胸痛單元課件

1、急診亞專業(yè)胸痛單元Chest Pain Unit北京協(xié)和醫(yī)院急診科 馬 遂 20022022/8/261MaSui急性胸痛 協(xié)和急診20%皮膚及皮下疾病：皮膚過敏、痛性肥胖、胸腹部血栓性靜脈炎乳腺疾病：急性、慢性乳腺炎、小葉增生、乳癌骨骼肌：肋骨挫傷或骨折、肋骨骨膜炎、骨膜血腫、肋軟骨炎、肋間肌炎或痙攣、肋軟骨滑動、頸椎間盤突出、肩部肌或骨疾病、神經(jīng)痛：帶狀皰疹、神經(jīng)纖維瘤心包：心包炎、心包腫物、心包缺乏縱隔：縱隔氣腫、縱隔炎、縱隔腫瘤心血管：AMI、心絞痛、主動脈瓣疾病、肥厚性心肌病、二尖瓣脫垂、主動脈內(nèi)膜撕裂、胸主動脈瘤、心肌炎、原發(fā)性肺動脈高壓、主動脈竇血管瘤破裂胸膜及肺：胸膜炎、氣胸、

2、氣管炎、肺炎、肺栓塞、肺癌、肺間質(zhì)病胃腸：食道炎、食道痙攣、食道破裂、食道癌、潰瘍病、胃擴張、胃炎、膽囊炎、膽絞痛、肝腫大、胰腺炎、膈下感染、脾梗塞甲狀腺炎癔病2022/8/262MaSuiWasimuddin et al. Crit Care Med, 1994胸痛臨床中AMI占20%胸痛分類 病人數(shù)量 %AMI所有胸痛 1420 20胸痛30+EKG改變 312 49胸痛30, 或EKG改變 551 16胸痛2 ng/mL)與風險直接相關就醫(yī)時Tn陽性的AMI比陰性病人預后差2022/8/2612MaSui心肌壞死標志物的產(chǎn)生隨心肌細胞死亡，細胞膜上出現(xiàn)孔隙細胞內(nèi)蛋白漏出至血漿成為標志物漏

3、出的難易取決于孔隙大小漏出物分子量漏出物水溶性細胞內(nèi)含量細胞內(nèi)外濃度差是否結(jié)合在細胞器2022/8/2614MaSui心肌蛋白和壞死標志物MyoglobinActin,MyosinTroponinLDHCK, AST2022/8/2615MaSui心肌壞死標志物種類以前：CK MB、LDH、AST、-HBDH新有：肌紅蛋白 Myoglobin肌鈣蛋白 Troponin （Tn）Troponin ITroponin T2022/8/2616MaSui理想的心肌壞死標志物具備組織特異性 高濃度，易于檢出在心肌壞死的可逆階段就早期出現(xiàn)測定濃度與心肌壞死量相關 動態(tài)測定可對治療有指導意義廉價、快速20

4、22/8/2617MaSui心肌酶譜肌酸激酶 CREATINE KINASE (CK)總量CK MBCK 其它同功酶 BB、MMLACTATE DEHYDROGENASE (LDH)LDH 1-5，LDH 1谷草轉(zhuǎn)氨酶 GOT/AST （ASPARTATE AMINOTRANSFERASE）-HBDH 羥丁酸脫氫酶2022/8/2618MaSuiCK MB所有肌肉中都有微量（1-2%）,但心肌中 15-20%新生兒、慢性肌肉損傷、呼吸肌中含量較高半衰期3小時正常人 5%不同試劑盒做的結(jié)果可能差異大2022/8/2620MaSui心肌酶特征比較正常高限IU/L開始升高時間（hr）高峰時間（hr）

5、消失時間（天）CK1204 818 243 - 5CK MB3%3 88 - 242 - 3GOT308 1218 243 5LDH10012 2448 - 728 24HBDH24012 2448 - 728 24血清酶升高超正常上限 2倍以上診斷晚金蘭: AMI, 急診醫(yī)學, 20012022/8/2621MaSui肌鈣蛋白 TROPONINTn T較老非心肌特有6%溶解在細胞質(zhì)，因此較Tn I 早檢出第二代試劑盒比TnI可測出更輕微損傷 只有一家生產(chǎn)試劑盒Tn I新特異性好只2%存在于細胞質(zhì),檢出比TnT晚 尚未標準化，一個試劑盒一個結(jié)果更多用又一新標志物，早、靈敏、床邊檢測快2022/

6、8/2623MaSuiTn 與腎衰50%腎衰病人有 Tn T 升高有時也見 Tn I 在腎衰中升高腎衰合并高Tn在其后一年中心性卒死發(fā)生率高2022/8/2624MaSui新老心肌壞死標記物比較（二） 開始升高時間(hr)高峰時間(hr)AMI敏感性(%)Myoglobin 144100%Tn T3 4 240100%CK4 836 - 4880 85%CK MB4 - 624 - 36100%2022/8/2626MaSui2022/8/2627MaSui臨床討論標志物陽性但臨床沒有MI表現(xiàn)今天選用什么標記物?不同情況下是否選用不同標志物?只用一個標志物行嗎?2022/8/2628MaSui

7、推薦Myoglobin + CK MB + Tn I 三聯(lián)在AMI 早期診斷中可達到100% 靈敏和98% 特異Tn I 和 Tn T 目前AMI診斷中最特異和敏感，可確診 Myioglobin 還作為再梗塞指標 隨Tn 推廣，CK MB 可能逐漸失去應用價值特異性和測定技術2022/8/2630MaSui診斷臨界值 Myo cTnICK-MB150ng/ml1.0ng/ml10ng/ml熒光免疫雙抗體夾心法半定量FDA / SDA認證通過2022/8/2631MaSui臨床判讀cTnIMyoCK-MB提示(需結(jié)合臨床) 1.0 150 10AMI 1小時，或非AMI，再測 1.0150 10

8、1AMI3，或非AMI，再測 1.0 15010非AMI 1.0150 持續(xù)103AMI4，或其它1.0 150 10AMI3天，確診1.01503天，1再梗31.0 1501024AMI3天1.0150104AMI242022/8/2632MaSui推薦做法入院后立即 Myoglobin Tn I CK MBTn I 1.0Tn I 1.0CK MB 10.0胸痛 6小時但Tn I 1.0 或 Myo150 或CK MB 6小時密切隨訪復查非AMIng/ml2022/8/2633MaSui胸痛 6小時又Tn I 1.0，CK MB 10.0？30/60/90復查 MyoMyo 150或增幅2

9、5%Myo 150且增幅25%入院時AMI 2 6小時入院 3 - 6小時復查 Tn I + CK MBCK MB10且Tn I0.6排除MICK MB10.0或Tn I 1.0CKMB100.6Tn I1.0入院時AMI 0-2小時輕微心肌損傷2022/8/2634MaSui動態(tài)觀察標志物變化就醫(yī)后 0, 3, 6, 9, 12 hr ，尤其胸痛性質(zhì)尚未確定者如陽性, 9 hr后可停止病人在胸痛單元內(nèi)，應按上圖 3小時來院已晚的病人可相機調(diào)整時間和項目如條件所限，至少兩項2022/8/2635MaSui至少兩項?指南要求至少兩項，包括晚期病人各種標志物都有假陽性最好3項：早期看肌紅、中后期C

10、K MB+肌鈣T還在發(fā)展新標志物GLYCOGEN PHOSPHORYLASE BFATTY ACID BINDING PROTEIN等2022/8/2636MaSui急性冠脈綜合癥的治療AMI ：融栓心絞痛：擴冠藥物PTCA急診外科手術抗心律紊亂降低心肌負荷HRTPR、BP、CO心肌收縮性其它對癥治療2022/8/2637MaSui融栓治療改善AMI預后5040302010019871988-891989-9040302010019871988-891989-90%融栓幾率院內(nèi)死亡率P 0.0001P 0.001P 0.05P 0.05NSPatients95%肺血管造影：金標準抗凝PT、下腔

11、濾器、循環(huán)支持，循環(huán)不穩(wěn)者融栓2022/8/2642MaSui主動脈內(nèi)膜撕裂 胸段（AD）較少5/百萬.年、男女高齡、高血壓、家族史、瓣膜病、主動脈炎、動脈硬化、結(jié)碲組織病、吸煙突發(fā)胸骨后(A)或肩胛區(qū)(B)撕裂樣劇痛，向后背上腹放散，伴高BP或低BP、肢體無力、無脈或奇脈并發(fā)癥：心包填塞、AMI、CHF、氣胸(左)、腸腎肢體缺血、夾層動脈瘤EKG：10-20%合并AMICXR-縱隔寬、主動脈球硬化灶分離可能、左胸腔積液可能血尿、血便經(jīng)食道超聲好，但經(jīng)胸壁超聲心動作用有限加強CT：90%血管造影：95-99%治療：阻斷劑(HR 60)、降壓、急診手術2022/8/2643MaSui氣胸（PTX

12、 Pneumothorax）2/3自發(fā)，其它為胸部外傷、CVP并發(fā)癥COPD、哮喘、囊性纖維病、感染、肺大泡、腫瘤、肺間質(zhì)病患側(cè)刺痛、突然發(fā)生、呼吸相關、HR快、低BP，咳嗽少PE：叩、呼吸音、氣管位置，已足判斷CXR確診(呼氣相)張力氣胸不等CXR立即引流壓縮程度與治療30%胸管引流2022/8/2644MaSui急性心包炎 (Acute Pericarditis)胸骨后或心前區(qū)銳痛，常向肩放散，與呼吸相關、與體位相關、仰臥加重，發(fā)熱、咳嗽、心包磨檫音、心音遠、腹水、肝大合并心包積液會導致填塞感染(病毒、細菌、霉菌、寄生蟲)、轉(zhuǎn)移瘤、血液病、尿毒癥、AMI、結(jié)涕組織病、放射病、胸部傷、胰腺炎、淀粉樣變、藥物、特發(fā)EKG：動態(tài)變化，ST由廣泛抬高（除AVR、V1）到平坦、到置CXR：可正常，心影在積液250時可增大超聲心動：查心包積液CT：看心包鈣化和增厚心包穿刺：取液查病原治療原發(fā)病非激素類抗炎藥，激素用于頑固病例對癥止痛2022/8/2645MaSui胸痛單元 CHEST PAIN UNIT對胸痛早期快