創(chuàng)建上海示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)場檢查基本醫(yī)療考核標(biāo)準(zhǔn)

1、創(chuàng)建上海示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)場檢查基本醫(yī)療考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容醫(yī)療工作效率醫(yī)療文書合格率上海附加指標(biāo)落實醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度臨床實踐（醫(yī)生）考核醫(yī)療工作效率機(jī)構(gòu)工作人員年均門急診人次數(shù)醫(yī)療工作效率指標(biāo)解釋（1）計算公式 機(jī)構(gòu)在崗職工人年均門急診人次數(shù)過去一年的門診和急診人次數(shù)機(jī)構(gòu)全部在崗工作人員數(shù) 機(jī)構(gòu)全部在崗工作人員數(shù)不包括在機(jī)構(gòu)工作少于9個月的工作人員（2）有病床，病床使用率50%醫(yī)療工作效率數(shù)據(jù)獲取辦法 現(xiàn)場查看機(jī)構(gòu)年度報表及衛(wèi)生年鑒等相關(guān)資料 醫(yī)療文書合格率病歷、門診日志、處方、知情同意書、各種申請單等 醫(yī)療文書合格率指標(biāo)解釋計算公式 醫(yī)療文書合格率=病歷、門診日志、處方、各種申請單書寫

2、合格的文書數(shù)抽查文書數(shù)100醫(yī)療文書合格率數(shù)據(jù)獲取辦法 現(xiàn)場隨機(jī)查看病歷50份、門診日志10份、處方20份、檢驗和心電圖申請單各10份 醫(yī)療文書合格率-病史衛(wèi)生部2010年修訂病歷書寫基本規(guī)范1.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 2.藍(lán)黑、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷使用藍(lán)或黑色圓珠筆；計算機(jī)打印應(yīng)當(dāng)符合病歷保存要求 3.中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可用外文 4.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。不要自創(chuàng)文字醫(yī)療文書合格率-病史5.修改：雙線劃在錯字上保留原記錄清楚、可辨注明修改時間，修改人簽名不可用刮、粘、涂等方法 醫(yī)療文書合格率-

3、病史6.簽名：相應(yīng)資質(zhì)7.時間：24小時記錄8.知情同意書 醫(yī)療文書合格率-門急診病史初診： 就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名 復(fù)診： 就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名醫(yī)療文書合格率-門急診病史急診病歷就診時間應(yīng)具體到分鐘接診醫(yī)師在患者就診時完成 醫(yī)療文書合格率-門急診病史急診留觀記錄：1.重點記錄觀察期間病情變化和診療措施2.記錄簡明扼要，注明患者去向3.搶救時，應(yīng)寫搶救記錄4.內(nèi)容及要求同住院病歷搶救記錄醫(yī)療文書合格率-門急診病史打印病歷：1.按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入2.

4、及時打印3.相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名4.紙張、字體、字號、排版格式統(tǒng)一，字跡清楚， 符合病歷保存期限和復(fù)印的要求 5.按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已打印并簽名的病歷不 得修改 問題字跡潦草打?。荷⒅丿B、歪斜缺項漏簽代簽寫錯修改：紅筆問題門診病歷： 簡單（初診、復(fù)診） 體檢：簡單、模板 診療方案：藥物用法、劑量、適應(yīng)癥 宣教：模板問題住院病歷 主訴 現(xiàn)病史：順序、無關(guān)疾病、遺漏 體檢：遺漏重要陽性和陰性體征 診斷：不規(guī)范、遺漏 診治方案：無差別、抗生素指征不嚴(yán)格問題病程錄：缺-癥狀體征動態(tài)記錄 -檢查結(jié)果記錄 -臨床判斷 -相應(yīng)診療方案 主治、主任查房錄-不能替代病程錄問題查房錄：雷同 粘貼 無個體化

5、方案 藥物適應(yīng)癥 注意事項問題會診：缺相關(guān)病程錄問題出院小結(jié)： 簡單-住院經(jīng)過、出院建議 藥物-注明單劑量問題輔助檢查報告單：缺手寫簽名醫(yī)療文書合格率-處方衛(wèi)生部2007年頒布的處方管理辦法格式 :統(tǒng)一規(guī)定字跡清楚，不涂改修改:修改處簽名并注明修改日期不能自編藥名或代號 醫(yī)療文書合格率-處方準(zhǔn)確書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量用法: 規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫不能用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句 醫(yī)療文書合格率-處方年齡: 實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重 中藥飲片: 單獨開具處方每張?zhí)幏?種藥品 醫(yī)療文書合格率-處方中藥飲片處方:按照“君、臣、佐、使”的

6、順序排列調(diào)劑、煎煮(布包、先煎、后下)在藥品右上方注明，加括號對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，在藥品名稱之前寫明 醫(yī)療文書合格率-處方藥品用法用量:按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量超劑量使用時，注明原因并再次簽名除特殊情況外，注明臨床診斷處方后的空白處劃一斜線處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章:與留樣備查的式樣一致，不得任意改動，改后重新留樣備案 醫(yī)療文書合格率-處方藥品劑量與數(shù)量:阿拉伯?dāng)?shù)字書寫處方用量:7日用量急診處方3日用量慢性病、老年病或特殊情況，適當(dāng)延長，醫(yī)師注明理由毒性藥品、放射性藥品按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 問題漏項：診斷適應(yīng)癥不符超量醫(yī)療文書合格率-門診日志、檢驗申請單衛(wèi)生部2010年修

7、訂病歷書寫基本規(guī)范門診日志：客觀真實的門診診療的總體情況患者就診時間、姓名、性別、診斷、轉(zhuǎn)歸檢驗檢查申請單：姓名、性別、年齡、診斷或申請目的、檢查項目、申請人簽字醫(yī)療文書合格率-門診日志、檢驗申請單填寫：文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨計算機(jī)上生成的門診日志和檢驗檢查申請單包含上述項目且不能空項，不需要打印 問題漏項：轉(zhuǎn)歸、診斷缺簽名字跡潦草參考文件落實醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度指標(biāo)解釋核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度 落實醫(yī)療質(zhì)量和

8、安全的核心制度數(shù)據(jù)獲取方法查閱資料，抽查病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1人抽查病歷資料現(xiàn)場查看床位開放情況 落實醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度-三級醫(yī)師查房制度 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級主任醫(yī)師：病情穩(wěn)定的慢性病住院患者主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）原則上每月不少于1次，危、重患者隨時查房主治醫(yī)師：每周不少于1次住院醫(yī)師：早晚2次 落實醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度-三級醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師:解決疑難病例審查新入院、危重病人診療計劃 主治醫(yī)師：新入院、重危、診斷未明、療效不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論新入院病人48小時內(nèi)完成查房記錄 落實醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度-三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師：新入院病人在入院

9、2小時內(nèi)查看患者重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院巡視一般患者問、查、看、分析、制定規(guī)范書寫醫(yī)囑，核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況詢問、檢查患者飲食情況，主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見問題不重視知曉度缺主任查房錄：行政職務(wù)不能替代臨床實踐（醫(yī)生）考核建立臨床實踐考核制度、內(nèi)容、方法，并加以落實臨床實踐（醫(yī)生）考核指標(biāo)解釋 換藥、體格檢查（包括測量血壓）、X片、心電圖、眼底鏡檢查 臨床實踐（醫(yī)生）考核數(shù)據(jù)獲得辦法 查閱資料，現(xiàn)場考核2人 考核-換藥目的：掌握無菌概念、正確換藥步驟總分10分時間10分鐘考核-換藥評價標(biāo)準(zhǔn) 操作前：（2分） 1.觀察傷口情況 2. 洗手、帶好帽子口罩、準(zhǔn)備用物操作步驟：

10、（5分） 3.正確暴露傷口 考核-換藥4a.清潔傷口：酒精棉球擦拭傷口周圍皮膚；生理 鹽水棉球，由內(nèi)向外清潔4b.污染傷口：生理鹽水由外向內(nèi)清潔，再用酒精 棉球擦拭傷口周圍皮膚 5.用無菌紗布覆蓋傷口并固定 考核-換藥6.處理用物操作后：（1分）7.換藥后洗手無菌操作：（2分）考核-血壓目的：掌握正確的血壓測量方法總分10分時間10分鐘考核-血壓評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備工作：（2分）1.工作衣穿戴整齊，對病人態(tài)度和藹2.詢問被檢者測壓前是否劇烈活動或接觸煙酒、咖啡3.檢查汞柱凸面水平是否處于零位考核-血壓操作步驟：（6分）1.囑患者坐位或臥位，上肢裸露，肘部和血壓計應(yīng)與心臟處于同一水平2.血壓計袖帶氣囊中

11、部對準(zhǔn)肱動脈，下緣距肘窩橫紋23cm3.捫及肱動脈搏動，將聽診器置于肱動脈搏動處考核-血壓4.快速充氣后緩慢放氣，下降速度為24mmHg/秒5.血壓值讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)6.間隔12分鐘后重復(fù)測量一次，取兩次平 均值作為測量結(jié)果考核-血壓簡答題（2分）考核-胸部體檢目的：掌握胸部體格檢查的技能總分10分時間10分鐘考核-胸部體檢評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備工作:（1分）1.工作衣穿戴整齊，對病人態(tài)度和藹2.醫(yī)生位置正確，告知被檢查者體位及正確姿勢考核-胸部體檢操作步驟；（7分）1. 肺部聽診順序：肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸，最后聽診背部 2. 聽診部位：前胸部為鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部，腋前線上、下部和腋

12、中線上、下部；背部聽診為腋后線上、下部，肩胛間區(qū)上、下部，肩胛下區(qū)內(nèi)、外部 3. 聽診時兩側(cè)對稱部位進(jìn)行對照比較，每個部位聽診12個呼吸周期 考核-胸部體檢4. 心臟叩診前先觸及心尖搏動 5. 叩診順序：先左側(cè)后右側(cè)，由外向內(nèi)，由下至上 6. 叩診手法正確，板指與肋間平行放置，以右手中指均勻叩擊板指 7. 叩診部位：左側(cè)自心尖搏動外23cm處開始叩診；右側(cè)叩診先叩出肝上界 考核-胸部體檢簡答題（2份）考核-腹部體檢目的：掌握腹部體格檢查的技能總分10分時間10分鐘考核-腹部體檢評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備工作：（1分）1.工作衣穿戴整齊，對病人態(tài)度和藹2.暴露腹部，告知患者正確體位，醫(yī)生站于患者右側(cè)考核-腹部

13、體檢操作步驟：（7分）1.右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，平行放在右側(cè)腹部，用手指末端進(jìn)行觸診2.被檢者呼氣時，手指壓向腹深部3.被檢者吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣考核-腹部體檢4.如此反復(fù)進(jìn)行，手指不能離開腹壁，并逐漸向肋緣方向移動，直到觸及肝緣或肋緣5.檢查者左手板指置于被檢者臍水平部，板指與腹直肌垂直考核-腹部體檢6.由臍部開始向左叩診直到出現(xiàn)濁音，叩診板指不動，囑咐被檢查者右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。同樣方法叩診右側(cè)考核-腹部體檢簡答題（2分）考核-眼底鏡目的：掌握眼底鏡正確使用方法、熟悉常 見眼底病變總分10分時間10分鐘考核-眼底鏡評分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備工作：（2分）1.檢查者與被檢查者的位置正確（檢查右眼時，檢查者位于患者的右側(cè)，用右手持鏡，右眼觀察；檢查左眼時，則位于患者左側(cè)，左手持鏡，用左眼觀察）2.正確持眼底鏡（食指放在鏡頭轉(zhuǎn)盤上，余手指握住眼底鏡手柄）考核-眼底鏡操作步驟：（6分）1.囑被檢查者向正前方直視2.以無名指及小指靠在被檢者額部作為依托，并提起上瞼.移動眼底鏡，使光源進(jìn)入瞳孔3.描述視神經(jīng)乳頭（視乳