重癥病人的管理課件

1、重癥病人的管理 -識別與護(hù)理 10A 唐月琴主要內(nèi)容及時(shí)識別危重病人十分重要早期識別重癥病人重癥病人護(hù)理要點(diǎn)預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)-最好的護(hù)理策略早期：采用簡單的治療措施進(jìn)行較容易的處理預(yù)防病情進(jìn)一步惡化為診斷和治療贏得時(shí)間主要內(nèi)容及時(shí)識別危重病人十分重要早期識別重癥病人重癥病人護(hù)理要點(diǎn)早期識別重癥病人護(hù)士容易得到的評估資料監(jiān)護(hù)設(shè)備危急值巡視病房關(guān)注一般情況神志、皮膚色澤、尿神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注早期發(fā)現(xiàn)一般情況的變化休克代償期特征神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少觀察引流液，可

2、以及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化不同的引流不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)熟悉病區(qū)常用引流標(biāo)準(zhǔn)性狀 ：血性、膿性量：速度：使用監(jiān)護(hù)設(shè)備及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化監(jiān)測生命體征設(shè)置報(bào)警范圍及時(shí)處置報(bào)警TPRBPSpO2體溫監(jiān)測正常體溫：口腔36.337.2腋溫3637直腸溫度3637.5晝夜有波動(dòng)，一般不超過1臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2 溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減小：提示病情好轉(zhuǎn)，外周循環(huán)改善生命體征-P、HR報(bào)警：上下限監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧正常值：60100次/分對心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加心率過快160次/分：由于心室舒張期縮短，心室

3、充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢50次/分，CO減少CO=SVHR進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏求算休克指數(shù)血容量正常時(shí)，=0.5失血量占血容量的20%30%，=1失血量占血容量的30%50%，1休克指數(shù)=HR/SBp生命體征-血壓血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)關(guān)注脈壓差，早期發(fā)現(xiàn)休克代償期脈搏：100bpm，有力血壓：SBP正常或升高DBP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少生命體征-呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠胸腹呼吸頻率：1018次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障

4、礙常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等*呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常生命體征-脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計(jì)的。 HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線正常值：96100%SPO2與PO2關(guān)系對照報(bào)警范圍設(shè)置依據(jù)護(hù)理常規(guī)：護(hù)理部：適用于多數(shù)病區(qū)病區(qū)：與醫(yī)師共同制訂設(shè)置常規(guī)醫(yī)囑：特殊病種，特殊階段。報(bào)警范圍的設(shè)置目的報(bào)警了，第一時(shí)間處理不能對報(bào)警聲音充耳不聞最危險(xiǎn)的狀態(tài)避免不必要的報(bào)警如：SpO2 94%,雖然低于正常值但一般不處理監(jiān)測生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化T、P、R、BP、SpO2設(shè)備報(bào)警，視同危急值！合理設(shè)

5、置報(bào)警范圍早期識別重癥病人護(hù)士容易得到的評估資料監(jiān)護(hù)設(shè)備危急值K+ 、 Na+ 、Cl-、Mg+血糖血常規(guī)血?dú)?、Lac血小板、APTT。鉀生理細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細(xì)胞外鉀濃度：平均5mmol/L正常范圍： 3.5- 5.5mmol/L鉀代謝異常鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L血 糖正常值：4.26.4mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴(yán)重低血糖癥血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H：反映機(jī)體酸堿狀態(tài)正常值為7.357.45pHa7.35提示機(jī)體存在酸中毒pHa越低 組織缺

6、氧越重pHa6.5mmol/L）對抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對心肌的毒性作用低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L （相當(dāng)于 1000ml液體中含鉀最多Kcl 3g）速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmo

7、l/h以下 （約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于 Kcl 1.5g）低血糖-癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機(jī)理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素低血糖-癥狀神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動(dòng)、行為怪癖、舞蹈樣動(dòng)作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”機(jī)理：葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)數(shù)分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息

8、而死亡血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療心臟驟停CPR（略）主要內(nèi)容及時(shí)識別危重病人十分重要早期識別重癥病人重癥病人護(hù)理要點(diǎn)緊急處理日常護(hù)理重點(diǎn)：規(guī)范化、個(gè)體化重癥病人日常護(hù)理全面觀察按系統(tǒng)：神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟、皮膚、心理、其他分主次：原發(fā)病、危急生命的優(yōu)先交接神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)注神志、意識的改變瞳孔保證神經(jīng)系統(tǒng)灌注維持循環(huán)穩(wěn)定，保證組織灌注一旦確診休克（除心源性），立即開始液體復(fù)蘇目標(biāo)：最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到CVP812mmHg平均動(dòng)脈壓65mmHg尿量0.5ml/kg/hSvO2或ScvO270%液體復(fù)蘇注意嚴(yán)密觀察尿量、心律、心率、血壓

9、、CVP等及時(shí)評估器官關(guān)注改善情況預(yù)防肺水腫發(fā)生保持呼吸道通暢、合理氧療，必要時(shí)機(jī)械通氣體溫：保暖、降溫維持循環(huán)穩(wěn)定-血管活性藥物護(hù)理小劑量開始監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)血管活性藥物勻速避免外滲，優(yōu)先選擇CVC呼吸系統(tǒng)管理建立“護(hù)士比抗生素更有效的理念”體位護(hù)理： 半臥位、翻身床半臥位顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率若無禁忌證，無論患者是否機(jī)械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)（2006）3045的半臥位簡單、經(jīng)濟(jì)、有效并安全的措施提高執(zhí)行率使用翻身床動(dòng)態(tài)改變患者體位機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP發(fā)病率（1C） 2013胃內(nèi)容橫 膈食道返流胃內(nèi)容橫 膈食道返流半臥位減少返流誤吸有效濕化，有利于痰夜排出氣道濕化方法

10、主動(dòng)濕化呼吸機(jī)濕化裝置（加熱濕化器）附加電加熱絲管路加熱的濕化器氣道內(nèi)滴注（不建議）霧化套管外濕紗布覆蓋法被動(dòng)濕化新型的濕熱交換器加熱濕化器的優(yōu)點(diǎn)加熱濕化器加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主?dòng)濕化濕化效果可靠被動(dòng)濕化優(yōu)點(diǎn)保證粘液纖毛系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)正常減少熱量喪失保證管路干燥，減少細(xì)菌孳生操作簡單，可以不需要每日更換增加氣道阻力、死腔容積和吸氣做功被動(dòng)濕化不適用下列病人熱濕交換器的更換產(chǎn)品說明書每天更換2項(xiàng)RCT研究：5天或7天更換VS每天更換在VAP的發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植、對氣道阻力的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義氣道滴注：不被推薦或建議量：2ml，5ml。持續(xù)泵

11、入？質(zhì)：生理鹽水0.45%氯化鈉結(jié)果：人工氣道內(nèi)壁細(xì)菌沖入下呼吸道、嗆咳劇烈霧化增加吸入氣體濕度藥物治療濕化氣道：水霧粒越小，距離越遠(yuǎn)脫機(jī)階段人工氣道濕化超聲、氧驅(qū)動(dòng)按需吸痰評估：是否需要找出問題：需要的地方Step1：聽診其他觀察操作過程Step2：引流體位：健側(cè)臥位振動(dòng)：叩背、機(jī)械吸引：手法、時(shí)間預(yù)充氧23分鐘操作后要評價(jià)、記錄評價(jià)Step3：聽診記錄人工氣道吸引要點(diǎn)評估：包括人工氣道類型、呼吸機(jī)等找出問題實(shí)施護(hù)理措施評價(jià)措施的有效性反饋、記錄規(guī)范調(diào)整氣囊內(nèi)壓力氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵維持囊內(nèi)壓力在2530 cm H2O應(yīng)用專用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力定期監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力（每日3次）

12、不提倡常規(guī)間斷放氣定期監(jiān)測氣囊壓力（2013版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)避免監(jiān)測過程中的放氣人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床探討 （中大ICU）劉亞芳 護(hù)士進(jìn)修雜志2011 07每日3次調(diào)整氣囊壓力，在調(diào)整前約60%不在理想范圍2009年 5月2010年4月，建立人工氣道的患者96例次，氣管插管型號7.0-8.0中華護(hù)理雜志，2011，vol46，No.4吸痰后30分鐘多數(shù)氣囊壓力不能維持，建議調(diào)整聲門下吸引導(dǎo)管：清除氣囊上分泌物聲門下吸引降低VAP推薦意見: 有條件的情況下, 建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。(B 級)死腔:聲門下氣囊上導(dǎo)致院內(nèi)獲得性肺炎的常見原因病原菌一致率高于50有效的聲門下吸引能夠降低VAP發(fā)生率中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)聲門下吸引護(hù)理保持通暢，避免導(dǎo)管堵塞持續(xù)給予低負(fù)壓，間斷沖洗沖洗前氣囊內(nèi)壓力調(diào)整到正常高限觀察記錄聲門下引流的量50ml/24hr 以上引流量減少應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理有效的聲門下吸引可減少誤吸，防止VAPHi-Lo Vac Endotracheal Tube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)” 吸痰口聲門下間隙不要定時(shí)放氣囊Critical Care Nursing2011,6(