二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、二級綜合醫(yī)院評審相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第一頁，共八十七頁。概 述為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，根據(jù)?醫(yī)療機構(gòu)管理條例?的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了?醫(yī)院評審暫行方法?，于2022年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)202275號印發(fā)。隨后陸續(xù)公布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，啟動了我國第二輪醫(yī)院評審工作。第二頁，共八十七頁。一、醫(yī)院評審暫行方法解讀第三頁，共八十七頁。?醫(yī)院評審暫行方法?第一章 總 那么共7條第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)共7條第三章 評審申請與受理共7條第四章 評審的實施共12條第五章 評審結(jié)論共9條第六章 監(jiān)督管理共9條第七章 附那么共

2、3條共七章五十四條第四頁，共八十七頁。評審原那么：“政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正 評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵 圍繞“質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效，表達“以病人為中心。第五頁，共八十七頁。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降的原那么，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。 醫(yī)療機構(gòu)評審包括周期性評審和不定期重點評價。第六頁，共八十七頁。評審目的：通過開展醫(yī)療機構(gòu)評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次清楚、功能完善、富有效率的醫(yī)療機構(gòu)效勞體系，對不同等級的醫(yī)療機構(gòu)實行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)

3、準(zhǔn)化的分級管理。第七頁，共八十七頁。評審周期：醫(yī)院評審周期為4年。新建醫(yī)療機構(gòu)取得?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?，執(zhí)業(yè)滿3年方可首次申請評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級別首次申請首次評審。第八頁，共八十七頁。評審結(jié)論：評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。對評審結(jié)論“不合格的醫(yī)院，給予3-6月的整改期。再次評審結(jié)論為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級別。第九頁，共八十七頁。評審權(quán)限與評審組織評審組織是指在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下,具體負責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的

4、機構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部組建或是受衛(wèi)生行政部委托的適宜第三方機構(gòu)。 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。 第十頁，共八十七頁。評審權(quán)限與評審組織省級衛(wèi)生行政部成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)組，負責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)組組長由省級衛(wèi)生行政部的主要負責(zé)同志兼任。 醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)組應(yīng)在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下，組建和管理評審專家?guī)欤⒔M織評審專家的培訓(xùn)工作；評審專家應(yīng)由衛(wèi)生行政、行業(yè)學(xué)協(xié)會、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表等組成。第十一頁，共八十七頁。醫(yī)院評審程序醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。 周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不

5、定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。衛(wèi)生行政部應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。 第十二頁，共八十七頁。醫(yī)院評審程序醫(yī)院開展6個月的自評-等級證書有效期滿前3個月提交申報書-衛(wèi)生行政部受理后，在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?明確評審時間和日程安排 -組織現(xiàn)場評審-評審小組在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告-衛(wèi)生行政部在收到評審工作報告后，在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論-評審結(jié)論公示為7至15天-衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文批準(zhǔn) 。 第十三頁，共八十七頁。周期性評審周期性評審包對醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息

6、統(tǒng)計、現(xiàn)場評價社會評價等四方面的綜合評審。 第十四頁，共八十七頁。周期性評審1、書面評價的內(nèi)容： 一評審申請材料； 二不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告； 三接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果； 四接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況； 五省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和工程。第十五頁，共八十七頁。周期性評審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容： 一年度出院患者病案首頁等診療信息； 二醫(yī)院運行、患者平安、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)； 三利用疾病診斷相關(guān)分組DRGs等方法評價醫(yī)院績效； 四省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和工程。 第十六頁，共八

7、十七頁。周期性評審3、現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括： 一醫(yī)院根本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 二醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 三醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； 四與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； 五省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十七頁，共八十七頁。周期性評審4、社會評價的主要內(nèi)容和工程包括： 一地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果； 二衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； 三省級衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內(nèi)容和工程。 第十八頁，共八十七頁。醫(yī)院等級證書的使用醫(yī)院等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有以下情形之一的，應(yīng)當(dāng)

8、及時向衛(wèi)生行政部申請?zhí)崆霸u審： 因醫(yī)院地址、所有制形式、效勞方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記的。第十九頁，共八十七頁。二、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細那么解讀第二十頁，共八十七頁。主要章節(jié)和內(nèi)容第一章醫(yī)院功能任務(wù)，強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分表達公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院所承擔(dān)的功能任務(wù)。第二章醫(yī)院效勞，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與平安，堅持以人為本，突出效勞理念的貫徹與效勞流程的科學(xué)設(shè)計。第二十一頁，共八十七頁。第三章患者平安，提出十大患者平安目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療平安。第四章為醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進，以醫(yī)療質(zhì)量與平安為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與平安管理框架，梳

9、理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與平安。第二十二頁，共八十七頁。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。第二十三頁，共八十七頁。標(biāo)準(zhǔn)的解讀和體會新標(biāo)準(zhǔn)特點之一：門檻設(shè)定：進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為二級醫(yī)院區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。第二十四頁，共八十七頁。特點之二：不再進行量化評分設(shè)置

10、356項考評指標(biāo)；其中50項必須根本到達的核心指標(biāo)；考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。第二十五頁，共八十七頁。特點之三：評審表述方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的工程，或同意不設(shè)置的工程。判定原那么是要到達“B-良好檔者，必須先符合“C-合格檔的要求，要到“A-優(yōu)秀，必須先符合“B-良好檔的要求。第二十六頁，共八十七頁。第1-6章節(jié)的條款分布名稱 節(jié)條 款 核心條款 第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院效勞 837483第三章患者平安

11、1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量管理 23 141322 13第五章護理管理 531531第六章醫(yī)院管理 1160 1057合計 6332158333第二十七頁，共八十七頁。為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者平安，對那些最根本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且假設(shè)未到達合格以上要求，勢必影響醫(yī)療平安與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款，帶有標(biāo)志。關(guān)于核心條款第二十八頁，共八十七頁。143明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1431開展災(zāi)害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)的主要突事件及應(yīng)對策略。（）【】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序

12、，明確應(yīng)對的重點【】符合“”，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。【】符合“”，并定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育第二十九頁，共八十七頁。143明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1431開展災(zāi)害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)的主要突事件及應(yīng)對策略。（）【】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點【】符合“”，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出

13、加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！尽糠稀啊保⒍ㄆ谶M行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育第三十頁，共八十七頁。第一章至第六章評審結(jié)果工程類別 根本標(biāo)準(zhǔn) 核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級甲等90% 60% 20%100%70% 20%乙等80% 50% 10%1O0% 60% l0%第三十一頁，共八十七頁。特點之四：表達了公立醫(yī)院改革的方向1、強調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強調(diào)了醫(yī)院平安；3、強調(diào)效勞意識；重視病人的就診體驗；4、強調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。第三十二頁，共八十七頁。特點之四：抓住5個體系：質(zhì)量管理體系平

14、安管理體系、效勞管理體系績效考核體系、改革與創(chuàng)新表達5種質(zhì)量管理工具：平衡計分法、評管圈、根本原因分析追蹤檢查、診斷相關(guān)組第三十三頁，共八十七頁。特點之五：突出了持續(xù)改進的理念有方案、有制度、有標(biāo)準(zhǔn)；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反響；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)第三十四頁，共八十七頁。評分說明的制定遵循循環(huán)原理即plan,即do，即check，即action通過質(zhì)量管理方案的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安的持續(xù)改進。第三十五頁，共八十七頁。特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護理效勞單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌

15、藥物臨床應(yīng)用專項治理危急值報告第三十六頁，共八十七頁。特點之七：內(nèi)容多，要求高共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 C級通常為3-4條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個工程約6-9條要求整個標(biāo)準(zhǔn)合計約3000條要求。第三十七頁，共八十七頁。特點之八：為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的效勞能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室根本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室根本技術(shù)工程的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共24個2、3級?？?，其中可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個。第三十八頁，共八十七頁。臨床科室設(shè)置：1一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急

16、診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/室。第三十九頁，共八十七頁。2二級科室或?qū)I(yè)組：1內(nèi)科：呼吸、消化、神經(jīng)、心血管、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室專業(yè)組中至少3個。2外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等專業(yè)科室專業(yè)組中至少3個。3婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、方案生育等專業(yè)科室專業(yè)組。4兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室專業(yè)組。5中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室專業(yè)組。第四十頁，共八十七頁。特點之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室共202項，其中可選工程14項，可選科室的工程30項，必

17、須到達的158項；醫(yī)技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。以客觀資料證實能到達的技術(shù)水平。第四十一頁，共八十七頁。可選科室與可選工程的解釋：假設(shè)是本地區(qū)非常見病，縣直轄市的區(qū)域內(nèi)已有三級綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，那么為“可選工程，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)、“燒傷整形科專業(yè)。第四十二頁，共八十七頁。特點之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、醫(yī)院感染管理第四十三頁，共八十七頁。特點之十一：注重軟件管

18、理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。強調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標(biāo)第四十四頁，共八十七頁。三、我省醫(yī)院評審工作安排第四十五頁，共八十七頁。1、評審組織三級醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評審，衛(wèi)生部備案并抽查復(fù)核二級醫(yī)院委托市級衛(wèi)生行政部門組織評審，衛(wèi)生廳進行復(fù)核和抽查；衛(wèi)生廳成立了領(lǐng)導(dǎo)組、專家?guī)鞌M分批進行培訓(xùn)。第四十六頁，共八十七頁。2、檢查人員分組及其組成醫(yī)院管理組：綜合和管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、財務(wù)管理、總務(wù)管理、信息設(shè)備管理臨床組：內(nèi)科、外科、醫(yī)療管理護理醫(yī)院感染管理醫(yī)技組：藥事、檢驗、影像、輸血、病理、營養(yǎng)第四十七頁，共八十七頁。3、每個組的檢查內(nèi)容管

19、理組：第一章第16節(jié)、第二章第5節(jié)、第6章111節(jié)；臨床組：第二章14節(jié)和68節(jié)、第三章13節(jié)和第6、9、10節(jié)；第四章第113節(jié)和第20、21、23、24、26、節(jié)；護理組：第2章第7、8節(jié)、第5章15節(jié)；院感組：第2章第4節(jié)、第四章第19節(jié)；醫(yī)技組：第2章第5節(jié)、第4章第1418節(jié)和第22、25節(jié)第四十八頁，共八十七頁。4、評審方法編寫評審員手冊省內(nèi)分成臨床、醫(yī)院管理、護理、醫(yī)院感染管理和醫(yī)技5個組進行編寫，已完成初稿國家編寫評審員手冊尚未出臺。根本檢查方法：文字材料、現(xiàn)場查看、現(xiàn)場訪談、病歷檢查、根本知識考核、追蹤檢查、統(tǒng)計資料第四十九頁，共八十七頁。國家檢查方法依據(jù)各條款的功能契合與內(nèi)

20、在關(guān)聯(lián)性為前提，依據(jù)編寫者自己的理解將各條款涉及到的相關(guān)評審要素填寫在表格的條款的對應(yīng)空格中。如相應(yīng)條款無，那么空著；如內(nèi)容過多可使用Alt+Enter在單元格中換行。第五十頁，共八十七頁。各項評審要素說明如下：資料查閱：請?zhí)顚懺摋l款評審時需要查閱的文檔；調(diào)查訪談：請?zhí)顚懺摋l款明確需要調(diào)查訪談對象，及調(diào)查和訪談內(nèi)容提綱；實地訪視：請?zhí)顚懺摋l款中確定的必檢點位、環(huán)節(jié)和訪視程序、內(nèi)容；個案追蹤：請?zhí)顚懺摋l款中可以采用的個案追蹤方法技術(shù)路徑與根本路線圖；第五十一頁，共八十七頁。抽查考核：請?zhí)顚懺摋l款中需要抽查考核的標(biāo)準(zhǔn)；依據(jù)鏈接：請?zhí)顚懺摋l款中作為評審依據(jù)的現(xiàn)行法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)性文件、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)

21、程和技術(shù)指南等的名稱、文號、發(fā)布機構(gòu)和對應(yīng)的具體條款；名詞釋義：請?zhí)顚懺摋l款中涉及的需要釋義的名詞；范本展示：請?zhí)顚懺摋l款中條款對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)樣式范本。第五十二頁，共八十七頁。臨床科室檢查方法1、臨床科室：1參加早交班，參加1次教學(xué)查房過程。2檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本。3檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、危急重病例的急救流程。第五十三頁，共八十七頁。4現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完成情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況

22、、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況等。第五十四頁，共八十七頁。5現(xiàn)場詢問：隨機詢問病人對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療方案的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫(yī)護人員：核心制度、病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療標(biāo)準(zhǔn)，臨床路徑，崗位職責(zé)以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況。6查閱運行病歷5份，了解相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的落實情況。第五十五頁，共八十七頁。7追蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)有無培訓(xùn)制度及落實情況有無監(jiān)管記錄。第五十六頁，共八十七頁。追

23、蹤檢查之二：手術(shù)病人平安管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄知情同意和告知情況手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)第五十七頁，共八十七頁。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單選擇賠付金額較多的5個病例在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案詢問管理程序和相關(guān)知識調(diào)閱該5個病人的歸檔病例檢查討論、整改意見追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。第五十八頁，共八十七頁。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值工程查病區(qū)危急值登記報告本追問值班醫(yī)師對

24、相關(guān)制度的知曉率檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施追問報告科室有無相應(yīng)的記錄差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄。第五十九頁，共八十七頁。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人調(diào)閱該病人的住院病歷核實不良事件的處理情況詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄查職能部門相關(guān)制度查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄查職能部門的監(jiān)管記錄。第六十頁，共八十七頁。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況詢問相關(guān)醫(yī)護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況查科室登記本和定期總結(jié)分析材料查職能部門相關(guān)規(guī)定查培訓(xùn)資料查監(jiān)管記錄查全院臨床路徑

25、管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。第六十一頁，共八十七頁。5、檢查原那么與衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)對接，內(nèi)容只增不減，要求只高不低，如必備基數(shù)工程、筆試等；結(jié)合我省實際：如評等與評級相結(jié)合；每一款必查；按照原來檢查分工，仍然分成5個組。衛(wèi)生局部成醫(yī)療管理組、綜合管理組、護理管理組、信息設(shè)備組與追蹤檢查組。追蹤檢查僅限于本組追蹤。第六十二頁，共八十七頁。6、檢查時間共3天。第1天上午：先集中聽取匯報，然后開始分組檢查包括筆試；第1天下午到第3天上午，分組檢查；第3天下午，集中評分，并卷寫檢查總結(jié)；不進行現(xiàn)場反響。第六十三頁，共八十七頁。四、等級醫(yī)院創(chuàng)立第

26、六十四頁，共八十七頁。等級醫(yī)院創(chuàng)立程序主要經(jīng)過和流程成立組織-制定方案-宣傳發(fā)動-分解指標(biāo)-明確責(zé)任簽訂責(zé)任書-舉辦培訓(xùn)班-科室第一次摸底自查、匯總、評分-針對缺陷進行創(chuàng)立-五大組第二次檢查-匯總評分-重點攻關(guān)創(chuàng)立-全院模擬自查、匯總、評分-填寫申報書-向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報-向市衛(wèi)生局遞交申報書-做好檢查前的準(zhǔn)備工作-評審-反響意見-整改意見-報省衛(wèi)生廳-衛(wèi)生廳復(fù)核-審批第六十五頁，共八十七頁。第一階段：前期工作之一：成立組織醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)組人員組成：院領(lǐng)導(dǎo)、主要職能部門負責(zé)人，內(nèi)外科等大科室主任，院長任組長職責(zé)：制定創(chuàng)立方案和落實措施，協(xié)調(diào)全院工作，部署院內(nèi)自查自糾，創(chuàng)造必要條件，迎接評審第

27、六十六頁，共八十七頁。成立醫(yī)院創(chuàng)立辦公室人員組成35人，其中脫產(chǎn)23人，可以從醫(yī)務(wù)、護理、后勤、院辦各抽一人職責(zé)：分解指標(biāo)，催促檢查和落實各項指標(biāo)，組織協(xié)調(diào)，準(zhǔn)備資料，包括申報書、資料盒、匯報材料、多媒體幻燈、編印創(chuàng)立快報等第六十七頁，共八十七頁。成立五個工作組醫(yī)院管理組綜合管理、財務(wù)、科教、人力資源、總務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床組外科組和內(nèi)科組、護理組、醫(yī)院感染組、醫(yī)技組每組由分管院長或職能科長為組長，相應(yīng)部門負責(zé)人3-5人組成，設(shè)秘書1人第六十八頁，共八十七頁。五個工作組職責(zé)熟悉并組織落實本組有關(guān)指標(biāo)協(xié)調(diào)本組與其他工作組之間的工作組織并參與院內(nèi)自查配合衛(wèi)生局五個檢查組的檢查第六十九頁，共八十七頁。

28、科室成立工作小組成員組成：科室負責(zé)人、護士長、科秘書或住院總，后者作為聯(lián)系人主要任務(wù)：組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)指標(biāo)；科室自查，提出本科室的缺陷和應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院解決的問題；落實本部門指標(biāo)第七十頁，共八十七頁。主要文字資料編寫組醫(yī)院管理制度各級各類工作人員崗位職責(zé)診療常規(guī)臨床、護理、醫(yī)技診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)申報書匯報材料第七十一頁，共八十七頁。第一階段：前期工作之二：宣傳發(fā)動 掌握標(biāo)準(zhǔn)方法和措施醫(yī)院召開發(fā)動大會舉辦培訓(xùn)班和學(xué)習(xí)班編制宣傳冊，醫(yī)院簡報外出參觀學(xué)習(xí)，跟隨別的醫(yī)院檢查利用當(dāng)?shù)孛襟w，及時報道有關(guān)情況第七十二頁，共八十七頁。第一階段：前期工作之三：制定方案 分步實施宣傳發(fā)動階段:1個月 ;分解指標(biāo)階

29、段:1月第一次院內(nèi)自查:2周;整改創(chuàng)立:23個月第二次院內(nèi)自查:1周:整改創(chuàng)立:23個月第三次院內(nèi)自查:1周;整改創(chuàng)立:2-3個月迎接檢查階段：12個月第七十三頁，共八十七頁。第一階段：前期工作之四：指標(biāo)分解 責(zé)任到人指標(biāo)分解方法首先分成4塊：文字材料、現(xiàn)場檢查、病歷準(zhǔn)備、統(tǒng)計指標(biāo)將4大塊指標(biāo)按照五個工作組的分工，進一步分解到各工作組，將分解到工作組的指標(biāo)再進一步分解落實到科室局部共同指標(biāo)應(yīng)重復(fù)分解到多個部門第七十四頁，共八十七頁。醫(yī)院三甲辦公室應(yīng)有指標(biāo)總目錄，并進行編號，局部指標(biāo)建立資料盒存三甲辦各工作組應(yīng)掌握本組指標(biāo)目錄，屬于本組的文字材料應(yīng)存放于各組，也可復(fù)印各科室的指標(biāo)應(yīng)有分別的目錄，

30、并建立資料盒責(zé)任到組，責(zé)任到科，責(zé)任到人簽定責(zé)任書，獎罰清楚第七十五頁，共八十七頁。第二階段：創(chuàng)立階段第一次自查設(shè)置統(tǒng)一的自查表，逐項填寫初步建立科室的資料盒重點在于找出本科室存在的缺乏，并提出需要醫(yī)院解決的問題指定整改措施第七十六頁，共八十七頁。第一次自查表科室第一階段自查登記表1?？剖腋艣r床位、人才梯隊、特色等本科室共有指標(biāo)-項3?，F(xiàn)已達標(biāo)項，其目錄：4。目前尚未達標(biāo)項，其目錄：5。未能達標(biāo)的原因：6。需要醫(yī)院解決的問題：7。其他意見： 科室負責(zé)人： 年月日第七十七頁，共八十七頁。第一次整改創(chuàng)立的要點三甲辦將全院各科室自查表收齊，編制表格統(tǒng)計全院能達標(biāo)的工程和不能達標(biāo)的工程，第一次院內(nèi)評分統(tǒng)計全院需要醫(yī)院解決的問題，提交院長辦