意識障礙、腦梗、出血

1、意識障礙 臨床診治思路 王愛梅概 述意識覺醒程度：是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。意識內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。表現(xiàn)形式：通過語言、軀體運動和行為表達。概 述意識障礙意識的維持是通過腦橋中部以上的腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及其投射到雙側(cè)丘腦的纖維，以及雙側(cè)大腦半球的正常功能實現(xiàn)的。累及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦半球的病變均可導(dǎo)致意識障礙。概 述昏 迷(coma) 意識障礙的嚴重階段，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內(nèi)外環(huán)境不能夠認識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒赢?/p>

2、常的一種病理狀態(tài)。臨床表現(xiàn)意識水平下降意識障礙意識內(nèi)容（認知功能）改變臨床表現(xiàn) 嗜 睡 昏 睡 淺昏迷 深昏迷 意識水平下降的意識障礙覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1) 覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射光反射生命體征嗜睡（+，明顯）（+，呼喚）+穩(wěn)定昏睡（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+穩(wěn)定昏迷 淺昏迷+可有+無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化 意識障礙的分級及鑒別要點臨床表現(xiàn) 意識模糊譫 妄伴意識內(nèi)容改變的譫 妄意識障礙伴意識內(nèi)容改變的意識障礙意識模糊（confusion）比嗜睡深能保持簡單精神活動定向力發(fā)生障礙 （時間、人物、空間定向）

3、伴意識內(nèi)容改變的意識障礙譫妄(delirium)興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)較意識模糊嚴重定向力和自知力障礙 感覺錯亂（幻覺、錯覺），躁動不安，譫語見于急性感染高熱期、藥物中毒、酒精中毒病 因顱腦疾病 顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、寄生蟲?。ㄈ缒X囊蟲?。?顱內(nèi)占位性病變：腦瘤、血腫 腦血管?。耗X出血、SAH、腦梗死 顱腦損傷：原發(fā)性腦干損傷 癲癇：原發(fā)性、繼發(fā)性病 因全身疾病重癥感染：中毒性痢疾、敗血癥 內(nèi)分泌及代謝障礙：糖尿病昏迷、水電紊亂、酸堿失衡各系統(tǒng)疾病：肝昏迷、肺性腦病、尿毒癥腦病等 心血管疾?。喊⑺咕C合癥、休克 外源性中毒：有機磷、CO、乙醇 物理或缺氧性損害

4、：中暑、窒息、觸電。 1 首先應(yīng)注意生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等 2 采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進行有效通氣和維持循環(huán) 3 迅速作做出病因診斷診斷與鑒別診斷 診斷思路正 確 診 斷 病史及癥狀 輔助檢查 體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 意識障礙的診斷思路無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷 有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷 神經(jīng)反射檢查 反射(reflex)是通過反射弧完成的，反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動減弱或消失。 反射活動受高級中樞控制，錐體束以上有病變

5、時，反射活動失去抑制，出現(xiàn)反射亢進。根據(jù)刺激的部位,將反射分為淺反射和深反射。 解剖基礎(chǔ)反射弧感受器傳入神經(jīng)中間神經(jīng)元傳出神經(jīng)效應(yīng)器一、淺反射淺反射刺激皮膚或粘膜引起的反射，屬生理反射。包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射等。多數(shù)淺反射實質(zhì)是傷害性刺激或觸覺刺激作用引起的屈曲反射，其反射弧包括一較長復(fù)雜的徑路，后根節(jié)前感覺神經(jīng)元傳入的沖動循脊髓上升達大腦皮質(zhì)，可能到達中央前回、中央后回、再下降經(jīng)錐體束至脊髓的前角細胞。當中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變均出現(xiàn)淺反射減弱或消失。一 淺反射 1 角膜反射（corneal reflex） 直接角膜反射被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師

6、用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。 間接角膜反射 刺激一側(cè)角膜對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)角膜反射 反射?。簱p傷定位： 直接與間接角膜反射皆消失：見于三叉神經(jīng)病變(傳入障礙) 直接反射消失、間接反射存在：見于刺激側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙） 直接反射存在、間接反射消失：見于刺激對側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙） 角膜反射完全消失：見于深昏迷病人三叉神經(jīng)眼支腦橋面神經(jīng)核眼輪匝肌作出反應(yīng) 角膜反射一 淺反射 二 腹壁反射 方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。 反應(yīng)：受刺激的部位可見腹壁肌收縮 反射?。豪唛g神經(jīng)及肋下神經(jīng)的

7、感覺纖維（傳入）對應(yīng)的脊髓中樞脊髓前角運動神經(jīng)元支配的運動纖維腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹直肌胸78、胸910、胸1112腹壁反射 損傷定位： 意義：上、中、下腹壁反射消失見于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。 一側(cè)腹壁反射消失常見于同側(cè)錐體束病損。 胸髓11-12節(jié)上部腹壁反射消失中部腹壁反射消失下部腹壁反射消失胸髓7-8節(jié)胸髓9-10節(jié)腹壁反射腹壁反射一 淺反射 3. 提睪反射：用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。 雙側(cè)反射消失見于：腰髓1-節(jié)病損。 一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝 、陰囊水腫、睪丸炎)。 提睪反射雙側(cè)反射

8、消失見于腰髓12節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。 二 深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)，通過深部感覺器完成，故稱深部反射。 二 深反射 1.肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5-6節(jié)。肱二頭肌反射肱二頭肌反射肱二頭肌反射二 深反射2. 肱三頭肌反射 (triceps reflex) ：醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7-8節(jié)。 肱三頭肌反射肱三頭肌反射二 深反射 3.橈骨骨膜

9、反射：醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實，正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸隨5-6節(jié)。 橈骨膜反射橈骨膜反射二 深反射4. 膝反射：坐位檢查時，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。反射中樞在L2-4。 有些病人精神過于緊張反射引不出，囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。膝反射二 深反射 5. 跟腱反射：方法：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1-2節(jié)。

10、 跟腱反射跟腱反射深反射 臨床意義：1、深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，是相應(yīng)脊髓節(jié)段或脊神經(jīng)病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。 2、深反射亢進見于錐體束病變，如腦血管病、急性脊髓炎休克期過后。三 病理反射 椎體束病損時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射,1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。 三 病理反射 .Babinski 征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。見于錐體束損害。 Babinski 征Babinsk

11、i 征Babinski 征三、病理反射 .Oppenheim征：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性同Babinski征。 Oppenheim征三、病理反射 .Gordon:拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽性同babinski征。 Gordon征三、病理反射 .Chaddock征：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性同babinski征。 Chaddock征Chaddock征三 病理反射 . Hoffmann 征：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余

12、四指的輕微掌屈反應(yīng)，稱為陽性，為上肢錐體束征，多見于高頸髓病變。 Hoffmann 征三、病理反射 . 陣攣：陣攣是在深反射亢進時，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮。 踝陣攣四 腦膜刺激征 腦膜受刺激的表現(xiàn)，腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增加時可出現(xiàn)的體征： 1頸項強直：病人仰臥，以手托扶病人枕部作被動屈頸動作，以測試頸肌抵抗力。 抵抗力增加：頸椎病、骨折也可陽性。 頸項強直四 腦膜刺激征 2. Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達135以上， 伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽性。 Kernig征四 腦膜刺

13、激征 3. Brudzinski征:病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽性。Brudzinski征五 Lasegue征 Lasegue 征：神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。臥位，兩下肢伸直，醫(yī)師左手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起，正常可抬高70度，僅能抬高30度-40度為陽性，見于坐骨神經(jīng)痛。 Lasegue征常見疾病反射改變肌病多發(fā)性周圍神經(jīng)病坐骨神經(jīng)痛腰椎管狹窄T12、L1壓縮骨折T10水平骨折等病變胸段脊髓病變頸椎?。憾嘧凅w征腦部病變：錐體束受損體征反射不對稱臨床意義大！常見疾病反射改變 The End The E

14、nd 西內(nèi)強化培訓(xùn)考核一、名詞解釋1、頸靜脈怒張2、Murphy征3、第一心音（S1）4、異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）5、主訴二、簡答題1、觸覺語顫增強的臨床意義2、扁桃體腫大的分度3、常見病理反射包括哪些反射？臨床意義。4、心臟相對濁音界正常成人的正常值。5、現(xiàn)病史應(yīng)包括哪些內(nèi)容？鑒別診斷木 僵閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者暈 厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急

15、救處理昏迷的診斷治療流程圖附錄1：格拉斯哥昏迷量表 對外界刺激無任何反應(yīng)1 無反射活動2 無自主性活動3 依靠持續(xù)人工呼吸及機械通氣4 腦電圖長時間靜息5附錄2：腦死亡指標第二節(jié) 腦出血概 述 是指由腦部動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動脈破裂出血最為常見。腦出血1起病急、病情重、病死率高多在慢性動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4概 述高血壓腦出血直接來自較大的腦底動脈臨 床 表 現(xiàn)出血的原發(fā)動脈血腫擴展的方向腦實質(zhì)破壞的程度是否破入腦室 出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素 臨床表現(xiàn)（1） 前驅(qū)期一般病前無預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時可有頭暈、頭痛等 發(fā)病期與出血的部位

16、、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)（2） 腦室出血 殼核-內(nèi)囊出血 原發(fā)性腦干出血 小腦出血 丘腦出血 腦葉出血 出 血 部 位 臨床表現(xiàn)（3）1. 殼核-內(nèi)囊出血 最常見，約占腦出血的60%出血病灶對側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的 “三偏綜合征”臨床表現(xiàn)（4）2丘腦出血 約占腦出血的20%25%幾乎都有眼球運動障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征臨床表現(xiàn)（5） 3腦葉出血約占腦出血的13%18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識障礙少而輕臨床表現(xiàn)（6）4小腦出

17、血 約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟失調(diào)及眼球震顫等臨床表現(xiàn)（7）5原發(fā)性腦干出血 90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦 臨床表現(xiàn)（8） 6 腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙診斷要點（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動脈硬化史2多在情緒激動或體力勞動中發(fā)病3起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁診斷要點（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后血壓明顯升高6

18、CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性應(yīng)用CT檢查可直接明確有無腦出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性病程長，增強的頭顱CT和MRI對腫瘤出血具有診斷價值鑒別診斷腦梗死 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)腫瘤出血高血壓腦出血的鑒別診斷 輔 助 檢 查輔 助檢 查顱 腦 MRI腰椎穿刺顱腦CT掃描腦血管造影 急救處理 及時清除口腔呼吸道分泌物 必要時氣管切開人工通氣 急 救 處 理內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4特 殊 治 療急性期血壓的處理控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓 止血藥物的應(yīng)用腦保護劑與低溫療法特殊

19、治療急診手術(shù)相關(guān)因素 殼核出血30ml、丘腦出血14ml、小腦半球出血15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的時間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗急診手術(shù)手 術(shù) 方 法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向抽吸術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)置管引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)并 發(fā) 癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥 瘡腎功能衰竭 常 見 并 發(fā) 癥第三節(jié) 腦梗死概 念 腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化一、腦血栓形成 腦血栓形成是指由于腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組

20、織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病理生理機制 最常見的病因為動脈粥樣硬化腦血栓形成腦動脈閉塞導(dǎo)致缺血超過 5分鐘可發(fā)生腦梗死臨床特點起病方式 多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時或12日達高峰發(fā)病年齡中老年人多見，病前多有腦梗死的危險因素臨床特點臨床表現(xiàn)病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺減退同向偏盲雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動脈 系 統(tǒng)臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動脈尖綜合征腦 橋 梗 死各種類型的交叉癱神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查發(fā)病 1小時后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶神經(jīng)系統(tǒng)查體局灶性神經(jīng)受損體征發(fā)病24小時內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及

21、顱內(nèi)腫瘤查 體 MRICT鑒別診斷鑒別診斷 腦出血 有高血壓病史，活動中有一過性血壓升高誘因，顱腦CT可見腦出血病灶 低血糖癥 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無力等表現(xiàn)，血糖濃度2.5mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn) 占位病變 經(jīng)CT或MRI檢查可以確診治 療抗凝治療 抗血小板治 療 早期溶栓 中藥治療 降纖治療 神經(jīng)保護治療 急性期血壓的控制 腦栓塞 腦栓塞（cerebral embolism） 系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%病 因腦 栓 塞 心源性非

22、心源性來源不明臨床表現(xiàn) 起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者 腦 栓 塞少數(shù)患者起病時可伴有一過性意識障礙，當頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干或椎基底動脈栓塞時可發(fā)生昏迷診 斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 起病急驟有栓子來源 栓子多來源于心臟 其他部位栓塞的癥狀、體征 鑒別診斷 輔助檢查 診斷CT 、MRIDSA、腰穿 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成治 療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治 療原發(fā)病治療根除栓子來源中醫(yī)急救 湯劑無脫證者，先投三化湯（生大黃15g、枳實10g、厚樸10、羌活5、水蛭5g）水煎鼻飼，或灌腸，以通腑逐瘀。 針刺內(nèi)關(guān)、合谷、百會、足三里、人中

23、、三陰交。每日12次。 針劑（1）醒腦靜：20ml+生理鹽水250ml靜滴，每日2次；（2）血塞通：20ml+生理鹽水250ml靜滴，每日2次；（3）復(fù)方丹參：20ml+生理鹽水250ml靜滴，每日2次。中醫(yī)急救 中成藥（1）安宮牛黃丸：每次2丸，每日4次，鼻飼；（2）通關(guān)散：少許吹鼻取嚏神情即止；（3）燈盞花素片：每次5片，每日3次。謝 謝考試題目一、名詞解釋（每題4分，共20分） CPR 休克 腦出血 腦梗死 發(fā) 熱二、簡答題（每題5分，共20分） CPR的步驟 生存鏈 CPR的原理 發(fā)熱的中醫(yī)急救措施 三、敘述題（每題12分，共60分） 1、CPR中的C、 A、 B的含義及具體要求。 2

24、、CPR有效的標準有哪幾項。 3、昏迷分類及內(nèi)容。 4、休克的病因分類、處理原則。 5、小腦、丘腦出血各有哪些臨床表現(xiàn)。第四節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒病 因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂嚴重脫水酮 尿 體水電解質(zhì)紊亂酸 中 毒臨床特征臨床特點 神 志 狀 態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷DM癥狀加 重煩渴，尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食 消 化系 統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐臨床特點 出血的原發(fā)動脈血腫擴展的方向腦實質(zhì)破壞的程度有否破入腦

25、室出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素臨床特點呼 吸系 統(tǒng)酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋果味 腹 痛廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥臨床體征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失 輕 癥嚴 重加 重輔助檢查中重度患者血糖16mmolL尿糖(+)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽性 血酮體5mmolL 血氣分析 其他檢查腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔 助檢 查鑒別診斷 臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，

26、同時血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA。 DKA的診斷標準 與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷 疾病起病病史、癥狀服藥史體征實驗室檢查酮癥酸中毒124h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP高滲性高血糖狀態(tài)114d多為老年，有缺水和感染史，40可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血滲透壓330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mm

27、ol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸5mmol/L陰離子間隙18mmol/L并發(fā)癥1疾病過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥2治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥3危重程度評估治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補 液流程圖第五節(jié) 高滲性高血糖狀態(tài)是一種少見的、嚴重的急性糖尿病代謝紊亂1多見于老年人，好發(fā)年齡為5070歲 2男女發(fā)病率大致相同3 4 HHS死亡率高達155概 述超過2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史臨床

28、特點 典型期 前驅(qū)期起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前多有前驅(qū)癥狀此期主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征實驗室檢查實室血糖33.3mmolL，尿糖強陽性尿酮體陰性/弱陽性尿蛋白陽性血漿滲透壓340mmolL血鈉155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細胞計數(shù)10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均為393 molL和18mmolL，pH正?；蜉p度下降實驗室檢查診 斷1. 血糖33mmolL2. 血鈉155mmolL3. 血漿滲透壓350mmolL4. 尿糖強陽性，尿比重高，酮體弱陽性5. 血肌酐和尿素氮增高鑒別診斷對昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲

29、性高血糖狀態(tài)的可能鑒 別診 斷各種原因引起的昏迷糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別 危重程度評估血漿高滲透狀態(tài)于48小時內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性預(yù) 后不 良急診處理一般處理急診處理補液、糾正電解質(zhì)紊亂第六節(jié) 低血糖癥一、概 述低 血糖 癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏 迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成

30、永久性腦損傷，甚至死亡 低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類臨床特點及診斷（1）自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動過速等 臨 床 表 現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細動作障礙等臨床特點及診斷（2）血 糖 輕度低血糖癥血糖 2.8mmol/L中度低血糖癥血糖 2.2mmol/L重度低血糖癥血糖 1.11mmol/LC肽C肽超過正常，可認為是胰島素分泌過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實驗室檢查鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細胞瘤很有臨床價值Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時血糖2.8mm

31、ol/L靜脈補糖癥狀迅速緩解臨床特點及診斷（3）臨床特點及診斷（4）腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測定等全面分析 鑒 別 診 斷 低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別急診處理補充葡萄糖測血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)定時監(jiān)測血糖急 診處 理第七節(jié) 中毒性昏迷毒物通過血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力概 述昏迷 變態(tài)反應(yīng) Your Text HereYour Text HereYour Text HereY

32、our Text Here機 理機 理毒物直接作用 缺 氧 酶系統(tǒng)和細胞膜或細胞器損害診斷與鑒別診斷中 毒 接觸毒物史 毒物檢驗 伴隨癥狀及體征伴隨癥狀及體征 如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類中毒瞳孔縮?。挥袡C磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈櫻桃紅色等急診處理（1） 保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭 昏迷、抽搐的處理 防治抽搐 納洛酮、醒腦靜等促醒藥物和保護腦細胞的藥物急診處理（2）維持循環(huán)功能治療休克保護臟器功能盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催吐、使用活性炭等處理昏迷、抽搐病因治療急 診處 理急診處理 對 癥 處 理促進毒物排泄利 尿血液灌流特效解毒劑血液透

33、析急診處理第八節(jié) 暈 厥 暈厥（syncope） 是由于一過性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘典型暈厥發(fā)作持續(xù)時間很少超過2030秒，少數(shù)可持續(xù)23分鐘概 述暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（1）暈厥分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征直立性暈厥（體位性低血壓）心律失常性暈厥器質(zhì)性心肺疾病暈厥分類暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（2）暈厥分類腦 源 性 暈 厥血 源 性 暈 厥藥 源 性 暈 厥暈厥分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（1） 血管迷走神經(jīng)性 頸 動脈竇性 情景性 排尿性 運動

34、后暈厥 急性出血 咳 嗽 打噴嚏 胃腸道刺激神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（2）暈厥分類及可能引起暈厥原因（1）藥物和酒精繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征 低血容量原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征直立性 暈 厥 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂腦部疾病如腦萎縮 Parkinson病糖尿病性神經(jīng)病變淀粉樣變神經(jīng)病變暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）快速房顫、心房撲動心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變心室纖顫陣發(fā)性室上性室性心動過速Q(mào)-T 延長綜合征藥物致心律失常心律失常性暈厥病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯束支阻滯等各種心臟瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主動脈夾層5附錄2：腦死亡指標（1） 器質(zhì)性心、肺疾病心臟壓塞6

35、肺栓塞7肺動脈高壓8張力性氣胸9二尖瓣脫垂10附錄2：腦死亡指標（2）暈厥分類及可能引起暈厥原因（1）一過性腦供血不足鎖骨下動脈竊血綜合征癲 癇偏頭痛腦外傷癔 癥腦源性暈 厥暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）低血糖 嚴重貧血過度換氣綜合征 低氧血癥血源性暈 厥暈厥分類及可能引起暈厥原因（3）受體阻滯劑洋地黃酚噻嗪類三環(huán)類抗抑郁藥奎尼丁普魯卡因胺藥源性暈 厥突然出現(xiàn)意識喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等意識渾濁、健忘狀態(tài)，甚至嘔吐和大小便失禁，顏面蒼白和出汗二、臨床表現(xiàn)及診斷前驅(qū)期發(fā)作期恢復(fù)期臨床特點病史特點 伴隨癥狀發(fā)作前體位發(fā)作結(jié)束時情況發(fā)作頻率發(fā)作間隔發(fā)作狀態(tài)相關(guān)病史病 史特 點查 體心率、心律血壓改變顏面、皮膚有無青紫、蒼白、水腫和色素沉著精神狀態(tài)，神志是否清晰無心臟病理雜音有無病理反射神經(jīng)系統(tǒng)異常輔助檢查（1）心電圖24小時動態(tài)心電監(jiān)測1 超聲心動圖2 腦電圖、頭部CT和磁共振、腦脊液3 血糖和血紅蛋白測定4輔助檢查（2）電生理檢查5 運動試驗6 頸動脈竇按摩誘發(fā)試驗與傾斜試驗7診斷評估暈厥發(fā)作史有2次或2次以上病史和體檢排除心臟和神經(jīng)系統(tǒng)異常ECG、24小時動態(tài)心電圖、腦電圖、頭部CT掃描不能提