傷寒論精簡版匯總

1、 傷寒論研究進(jìn)展三、傷寒論方劑研究總方：114方有名無藥：2方(禹余糧丸、土瓜根方)單味藥：4方 兩味藥：8方三味藥：23方 四味藥：23方五味藥：17方 六味藥：8方七味藥：17方 八味藥：6方九味以上：6方傷寒論方劑由于選藥確切，配伍非常嚴(yán)謹(jǐn)，一味藥的增減，藥物用量的多少，均可引起方劑的變化和主治的不同，故傷寒論被后人譽(yù)為“方書之祖”。歷代的傷寒論注家對傷寒論中的方劑都有專門的解釋，而臨床家又對傷寒論方劑的運(yùn)用積累了大量的臨床驗(yàn)案，均都研究傷寒論方劑的寶貴資料。但由于各家主張不一致，又給學(xué)習(xí)傷寒論方劑帶來了較多的麻煩，讓人有無所適從的感覺。關(guān)于傷寒論方的研究方法：就是怎樣研究傷寒論方？（一

2、）、理論研究1.方藥類比1.1以主方為主的類比法1.1.1加味(以桂枝湯為例)1.1.2加量與加減(以桂枝湯為例)1.2據(jù)方藥作用歸類的類比法2.方證互勘1.方藥類比所謂類比，就是求同析異，歸類比較的方法。把許多具有共性的方劑先進(jìn)行歸類，再就同類方劑進(jìn)行比較，從中找出各個方劑的特點(diǎn)與配伍規(guī)律 。最早使用本法研究傷寒論的醫(yī)家是唐初的孫思邈，使用的是方證同條，比類相附的方法。把太陽病篇方證條文，按法歸類，分為：用桂枝湯法，用麻黃湯法，用青龍湯法，用柴胡湯法，用陷胸湯法，雜療法七大類，同類方劑附例于后。 1.方藥類比宋朱肱類證活人書中的“藥證”明施沛的祖劑，都使用的是類比法。清徐靈胎傷寒論類方全部方

3、劑歸納為十二類。具體方法為：“每類先定主方，即以同類諸方附焉。其方之精義妙用，又復(fù)一一注明，條分而縷析之。隨以論中用此方之證列于方后，而更發(fā)明其所以然之故，使讀者于病情藥性，一目了然。” 優(yōu)點(diǎn)：如徐靈胎所說：“見證施治，無不吻合，豈非至便之法乎！”方證同條，比類相附的方法頗受許多醫(yī)家的贊賞，到目前已發(fā)展成為傷寒論注家中的一大流派。 1.方藥類比1.1以主方增減的類比法：1.1.1加味1.1.2加量與加減1.2據(jù)方藥作用歸類的類比法例如麻黃杏仁甘草石膏湯、梔子豉湯、黃芩湯、葛根芩連湯、小陷胸湯、大黃黃連瀉心湯等都具有清熱作用，適用于熱證，但由于藥物的性味不同，加上配伍藥物有別，就存在很大的差異，

4、臨床應(yīng)用中絕對不能混淆。1.2據(jù)方藥作用歸類的類比法苓桂術(shù)甘湯與真武湯：兩方均有溫陽利水作用，兩方都用茯苓白術(shù)以運(yùn)脾利水，前者伍以桂枝、甘草，則溫脾陽以化飲，治脾陽虛而飲邪上逆，表現(xiàn)為心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩等證；真武湯伍以附子、芍藥、生姜，則溫腎陽而散水，治腎陽虛而水泛，心下悸，頭眩，身瞤動，或四肢沉重疼痛，腹痛下利。三瀉心湯與烏梅丸研究傷寒論的方劑的另一方面是必須要聯(lián)系證候，丟開證候去研究方劑是沒有用的，也就不可能獲得正確的認(rèn)識。因?yàn)閭撍怀龅奶攸c(diǎn)是變、辨、嚴(yán)、活、簡。文字非常簡略，總共只有397條。所以有時只提出一個癥狀或脈象，就出方藥。如：“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！?/p>

5、（51）舉脈略證，如果沒有風(fēng)寒束表的表實(shí)證，單純根據(jù)脈浮，怎么能用麻黃湯？ 如茯苓四逆湯證“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩燥者，茯苓四逆湯主之。”（69）是突出主證，省略了一般的脈證，如果不作全面的了解，僅僅根據(jù)煩燥一證，怎么能用茯苓四逆湯？通常采用“以方測證”的方法來探求它的脈證，就目前而言，對茯苓四逆湯作用的理解很不一致有“回陽益陰”和“溫陽利水”之說，究竟哪一個對？用“方證互勘”的方法。不但可以以方來測證，并且可以就證析方，才有可能得到比較符合實(shí)際的結(jié)論，從而收到相得益彰的效果?；タ钡姆椒ǎ菏紫葢?yīng)該對茯苓四逆湯中的用藥有概括的了解，茯苓四逆湯的組成：茯苓四兩，人參一兩，附子一枚，甘草二兩，干

6、姜一兩半。含有干姜附子湯、四逆湯、四逆加人參湯三方，應(yīng)當(dāng)具有與上述三方主治證候性質(zhì)相近的證候，然后就證析方，就可以得到要領(lǐng)。2.方證互勘茯苓四逆湯中用茯苓的目的是寧心安神。許多藥物都具有多方面的作用，茯苓自然也不例外，它既有利水作用，也有寧心作用，常隨配伍藥物而異，現(xiàn)代臨床用于安神的主要用茯神。本方所伍為四逆加人參湯，其主要作用不是利水，當(dāng)然也不能完全排除利水作用。益陰作用主要指人參而言。就人參而言，也是通過補(bǔ)氣以益陰，與一般滋陰藥是有區(qū)別的，如麥冬、生地等。方后加減法對于傷寒論方后的加減法，有的癥狀雖然相同，但所加藥物不同，對這一點(diǎn)我們也應(yīng)該用“方證互勘”的方法，才能透徹理解，掌握運(yùn)用。以口

7、渴與腹痛為例，來看看隨證加減的意義。從以上可以看出，由于病機(jī)的不同，所加藥物也不一樣，臨證必須辨證用藥，才能收到預(yù)期的效果。有人認(rèn)為使用經(jīng)方不可加減，是極其片面的說法。張仲景本身就非常重視強(qiáng)調(diào)隨證加減，傷寒論中的很多方劑都是加減方，一些方后又附有加減法。只有隨證加減，才能使方藥更切合病機(jī)，從而提高臨床療效。朱肱曾指出“古人用藥，如斗運(yùn)轉(zhuǎn)，故攻病的而取效速，一服知，二服愈?！庇终f“然后知不可執(zhí)方療病，須是隨證加減”，確實(shí)是經(jīng)驗(yàn)之談。當(dāng)然也有專病用專方的。 是研究傷寒論最為重要的一環(huán)。其方法就是臨床驗(yàn)證，或者說臨床試驗(yàn)。對傷寒論方的研究，必須聯(lián)系臨床實(shí)際，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)。臨床不僅能驗(yàn)證方劑的

8、效果優(yōu)劣，而且能加深對配伍意義的理解，有助于解決一些疑難的、有爭議的問題。例如桂枝甘草湯治“叉手自冒心，心下悸，欲得按，”桂枝去芍藥湯治“脈促胸滿”。傳統(tǒng)的解釋有心陽虛與胸陽虛之分，似乎二者毫無關(guān)聯(lián)，實(shí)則病機(jī)是一致的。臨床上心病患者大多有心動過速，脈象的至數(shù)必然偏快，如果伴有歇止，就是“脈促”。心氣虛而心陽失展，往往自覺胸部滿悶。這兩條內(nèi)容只是從不同角度來描述這一內(nèi)容。再就兩方比較，主藥都是桂枝甘草，后方僅多姜棗和中而已。本方可作為治療心律不齊的基本方，辨證只要屬于心陽虛證，用之皆有較好的療效，這就是有力的證明。（二）、臨床研究又如葛根芩連湯，向來有專清里熱與兩解表里之爭，直到目前認(rèn)識仍不一致

9、。從臨床來看，該方用于腸熱下利，其使用標(biāo)準(zhǔn)是舌紅苔黃，脈數(shù)口渴，發(fā)熱，一般沒有惡寒，在疾病初起的時候偶爾可見到惡寒，但也很輕微。這說明本方主治證是以里熱為主，即使兼有表證，也是表熱證，決不是表寒證。外兼表寒證，葛根芩連湯是不能用的。實(shí)踐也是認(rèn)識問題的源泉，通過臨床實(shí)踐，又可以不斷取得新的認(rèn)識和經(jīng)驗(yàn)。如柴胡桂枝湯，過去只知用于少陽兼表證，日本的醫(yī)家報道本方重用芍藥治療癲癇收到滿意療效，用于自主神經(jīng)功能失調(diào)癥也收到效果，從而現(xiàn)代臨床廣泛用于哮喘、美尼爾氏病、帕金森氏病、蕁麻疹、潰瘍性結(jié)腸炎、失眠等二十幾種病證，大大擴(kuò)充了本方的運(yùn)用范圍。 又如真武湯，通過臨床的廣泛運(yùn)用，發(fā)現(xiàn)不管是消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥?/p>

10、縮性胃炎、胃下垂、胃用十二指腸潰瘍病、便泌、腹瀉、胃切除后的傾倒癥候群）；還是循環(huán)系統(tǒng)疾?。L(fēng)濕性心臟病、高血壓并發(fā)心衰）或者泌尿系統(tǒng)疾?。阅I炎高度浮腫、低熱）或者呼吸系統(tǒng)疾?。灾夤苎?、肺氣腫）以及婦女的虛寒帶下病等，只要病機(jī)符合心腎陽虛、水氣泛溢，用之皆有較好的療效。已故的陳亦人教授曾用芍藥甘草加覆盆子，略佐桂枝，治愈一個女孩子多尿及尿失禁癥；用麻黃附子細(xì)辛湯加味治愈喑痱危證（腦干腦炎），前者據(jù)芍藥甘草合用，緩急舒攣，后者據(jù)麻附相伍，發(fā)中有溫，均收到顯著的效果。本人也用麻黃附子細(xì)辛湯加味治愈類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)寒濕痹好幾例。可見認(rèn)識永無止境，只有通過實(shí)踐，才能不斷提高。最早見于孫思邈千

11、金翼方卷九宋朱肱提出：“一則桂枝，二則麻黃，三則青龍。此之三方，凡療傷寒，不出之也?！钡玫皆S叔微的附和，方有執(zhí)、喻嘉言的發(fā)揮，幾乎已成定論。問題：大青龍湯中哪些藥物治風(fēng)邪？哪些藥物治寒邪？其實(shí)大青龍湯是以辛溫發(fā)汗為主，兼清郁熱的方劑，所謂風(fēng)寒兩傷，完全出于附會。 如桂枝湯是否為發(fā)汗劑的問題有的認(rèn)為是發(fā)汗劑，理由是傷寒論中有“可發(fā)汗，宜桂枝湯”的條文，服桂枝湯后有溫覆微汗的醫(yī)囑。有的認(rèn)為非發(fā)汗劑，理由是傷寒論中有“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也”的禁例。究竟孰是孰非？要尋根就底，方法：一是向各種醫(yī)籍中去找答案；一是在傷寒論原文中找答案。向各種醫(yī)籍中去找答案“問桂枝湯發(fā)字”的

12、專題討論：李東垣與王好古曾有“問桂枝湯發(fā)字”的專題討論結(jié)論：“凡桂枝湯條下言發(fā)字，當(dāng)認(rèn)作出字，是汗自然出也，若非麻黃能開腠理而發(fā)汗也。如是則出汗二字，當(dāng)認(rèn)作營衛(wèi)和自然汗出，非開腠理而發(fā)出汗也。”陶節(jié)庵通過桂枝湯與麻黃湯比較，得出“桂枝湯辛甘溫之劑以實(shí)表，麻黃湯輕揚(yáng)之劑以發(fā)表”的結(jié)論。方有執(zhí)強(qiáng)調(diào)指出“固表斂液，無出桂枝之右”。以上均說明桂枝湯不是發(fā)汗劑。 既然不是發(fā)汗劑，為什么服藥后要啜粥助汗，其機(jī)理是怎樣的？徐靈胎作了如下論證：“桂枝本不能發(fā)汗，故須助以熱粥，內(nèi)經(jīng)云:谷入于胃，以傳于肺，肺主皮毛，汗所從出，啜粥充胃氣以達(dá)于肺也。”有人認(rèn)為桂枝湯的發(fā)汗作用主要指方中的桂枝，看起來也象有理，實(shí)際上

13、也不一定確當(dāng)。桂枝的藥理作用鄒潤安本經(jīng)疏證概括指出“用桂枝之道有六：曰和營（桂枝湯）；曰通陽（桂枝甘草湯）；曰利水（苓桂術(shù)甘湯，五苓散中溫陽利水）；曰下氣（桂枝加桂湯）；曰行瘀（桃核承氣湯，桂枝茯苓丸中溫通血脈）；曰補(bǔ)中（小建中湯）?！蔽刺岬桨l(fā)汗。 二是向傷寒論原文中去找答案如果說桂枝發(fā)汗，那么，桂枝甘草湯、桂枝去芍藥湯、桂枝加桂湯、桂枝附子湯等方，都應(yīng)該是發(fā)汗劑了。事實(shí)證明，桂枝甘草湯用于汗多心悸，桂枝去芍藥湯治心陽虛損的脈促胸滿，桂枝加桂湯用于腎邪上逆的奔豚，桂枝附子湯治風(fēng)寒濕相博的痹證，都不是取其發(fā)汗，可見桂枝發(fā)汗的說法是不能成立的。又如三瀉心湯主治的痞證，一般都根據(jù)柯韻伯“寒熱相結(jié)”之

14、說。問題：寒熱是怎樣相結(jié)的？寒熱究竟能不能相結(jié)？所謂寒熱相結(jié)成痞，無非是因?yàn)槿秊a心湯都是寒藥與熱藥同用，是由藥測證推斷而來。如果再問，三瀉心湯主治痞證有哪些特點(diǎn)，哪些證屬熱，哪些證屬寒，應(yīng)當(dāng)有一定的標(biāo)志，而不應(yīng)模糊印象，柯韻伯自已也沒搞明白。只有葉天士用臨床實(shí)踐“中焦痞阻，冷飲不適，熱邪宜清，胃陽亦須扶護(hù)”，既指明了審證要點(diǎn)，又闡明了寒熱相結(jié)的實(shí)質(zhì)，還交待了寒熱并用的原則。所謂寒熱相結(jié)成痞，實(shí)質(zhì)是正虛邪實(shí)，正虛指胃陽不足，邪實(shí)指邪熱壅滯。寒熱并用，實(shí)際上是助胃陽，清邪熱。吳玉純根據(jù)五瀉心證的特點(diǎn)，歸納出“痞因濕熱交阻，故以芩連為主，痰濕盛者，必佐姜夏，陽氣虛者，主以附子，中氣弱者，佐以參甘?！?/p>

15、在一定程度上揭示出瀉心劑的配伍規(guī)律，頗有啟發(fā)意義。由此引伸，則氣滯甚的，可增入理氣；挾陰虛的，也可佐入養(yǎng)陰。尋根就底，是研究任何學(xué)科都必須具備的精神；也是研究傷寒論的一個基本方法。 第3講 桂枝湯及類方應(yīng)用研究進(jìn)展一、桂枝湯概述（一）、配伍意義及其作用解肌祛風(fēng)（源于桂枝本為解肌，原文：桂枝本為解肌。若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。（16）調(diào)和營衛(wèi)（95，53）益陰和陽調(diào)和脾胃尤怡金匱要略心典引徐彬之說：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽”。何琴說：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”。 問題討論 a.關(guān)于桂枝： b.關(guān)于

16、桂枝去皮： c.關(guān)于芍藥: d.關(guān)于桂枝體質(zhì):e.關(guān)于桂枝配伍: a.關(guān)于桂枝傷寒論中是桂枝還是肉桂的問題，有人認(rèn)為，桂枝出現(xiàn)于宋代以后，仲景時代用的是肉桂。神農(nóng)本草經(jīng)“牡桂氣味辛溫?zé)o毒，主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣，久服通神，輕身不老。”陳修園“仲景所用方中，具是桂枝，即牡桂也。時醫(yī)以桂枝發(fā)表，禁不敢用，而所用肉桂，又必刻意求備，皆是為施治不愈，卸罪巧法?！?桂枝或肉桂的實(shí)驗(yàn)研究桂枝湯中用桂枝或肉桂對百日咳菌苗造成小鼠外感表證動物模型的發(fā)汗和解熱作用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：桂枝湯中用桂枝或肉桂都有顯著的發(fā)汗和解熱作用，在發(fā)汗方面，二者無明顯差別。但在解熱方面肉桂明顯優(yōu)于桂枝。b.關(guān)于

17、桂枝去皮孫思邈千金翼方中是桂枝，不去皮。宋版?zhèn)撝惺侨テさ摹ａt(yī)宗金鑒“夫桂枝氣味辛甘，全在于皮，若去皮是苦木矣，如何有發(fā)汗解肌之功耶？當(dāng)刪之，后仿此?！标慀Q歧（陳修園侄）神農(nóng)本草經(jīng)讀“葉天士醫(yī)林指南方中，每用桂枝木，甚覺可笑。仲景所用桂枝，只取捎尖嫩枝，內(nèi)外如一，若有皮骨者去之，非去枝上之皮也。”如果是桂樹的粗大肢條，皮較厚，那就肉桂了，所以要去皮，就是刮去粗枝表面一薄層老而厚的外皮（木栓層）。并不是刮去所有的皮而用中間的木材，桂枝刮去皮就是桂枝木，解肌祛風(fēng)之力很弱，葉天士是溫病學(xué)大家，用桂枝木。c.關(guān)于芍藥:傷寒論中是用赤芍還是白芍的問題。許叔微傷寒九十論、圣惠方均認(rèn)為是赤芍。孫尚認(rèn)為是白

18、芍。神農(nóng)本草經(jīng)“芍藥氣味苦平無毒，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！睆墓鹬呐R床實(shí)際應(yīng)用來看當(dāng)為白芍?，F(xiàn)在臨床上一般是清熱涼血用赤芍，養(yǎng)陰生血用白芍，大劑量有活血作用。陳修園神農(nóng)本草經(jīng)讀引用張志聰“赤芍白芍，花異而根無異。今肆中一種赤芍藥，不知何物之根，為害殊甚?！眃關(guān)于桂枝體質(zhì)桂枝證的出現(xiàn)，與體質(zhì)因素關(guān)系密切。參照金匱要略桂枝龍骨牡蠣湯證“失精家”的特征，對桂枝體質(zhì)可作如下描述：患者膚色白而缺乏紅光，紋理較細(xì)，濕潤而不干燥。體型偏瘦者多，肌肉比較堅緊，一般無浮腫。腹部平，腹肌較硬而缺乏底力，如同鼓皮，嚴(yán)重者腹扁平而兩腹直肌拘急，如同紙糊的燈籠狀，我們稱為“桂枝腹”。

19、其人脈浮易得，脈形較大，脈率不數(shù)，或有結(jié)代。舌質(zhì)淡紅或暗淡，舌體較柔軟，舌面濕潤，舌苔薄白，稱為“桂枝舌”，是使用桂枝的重要指征。這是其一。d關(guān)于桂枝體質(zhì)其二，其人常常易于驚嚇，失眠、多夢，煩燥不安，易于出汗，自覺發(fā)熱而又惡風(fēng)，對寒冷敏感，對疼痛敏感。常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、腹痛或少腹拘急，并易有脫發(fā)、昏眩（低血壓）、失血、咳喘等。臨床應(yīng)在有桂枝主治證和桂枝體質(zhì)的情況下，才能考慮使用桂枝以及桂枝劑。 e.關(guān)于桂枝配伍 1.桂枝甘草麻黃2.桂枝甘草茯苓3.桂枝甘草附子4.桂枝甘草芍藥5.桂枝甘草柴胡6.桂枝甘草龍牡7.桂枝黃芪芍藥8.桂枝甘草參膠9.桂枝甘草半夏10.桂枝生姜枳實(shí)11.其它配伍1.桂枝甘

20、草麻黃見麻黃證中2.桂枝甘草茯苓主治：臍下悸、心下悸、氣從少腹上沖胸、目眩、嘔吐等。方劑：苓桂甘棗湯：主治“臍下悸者”（65）。茯苓澤瀉湯：主治“胃反，吐而渴，欲飲水者”（第十七）。苓桂術(shù)甘湯：主治“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，身為振振搖者”（67）及“胸脅支滿，目?！保ǖ谑?。 2.桂枝甘草茯苓桂苓五味甘草湯：主治“咳逆倚息不得臥，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕然如醉狀，時復(fù)冒者” （第十二）。茯苓甘草湯：主治“傷寒，厥而心下悸”（356）。3.桂枝甘草附子主治：胸悶，身體疼痛，關(guān)節(jié)曲伸不利，惡風(fēng)汗出者。方劑：桂枝去芍藥加附子湯：主治“太陽病，下之后，脈促胸悶”為主證見“脈微

21、惡寒者”（21，22）。甘草附子湯：主治“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者”（175）。3.桂枝甘草附子桂枝附子湯主治“風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈虛浮而澀者”（174）。桂枝加附子湯主治“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以曲伸者”（20）。烏頭桂枝湯主治“寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治”（第十）。4.桂枝甘草芍藥主治：自汗出、氣上沖、腹痛、羸瘦而悸者。方劑：桂枝湯：主治“太陽病下之后，其氣上沖（太陽經(jīng)氣上沖）者”（15），“熱自發(fā)，汗自出者”（12）“頭痛、發(fā)熱、汗出惡風(fēng)

22、者”（13），“時發(fā)熱，自汗出而不愈者”（54）“病常自汗出者”（53）；治“太陰病脈浮者”（276）；治“陽明病脈遲汗出多，微惡寒者”（234），以及病人“煩熱，脈虛浮者”（240）。4.桂枝甘草芍藥小建中湯主治“腹中急痛”（104）“心中悸而煩者”（102），“虛勞里急，悸，衄、腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”及“婦人腹中痛”（第六）。桂枝加芍藥湯主治“腹?jié)M時痛”（279）。5.桂枝甘草柴胡主治：發(fā)熱或往來寒熱，胸脅苦悶，關(guān)節(jié)疼痛，四肢冷而悸者。方劑：四逆散加桂枝：主治四肢冷而悸者（308）。小柴胡湯去人參加桂枝：主治往來寒熱，胸脅苦悶，不渴，身有微熱者（96）。柴胡桂枝湯：

23、主治“發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，往來寒熱，心煩者”（147）。 6.桂枝甘草龍牡主治：驚狂、煩燥、失精、夢交、脈芤動等。方劑：桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯：主治“傷寒脈浮驚狂，臥起不安者”（112）。桂枝甘草龍骨牡蠣湯：主治“煩躁”（118）。桂枝加龍骨牡蠣湯：主治“脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交”“脈極虛芤遲”，“失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落”諸證。 7.桂枝黃芪芍藥主治：身體不仁，疼痛，汗出，浮腫，小便不利，脈浮者。方劑：黃芪桂枝五物湯：主治“血痹，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”。（第六）黃芪芍藥桂枝苦酒湯：主治“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自

24、沉”（第十四）。桂枝加黃芪湯：主治黃汗、身重、汗出、身疼痛，煩燥，小便不利，脈浮者。（第十四十五）。如“諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之”。 8.桂枝甘草參膠主治：“心動悸，脈結(jié)代，汗出而悶，少腹痛”；婦人崩漏，不孕，煩熱，口唇干燥。方劑：炙甘草湯主治“傷寒脈結(jié)代，心動悸”（177），“肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”（外臺第七），“虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸千金翼”。8.桂枝甘草參膠溫經(jīng)湯：主治“婦人年五十，所病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥”，證 屬瘀血在少腹不去。以及“婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來”。

25、吳茱萸三兩 當(dāng)歸二兩 芎窮二兩 芍藥二兩 人參二兩 桂枝二兩 阿膠二兩 生姜二兩 牡丹皮二兩（去心） 甘草二兩 半夏半斤 麥門冬一升（去心）9.桂枝甘草半夏主治：咽痛，嘔。方劑：半夏散及湯：治療“少陰病，咽中痛”，特點(diǎn)是咽痛不紅不腫，痛陽散寒滌痰開結(jié)。葛根加半夏湯以嘔為主。小青龍湯及小青龍加石膏湯中不是主要配伍藥物。10.桂枝生姜枳實(shí)主治“心中痞，諸逆(陰寒、痰飲向上沖逆)，心懸痛”?？梢娪谖竿春托呐K病。方劑：桂枝生姜枳實(shí)湯。 11.其它配伍桃核承氣湯：大黃，桃仁，芒硝，甘草桂枝茯苓丸：茯苓，丹皮，桃仁，芍藥鱉甲煎丸：鱉甲十二分（炙） 烏扇三分（燒） 黃芩三分 柴胡六分 鼠婦三分（熬）干姜三分

26、 大黃三分 芍藥五分 桂枝三分 葶藶一分（熬） 石韋三分（去毛） 厚樸三分 牡丹五分（去心） 瞿麥二分 紫葳三分 半夏一分 人參一分 蟅蟲五分（熬） 阿膠三分（炙） 蜂巢四分（炙） 赤硝十二分 蟋螂六分（熬） 桃仁二分（二）張仲景對桂枝湯的應(yīng)用 1.調(diào)和營衛(wèi)，無論有表無表2.扶正祛邪，不在有汗無汗3.從調(diào)和脾胃來看，不分內(nèi)傷外感4.應(yīng)用禁忌1.調(diào)和營衛(wèi)，無論有表無表1.1有表證：主要用于風(fēng)寒束表、肌表不和的太陽表虛證 1.2無表證：主要用于雜病時發(fā)熱自汗出者（53條）和雜病常自汗出者（54條）1.1有表證：主要用于風(fēng)寒束表、肌表不和的太陽表虛證太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自

27、出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴，干嘔者，桂枝湯主之。（12）太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之。（13）太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)（榮弱：即指衛(wèi)外不固，營不內(nèi)守即是陰弱者，汗自出；衛(wèi)強(qiáng)，指風(fēng)寒束表，衛(wèi)氣浮盛以抗邪引起的病理改變即是陽浮者，熱自發(fā)的實(shí)際含義），故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。（95）以上三條都是有表證，病機(jī)都是風(fēng)寒束表，營衛(wèi)不和。討論熱勢問題：一般熱勢不高，多在3739，但高熱有時也可用。脈象問題：脈浮緩（側(cè)重于脈勢而言，緩和之意，脈來寬大舒緩）、洪大（服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形如瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（25）脈浮弱

28、、脈浮數(shù)服后不解的處理：a：續(xù)服（25條）。b：刺風(fēng)池風(fēng)府（太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府（通經(jīng)絡(luò)以泄其邪氣），卻與桂枝湯則愈。（24） 1.2無表證：主要用于雜病時發(fā)熱自汗出者（53條）和雜病常自汗出者（54條）病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。（53）病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。（54）2.扶正祛邪，不在有汗無汗a.脈浮弱者（42條）:“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯?！保?2）脈浮弱，指正氣不足。雖然無汗，仍可使用桂枝湯

29、。提示用于太陽病而里虛者。如老年體弱之人外感風(fēng)寒。b.太陽病誤治后其表不解者（45條）:“太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯?！保?5）2.扶正祛邪，不在有汗無汗c.太陰病兼表證（276條）:“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！眃.少陰病兼表證里虛少而表證多（91條）:“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！?.扶正祛邪，不在有汗無汗e.金匱要略治療婦人產(chǎn)后中風(fēng)。產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔，汗出，雖久，陽旦證

30、續(xù)在耳，可與陽旦湯（婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一（八）。f.太陽傷寒發(fā)汗后，病證復(fù)作者（57條）:“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！卑肴帐羌s數(shù)，指時間短。2.扶正祛邪，不在有汗無汗柯韻伯傷寒來蘇集“余常以此湯治療自汗、盜汗、虛瘧、虛痢、隨手而愈。”活人書“春分至夏至前桂枝湯加黃芩一分夏至后，可加知母一兩，石膏一分，若病人素虛寒者，不必加也?！彼詫钩鰡栴}也應(yīng)靈活看待，臨床無汗時也可用，有汗也可以用。如虛人感冒，未必有汗。3.從調(diào)和脾胃來看，不分內(nèi)傷外感太陰病兼表證（276條）“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”本條舉脈略證，有太陰里虛寒證，但虛寒不重或者素體脾虛而感受

31、外邪，為表里同病。桂枝湯解肌發(fā)汗，是通過調(diào)脾胃而和營衛(wèi)。3.從調(diào)和脾胃來看，不分內(nèi)傷外感胃為衛(wèi)之本，脾為榮之源（如靈樞營衛(wèi)生會第十八：人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)）。如53和54條就是內(nèi)傷雜病，而12和13條等則是外感表證。婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之（婦人妊娠病脈證并治第二十）以上可以看出桂枝湯主治從太陽中風(fēng)太陽病雜病婦科病，逐步擴(kuò)大了桂枝湯的應(yīng)用范圍。4.應(yīng)用禁忌（1）傷寒表實(shí)證：16條“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識（志）此，勿令誤也。” 桂枝湯是扶正解表劑，只能培汗源，益營陰，

32、開腠理的功能很弱，對傷寒表實(shí)證是不行的，仲景在此鄭重告誡，必須常常記住這一點(diǎn)，以免誤用。 （2）內(nèi)有濕熱者：17條“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也?！?嗜酒之人，多濕熱內(nèi)蘊(yùn)，桂枝湯為辛甘之劑，甘能助濕，辛可助熱，濕熱之體而遇辛甘之品，則濕熱愈甚，壅遏氣機(jī)，使胃氣上逆作嘔。如果雖是酒客，沒有濕熱內(nèi)蘊(yùn)的人，也可以用。（3）內(nèi)有實(shí)熱者：19條“反服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也?！倍嘁娪诜伟b早期的桂枝疑似證。醫(yī)案舉例許叔微醫(yī)案：里間張?zhí)t(yī)家一婦人病傷寒，桂枝證，家有自和者，三服病不除，詢其藥用肉桂也。許曰：肉桂肉厚，治五臟之用，桂枝輕清，取其發(fā)散，自制一啜而愈。經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄：桂枝湯一方

33、，余用之而取效者屢矣。嘗于高長順先生家，治其子女，一方治三人，皆愈。大約夏令汗液大泄，毛孔大開，開窗而臥，外風(fēng)中其毛孔，即病中風(fēng)，于是有發(fā)熱自汗之證，故近曰桂枝湯方獨(dú)于夏令為宜也。 二、桂枝湯類方的應(yīng)用1.分兼夾，隨證加減1.1桂枝加厚樸杏子湯18條“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳。”43條“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”（病人既有喘息，又當(dāng)見頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)脈浮緩等中風(fēng)表虛之證，厚樸杏子宣降肺氣） 1.1桂枝加厚樸杏子湯a.句讀：18條 喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳。（發(fā)作）喘家，作桂枝湯加厚樸杏子佳。（制作）喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。（制作）b.關(guān)于喘家：（1）宿

34、有喘病之人（家經(jīng)常以某一職業(yè)為主，且名氣較大者。如作家。）（2）具有喘病的人（家者，的人） 1.1桂枝加厚樸杏子湯c.應(yīng)用：中風(fēng)表虛兼有喘者,18條是表里同病，久有喘證，喘證是舊病。43條是太陽病下后微喘，喘病是新病。在臨床上喘病而有形氣具虛者，無論有無宿疾，有無發(fā)熱均可，所以虛人外感咳嗽氣喘的病人都可使用本方。郭子光“常用本方（桂枝加厚樸杏子湯）治療支氣管炎，低熱、喘息、汗出、面蒼、唇淡、四肢欠溫者，每獲良效?！迸e例：曾經(jīng)治療一病人，感冒后解表藥用之太過，汗出而喘，用本方2劑而愈。其子盛贊經(jīng)方效果神奇。（劉渡舟）1.2桂枝加葛根湯（14條）太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。

35、（14） 葛根四兩 麻黃三兩，去節(jié) 芍藥二兩 生姜三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 桂枝二兩，去皮右七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。臣億等謹(jǐn)按：仲景本論，太陽中風(fēng)自汗出用桂枝，傷寒無汗用麻黃，今證云汗出惡風(fēng)者，而方中有麻黃，恐非本意也。第三卷有葛根湯證，云無汗惡風(fēng)，正與此方同，是合用麻黃也，此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳。a.關(guān)于項(xiàng)背強(qiáng)幾幾多由寒邪閉阻經(jīng)脈所致，應(yīng)無汗出，今反汗出，則由風(fēng)邪所致。項(xiàng)背指全身：病變范圍更廣，為太陽經(jīng)脈所過。（栝樓根也有升津液的作用且作用強(qiáng)于葛根）病機(jī)：風(fēng)邪阻

36、于太陽經(jīng)脈；津液不能濡養(yǎng)頸項(xiàng)部經(jīng)脈。）治療：疏散邪氣、疏通太陽經(jīng)脈；促進(jìn)津液濡養(yǎng)。用葛根散太陽之邪，疏通太陽經(jīng)脈，升津液起陰氣。b.關(guān)于葛根升津液：本經(jīng)：“葛根起陰氣”（崇古認(rèn)識）與芍藥甘草不同。（芍藥配甘草治一身肌肉痙攣）。c.栝樓桂枝湯“太陽病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之”來治療柔痙。（辨痙濕暍脈證第四） 現(xiàn)代藥理研究葛根含異黃酮類化合物，主要成分有大豆素、大豆苷、大豆素7，4二葡萄糖苷和葛根素、葛根素7木糖苷。葛根總異黃酮有增加冠狀動脈血流量及降低心肌耗氧量等作用。有舒張血管，降低阻力，增加腦及冠狀動脈的血流量，并有較強(qiáng)的解熱作用，大豆素具有類似罌粟堿的解痙

37、作用。大豆素、大豆苷及葛根素均能緩解高血壓患者的頭痛癥狀。所以，現(xiàn)在葛根廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的治療，也常用于治療各種原因引起的項(xiàng)背部疼痛之證，并有中藥注射劑葛根素應(yīng)用于臨床。病例：1.落枕、2.高血壓頭痛、3.中風(fēng)后遺癥2.審變證，隨證治之2.1桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯（62條）發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。（62） 桂枝三兩，去皮 芍藥四兩 甘草二兩，炙 人參三兩 大棗十二枚，擘 生姜四兩 右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今加芍藥、生姜、人參。 a.本證辨證要點(diǎn)：治療經(jīng)過發(fā)汗后，脈象脈沉遲里虛（營氣不足），身疼痛氣

38、營兩傷補(bǔ)充癥狀：也能見到面色萎黃，氣短乏力，語音低怯等癥。b.關(guān)于有無表證問題：脈沉主里，發(fā)汗后，表證已解。c.關(guān)于人參：即今之黨參?！叭藚⒎N類不一，故所用之人參，方書皆謂出于上黨，即今之黨參是也?！薄爸劣谶|人參，其熱力、其補(bǔ)力皆倍于黨參，其功效也與黨參同?！贬t(yī)學(xué)衷中參西錄。d.關(guān)于補(bǔ)以止痛：（不榮則痛）芍藥養(yǎng)營陰通血痹；生姜溫散以治身痛，也就是溫通法。2.2桂枝加附子湯（20條）太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難于屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20） 桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 甘草三兩，炙 生姜三兩，切 大棗十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片 右六味，以水七升，取三升，

39、去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今加附子。將息如前法。 a.本證機(jī)理：風(fēng)邪衛(wèi)強(qiáng)衛(wèi)不護(hù)外營陰外泄氣隨津脫衛(wèi)氣更損衛(wèi)氣大傷營氣大傷衛(wèi)表不固、衛(wèi)陽大傷+營陰不足陰陽兩傷b.關(guān)于本湯證：汗出惡風(fēng)較桂枝湯為重。漏汗不止，惡風(fēng)均為陽虛之故，小便難，四肢微急，難以屈伸為陰虛失養(yǎng)。c.關(guān)于救陰與救陽的次序：傷寒論中均是先救陽，后救陰。本條之陰傷，源于汗出過多，不止其汗，則陰傷不已。陽亡速，復(fù)也速，所以仲景首復(fù)其陽。d.關(guān)于“陽主煦之，陰主濡之”本證陰陽兩虛，“四肢微急難以屈伸”非單是陰液不濡所致，陽氣不煦也會出現(xiàn)。如30條先則表現(xiàn)為：“兩脛拘急更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚少拘急，重與芍藥甘草湯，爾

40、乃脛伸?！狈脺仃栔什莞山獪院螅Y狀由“兩脛拘急”變?yōu)椤懊勆猩倬屑薄?，說明癥狀通過溫陽減輕了。傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。（29）問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸。后如師言，何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因而附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆咽中干，

41、煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯。夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸；以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。（30）張仲景僅僅提到了用甘草干姜湯以復(fù)其陽，而兩次提到芍藥甘草湯都沒有直接提出以復(fù)其陰，可見復(fù)陽有據(jù)而復(fù)陰無憑。芍藥甘草湯到底是起什么作用的？2.3桂枝加桂湯（117條）燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。（117） 桂枝五兩，去皮 芍藥三兩 生姜三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 右五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今加桂滿五兩，所以加桂者，以能泄奔豚氣也。巢

42、源“動氣發(fā)于腎，氣上下游走，如豚之奔，故曰奔豚?！辈C(jī)：發(fā)汗心陽損傷腎水之氣上沖。驚恐而動心氣。a桂枝降逆氣的作用（苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、理中湯加減法(若臍上筑者，腎氣（腎虛水氣）動也，去術(shù)加桂四兩)、四逆散加減法（悸者加桂枝五分）、防己黃芪湯）直接作用（用桂枝之道有六，曰下氣）間接作用：補(bǔ)心之陽氣以制水氣。b其他作用：甘草、芍藥緩急。c所加“桂”是肉桂還是桂枝？一般認(rèn)為加桂枝，也有人認(rèn)為所加是肉桂。如經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄所載病條，是用的肉桂。并認(rèn)為病機(jī)是腸中之矢氣，提出善后之方是厚樸生姜半夏甘草人參湯的觀點(diǎn)。2.4桂枝加芍藥湯及桂枝加大黃湯（279）本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝

43、加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。（279） 桂枝加芍藥湯方 桂枝三兩，去皮 芍藥六兩 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 生姜三兩，切桂枝加大黃湯方 桂枝三兩，去皮 大黃二兩 芍藥六兩 生姜三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。下利者，先煎芍藥二沸。（280）1）關(guān)于腹?jié)M時痛一是認(rèn)為腹?jié)M時痛尚兼表證成無己“表邪未罷，醫(yī)下之，邪因乘虛，傳于太陰，里氣不和，故腹?jié)M時痛，與桂枝湯以解表，加芍藥以和里”。多數(shù)注家從此，主張桂枝加芍藥湯為兩解表里之劑。原文“因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也”。沒有提到表證。二是認(rèn)為“腹?jié)M時痛”

44、屬于虛證。金鑒“此屬太陰里虛痛也”?？马嵅氨渡炙幰砸嫫⒄{(diào)中”。錢天來“桂枝湯中已有芍藥，因誤下傷脾，故多用之以收斂陰氣也”。以上說明桂枝加芍藥湯中倍用芍藥的目的在于補(bǔ)虛。王好古“腹中虛痛，脾經(jīng)也，非芍藥不除”的論述（湯液本草）李東垣治療脾胃病加減法多次提到“腹中夯(hng)悶，此非腹脹，乃散而不收，或加芍藥收之”（脾胃論）。夯:充脹,脹滿 swell，如“有口難言,氣夯破胸脯”（元王實(shí)甫西廂記）。用重物把地或其他粒狀材料砸密實(shí) ram。如:把土夯實(shí)(砸壓)。可見補(bǔ)虛說有實(shí)踐依據(jù)。如果果真屬于虛證，芍藥又為補(bǔ)虛而用，280條為什么又有“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之”的

45、教導(dǎo)？大黃與芍藥并提，怎樣解釋？三是認(rèn)為“腹?jié)M時痛”的性質(zhì)屬熱屬實(shí)。陳亮斯“屬熱之痛，宜加芍藥之寒以和之芍藥性寒，寒能御熱而瀉侵脾之熱邪?！蓖鯓闱f“蓋腹中熱痛者，宜芍藥，以芍藥性寒，能通脾絡(luò)也”。果如所說，腹?jié)M時痛屬熱屬實(shí)，為何不用小承氣湯，卻用桂枝加芍藥湯？就方中芍藥而言，用量大，性味酸苦微寒，而方中其他四味藥性味都是辛甘而溫，方劑總體性質(zhì)是偏溫而不是偏寒?！案?jié)M時痛”為熱證實(shí)證，不當(dāng)。腹?jié)M時痛，指滿與痛兩個方面，單就腹?jié)M或單就腹痛解釋都是不全面的。就腹?jié)M來說，如果屬于脾氣虛寒，治宜溫中運(yùn)脾的理中湯。如果屬于脾虛氣滯，治宜消補(bǔ)兼施的厚樸生姜半夏甘草人參湯。如果屬于腸府燥結(jié)，治宜通下泄?jié)M的小承

46、氣湯。本證腹?jié)M，既不同于脾氣虛寒，又不同于脾虛氣滯，更不同于腸府燥結(jié)，是因脾氣散而不收，自覺腹中夯悶不舒，補(bǔ)氣、行氣、瀉實(shí)治療效果不好。用桂枝溫通陽氣，姜棗調(diào)和脾胃，重芍藥收斂脾氣始效。腹中夯悶李東垣重用芍藥的辨證指標(biāo)。芍藥性味功能：神農(nóng)本草經(jīng)：“勺藥 味苦。主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！泵t(yī)別錄“芍藥酸微寒，通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸，消癰腫，時行寒熱，中惡，腹痛，腰痛?！笨梢娚炙幱卸喾矫娴淖饔谩Ｈ缜迥┲軒r本草思辨錄中指出芍藥具有斂與破雙重作用?！澳苋肫⑵蒲兄畾饨Y(jié)，又能斂外散之表氣以返于里，凡仲景方用芍藥，不越此二義?！惫鹬由炙帨?/p>

47、治腹?jié)M時痛，斂與破兼有，滿須斂，痛須破。279條：本太陽病、如何用下？ 汗出發(fā)汗誤診為陽明里熱。胃腸之中確有宿食、或臟寒生滿病。2）大實(shí)痛問題：大者程度重也、實(shí)者拒按之疼。指痛的程度較腹?jié)M時痛嚴(yán)重。觀點(diǎn)一：屬于陽明實(shí)熱?？马嵅叭舯硇拔唇舛栃跋萑腙柮鳎瑒t加大黃以潤胃通結(jié)而除其大實(shí)之痛”。為何不用三承氣湯？觀點(diǎn)二：屬太陰之實(shí)程郊倩“倘大實(shí)而痛，于證似可急下，然陰實(shí)而非陽實(shí)，仍從桂枝例升發(fā)陽邪，但加大黃以破結(jié)滯之物”。秦皇士將太陰腹痛于陽明腹痛比較，得出“承氣湯下陽明腹痛者，桂枝加大黃湯下太陰腹痛者。大腸熱結(jié)，不用桂枝大黃，脾家腐穢，不用承氣湯”。太陰與陽明同處中焦，關(guān)系密切，常相互影響。既加大

48、黃，自離不開大腸，也不能截然劃分。余聽鴻“此加大黃下太陰之實(shí)邪，因陽道實(shí)則滿痛，桂枝加芍藥一倍，加大黃一兩，是脾胃皆實(shí)不得轉(zhuǎn)，使桂甘棗辛甘助脾通陽，加芍藥疏脾之氣，加大黃下陽道之實(shí)，借脾之氣而通府之實(shí)”。與“脾實(shí)腐穢當(dāng)去”聯(lián)系起來理解，“大實(shí)痛”乃因腐穢不去，脾絡(luò)不和所致，與腸中燥屎阻結(jié)的陽明實(shí)證是完全不同的。正由于這種大實(shí)痛為太陰腐穢，故見脈弱，說明氣虛較盛，故提出“設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之”。臨床要注意控制芍藥、大黃的用量，以防過量傷正。綜合起來，其機(jī)理：氣虛寒凝、絡(luò)脈淤滯；胃腸有宿食腐穢。大黃能去瘀下腐穢故加之 。太陰病如何使用芍藥、大黃？（280條）“設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之”看脈象：

49、如脈弱者注意減少用量，脈弱則氣不足?！拔笟馊跻讋印保室藴p之癥狀：自下利,為脾虛，用量減。臨床應(yīng)用不但要符合病機(jī)，而且要因人而異。2.5小建中湯（100、102條）傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。（100） 小建中湯方 桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 芍藥六兩 生姜三兩，切 膠飴一升 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用小建中湯，以甜故也。傷寒，二三日，心中悸而煩者，小建湯主之。（102）。小建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成。102條心中悸而煩。100條腹中急疼。用小建中湯著眼于中焦，乃培補(bǔ)脾土、

50、補(bǔ)氣血陰陽、為補(bǔ)其后天之本、補(bǔ)益正氣之方 。 a.關(guān)于急疼：急拘急（緊也）。往往伴有疼痛。非急性發(fā)作疼痛。急性發(fā)作者多用卒疼。 機(jī)理：虛（氣血陰陽不能濡陽脈絡(luò)） 木邪肝膽之氣不和。沒有飴糖也能用。即桂枝加芍藥湯。100條用小柴胡湯時一定要去黃芩加芍藥。 腹痛效方（甘草、干姜、芍藥、川楝子、元胡 、蒲黃、靈脂、良姜、香附） 元胡粉沖服止腹痛效佳而速 （1克 ）本草綱目“心痛欲死、速覓元胡” b.關(guān)于甘溫除熱：（100條）心中悸而煩外、尚有：補(bǔ)充癥狀：脈虛數(shù)無力、虛羸少氣、語聲低怯等癥狀。金匱要略中小建中湯治虛勞陰陽不足之病癥?！疤搫诶锛薄⒓?、衄、腹中疼、夢失精、四肢酸疼、手足煩熱、口燥咽干者，小

51、建中湯主之”。黃疸中亦用小建中湯。305醫(yī)院重癥肝炎主用芍藥、芍藥有保肝利膽的作用。本條是甘溫除熱法的源頭之方。附：黃芪建中湯金匱要略“虛勞里急、諸不足、黃芪建中湯主之?！?2.6桂枝去芍藥湯及桂枝去芍藥加附子湯（21、22條）21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！?2條：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”a.關(guān)于胸滿：滿，非脹滿之滿，古通悶（古為懣），通“懣”。煩悶 be depressed and discontended歡欣憤滿以送之說苑善說。故煩滿而囊縮素問熱論胸悶之因，本太陽病，治療當(dāng)與發(fā)汗之法，反用下法，損傷胸之陽氣，胸陽不展，故見胸悶。從西醫(yī)角度來解釋，胸悶

52、多見于：一是早搏所引起二是心肌炎所引起三是肺系疾病其感覺由心律不齊或心率加快引起。有人用本方治療冠心病、風(fēng)心病之缺血缺氧，夜間陣發(fā)性呼吸困難，胸悶取得一定療效，但仍為變法。 b.關(guān)于微寒一說“脈微而惡寒”，此癥狀是在胸悶的基礎(chǔ)之上所補(bǔ)充的癥狀，說明陽氣虛較重，故在上方的基礎(chǔ)上加入附子加強(qiáng)溫陽作用。一說“脈促，稍微惡寒”，持此說者，主要認(rèn)為脈微與脈促的兩種脈象不能統(tǒng)一。張仲景在70條也明確提出“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒但熱者，實(shí)也。”也能證明發(fā)汗后表證已解，此惡寒必是無熱惡寒，乃陽虛之兆。 c.關(guān)于脈促與脈微脈促，五版教材認(rèn)為是脈象急促有力，不是脈來數(shù)時一止復(fù)來者。并引錢天來之說“脈促者，

53、非脈來數(shù)，時一止復(fù)來之促也，即急促也可謂之促也?！绷娼滩膭t認(rèn)為，脈促指脈急促，或有歇止。脈微，均認(rèn)為是脈象微弱。臨床上，不管是急促之脈，還是間歇之脈，均可與微脈相兼而見。7版合二為一了，統(tǒng)一了。二者均是。d.關(guān)于本方有無表證的問題五版教材、六版教材均把本方列為太陽中風(fēng)證的兼證，也就是肯定本方有表證的存在。但是，把桂枝作為解表之藥似有不妥。桂枝在本草經(jīng)中并無提到解表作用，陳修園因?yàn)闀r人把桂枝作為解表發(fā)汗的藥物而痛心疾首。 分析張仲景的桂枝湯，可以發(fā)現(xiàn)，桂枝與芍藥是等量的，本方是一首調(diào)和營衛(wèi)的方劑，加大或者減少二者任何一藥的劑量，就沒有了調(diào)和營衛(wèi)的作用，也就不能治療太陽中風(fēng)之證。本方去掉了芍藥，

54、當(dāng)然就不能調(diào)和營衛(wèi)，也不能治療太陽中風(fēng)證。所以，本方證應(yīng)當(dāng)作為桂枝湯的變證提出來，但本方證由于是由太陽病誤下而來，也有表證沒有完全解除者，所以仲景仍然用生姜、大棗這一對調(diào)和的藥物照顧表邪，這也是本方與桂枝甘草湯不同之處。本方主要作用是溫通心陽。 2.7桂枝甘草湯（64）與桂枝甘草龍骨牡蠣湯（118）“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！保?4）（心陽虛證，治補(bǔ)益心陽，服法：頓服）“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！保?18）（心陽虛，心神浮越，治補(bǔ)益心陽，鎮(zhèn)潛安神）此方用桂枝溫通心陽，用炙甘草補(bǔ)益中氣，兩藥合用，一溫一補(bǔ)，共成溫補(bǔ)方之基礎(chǔ)方劑，凡治療心

55、陽不足的方劑，皆從本方加味而成。如治療“火逆下之，因燒針煩躁者”的桂枝甘草龍骨牡蠣湯，即在本方的基礎(chǔ)上加入龍骨、牡蠣鎮(zhèn)潛安神。 2.8桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯（112）“傷寒，脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！保?12）桂枝三兩，去皮 甘草二兩，炙 生姜三兩，切 大棗十二枚，擘 牡蠣五兩，熬 蜀漆三兩，洗去腥 龍骨四兩 右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥加蜀漆、牡蠣、龍骨。關(guān)于亡陽：指的程度重，達(dá)到了亡陽的程度。陽氣損傷重，故去陰柔之芍藥；陽氣損傷之因，由于汗多，故加牡蠣、龍骨收

56、澀止汗，潛鎮(zhèn)安神。心陽既虛，不能運(yùn)化痰濁水濕，所以常有痰濁擾犯神明，故加蜀漆（常山苗）以滌痰。臨床可用于治療心境障礙等情感障礙性疾病和雙相情感障礙。2.9當(dāng)歸四逆湯（351）與當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯（352）手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。（351） 當(dāng)歸三兩 桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 細(xì)辛三兩 甘草二兩，炙 通草二兩 大棗二十五枚，擘。一法，十二枚。 右七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。（352） 當(dāng)歸三兩 芍藥三兩 甘草二兩，炙 通草二兩 桂枝三兩，去皮 細(xì)辛三兩 生姜半斤，切 吳茱萸二升 大棗二十五枚，擘右九味，以水六升

57、，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。一方。水酒各四升。 若里寒較重，仍用生姜，再加吳萸內(nèi)有久寒，表現(xiàn)為心腹疼痛寒涼、嘔逆，再加入?yún)擒镙嵌?、生姜半斤溫中降逆煎法：并用清酒與水各半煎藥，活血散寒?，F(xiàn)代多用于治療手足凍傷，雷諾氏征等病。多發(fā)性末梢神經(jīng)炎 3.辨疑似，去偽存真桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：（28條）“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗（水氣內(nèi)停，陽氣被郁，故無汗），心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！保?8） 芍藥三兩 甘草二兩，炙 生姜切 白術(shù) 茯苓各三兩 大棗十二枚，擘 右六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，小便利則愈。本云，桂枝湯，今去桂枝加茯苓、白

58、術(shù)。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：（28條）關(guān)于有無表證的認(rèn)識： a.表證未罷，內(nèi)有停飲：醫(yī)宗金鑒為代表。b.心下之水氣凝結(jié)：柯韻伯強(qiáng)調(diào)“病根在心下，而病機(jī)在膀胱”。c.既非表邪，也非飲停：章虛谷“乃三焦邪阻，脾胃之氣不能行于營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)而成”。d.太陽之水不行：唐容川、陳修園：其病不在太陽之經(jīng)，而在太陽之腑。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：（28條）關(guān)于去桂去芍之爭： a.應(yīng)去桂：以柯韻伯為代表，認(rèn)為無表證，當(dāng)去桂，且芍藥可利小便、去水氣。此水氣內(nèi)停，影響太陽經(jīng)脈運(yùn)行，非比五苓散之水不化氣，故五苓散需用桂枝通陽化氣，而本方則直利其水即可。仲景于方后注言“小便利即愈”。b.應(yīng)去芍：以醫(yī)宗金鑒為代表，吳謙曰：“去桂應(yīng)

59、是去芍。若去桂，何以治頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱無汗之表乎？”并認(rèn)為心下滿與桂枝去芍藥湯之胸滿機(jī)理相同，是去芍藥的旁證。c.不去桂也不去芍：以成無己為代表。認(rèn)為外證未罷，里有停飲，故“與桂枝湯以解外，加茯苓白術(shù)利小便，行留飲?！惫鹬θス鸺榆蜍甙仔g(shù)湯：（28條）關(guān)于去桂去芍之爭：d.認(rèn)為去桂當(dāng)是減輕桂枝用量：以南京中醫(yī)藥大學(xué)吳考磐為代表。桂枝由三兩減為二兩為適意。劉渡舟認(rèn)為，本方與桂枝去芍藥湯，一者去桂，一者去芍，有對比發(fā)明之意。本方之去水，與苓桂術(shù)甘湯又有陰陽相對之妙，也可名之曰苓芍術(shù)甘湯。劉渡舟有“苓芍術(shù)甘湯之發(fā)明”一文，詳細(xì)論述了本方的臨床應(yīng)用與意義。并提出該方是傷寒論中治療水郁的代表方。乃水郁經(jīng)脈所

60、引起的一系列癥狀。傷寒論中治郁之法甚多，火郁之梔子豉湯、氣郁之小柴胡湯、痰郁之瓜蒂散、濕熱郁之茵陳蒿湯。 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：（28條）關(guān)于去桂去芍之爭：我們認(rèn)為空爭無益，關(guān)鍵在于病情的變化，要隨病情而定。本證為飲停而小便不利，該方的主要作用是化飲邪，利小便。原方指出：小便利則愈。如果有熱證飲邪化熱或其它原因則應(yīng)去桂留芍藥，無熱證則不必去桂。 仲景桂枝湯為開篇第一方，桂枝湯的組成，具有嚴(yán)格的原則性，即桂枝與芍藥必須等量，不管是減去桂枝還是芍藥，均不能治療太陽中風(fēng)證，即使是加大了桂枝還是芍藥的用量，也同樣不能治療太陽中風(fēng)證。但是，經(jīng)方的應(yīng)用又有其靈活性，張仲景自己加減出了一系列桂枝湯類方。凡是