2022醫(yī)學(xué)課件兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)

1、 兒科危重癥病人復(fù)蘇后 穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn) 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、兒童醫(yī)院第一頁，共三十一頁。復(fù)蘇后穩(wěn)定及轉(zhuǎn)運(yùn)的目的保護(hù)腦功能預(yù)防繼發(fā)性器官損傷尋找和治療病因使病人在最佳答案生理狀態(tài)下轉(zhuǎn)運(yùn)到三級醫(yī)院ICU第二頁，共三十一頁。主要內(nèi)容.穩(wěn)定.第二次轉(zhuǎn)運(yùn)(醫(yī)院間.常用的設(shè)備及藥物第三頁，共三十一頁。預(yù)見嬰兒和兒童心跳呼吸停止兒科心跳呼吸停止很少是突發(fā)事件，只有突然發(fā)現(xiàn)，沒有突然發(fā)生。往往是呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化導(dǎo)致的終末結(jié)果。 各種原因 呼吸衰竭 休克 心肺衰竭 死亡 循環(huán)恢復(fù) 神經(jīng)損害 神經(jīng)功能恢復(fù) 第四頁，共三十一頁。一、一般監(jiān)護(hù)經(jīng)常評估心肺功能：1評估呼吸功能 通氣良好的體征:兩側(cè)胸廓運(yùn)動好、

2、呼吸音對稱、無鼻扇或呼吸困難病癥。通氣不良的體征：兩側(cè)胸廓運(yùn)動弱或不對稱、兩肺呼吸音降低或不對稱、鼻扇、胸廓矛盾運(yùn)動、呼吸費(fèi)力。測定動脈血?dú)夥治龊屯ㄟ^經(jīng)皮血氧測定，能持續(xù)監(jiān)測氧合狀況。2心電圖持續(xù)監(jiān)測心率和心律第五頁，共三十一頁。3評估周圍循環(huán)及終末器官灌注 包括皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈、遠(yuǎn)端脈搏搏動情況、意識狀態(tài)及尿量4監(jiān)測血壓 使用動脈內(nèi)置管直接測定血壓、或者自動血壓監(jiān)測裝置間接測定血壓；穩(wěn)定前至少每5分鐘評估一次，穩(wěn)定后每15分鐘評估一次5神經(jīng)系統(tǒng)檢查 有無顱內(nèi)壓增高或驚厥征象第六頁，共三十一頁。一般監(jiān)護(hù)供給高濃度濕化氧氣實(shí)驗(yàn)室評估血電解質(zhì)、血糖、血紅蛋白、血?dú)夥治鲮o脈穿刺留置兩根大號的

3、血管套管針第七頁，共三十一頁。嬰兒和兒童最初維持液量計(jì)算第八頁，共三十一頁。一般監(jiān)護(hù)留置鼻胃管尋找導(dǎo)致心跳呼吸停止的病因注意保持核心溫度第九頁，共三十一頁。 二、器官衰竭病人特殊監(jiān)護(hù)對患兒進(jìn)行各臟器功能評估，生理功能監(jiān)測和多臟器功能衰竭的處理。另外要了解患者既往史過敏史/疾病史/用藥史/預(yù)防接種史第十頁，共三十一頁。器官衰竭病人特殊監(jiān)護(hù)一呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭可能是心跳呼吸驟停的病因或結(jié)果，對于任何有可能發(fā)生呼吸或心血管功能惡化的患兒，都有選擇性插管的指征。復(fù)蘇后所有患兒都必須供氧，直到通過測定證實(shí)氧合滿意為止。需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣的患兒務(wù)必評估插管位置是否正確并固定。氣管插管器械通氣的病人情況惡

4、化考慮(DOPE)Displaced tube Obstructed tube Pneumothorax Equipment第十一頁，共三十一頁。呼吸機(jī)初始參數(shù)設(shè)定O2 100% RR 嬰兒：2030次/分VT 6ml 兒童：1620次/分Ti 0.61.0s 青少年：812次/分PIP 2035cmH2 O PEEP 25 cmH2 O第十二頁，共三十一頁。插管后通氣及氧合評估最初機(jī)械通氣1015分鐘后檢查動脈血?dú)夥治龇乔秩胄员O(jiān)測裝置可持續(xù)對氧合、通氣進(jìn)行評估，但低體溫、外周灌注差、插管阻塞或移位時(shí)，監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確觀察病人是否煩躁、青紫、呼吸音降低、胸廓運(yùn)動、心動過速第十三頁，共三十一頁。二

5、心血管系統(tǒng)循環(huán)衰竭可能是心跳呼吸驟停的病因或結(jié)果需頻繁或持續(xù)的臨床評估以發(fā)現(xiàn)是否存在休克和心輸出量減低第十四頁，共三十一頁。體循環(huán)灌注缺乏：CRT延長 遠(yuǎn)端脈搏減弱 神志改變 四肢冷 心動過速 尿量減少 低血壓第十五頁，共三十一頁。 反映循環(huán)功能狀況的實(shí)驗(yàn)室評估：動脈血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)、乳酸、血糖、血鈣、尿素氮、肌酐 第十六頁，共三十一頁。三中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全可能是心跳呼吸驟停的病因或結(jié)果評估包括瞳孔大小和對光反響，自主運(yùn)動和對疼痛刺激的反響，服從指令的能力，意識水平的變化Awake；responsive to Voice；responsive to Painful；Unres

6、ponsive第十七頁，共三十一頁。四腎臟系統(tǒng)腎前原因、體循環(huán)灌注缺乏、腎缺血損害或者這些因素的結(jié)合，可導(dǎo)致尿量減少每小時(shí)1ml/kg應(yīng)盡快確定根底血清肌酐和血尿素氮及肌酐的比值。第十八頁，共三十一頁。五胃腸系統(tǒng)如果患兒腸鳴音消失、腹脹或需要機(jī)械通氣，應(yīng)插入鼻胃管或口胃管，以防止或治療胃擴(kuò)張。第十九頁，共三十一頁。第二次轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院間兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)每個(gè)三級醫(yī)院的監(jiān)護(hù)中心都應(yīng)該有一個(gè)有組織的兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。1.轉(zhuǎn)運(yùn)方式:當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車、移動ICU救護(hù)車或直升飛機(jī)2.轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍: 接受過BLS和PALS培訓(xùn)的兒科醫(yī)務(wù)人員包括醫(yī)生護(hù)士 3.轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)檢:沒有特殊標(biāo)準(zhǔn)決定是否需要兒科重癥監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍，但一般標(biāo)準(zhǔn)包括預(yù)計(jì)

7、病人需要入接受醫(yī)院的PICU；有呼吸道病癥的患兒，在一個(gè)小時(shí)內(nèi)病癥可能惡化；患兒在最近患過危及生命的疾病，因?yàn)檫@種疾病可能反復(fù)第二十頁，共三十一頁。4.預(yù)先準(zhǔn)備：三級兒科監(jiān)護(hù)中心名單和聯(lián)系電話 號碼列表兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)列表供給兒科病人使用的設(shè)備和物品，加上標(biāo)準(zhǔn)的EMS設(shè)備受過培訓(xùn)和具備兒科監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)的人員行政管理方案第二十一頁，共三十一頁。5.即刻準(zhǔn)備：復(fù)印病人所有的病歷及X線影響資料獲得轉(zhuǎn)運(yùn)許可固定好靜脈通路和氣管插管固定頸椎及骨折部位如有指征那么備好血制品提供實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系電話 號碼，以便查詢未知的實(shí)驗(yàn)結(jié)果第二十二頁，共三十一頁。6.聯(lián)絡(luò)：轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)生和護(hù)士與接受醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員通話聯(lián)系，內(nèi)

8、容包括患兒病史、生命體征、液體復(fù)蘇情況及輔助檢查。轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍到達(dá)時(shí)應(yīng)床頭交接。第二十三頁，共三十一頁。7.轉(zhuǎn)運(yùn)后隨訪：在轉(zhuǎn)運(yùn)完成后，就患兒的病情及預(yù)后信息，兩醫(yī)院相互反響，雙方間的信息反響對于改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)小組和轉(zhuǎn)出單位的工作是必要時(shí)第二十四頁，共三十一頁。常用的設(shè)備及藥物設(shè)備1.救護(hù)車及救護(hù)設(shè)備：穩(wěn)定的電源，充足的氧源，監(jiān)護(hù)儀，除顫儀，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，吸引器，嬰兒床，暖箱2.急救箱：不同型號的喉鏡，氣管導(dǎo)管，管芯，吸痰管，氣囊、面罩、體溫表第二十五頁，共三十一頁。常用的設(shè)備及藥物藥物腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、米力農(nóng)、鹽酸納洛酮、阿托品、氫化可的松、咪達(dá)唑侖、芬太尼、苯巴比妥、地

9、西泮、10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、滅菌注射用水、0.9%氯化鈉、乳酸林格氏液、10%氯化鉀、10%氯化鈉、腺苷、胺碘酮、利多卡因、前列腺素E第二十六頁，共三十一頁。小結(jié)呼吸衰竭快速評估：呼吸頻率、作功、通氣缺乏、膚色全面評估休克快速評估：心率、血壓、體循環(huán)灌注:脈搏、皮膚、腦精神反響及腎臟尿量做全面評估第二十七頁，共三十一頁。完成初級評估后，要分辨出威脅生命的情況，并迅速采取相應(yīng)措施威脅生命情況的病癥包括：Airway:完全或嚴(yán)重氣道梗阻。Breathing:呼吸停止、呼吸明顯費(fèi)力，呼吸減慢。Circulation:不能觸及到脈搏，灌注差，低血壓，心動過緩。Disability:無反響，意識障礙Exposure:嚴(yán)重低體溫，大出血，膿毒性休克時(shí)出現(xiàn)的瘀斑或紫癜，急腹癥伴腹脹第二十八頁，共三十一頁。組織器官功能判斷 呼吸、心血管、腦神經(jīng)等病理生理分析 內(nèi)環(huán)境情況分析 酸堿紊亂/水電解質(zhì)失衡判斷與分析 如何器官功能支持與糾正內(nèi)環(huán)境紊亂？ 人工氣道與呼吸機(jī)支持 血管活性或正性肌力藥物 液體復(fù)蘇/擴(kuò)容 如何糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂？ 量、濃度、速度第二十九頁，共三十一頁。謝謝“不拋棄的是醫(yī)者心中良知，“不放棄的是患兒生的權(quán)利。第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容總結(jié)兒科危重癥病人復(fù)蘇后 穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)。測定動脈血?dú)夥治龊屯ㄟ^經(jīng)皮血氧測定