血液內(nèi)科1課件

1、貧血總論(Anemia) 一、概念: 人體外周血紅細(xì)胞容量減少。臨床上常以血紅蛋白濃度（HB）來代替。 外周血中單位容積內(nèi)HB濃度,RBC計(jì)數(shù)，RBC壓積低于同年齡組、同性別和同地區(qū)的正常值。 診斷：成年男性HB120g/L 成年女性(非妊娠）HB110g/L 孕婦HB100g/L二、分類: (一) 按貧血進(jìn)展速度：急、慢性貧血 (二)按紅細(xì)胞形態(tài)：大細(xì)胞性貧血 正細(xì)胞性貧血 小細(xì)胞低色素性貧血 (三) 按血紅蛋白濃度：輕、中、重、極重 （四）按病因和發(fā)病機(jī)制分類：貧血的病因及發(fā)病機(jī)制分類病因及發(fā)病機(jī)制臨床疾病一、紅細(xì)胞生成減少 1、造血干細(xì)胞增生和分化異常 2、骨髓被異常組織浸潤 3、細(xì)胞成

2、熟障礙 （1）DNA合成障礙 （2）HB合成障礙AA、純紅AA、MDS、甲減腎功能不全等白血病、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌等骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病巨幼細(xì)胞貧血缺鐵性貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血紅細(xì)胞生成四、診斷: 1、病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、 營養(yǎng)史月經(jīng)生育史、職業(yè)等 2、 體查：皮膚、粘膜，淺表淋巴結(jié)、肝、脾，胸骨壓痛等 3、實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)（1）RBC形態(tài) （2）血涂片 網(wǎng)質(zhì)紅細(xì)胞 骨髓象 其他：鐵、葉酸、VB12等五、治療:（一）、對癥治療 1、輸血 2、控制感染 3、止血 4、其他五、治療 （二）、對因治療 1、藥物治療 （1）缺什么，補(bǔ)什么 如：補(bǔ)鐵、葉酸、VB12 （2）糖皮質(zhì)激素：自身免疫性溶

3、血性貧血 （3）免疫抑制劑：AA、自身免疫性溶血性貧血 （4）EPO:腎性貧血、腫瘤性貧血等 2、脾切除：遺傳性球型細(xì)胞增多癥 3、造血干細(xì)胞移植術(shù)病例患者，女性，78歲，食欲不振一、概念: 是由于體內(nèi)貯存鐵缺乏，不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要，而發(fā)生的貧血稱為缺鐵性貧血。小細(xì)胞低色素性貧血。三、病因和發(fā)病機(jī)制: (一)、病因：1、鐵需要量增加而攝入不足； 2、鐵吸收障礙； 3、鐵丟失過多。 (二)、發(fā)病機(jī)制：1、對鐵代謝的影響：血清四鐵 2、對造血系統(tǒng)的影響：HB的合成 3、對組織細(xì)胞代謝的影響：四、臨床表現(xiàn) (一)、原發(fā)病表現(xiàn)： (二)、貧血表現(xiàn)： 頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、 記 憶力減退；皮

4、膚、粘膜蒼白； (三)、組織缺鐵表現(xiàn)：精神異常，體力下降，舌乳頭萎縮 ，皮膚干燥及指甲變平甚至反甲等。異嗜癖。 缺鐵缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDA） 1、小細(xì)胞低色素性貧血； 2、有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)； 3、血清鐵8.95umol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽度 64.44umol/L； 4、骨髓鐵染色外鐵消失，內(nèi)鐵0.9umol/L,FEP/Hb4.5ug/gHb； 6、血清鐵蛋白15%六、治療: 原則:祛除病因，補(bǔ)充鐵劑，補(bǔ)足貯存鐵。 (一) 病因治療 (二) 補(bǔ)充鐵劑 1、口服鐵劑： 硫酸亞鐵：0.3 tid po 右旋糖酐鐵：50mg tid po 2、注射鐵劑： 右旋糖酐鐵：首劑50mg im

5、 100mg Qd im 公式：(需達(dá)到Hb-實(shí)測HB)0.33 Kg 一、概念: 是一組由于化學(xué)，物理，生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能的衰竭，導(dǎo)致外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。 二、病因: (一) 化學(xué) (二) 物理 (三) 生物三、發(fā)病機(jī)制: (一) 造血干祖細(xì)胞內(nèi)在的缺陷 (種子學(xué)說) (二)造血微環(huán)境異常(土壤學(xué)說) (三)異常免疫(蟲子學(xué)說) 四、分型急性再障慢性再障起病貧血出血感染血象 (中性粒) PLT Rc 骨髓預(yù)后急呈進(jìn)行性加重(早期可正常)嚴(yán)重,常伴內(nèi)臟出血(腦出血)嚴(yán)重,敗血癥0.5109/L20 109/L0.5109/L20 109/L15109/L增生減低或

6、活躍較好，少數(shù)死亡急慢性再障的鑒別五、診斷和鑒別診斷 (一)AA診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、全血細(xì)胞減少，Rc1年 (3)其他：激素、CTX、CD3單克隆抗體等 3. 雄激素4. 造血生長因子：第31天用 G-CSF、GM-CSF 5ug/（kg.d) EPO 50-100U/(kg.d)(二) 急性和重型AA的治療(三) 慢性AA治療 1. 雄激素:康力龍 2mg tid po 安雄 40-80mg tid po 達(dá)那唑0.2 tid po 丙酸睪酮100mg/d im 副作用：肝功損害，男性化，水鈉潴留。 2. 免疫抑制劑：CsA 3-5mg/(kg.d) 3. 改善微循環(huán)七、預(yù)后： 1.SAA約1/3

7、在0.5-1年死于嚴(yán)重感染 和出血。 2.CAA約 80% 緩解甚至治愈。溶血性貧血(Hemolytic anemia)一、概念: 紅細(xì)胞破壞加速，超過骨髓造血代償能力時(shí)，所發(fā)生的一種貧血，稱為溶血性貧血。骨髓正常造血代償能力可達(dá)68倍。 二、分類: (一) 按溶血場所分: 1. 血管內(nèi)溶血: 紅細(xì)胞直接在血液循環(huán)中破壞,HB直 接釋放到血漿中。 2. 血管外溶血： 紅細(xì)胞在肝脾中單核-吞噬細(xì)胞中破壞。 無效性紅細(xì)胞生成（又稱原位溶血）(二) 按發(fā)病機(jī)制分類: 1. RBC自身異常性溶血性貧血 紅細(xì)胞膜異常 遺傳性球型細(xì)胞增多癥 遺傳性橢圓型細(xì)胞增多癥 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 紅細(xì)胞酶缺乏 葡

8、萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏 丙酮酸激酶缺乏 珠蛋白和血紅素異常 海洋性貧血 不穩(wěn)定血紅蛋白病 血紅蛋白病S、C、D、E等 2. RBC外部異常所致 免疫性溶血性貧血 自身免疫性溶血性貧血 同種免疫性免疫性溶血性貧血 血管性溶血性貧血 血管壁異常：人工心瓣膜等 微血管病性溶血性貧血 血栓性血小板減少性紫癜 溶血尿毒綜合征 DIC 血管壁受到反復(fù)擠壓3.生物、理化因素 蛇毒、瘧疾、大面積燒傷、苯三、發(fā)病機(jī)制 RBC破壞（單核吞噬細(xì)胞） Hb 鐵 卟啉 珠蛋白 游離膽紅素（5mg） 肝 結(jié)合膽紅素 腎 腸道細(xì)菌 糞膽原 尿膽原 糞便排出(一)血管外溶血 紅細(xì)胞破壞(血管內(nèi)) 游離血紅蛋白 結(jié)合珠蛋白肝

9、臟分解腎小球Hb尿腎小管重吸收游離 血紅蛋白上皮細(xì)胞內(nèi)分解卟啉 鐵 珠蛋白含鐵血黃素尿(+) 參與血管外溶血膽紅素代謝(濃茶色尿、醬油色尿)尿潛血(+)(沉積)尿(Rous試驗(yàn)+)(二)血管內(nèi)溶血四、臨床表現(xiàn): 與緩急，程度和場所有關(guān)急性慢性起病急慢癥狀 腰背，四肢酸痛，高熱寒戰(zhàn)，嘔吐，Hb尿 以貧血為主表現(xiàn)體征面色蒼白，黃疸貧血，黃疸，肝脾腫大并發(fā)癥循環(huán)衰竭，急性腎衰膽石癥，肝功損害五、診斷 (一) 肯定溶血證據(jù): 1. RBC破壞增加的證據(jù) (1).游離血紅蛋白增高 (2).血清結(jié)合珠蛋白降低 (3).血紅蛋白尿 (4).含鐵血黃素尿陽性 (5).血清游離膽紅素增高為主 (6).尿膽原、糞

10、膽原增高 (7).畸形紅細(xì)胞(8).紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)(9).海因小體(10).紅細(xì)胞滲透脆性增加(11).紅細(xì)胞壽命縮短(一) 肯定溶血證據(jù):2. RBC代償性增生證據(jù) (1).網(wǎng)質(zhì)紅細(xì)胞增高；(2).外周血中出現(xiàn)幼稚紅細(xì)胞；(3).骨髓幼紅細(xì)胞增生，以中 晚幼紅細(xì)胞為主。(二) 尋找溶血的原因: 1. 血片:紅細(xì)胞形態(tài) 2. 膜異常：脆性實(shí)驗(yàn)、Ham試驗(yàn) 3. 酶異常：G-6PD缺乏癥 4. 血紅蛋白異常：海洋性貧血 5. 免疫 ：抗人球蛋白試驗(yàn) （Coombs試驗(yàn)）六、治療 (一) 去除病因 (二) 藥物治療：糖皮質(zhì)激素-自身免疫性 溶血性貧血，PNH 免疫抑制劑：自身免疫性

11、溶血性貧血， (三) 輸血：嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥 (四) 肝切除：遺傳性球細(xì)胞增多癥 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型)(Autoimmune hemolytic anemia) 一、分型: 溫抗體型 冷抗體型 溫度 37 20 抗體 IgG,不完全抗體 IgM,完全抗體 疾病 淋巴細(xì)胞增殖性疾病 支原體肺炎 慢淋、淋巴瘤等 傳染性單核細(xì)胞增多癥 SLE、RA 病毒或梅毒 感染、免疫缺陷病 潰瘍性結(jié)腸炎 卵巢皮樣囊腫 二、診斷 1、貧血、黃疸、脾大 2、Rc增高，外周血可見幼紅細(xì)胞及球 型細(xì)胞 3、骨髓象：增生活躍，紅系增生旺盛 4、Coombs試驗(yàn)陽性：IgG或C3型二、治

12、療 1. 病因治療 2. 糖皮質(zhì)激素：首選。 強(qiáng)的松：1-1.5mg/(kg/d) 3. 脾切除 4. 免疫抑制劑:硫唑嘌呤，CTX，MTX 5. 其他療法:大計(jì)量丙種球蛋白 血漿置換術(shù)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) (PNH)一、概念: 是一種獲得性造血干細(xì)胞克隆缺陷性疾病，其血細(xì)胞(RBC，WBC，PLT)膜對補(bǔ)體異常敏感而被破壞，導(dǎo)致持續(xù)性血管內(nèi)溶血，引起陣發(fā)性睡眠后血紅蛋白尿，可伴有全血細(xì)胞減少或反復(fù)血栓形成。 患者血液中同時(shí)存在正常與異常的兩類細(xì)胞。 一、診斷 1、血紅蛋白尿 2、貧血、感染、出血 3、血栓形成 4、血

13、清游離血紅蛋白升高， 結(jié)合珠蛋白降低， 尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽性（Rous實(shí)驗(yàn)）， Ham試驗(yàn)陽性、蔗糖溶血試驗(yàn)陽性、 蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽性 5、CD55、CD59表達(dá)下降。 二、治療 1、輸血 2、控制溶血發(fā)作 （1）、右旋糖酐 （2）、碳酸氫鈉 （3）、糖皮質(zhì)激素 3、促使紅細(xì)胞生成 雄激素和鐵劑 4、骨髓移植白血病(Leukemia)一、概念: 是一類起源于造血干細(xì)胞的惡性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞失去了進(jìn)一步分化成熟能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段， 使造血組織中白血病細(xì)胞大量增殖，伴其他器官和組織的廣泛浸潤，導(dǎo)致正常造血受抑。二、病因和發(fā)病機(jī)制: 不完全清楚，但不是單一因素引起。 1. 病

14、毒 2. 電離輔輻射 3. 化學(xué)因素 4. 遺傳因素急性白血病(Acute leukemia) 一、分類型 (一) FAB分類： 急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL) 急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL) 或急性髓系白血病(AML) (二) 免疫分型 (三) MICM分型(一) FAB分類 1、AML：分8型(M0-M7) M0(急性髓細(xì)胞白血病微分化型)：骨髓原始細(xì)胞 30%,Auer小體陰性，MPO及蘇丹黑B3%。 M2(急性粒細(xì)胞白血病部分分化型)：原始細(xì)胞30-89% M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病) ：早幼粒細(xì)胞30%。 M4(急性粒單細(xì)胞白血病)：原始細(xì)胞30%，各階 段粒系30-80%，各階段紅

15、系20%。 M5(急性單細(xì)胞白血病):原幼單細(xì)胞30%，原始 單核細(xì)胞80%為M5a,10109/L稱 為白細(xì)胞增多型白血病，如 1.0109/L 稱為白細(xì)胞不增多型白血病，分類可見原 幼稚細(xì)胞。 Hb ,Plt 。 3. BM：原始細(xì)胞30%。四、常見急性白血病類型的鑒別 (一) 組織化學(xué)染色的鑒別 急粒白血病急單白血病急淋白血病POXPAS非特異性酯酶NAP(+)(+)(-) (+) (-) 或(+)(-) 或(+),NaF抑制200 109/L時(shí),可出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯癥:呼吸困難,甚至呼吸窘迫、反應(yīng)遲鈍、腦出血等。當(dāng)100 109/L時(shí),應(yīng)(1)清除過高白細(xì)胞；(2)化療；(3)水化；(4)

16、預(yù)防高尿酸血癥等。 2. 防治感染 3. 糾正貧血 4. 控制出血 5. 防治尿酸性腎病 6. 維持營養(yǎng) (二) 化療 1. 化療的策略 (1).誘導(dǎo)緩解治療 目的:盡快殺滅白血病細(xì)胞使機(jī)體 恢復(fù)正常造血，達(dá)到CR。 原則:早期，足量，聯(lián)合， 間歇 (2).緩解后治療 目的:爭取長期無病生存和痊愈。 2. 方案 (1) ALL 誘導(dǎo)緩解：CR率80-90% 方案：VP VCR 2mg wd igt pred. 1mg/kg po CR率50%。 DVLP DNR30mg/m2 igtt d1-3 ,d15-17 VCR 2mg wd 4次 L-ASP 10000u qd igtt d19-28

17、 pred. 1mg/kg po d1-28 CR率75- 92%。 T-ALL: DVLP+CTX . L3 : (HD)MTX+高計(jì)量CHOP緩解后治療：3年 鞏固強(qiáng)化：HD Ara-C(1-9g/m2)和 HD MTX(2-3g/m2) 維持治療：6-MP 和 MTX(1) ALL治療 (2) AML 誘導(dǎo)緩解: 方案：DA DNR45mg/(m2.d)igtt d1-3 Ara-C100mg/(m2.d)igtt d1-7 CR率50-80% NA或IA M3:ATRA25-45mg/m2.d po ATRA+化療 亞砷酸注射液10mg qd igtt 緩解后治療：HD Ara-C2-

18、3g/m2 4個(gè)療程 (3)老年AL的治療：應(yīng)選用小計(jì)量化療 (三) CNS白血病治療 常見于ALL、AML(M5、M4、M3) 預(yù)防：MTX10mg和/或Ara-C50mg+地塞米松5mg+NS2ml iH, 每周2次，連用4-6次。 治療：同上，至腦脊液正常后，2個(gè)月一次，共2年。 放療 (四) 睪丸白血病治療 雙側(cè)照射和全身化療(五) 造血干細(xì)胞移植（HSCT） ALL：異基因HSCT可使40-65%的患者長期存活。 主要適應(yīng)癥：(1)復(fù)發(fā)難治性ALL；(2) CR2； (3)CR1高危ALL：t (9;22)、t(4;11)、+8等 AMLL: -5/5q-、-7/7q-、+8、(11

19、q23)等首選HSCT 對其他正常核型也可選HSCT。慢性粒細(xì)胞白血病(Chronic myelocytic leukemia) 一、臨床表現(xiàn): 1、中年男性多見，早期可無癥狀，多數(shù)因體檢或其他疾病發(fā)現(xiàn)；隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)，如乏力、低熱、多汗和體重減輕等。急變期時(shí)似急性白血病表現(xiàn)。 2、脾大是慢粒的最突出的表現(xiàn)。 3、部分可有胸骨下段壓痛和肝大。 4、白細(xì)胞淤滯癥的表現(xiàn)。慢粒慢性期骨髓象慢粒急變期骨髓象二、診斷 (一) 慢性期(CP) 1、乏力、低熱、多汗、脾大等臨床表現(xiàn)； 2、血象：WBC，以中、晚、桿粒細(xì)胞為主， 原粒細(xì)胞20%； 3、出現(xiàn)了其他染色體異常，如+8、雙Ph 染色

20、體等； 4、CFU-GM培養(yǎng)，集族增加而集落減少； 5、骨髓活檢示膠原纖維顯著增生。 (三) 急變期(BP/BC) 1、骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋巴細(xì)胞 或原單+幼單核細(xì)胞20%； 2、外周血中原粒+早幼粒細(xì)胞30%； 3、骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞50%； 4、出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤。三、鑒別診斷: (一)肝硬化 肝硬化 CML 肝病史 + 血象 三系減少 WBC、Hb正常、Plt 骨髓象 三系均增生， 粒系極度增生 伴成熟障礙嗜酸嗜堿 正常 增高 細(xì)胞染色體 (-) (+)(二)類白血病反應(yīng) 粒白血病反應(yīng) CML原發(fā)病 嚴(yán)重感染，腫瘤 無脾大 輕 輕、中、重WBC 很少50109/L 可達(dá)100

21、 109/L 嗜酸嗜堿 正常 增高 細(xì)胞 Ph染色體 (-) (+)(三) 骨纖 骨纖 CMLWBC 很少30109/L 可達(dá)100 109/L血涂片 持續(xù)存在 (-)幼紅細(xì)胞RBC形態(tài) 淚滴樣 正常Ph染色體 (-) (+)骨髓干抽 (+) (-)骨髓活檢 纖維組織增生 無四、治療: (一)、白細(xì)胞淤滯癥的緊急處理 1、白細(xì)胞單采； 2、羥基脲； 3、水化、堿化利尿。 (二) 化療 1、羥基脲(Hu)：1-3g/d，當(dāng)WBC20109/L時(shí)， 劑量減半，WBC10109/L， 0.5-1g/d，維持。 2. 白消安(BUS,馬利蘭)：4-6mg/d,當(dāng) WBC20109/L時(shí)，停藥觀察。 4

22、. 其他：小劑量Ara-c、HHT、靛玉紅等。四、治療: (三) 干擾素(IFN-)：300-500u/m2.d,im或ih 3-7次/周，數(shù)月數(shù)年。 療效：血液學(xué)完全緩解(HCR)，50-70%。 顯著細(xì)胞遺傳學(xué)緩解(MCR)，10-26%. 與Ara-c合用可提高療效：HCR、 MCR、完全 細(xì)胞遺傳學(xué)緩解(CCR)分別為 67%、 27%、7%。 四、治療: (四)、伊馬替林( STI-571,格列衛(wèi)): 1、劑量 CP、AP、BP/Bc分別為： 400mg/d、 600mg/d、600mg/d，PO。 2、療效:7%的CML慢性期患者bcr/abl融合基 因轉(zhuǎn)陰。 (五)、異基因造血干

23、細(xì)胞移植(Allo-SCT)， HLA相合同胞移植 3-5年無病生存率60-80%左右； HLA無關(guān)血緣移植長期無病生存率35-57%。 HCR (%) MCR(%) CCR(%)CP初治 98 83 68CP對IFN無效 95 60 41(六) 慢性急變 1、按急性白血病治療； 2、伊馬替林； 3、AlloSCT。淋巴瘤 (Lymphoma) 一、概念: 是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，與免疫系統(tǒng)有關(guān)，由于淋巴組織遍布全身，所以淋巴瘤可以發(fā)生在身體任何部位。 二、分類 兩大類:霍奇金病(何杰金氏病) 淋巴瘤(NHL) 三、臨床分期，分組 期 病變僅限于1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)()或單個(gè)結(jié)外器

24、官局部受累(E )。 期 病變累及橫隔同側(cè)二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū) ()，或病變局限浸犯淋巴結(jié)以外器官及橫隔同側(cè)1個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū) (E)。 期 橫隔上下均有淋巴結(jié)病變()?？砂槠⒗奂? S)、結(jié)外器官局部受累( E )，或脾與局限性結(jié)外器官受累( SE )。 期 1個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性浸犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓只要受累均屬期 。 無癥狀者為A組，有癥狀者為B組。 四、臨床表現(xiàn): 1. 淋巴結(jié)腫大 2. 壓迫癥狀 3. 全身癥狀 4. 皮膚騷癢帶狀泡疹 5. 肝，脾腫大-黃疸 6. 咽淋巴環(huán)病變 7. 結(jié)外浸潤 五、實(shí)驗(yàn)室 1. 血常規(guī)：HL常有HB，少數(shù)WBC、N 、E，晚期

25、（骨髓浸潤）或脾亢時(shí)全血細(xì)胞減少。 NHL WBC多正常、L,晚期部分可呈現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞白血病的血象和骨髓象變化。 2. BM：可找到R-S細(xì)胞。 3. 其他：ESR,LDH,ALP或血Ca,Coombs試（+），單克隆IgG 、IgM。六、診斷 1. 慢性進(jìn)行無痛性淋巴結(jié)腫大 2. 皮膚，淋巴結(jié)等穿刺，活檢 3. 壓迫癥狀:X-ray 彩超 CT MRI 4. 淋巴結(jié)造影 5. 剖腹探查七、治療 以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療(一).放化療 1. HD A，A 擴(kuò)大照射。 B, B, ， 聯(lián)合化療+局部放療。 2. NHL 低度惡性 中，高度組：以化療為主，姑息性照射。 (二)生物治療

26、1.單克隆抗體：CD20+的NHL和HL可選用CD20單抗。利妥昔單抗(美羅華) 2.干擾素：對蕈樣肉芽腫和濾泡性小裂細(xì)胞型有部分緩解作用。 3.胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤：抗幽門螺桿菌的藥物 (四). BMT或造血干細(xì)胞移植 (五).手術(shù)七、治療出血性疾病一、概念 止血，凝血功能障礙，所引起的自發(fā)性出血或輕微損傷出血不止。二、正常止凝血機(jī)制 (一)止血機(jī)制PF3PF3(二)凝血機(jī)制(三) 抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制 1.抗凝系統(tǒng)的組成及作用 抗凝血酶-(AT-):是最主要的抗凝物質(zhì)，約占血漿抗凝活性的75%，生成于肝臟的血管內(nèi)皮細(xì)胞，主要功能:滅活Fxa及凝血酶，對FIXa，XIa，XIIa也

27、有一定的滅活作用。其活性與肝素密切相關(guān) 蛋白C系統(tǒng) 肝素:為硫酸粘多糖類物質(zhì),抗Fxa及凝血酶. 2.纖維蛋白的溶解系統(tǒng)三、分類 (一) 血管壁功能異常 1.先天性或遺傳性:遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。 2.獲得性：過敏性紫癜 (二) 血小板異常 1.血小板：生成，AA、白血病等； 破壞過多，ITP； 消耗過多，DIC； 分布異常，脾亢。 2.血小板：原發(fā)性血小板增多癥 3.血小板質(zhì)量異常：遺傳性，血小板無力癥 獲得行，藥物、感染、 尿毒癥等 (三) 凝血異常 1. 先天性或遺傳性：血友病A、B及遺傳性F缺乏癥，遺傳性凝血酶原、F、缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原、F缺乏及減少癥。 2. 獲得性：肝病、VK

28、缺乏癥、尿毒癥等。 (四) 抗凝及纖維蛋白的溶解異常 (五) 復(fù)合性止血機(jī)制異常四、診斷 (一) 病史，體查:年齡，部位，誘因，家族史 等有無基礎(chǔ)病。部位，表現(xiàn)淋巴結(jié)及肝脾 (二) 實(shí)驗(yàn)室 1.篩選試驗(yàn) 2.確診試驗(yàn) 血管異常:毛細(xì)血管鏡,血vWF等。 血小板異常:形態(tài),黏附、聚集等。 凝血異常：凝血因子測定。 BT 毛細(xì)血管 Plt CT APTT PT TT 脆性試驗(yàn)血管異常 + N N N N N血小板異常 + 或 N N N N 功能異常凝血異常 N N N 篩選試驗(yàn)五、防治 (一) 病因防治 1. 基礎(chǔ)疾病防治 2. 避免接觸和使用可加重出血的物質(zhì)及藥物 (二) 止血治療 1. 補(bǔ)充

29、血小板和(或)相關(guān)凝血因子 2. 止血藥物 (三) 其他特發(fā)性血小板減少ITP(Idiopathic thrombi cytopewia purpura)一、病因和發(fā)病機(jī)制 (一) 感染:細(xì)菌病毒 (二) 免疫因素:重要因素 (三) 肝脾作用 (四) 遺傳因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3+ (五) 女性多見，可能與雌H有關(guān)二、臨床表現(xiàn) 急性 慢性年齡 兒童多見 中青年女性多見誘因 病前1-2周有上感史 不明顯起病 急 緩慢出血癥狀 粘膜和內(nèi)臟 皮膚粘膜出血點(diǎn)淤斑月經(jīng)量 過多Plt數(shù) 20109/L 30109/LPlt壽命 約1-6h 約1-3天E及L細(xì)胞 常 很少骨髓巨 或正常幼稚型

30、 明顯增加或正常顆粒巨核細(xì)胞 無血小板生成 為主，血小板形成減少病程 80%位自限性，很少復(fù)發(fā) 數(shù)周數(shù)月數(shù)年，經(jīng)治療長 死亡率1% 期緩解近10-15%，反復(fù)三、診斷1. 皮膚粘膜及內(nèi)臟廣泛性出血；2. 多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少；3. 脾不大或輕度增大；4. 骨髓巨核細(xì)胞增多或正常；5. 具備下列無項(xiàng)中任何一項(xiàng)： a. 強(qiáng)的松治療有效；b.脾切除有效；c. PAIg陽性； d. PAC3陽性；e. 血小板生成時(shí)間縮短。四、治療 (一) 腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松30-60mg/dPlt正常減量，以5-10mg/d維持3-6個(gè)月。 (二) 脾切除 1.適應(yīng)證 2.禁忌證 3.效果 (一) 免疫抑制劑治

31、療 1.適應(yīng)證:(1)激素或脾切除療效不佳者； （2）有使用糖皮質(zhì)激素或脾切除禁忌癥； （3）與激素合用以提高療效及減少激素用量。 2.常用藥物：VCR、CTX、硫唑嘌呤、環(huán)孢素 (二) 其他治療 1.達(dá)那唑(合成雄激素)：0.2 tid po 2.氨肽素:1g/d po (三) 急癥處理: PLT20104，出血嚴(yán)重，疑有或已發(fā)生腦出血近期手術(shù)分娩 1.血小板輸注：10-20U/每次 2.大劑量丙球：0.4g/kg,4-5天 3.血漿置換 4.大劑量甲強(qiáng)龍1g/d,3-5天彌散性血管內(nèi)凝血 ( Disseminated intravascular coagulation DIC )一、概念

32、是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合癥。二、病因 (一).感染性疾病(31-43%) 細(xì)菌、病毒、立克次體及其他感染。 (二).惡性腫瘤(24-34%) (三).病理產(chǎn)科(4-12%) (四).手術(shù)，創(chuàng)傷(1-5%) (五).醫(yī)源性疾病(4-8%) (六).全身各系統(tǒng)疾病三、發(fā)病機(jī)制 1、組織損傷：組織因子(TF)釋放入血激活 外源性凝血途徑。 2、血管內(nèi)皮損傷：F激活激活內(nèi)源性凝。 血途徑；TF釋放激活外源性凝血途徑。 3、血小板損傷：血小板聚集及釋放激活凝 血系統(tǒng)。 4、纖溶系統(tǒng)激

33、活：凝血系統(tǒng)激活同時(shí)纖溶系 統(tǒng)也被激活。在DIC發(fā)生過程中兩大關(guān)鍵 因素是：凝血酶和纖溶酶四、病理及病理生理 1、微血栓形成：是基本和特異性 病理變化。 2、凝血功能異常： 高凝期；消耗性低凝期；繼 發(fā)性纖溶亢進(jìn)期。 3、微循環(huán)障礙：五、臨床表現(xiàn) 1、出血傾向(84-95%) 2、休克或微循環(huán)衰竭(30-80%) 3、微血管栓塞(40-70%) 4、微血管病性溶血(25%) 5、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)六、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、臨床表現(xiàn) (1)、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。 (2)、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 多發(fā)性出血傾向； 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀； 抗凝治療有效。 2、實(shí)

34、驗(yàn)室檢查：下列3項(xiàng)以上 (1)、Plt100109/L或進(jìn)行性下降。 (2)、Fib4g/L。 (3)、3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP20mg/L或D-二聚體水平升高或陽性 (4)、PT縮短或延長3秒以上，或APTT縮短或延長10秒以上。鑒別診斷DIC與重癥肝病鑒別 DIC 重癥肝炎微循環(huán)衰竭 早、多見 晚、少見黃疸 輕、少見 重、及常見腎功能損傷 早、多見 晚、少見紅細(xì)胞破壞 多見50-90% 罕見F:C 正常Plt活性及代謝產(chǎn)物 多數(shù)正常FPA 明顯 正?；蜉p度 D-二聚體 正常或輕度 七、治療 (一)、治療基礎(chǔ)病及消除病因 (二)、抗凝治療 1、肝素治療 肝素鈉：急性DIC 10000-300

35、00U/d，igtt，每 6小時(shí)不超過5000U, 3-5天。 低分子肝素：75-150IUAa（抗活化因子 )/(kg.d)，iH，3-5天。 2、其他抗凝及抗血小板藥物 復(fù)方丹參注射液：20-40ml，igtt，bid-tid，3-5天。 右旋糖酐40 (低分子右旋糖酐)：500-1000ml/d，3-5天。 AT與肝素，可減少肝素的用量。1500-3000U/次，2-3次，5-7天。 噻氯匹定(ticlopidine)和雙嘧達(dá)莫(二)、抗凝治療（三）、補(bǔ)充血小板及凝血因子 1. 新鮮血漿； 2.血小板懸液； 3.纖維蛋白原；首劑2.0-4.0，24小時(shí)8.0-12.0 4.F及凝血酶原復(fù)

36、合物：冷沉淀物。（四）、抗纖溶藥物： EACA，止血芳酸，止血環(huán)酸 七、治療 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus, SLE)一. 概念 SLE是一種多器官多系統(tǒng)受累的具有多種自身抗體的自身免疫性疾病。二. 病因 1. 遺傳: (1) 家族、異卵雙胎; (2) HLA-類的C2或C4的缺損、HLA-類的 DR2和DR3頻率異常 (3) HLA以外的異感基因。 2. 環(huán)境因素： 陽光、藥物、微生物病原體等 3. 雌激素 1. 顴部紅斑 2. 盤狀紅斑 3. 光過敏 (40%) 4. 口腔潰瘍(30%) 5. 關(guān)節(jié)炎 (85%) 6. 漿膜炎(50%) 7. 腎

37、臟病變(75%) 8. 神經(jīng)系統(tǒng)病變(25%) 9. 血液系統(tǒng)異常 10. 免疫學(xué)異常 11. ANA(+)三.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)性紅斑狼瘡自身抗體 敏感性 特異性 1、抗核抗體（ANA） 95% 65% 2、抗雙鏈DNA抗體(dsDNA) 70% 95% 3、抗Sm抗體 25% 99% 4、抗RNP抗體 40% 不高 5、抗SSA(Ro)抗體 30% 低 6、抗SSB(La)抗體 10% 低 7、抗rRNP抗體 15% 活動(dòng) 8、抗磷脂抗體 50% 9、類風(fēng)濕因子陽性 15%活動(dòng)性或急性發(fā)作： 抽搐(8分)、精神異常(8分)、腦器質(zhì)性癥狀(8分)、視力下降(8分)、顱神經(jīng)受累(8分)、

38、狼瘡頭痛(4分)、腦血管意外(8分)、血管炎(8分)、關(guān)節(jié)炎(4分)、肌炎(4分)、管型尿(4分)、血尿(4分)、蛋白尿(4分)、膿尿(4分)、新出皮疹(2分)、脫發(fā)(2分)、發(fā)熱(1分)、血小板減少(1分)、白細(xì)胞減少(1分)。 判斷：10天內(nèi)的癥狀，總數(shù)10分或10分以上為疾病活動(dòng)期。四. 病情的判斷五. 治療 (一). 糖皮質(zhì)激素： 強(qiáng)的松 1mg/kg/d 頓服 8周 減量 ，1-2W減 10%， 以5-10mg長期維持。 激素沖擊 甲強(qiáng)龍1000mg/d 3天，改口服強(qiáng)的 松。 適用于急性腎、衰狼瘡性腦病、 嚴(yán)重 溶血 性貧血等。(二). 免疫抑制劑： 1. CTX沖擊 10-16mg/kg/d 2-4周1次，共6次， 以后