布濃度：以腎為最高，其次為心、肺、肝等，主要經(jīng)腎排泄。2.利奈唑胺 機(jī)制與細(xì)菌 50S 亞基的 23S 核糖體核糖

58、核酸上的位點(diǎn)結(jié)合，功能性 70S 始動(dòng)復(fù)合物的形成抑制蛋白質(zhì)?！就晟瓶谠E TANG】紅綠林利五十載。用于治療：G+菌。主要用于耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌【小結(jié) TANG】G+球菌 A.首選青霉素類；，以及其他敏感菌引起的、皮膚軟組織。B.耐藥、輕中度大環(huán)內(nèi)酯類；C.耐藥、嚴(yán)重萬(wàn)古霉素；D.耐萬(wàn)古霉素利奈唑胺。3.夫西地酸 機(jī)制干擾 G 因子參加蛋白質(zhì)的移位作用而抑制蛋白質(zhì)的。對(duì)一系列 G+菌尤其葡萄球菌有強(qiáng)大的抗菌作用。尤為重要的是，在在肝臟代謝，主要由膽汁排出，幾乎不經(jīng)腎臟排泄。（二）典型不良反應(yīng)磷霉素常見(jiàn)：腹部不適、稀便或腹瀉。利奈唑胺常見(jiàn)：失眠、頭痛、腹瀉、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、口腔或分布較少的組

59、織中也具有高濃度。念珠菌病、真菌。用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)骨髓抑制、周圍神經(jīng)病和視神經(jīng)?。ㄉ踔潦鳎?、乳酸性酸3.夫西地酸靜滴血栓性靜脈炎和靜脈痙攣。（三）證1.磷霉素妊娠期婦女、5 歲以下兒童。2.利奈唑胺高血壓、類癌患者使用相關(guān)藥物時(shí)。3.夫西地酸妊娠后 3 月。（四）藥物相互作用磷霉素與內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類藥具有協(xié)同作用。利奈唑胺與選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑合用時(shí)，可能發(fā)生 5-羥色胺綜合征。3.夫西地酸不能與他汀類藥聯(lián)合使用二、用藥監(jiān)護(hù)橫紋肌溶解癥、肌肉無(wú)力和疼痛。應(yīng)用利奈唑胺時(shí)每周行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查骨髓抑制、血小板減少癥；可能出現(xiàn)視力損害眼科檢査；可能發(fā)生假膜性結(jié)腸炎；可能發(fā)生乳酸性酸三、主

60、要藥品 1.磷霉素 2.利奈唑胺 3.夫西地酸。4.小檗堿腸道：胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、腹瀉；眼結(jié)膜炎、化膿性中耳炎?！咀⒁馐马?xiàng)】不宜肌注。第十五節(jié) 抗結(jié)核分枝桿菌藥第一線（5 個(gè)）：異煙肼、及其類似物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素；第二線：新一代氟喹諾酮類藥物、乙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、卷那霉素等。、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)（一）作用特點(diǎn)調(diào)整順序 TANG。 1.異煙肼首選。“用情專一”選擇性作用于結(jié)核分枝桿菌，對(duì)其他微生物幾乎無(wú)作用。素、阿星、卡“斬草除根”對(duì)期結(jié)核桿菌有抑制作用，對(duì)繁殖期結(jié)核桿菌有殺滅作用。“里應(yīng)外合”性強(qiáng)對(duì)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有作用，是全效殺菌劑?！井悷熾職⒕鷻C(jī)制】抑制分枝