2022醫(yī)學(xué)課件多臟器功能障礙綜合征A

1、多臟器功能不全綜合征 急診科 張榮珍MODS第一頁，共三十一頁。一、MODS概念及定義 感染、創(chuàng)傷、休克等危重病時，同時或相繼出現(xiàn)2個及2個以上器官功能損害以至衰竭的病理生理過程稱之為MODS。 MODS主要是描述多發(fā)的，進(jìn)行的，動態(tài)的病癥和體征變化，與以前使用的多臟器功能衰竭(MOF)相比，MOF強(qiáng)調(diào)的是結(jié)果，MODS強(qiáng)調(diào)了這一過程中動態(tài)的性質(zhì)。第二頁，共三十一頁。關(guān)于MODS的幾點(diǎn)說明：(1)強(qiáng)調(diào)了器官功能不全是一個連續(xù)性過程；(2)其概念提高了對器官功能不全的識別，便于在這一綜合征的演變早期就能夠進(jìn)行有效治療；(3) 在整個過程中，器官功能的變化作為判斷預(yù)后的主要指標(biāo)，并能夠在整個過程中

2、進(jìn)行嚴(yán)密觀察；可以判斷和量化疾病嚴(yán)重程度，即在這一動態(tài)過程中，知道病情變化的某一階段的表現(xiàn)；(4)在MODS不同階段可以進(jìn)行干預(yù)治療。第三頁，共三十一頁。MODS的判斷標(biāo)準(zhǔn)： P260肺功能不全肝衰竭腎衰竭凝血系統(tǒng)衰竭心功能衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全第四頁，共三十一頁。MODS的病因創(chuàng)傷感染 1.感染2.菌血癥3.全身性炎癥反響綜合征4.膿毒癥5.嚴(yán)重膿毒癥6.膿毒癥休克 第五頁，共三十一頁。MODS分類原發(fā)性 MODS：是打擊的直接結(jié)果，器官功能不全發(fā)生早，并與打擊本身有直接關(guān)系，多見于創(chuàng)傷，如：肺挫傷、過度輸血造成的凝血不全等。繼發(fā)性 MODS：并不是機(jī)體對打擊本身起反響，而是作為機(jī)體反響的

3、結(jié)果。原始損害引起全身炎癥反響綜合征(SIRS)，過度的SIRS引起遠(yuǎn)隔器官功能不全。 第六頁，共三十一頁。膿毒癥 (sepsis) 定義：機(jī)體對病原微生物產(chǎn)生的全身性炎癥反響 。同時有血培養(yǎng)陽性。但是，相似甚至是相同的炎癥反響可以在非感染時也發(fā)生，如創(chuàng)傷和急性胰腺炎。 第七頁，共三十一頁。ACCP/SCCM關(guān)于SIRS的標(biāo)準(zhǔn) (1)體溫38或90次/min；(3)呼吸20次/min，PaCO212000/mm3，幼稚細(xì)胞10%。 第八頁，共三十一頁。二、 MODS與SIRS、膿毒癥的關(guān)系SIRS機(jī)制：由促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失去平衡所產(chǎn)生的一系列連續(xù)反響或瀑布效應(yīng)。如同應(yīng)激反響一樣，并非針對某一

4、特定臨床病因的特異性反響。SIRS是一個連續(xù)過程，是在初始遠(yuǎn)隔器官發(fā)生炎癥反響的全身性反響。在這一過程中，感染、膿毒癥和SIRS是同義詞。故MODS可以被理解為以SIRS/膿毒癥為特征的疾病最嚴(yán)重的階段。結(jié)果將開展為 MODS和MOF而死亡。 第九頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機(jī)制 一器官血流量減少和缺血再灌流損傷：創(chuàng)傷、休克不但使氧輸送改變，產(chǎn)生缺血再灌注現(xiàn)象，而且可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞相互作用，進(jìn)一步導(dǎo)致 MODS。持續(xù)缺氧使三磷酸腺苷產(chǎn)生減少，造成不可逆的細(xì)胞損傷，缺血再灌流可造成更大的損傷，這是因?yàn)樵谌毖獣r黃嘌呤酶作用于次黃嘌呤形成有毒的氧自由基。第十頁，共三十一頁。三、 MODS

5、發(fā)病機(jī)制 二全身性炎癥反響失控：感染作為 MODS的觸發(fā)因素時，其感染灶常在腹腔內(nèi)。膿毒癥的許多表現(xiàn)是由細(xì)菌的細(xì)胞壁產(chǎn)生的一內(nèi)毒素刺激宿主產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，如補(bǔ)體、凝血因子、花生四烯酸代謝物和細(xì)胞因子；這些細(xì)胞因子局部或全部通過自我放大形成瀑布樣炎癥反響，最終導(dǎo)致 MODS。 給動物注射內(nèi)毒素可發(fā)生類似人類膿毒癥的臨床特征。第十一頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機(jī)制 1 .免疫細(xì)胞、內(nèi)皮與炎性介質(zhì)：大約50%的 MODS找不到感染灶，而且 MODS開始多為遠(yuǎn)隔器官的損傷或衰竭，推測可能是由某些細(xì)胞因子或由激活的巨噬細(xì)胞釋放的產(chǎn)物引起，這一假說經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察而得到支持。第十二頁，共三十一

6、頁。三、 MODS發(fā)病機(jī)制 例如：給自愿者注射TNF可導(dǎo)致類似于SIRS和 MODS的表現(xiàn)。在感染或組織損傷部位巨噬細(xì)胞活化可以去除細(xì)菌或細(xì)胞碎片，但是巨噬細(xì)胞過度活化可產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，造成遠(yuǎn)隔器官的損傷。而且其產(chǎn)物可進(jìn)一步激活中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞，并刺激其他促炎介質(zhì)的產(chǎn)生，造成SIRS和 MODS。第十三頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機(jī)制 2.內(nèi)皮與白細(xì)胞相互作用導(dǎo)致組織損傷是SIRS和 MODS早期發(fā)病過程中的關(guān)鍵步驟；細(xì)胞因子和氧化劑使內(nèi)皮細(xì)胞從靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂写傺缀痛倌谋硇停菇M織因子和粘附分子表達(dá)分泌血小板激活因子(PAF)、IL-8；白細(xì)胞粘附到內(nèi)皮，使中性粒細(xì)胞介導(dǎo)微

7、血管損傷。在動物實(shí)驗(yàn)中，通過抑制中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，可降低出血性休克造成的組織器官損傷，說明它們在 MODS的發(fā)病中起一定作用。 第十四頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機(jī)制 另外，缺血再灌流損傷時可產(chǎn)生大量的NO：NO結(jié)合過氧化物陰離子形成過氧化亞硝酸；過氧化亞硝酸是作用時間較長的強(qiáng)氧化劑，可使脂質(zhì)過氧化，脂肪蛋白質(zhì)分解，直接導(dǎo)致細(xì)胞損傷。血漿亞硝酸水平(產(chǎn)生NO的指標(biāo))與 MODS計(jì)分呈良好的相關(guān)性。這意味著NO與 MODS病理生理機(jī)制有關(guān)。 第十五頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機(jī)制 三 MODS的腸道細(xì)菌移位：在許多未發(fā)現(xiàn)有明確感染灶的 MODS患者中，約30 %有菌血癥

8、存在。因此，腸源性細(xì)菌及其產(chǎn)物可能與導(dǎo)致 MODS有關(guān)；膿毒血癥患者腸粘膜通透性增加，近來在對創(chuàng)傷患者的研究中進(jìn)一步證明。第十六頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機(jī)制 三 MODS的腸源性理論：1.腸道細(xì)菌移位和腸源型感染 “中心器官“始動器官2.細(xì)菌移位的條件1.正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，革蘭陰性細(xì)菌過度生長2.機(jī)體防御和免疫機(jī)制受損3.腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙3.腸屏障功能損害的原因1。腸缺氧缺血和再灌注損傷2.腸的營養(yǎng)障礙4.腸屏障損傷對其他器官的影響第十七頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機(jī)制 三 MODS的腸源性理論：在創(chuàng)傷患者中不管是伴有或不伴有 MODS的創(chuàng)傷患者，在其門脈或腸系

9、膜淋巴結(jié)中有細(xì)菌存在。有的作者進(jìn)一步證明，細(xì)菌來自于腸系膜淋巴結(jié)而不是門脈血。在同一類型的大鼠休克模型中，休克前阻斷其腸系膜淋巴可以防止發(fā)生急性肺損傷。提示遠(yuǎn)隔器官的損傷是由來自于腸系膜淋巴的細(xì)胞因子介導(dǎo)而非門脈循環(huán)。進(jìn)一步明確 MODS的腸源性假說包括腸源性炎癥、因子和細(xì)菌的共同作用。第十八頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機(jī)制 事實(shí)上有關(guān) MODS的許多假說均是重疊的，在初始損傷或一系列損傷后，巨噬細(xì)胞激活腸屏障不全和微循環(huán)損傷導(dǎo)致全身多個系統(tǒng)均被激活。例如：內(nèi)毒素或細(xì)菌與全身組織細(xì)胞作用的結(jié)果是釋放細(xì)胞因子、氧自由基、中性粒細(xì)胞、蛋白酶，激活內(nèi)皮細(xì)胞、刺激補(bǔ)體和凝血系統(tǒng)。初始事件如腹內(nèi)感

10、染、創(chuàng)傷或出血性休克可致分解反響，正常穩(wěn)態(tài)被打破，建立導(dǎo)致 MODS的新的惡性循環(huán)。 第十九頁，共三十一頁。三、 MODS發(fā)病機(jī)制四 細(xì)胞代謝障礙與細(xì)胞凋亡細(xì)胞的氧債增大能量代謝障礙高代謝應(yīng)激激素分泌增多創(chuàng)面熱量喪失細(xì)胞因子的作用氧利用障礙 氧耗量、氧供、氧攝取率細(xì)胞凋亡第二十頁，共三十一頁。四、 MODS的臨床表現(xiàn)與診斷 MODS在早期易被危重的原發(fā)病所掩蓋，臨床醫(yī)師常集中精力處理原發(fā)病，無視可能引發(fā)的 MODS。因此應(yīng)注意各器官的功能狀態(tài)。第二十一頁，共三十一頁。四、 MODS的臨床表現(xiàn)與診斷 從各器官功能的表現(xiàn)可以提供重要的診斷線索。1.呼吸系統(tǒng)ARDS-呼吸衰竭：呼吸頻率35次/min；PaO20.5；需PEEP8cmH2O；線肺片顯示一側(cè)或雙側(cè)肺泡滲出。第二十二頁，共三十一頁。四、 MODS的臨床表現(xiàn)與診斷 2.心血管系統(tǒng)：血壓低，收縮壓80mmHg，心排血量降低5mg/dl，凝血酶元活動度25%，LDH、SGOT均不正常。4.腎功能：氮質(zhì)血癥，尿量20mg/dl，BUN80120mg/dl，Ccr75ml/min。低血壓、全身感染、腎性毒物5.凝血功能：血小板10000/mm3，血球比積30%，WBC3000/mm3。6.代謝功能：代謝性酸中毒，血糖升高。7.神經(jīng)系統(tǒng)：意識