沈陽市醫(yī)療美容質(zhì)量控制細(xì)則

1、沈陽市醫(yī)療美容質(zhì)量控制細(xì)則評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分1.機構(gòu)管理（30 分）組織管理1、美容醫(yī)院：臨床科室至少設(shè)有美容咨詢設(shè)計室、 美容外科、美容牙科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科、 美容治療室、麻醉科；醫(yī)技科室至少設(shè)后藥劑科、 檢驗科、放射科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、病案資料 室。2、美容門診部：臨床科室至少設(shè)后美容咨詢室、 美容外科、美容皮膚科、美容牙科，可設(shè)置美容中 醫(yī)科、美容治療；醫(yī)技科室至少設(shè)后藥劑科、化驗 至、手術(shù)至。3、美容診所：在美容外科、美容皮膚科、美容牙科、美容中醫(yī)科4個科目中不超過 2個科目。美容10現(xiàn)場檢查根據(jù)醫(yī)療美容服務(wù)管理 辦法和美容醫(yī)療機構(gòu)、

2、醫(yī)療美容科（室）基本標(biāo) 準(zhǔn)（試行）宿美規(guī)定，缺 少一個科系扣1分，扣完 為止。評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分外科至少設(shè)有手術(shù)室、治療室、觀察室。美容牙科 至少設(shè)有診療室。美容皮膚科至少設(shè)后美容治療 室。美容中醫(yī)科至少設(shè)后斗醫(yī)美容治療室。人員配備1、美容醫(yī)院：每床（卞）至少配備名相關(guān)專業(yè)衛(wèi)生技本人貝；每床（卞）至少配備名護士；至少有 6名具有相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師資格以上的主診醫(yī)師和至少2名主管護師資格以上的護士；每科至少有1名本專業(yè)的具有主治醫(yī)師資格以上的主診醫(yī)師。2、美容門診部：每臺手術(shù)床應(yīng)至少配備名相關(guān)專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員；每張觀察床、牙科綜合治療椅至少配備名相關(guān)專業(yè)衛(wèi)生

3、技術(shù)人員和名護士；至少有5名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有 1名具有相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師資格以上白主診醫(yī)師和 1名具有護師資格以上的護士；每科目至少有1名本專業(yè)的具有主治醫(yī)51、要求各機構(gòu)上交電子版 的醫(yī)師資格證書、 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書、專業(yè)技術(shù)職稱證書、 醫(yī)療美容主診醫(yī)生職業(yè)資 格證、護士執(zhí)業(yè)證書、護理 人員職稱資格證和進修證 書、排班表等。2、查看全院護士分布情況 一覽表和實際抽查病房。3、現(xiàn)場抽查醫(yī)護人員。根據(jù)醫(yī)療美容服務(wù)管理 辦法和美容醫(yī)療機構(gòu)、 醫(yī)療美容科（室）基本標(biāo) 準(zhǔn)有美規(guī)定執(zhí)行。每一 項未達標(biāo)扣1分，扣完為 止。.使用一名未 按照國家有關(guān) 規(guī)定取得衛(wèi)生 技術(shù)人員資格 或者職稱的人 員從事診療活

4、動一次積4分；.使用一名未經(jīng)注冊的外籍 醫(yī)師從事診療活動一次積4評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分師資格以上的主診醫(yī)師。3、美容診所：每一科目至少有 1名具有相關(guān)專業(yè)主治醫(yī)師資格以上的主診醫(yī)師和1名護士。分床位安排1、美容醫(yī)院：住院床位總數(shù)20張以上，美容治療床12張以上，牙科綜合治療椅 4臺以上；實際床 位與許可證審批床位相符。2、美容門診部：至少設(shè)有美容治療床 4張，手術(shù) 床位2臺，牙科綜合治療椅 2張，觀察床位2張； 實際床位與許可證審批床位相符。3、美容診所：至少設(shè)有美容治療床2張,或手術(shù)床1張及觀察床1張，或牙科綜合治療椅 1張。5現(xiàn)場檢查根據(jù)醫(yī)療美容服務(wù)管理

5、辦法和美容醫(yī)療機構(gòu)、 醫(yī)療美容科（室）基本標(biāo) 準(zhǔn)（試行）有美規(guī)定，每 一項未達標(biāo)扣1分，扣完 為止。評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分醫(yī)用設(shè)備1、美容醫(yī)院：配備與診療項目匹配的醫(yī)療美容急 診急救、消毒、院感防控、檢驗設(shè)備，至少具備呼 吸機、心電監(jiān)護儀、自動血壓監(jiān)測儀、 電動吸引器、 體外除顫器、麻醉機、無影燈、紫外線消毒燈、高 壓蒸汽火菌設(shè)備器械柜。2、美容門診部：配備與診療項目匹配的醫(yī)療美容急診急救消毒、院感防控、檢驗設(shè)備，至少具備成套美容外科手術(shù)器械、無影燈、紫外線消毒燈、高 壓蒸汽滅菌設(shè)備、電凝器、電動吸引器、電冰箱、 牙科必備的消毒設(shè)備。3、美容診所：配備與診療項

6、目匹配的醫(yī)療美容急 診急救消毒、院感防控、檢驗設(shè)備，至少具備手術(shù) 床及成套美容外科手術(shù)器械、電凝器、吸引器、紫8現(xiàn)場檢查根據(jù)醫(yī)療美容服務(wù)管理 辦法和美容醫(yī)療機構(gòu)、 醫(yī)療美容科（室）基本標(biāo) 準(zhǔn)（試行）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 竄-項未達標(biāo)扣分，扣完 為止。評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分外線燈、無影燈、高壓蒸汽火菌設(shè)備等；美容 皮膚科配備離子噴霧器、多功能美容儀、消毒柜、 高壓蒸汽滅菌設(shè)備。美容牙科具備消毒柜、牙科必 備消毒設(shè)備、高壓蒸汽滅菌設(shè)備。牌匾醫(yī)療機構(gòu)的名稱、掛牌要符合醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中核準(zhǔn)的內(nèi)容。2現(xiàn)場檢查機構(gòu)牌匾、名稱與審批名稱不符扣2分醫(yī)療機構(gòu)和業(yè) 務(wù)科室的名稱、

7、掛牌不符合醫(yī) 療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許 可證中核準(zhǔn)的 內(nèi)容一次積1 分2.醫(yī)療質(zhì)量與診療范圍按照醫(yī)療美容項目分級管理目錄 開展手術(shù)項目。101、各機構(gòu)每月上報開展手術(shù)項目電子版。不符合每項手術(shù)扣 2分。超出核準(zhǔn)的診療科目范圍開評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分安全管理 （40分）2、現(xiàn)場核查門診登記本和手術(shù)登記本。展診療活動，累計收入3000元（含3000元）以下一次積4分規(guī)范診療1、門診登記本填寫規(guī)范完整，內(nèi)容包括日期、姓名、診斷、治療、去向、備注。 2、術(shù)前必須檢驗項目（血常規(guī)、凝血四項、肝炎八項、梅毒抗體和HIV）。3、術(shù)前進行心電圖檢查。4、手術(shù)登記本，填寫完整，登記內(nèi)容包括

8、日期、姓名、診斷、術(shù)式、麻醉方式。5、依據(jù)診療規(guī)范開展診療項目。101、每月上報門診登記表電子版。2、每月上報手術(shù)登記表電子 版。3、每月抽檢病歷 5-10份。4、現(xiàn)場檢查門診登記本。5、現(xiàn)場檢查手術(shù)登記本。每一項未達標(biāo)扣 1分，扣完為止。門診登記、手術(shù) 記錄、病歷、處 方箋等醫(yī)療文書書寫/、規(guī)范、重要內(nèi)容有缺 失的一次積1分評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分6、現(xiàn)場抽查門診病歷和住院 病歷。7、查看病歷中檢驗單和心電 圖報告單。病歷書寫1、美容醫(yī)院：（1）住院患者：按照 2011年沈陽 市病歷書寫基本規(guī)范（試行）規(guī)范書寫，入院記 錄、入院三日記錄（術(shù)后三日記錄）書寫及時

9、規(guī)范； 首次病程記錄書寫規(guī)范、有知情簽字；三日確定診 斷及時，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查單書 寫及時規(guī)范；各種知情同意書及時規(guī)范填寫，有經(jīng) 治醫(yī)生、上級醫(yī)生簽字；病危（重）通知書、會診 記錄單、醫(yī)囑書寫規(guī)范，護理文書規(guī)范、及時。20美容醫(yī)院：抽查5份病例（重 點抽查一份植入手術(shù)病 歷），檢查護理記錄單、體 溫單。美容門診部：抽查5份留觀 （門診）病歷內(nèi)容、病情記錄及書寫規(guī)范，查是否專人 保管。不符合標(biāo)準(zhǔn)每一項扣1分，扣完為止。門診登記本、病 歷、處方箋等醫(yī) 療文書書寫不 規(guī)范、重要內(nèi)容 有缺失的一次 積1分評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分（2）非住院患者：按照沈陽

10、市病歷書寫基本規(guī)范（試行）規(guī)范書寫門診記錄。（3）設(shè)置病案管理員。（4）有專門的病案資料室。2、美容門診部：按照沈陽市病歷書寫基本規(guī)范 （試行）規(guī)范書寫門診記錄；設(shè)置病案管理員。3、美容診所：按照沈陽市病歷書寫基本規(guī)范 （試 行）規(guī)范書寫門診記錄；設(shè)置病案管理員。美容診所：現(xiàn)場檢查5份門診病歷內(nèi)容和書寫規(guī)范， 查是否專人負(fù)責(zé)保管。3.醫(yī)院感染控制管理（15分）1、配備院感負(fù)責(zé)人。2、建立感染控制各項制度。3、定期參加上級部門院感新知識培訓(xùn)并落實本單位感染控制持續(xù)改進。151、查看院感卜發(fā)文件或任 命通知。2、現(xiàn)場查閱各項制度。3、現(xiàn)場檢查培訓(xùn)人、培訓(xùn) 內(nèi)容、上級培訓(xùn)學(xué)分證。不符合標(biāo)準(zhǔn)每一項扣1

11、分，扣完為止。未按規(guī)定執(zhí)行 消毒、隔離制 度，或者對醫(yī)療 廢物、污水處置和管理不符合評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分4、使用的一次性衛(wèi)生用品及消毒藥械要有三證，并留檔備查。5、處置室、手術(shù)室必須配備手衛(wèi)生設(shè)備，有菌區(qū)、無菌區(qū)分開設(shè)置，每日空氣消毒2次，消毒鐐子干缸保存，開啟的碘伏 72h、棉簽24h后丟棄，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。 無菌物品必須一人一用一滅菌；抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用尤由液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。拖布分室專用。6、供應(yīng)室負(fù)責(zé)人持證上崗，回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存和發(fā)放符合規(guī)范，無菌包行生物監(jiān)測。4、

12、查132和測試卡。5、監(jiān)測時間：新燈管啟用時間、使用累計時間 700h 以后每月一次，累計 1000h 必須丟棄。6、現(xiàn)場查感染性廢物處置和銳器盒。要求一次積2分評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分7、進入人體尤由組織的器械必須滅菌，尤由器械包內(nèi)置化學(xué)監(jiān)測卡、 包外6項信息齊全，定期監(jiān)測。8、紫外線燈管每周用酒精擦拭一次，紫外線燈管定期監(jiān)測并做好記錄。9、銳器盒、生活垃圾和醫(yī)用垃圾分類放置。4、護理管理(10 分)1、制定健全護理管理制度、工作流程、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范。2、搶救物品、藥品、設(shè)備完好。3、護士掌握患者病情及相關(guān)信息。4、正確執(zhí)行醫(yī)囑，病情變化及時記錄。10

13、1、現(xiàn)場查看材料井考核護士相關(guān)內(nèi)容。2、(1)現(xiàn)場查五定；(2)查看是否在后效期內(nèi)；(3)搶救車的配備；(4)儀器的保管：使用指現(xiàn)場逐項檢查，不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分，扣完為止。評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分5、嚴(yán)格二查七對和交接班制度，正確確認(rèn)患者身 份和各項操作。6、手術(shù)安全核查，術(shù)前術(shù)后訪視，手術(shù)室配備手 消液。7、護理人員需定期進行質(zhì)控培訓(xùn)與考核。南、完好、備用(相關(guān)備品 符合要求：吸痰管、吸氧管、 氧氣、濕化瓶等)；(5)藥品：數(shù)量登記、有 效期登記、交接登記、保存 符合要求。3、現(xiàn)場考核護士，詢問患 者。4、查閱病歷、詢問患者。5、查看病歷，實地查看手 小至。評審

14、要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分6、檢查培訓(xùn)計劃、簽到本、學(xué)習(xí)筆記。1、要后相應(yīng)的藥品管理制度（購買、保管、使用、1、每月卜報肉毒毒素便用1、麻精藥品及肉毒素管理未按規(guī)定進行報損等）。登記表電子版。和使用登記不規(guī)范，扣分，藥品采購或者2、從事藥品工作人員，需具備藥劑人員資質(zhì)。入庫驗收記錄無雙人簽字2、母月，報肉是是系管理不按規(guī)定保管、5、藥事管理3、所有藥品使用需開具處方，處方書寫規(guī)范，符登記表電子版?？鄯?。購買、使用、銷（5分）合處方管理辦法規(guī)定（名稱、劑量、規(guī)格、數(shù)53、現(xiàn)場檢查相關(guān)記錄本。2、從事藥劑工作人員無相毀麻醉藥品、醫(yī)量、用法和用量）4、查看專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職關(guān)

15、職業(yè)證書，扣1分。療用毒性藥品、精神藥品或者4、建立麻精藥品管埋制度：（1）庫房藥品管埋；資格證書。3、處方開具的用法用量不放射藥品一次（2）調(diào)劑室管理；（3）使用管理；（4）培訓(xùn)考核。符合規(guī)定扣分。5、抽查2份麻精藥品處方，積6分。5、麻精藥品管理做到“五?！?（專人保管、專用處檢查適應(yīng)癥選擇和處方劑4、麻精藥品使用與記錄不評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分方、專用賬冊、專冊登記、專柜加鎖） 。6、高危藥品分類有標(biāo)識。7、肉毒毒素應(yīng)有專項管理登記本和使用登記本，需配備專門加鎖冰箱。 肉毒毒素管理登記本內(nèi)容包 括入庫時間、產(chǎn)品產(chǎn)地、單支劑量和總數(shù)；使用登 記本內(nèi)容包括日期

16、、患者姓名、注射部位、單支劑 量、總量、副反應(yīng)、應(yīng)用者簽字。量。6、檢查病房（區(qū)）手術(shù)室 麻精藥品管理、使用管理和 記錄。7、現(xiàn)場查看和考核工作人 員相關(guān)內(nèi)容。相符，扣分，殘余藥品處 理執(zhí)行護士、見證人簽字 不符合要求扣分。5、麻精藥品管理未雙人雙 鎖扣分，各項登記/、及時 準(zhǔn)確扣分。6、高危藥品不符合規(guī)定扣 分。6、檢驗管理（10 分）醫(yī)療美容醫(yī)院：1、有上級部門頒布的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范。101、查看檢驗室準(zhǔn)備的各種文件、操作規(guī)程、各種記錄。2、查檢驗室工作人員各種不符合標(biāo)準(zhǔn)每一項扣1分，扣完為止。評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分2、從事臨床檢驗技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)任職 資格。3、環(huán)境建設(shè)：獨立單元，布局合理；洗手龍頭為 感應(yīng)開關(guān)。4、開展檢驗項目應(yīng)有必備的設(shè)備和配套試劑。5、開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。6、有高壓滅菌器和消毒記錄。相關(guān)證件。3、現(xiàn)場檢查檢驗室的布局 和流程。4、查廠家的儀器校準(zhǔn)記錄。5、查開展項目的室內(nèi)質(zhì)控 圖；參加室間質(zhì)評的回報 單，年終合格證書。6、查是否有高壓消毒滅菌 器和消毒記錄。評審要點分值檢查方法質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分7、美容牙科（10 分）醫(yī)療美容醫(yī)院：1、從事口腔技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)任職資格。2、科室環(huán)