2022醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱待查診治思路2

1、發(fā)熱待查診治思路探討湖州市中心醫(yī)院感染科童照威第一頁，共一百五十八頁。發(fā)熱待查的定義：發(fā)熱持續(xù)2周以上，體溫超過38.5，經(jīng)過完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗室檢查，仍舊不能明確原因。第二頁，共一百五十八頁。發(fā)熱的機理：各種病原微生物及其毒素、抗原抗體復(fù)合物、炎癥或某些化學(xué)物質(zhì)等外源性致熱源，通過作用于體內(nèi)細胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱因子，間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點水平升高，導(dǎo)致機體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，使體溫升高超過正常范圍。第三頁，共一百五十八頁。發(fā)熱待查病因的分類：感染性疾病50%非感染性疾?。?.結(jié)締組織疾病20%30% 2.腫瘤

2、性疾病10%20% 3.中樞性發(fā)熱 腦溢血，酒精戒斷綜合征， 4.藥物熱 5.功能性發(fā)熱，偽裝熱不明原因 占10% 第四頁，共一百五十八頁。常見發(fā)熱待查的原因：主要是感染性疾病細菌性心內(nèi)膜炎敗血癥，包括導(dǎo)管相關(guān)敗血癥肺結(jié)核或肺外結(jié)核，如淋巴結(jié)結(jié)核，眼底、腰椎結(jié)核等。局部感染，腹腔感染，如盆腔膿腫，肝膿腫，腹部切口皮下膿腫顱內(nèi)感染第五頁，共一百五十八頁。病例1患者，男性，在河南鄭州打工。主訴：因反復(fù)發(fā)熱2月入院。體溫最高38.5攝氏度，無頭痛，無咳嗽咳痰，無鼻塞流涕，無咽痛，無夜間盜汗，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛，無尿頻尿急尿痛，于外院間斷輸液治療，具體診治不詳，體溫?zé)o明顯好轉(zhuǎn)，既

3、往史：既往體健，否認高血壓病、糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核病等其他傳染性病史第六頁，共一百五十八頁。病例1查體：T: 37.9,BP：135/74mmHg，P：92次/分，R：19次/分，淺表淋巴結(jié)未及腫大，軀干部可見少量出血點，壓之褪色，皮膚鞏膜無黃染，口唇無紫紺，氣管居中，胸骨無壓痛，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率92次/分，律齊，可聞及IIIII級收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。第七頁，共一百五十八頁。病例1輔助檢查：2022.01.05本院門診尿常規(guī):潛血試驗3+，蛋白2+；抗O+類風(fēng)濕正常；血常規(guī)：WBC：10.7*109/L，NE%：88.1%，HG

4、B：93g/l，PLT：209*109/L，CRP：89.6mg/l；血沉：42.0mm/h；腫瘤10項：SF:518ng/ml，其余無異常；肝腎功能：ABL：30.5g/l，其余無異常；電解質(zhì)：K+：3.94mmol/l，NA+:126.1mmol/l。胸部CT平掃CT638479：兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，右肺中下葉及左肺下葉纖維增殖灶。上腹部B超超聲號：2157586：未見明顯異常。心電圖：左室高電壓 第八頁，共一百五十八頁。心臟彩超：左房、左室、右房增大二尖瓣前瓣贅生物，二尖瓣前瓣見回聲稍強光團一枚，大小2.4*2.1*2.1 cm ，二尖瓣輕度返流。第九頁，共一百五十八頁。診斷：

5、細菌性心內(nèi)膜炎敗血癥？第十頁，共一百五十八頁。預(yù)后觀察：于2022-1-21轉(zhuǎn)至浙一醫(yī)院感染科住院，予以亞胺培南西司他丁聯(lián)合替考拉寧抗感染治療。2022-2-2早晨突發(fā)摔倒后失語、右側(cè)肢體偏癱，查頭顱MRI提示：左側(cè)額顳頂葉大腦中動脈供血區(qū)急性大面積腦梗死，予以甘露醇降顱壓、白蛋白支持等治療。于2022-2-5轉(zhuǎn)回我院感染科繼續(xù)住院治療近1月后好轉(zhuǎn)。2022-7月來我院門診復(fù)查，心超：左房、左室增大，主動脈瓣鈣化，二尖瓣前瓣贅生物，二尖瓣重度返流，三尖瓣輕度返流。頭顱CT平掃：左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)陳舊腦梗死。2022.08.04.來我院心胸外科就診，考慮腦栓塞病情穩(wěn)定，建議行心臟瓣膜手術(shù)治療。

6、完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于8.18日全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，9月8日出院。第十一頁，共一百五十八頁。2022.2.16.頭顱MRI第十二頁，共一百五十八頁。第十三頁，共一百五十八頁。第十四頁，共一百五十八頁。第十五頁，共一百五十八頁。第十六頁，共一百五十八頁。第十七頁，共一百五十八頁。第十八頁，共一百五十八頁。第十九頁，共一百五十八頁。第二十頁，共一百五十八頁。2022.08.05.頭顱MRI第二十一頁，共一百五十八頁。第二十二頁，共一百五十八頁。第二十三頁，共一百五十八頁。第二十四頁，共一百五十八頁。第二十五頁，共一百五十八頁。第二十六頁，共一百五十八頁。第二十七頁，共一百五十八頁。第二十八頁

7、，共一百五十八頁。第二十九頁，共一百五十八頁。第三十頁，共一百五十八頁。病例2.1.患者，沈某，男性，76歲，農(nóng)民。2.因反復(fù)發(fā)熱、上腹痛二月于2022.10.06入院。二月前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫38.039.0，有上腹痛，陣發(fā)性，每次持續(xù)半小時甚至數(shù)小時，無放射痛，有惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，無寒戰(zhàn)、大汗淋漓，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，具體不詳，未見好轉(zhuǎn)。3.既往史： 20年前有闌尾切除手術(shù)史。以往曾有血壓升高史，未治療，近4年血壓正常。4年前有“十二指腸穿孔手術(shù)，當(dāng)時有“輸血史。2年前有“胰腺炎病史。否認糖尿病、心臟病遺傳病史；否認肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史；否認食物藥物過敏史。第三十一頁

8、，共一百五十八頁。病例24.個人史：吸煙史20支/日*30年，飲酒史半斤白酒/日*30年，戒煙酒十余年。5.家族史：無傳染病家族史及遺傳性疾病史。第三十二頁，共一百五十八頁。病例26.體檢：T36.4，BP102/51mmHg，R20次/分，P80次/分，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，口唇無紫紺，氣管居中，口唇發(fā)紺，心臟聽診無異常，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹平軟，肝脾肋下未及，無明顯壓痛、反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腹部可見10cm手術(shù)切口，雙下肢不腫。第三十三頁，共一百五十八頁。病例2輔助檢查：2022.10.4.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院上腹部彩超：腸粘連伴腸脹氣，肝囊

9、腫，脾腫大。2022.10.4.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院泌尿系彩超彩超：前列腺增生。2022.10.4.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血管彩超：雙側(cè)頸動脈硬化伴粥樣斑塊形成，雙側(cè)股動脈硬化伴少量斑塊形成。2022.10.04.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT：慢支、肺氣腫、多發(fā)肺大泡。雙側(cè)胸膜少許增厚。2022.10.5.血常規(guī)：WBC 7.4 G/L，N 80.8%，CRP 113 mg/l。第三十四頁，共一百五十八頁。診斷：感染性發(fā)熱，敗血癥G-？腸粘連，腸梗阻？急性胰腺炎？細菌性心內(nèi)膜炎？肺部感染？腹腔膽道感染？第三十五頁，共一百五十八頁。當(dāng)時處理：1.完善相關(guān)檢查如血培養(yǎng)、內(nèi)毒素等，明確診斷；2.安排查腹部平片，上腹部CT等；3.給予頭孢

10、哌酮舒巴坦3.0，2次/日抗感染治療，療程二周。4.積極補充血容量。 第三十六頁，共一百五十八頁。病例210月8日外出檢查在送到醫(yī)院總部檢查上腹部增強CT時，突發(fā)腹痛、出冷汗、低血壓7586/5058mmHg，當(dāng)時考慮暈車或血容量缺乏。在急診室積極補液，使用升壓藥后好轉(zhuǎn)。第三十七頁，共一百五十八頁。入院后輔助檢查：腹部平片：腹部腸管內(nèi)較多積氣。心臟彩超：主動脈硬化，左室舒張功能欠佳。心電圖：竇緩，心率58次/分。第三十八頁，共一百五十八頁。各項檢查：2022-10-06急診B型鈉尿肽：92.8 pg/mL；2022-10-07超敏C反響蛋白+血常規(guī)：超敏C反響蛋白 99.5 mg/L，血小板

11、127.0 109/L，血紅蛋白 116.0 g/L，白細胞計數(shù)(WBC) 6.1 109/L；降鈣素原測定：32.79 ng/mL；2022-10-07糖化血紅蛋白：5.6 %；2022-10-07C-肽測定+胰島素：C-肽 2.09 ng/mL，胰島素 4.11 IU/mL；2022-10-07血沉：89 mm/1h；2022-10-07凝血功能+D-二聚體：凝血酶原時間 12.8 秒；2022-10-07電解質(zhì)+肝腎糖脂心酶住院：直接膽紅素 3.4 mol/L，總膽紅素 7.0 mol/L，白蛋白 31.5 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 29.8 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 43.7 U/L；2022-1

12、0-07腫瘤10項：鐵蛋白SF 552.5 ng/mL；其余正常；2022-10-07內(nèi)毒素檢測：內(nèi)毒素 5.0 pg/mL；2022-10-07NAP積分：NAP積分 204 分。第三十九頁，共一百五十八頁。10月9日 血壓仍偏低120135/5460mmHg，考慮：感染性休克，敗血癥。建議：美羅培南1.0，Q8h+替考拉寧0.4,1次/日抗炎，療程23周。第四十頁，共一百五十八頁。反復(fù)惡心、嘔吐，每天12次，為胃內(nèi)容物，時有腹痛不適，程度一般，可以忍受，入院后體溫正常，無頭痛、頭暈，無嘔血、黑便，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，無夜間盜汗。 第四十一頁，共一百五十八頁。10月10日上腹部MRI：肝臟V、V

13、III段占位，膿腫可能性大。 第四十二頁，共一百五十八頁。第四十三頁，共一百五十八頁。第四十四頁，共一百五十八頁。第四十五頁，共一百五十八頁。第四十六頁，共一百五十八頁。第四十七頁，共一百五十八頁。第四十八頁，共一百五十八頁。第四十九頁，共一百五十八頁。診斷：感染性休克敗血癥合并細菌性肝膿腫 第五十頁，共一百五十八頁。血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs+ 藥敏：對青霉素、阿莫西林、阿莫西林舒巴坦耐藥，一、二代頭孢耐藥，對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥，對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星以及氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星耐藥，對美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素等敏感。第五十一頁，共一百五十八頁。病

14、例3女性，76歲，農(nóng)民；主訴：因“畏寒發(fā)熱五天入院；體溫最高39.6，有明顯畏寒，無寒戰(zhàn)，病初腹瀉2次，為黃色水樣便，量不多，無里急后重、膿血便，有中腹部疼痛，性質(zhì)為脹痛，左中腹部為主，不劇，于進食無明顯關(guān)系，無加重及緩解因素，無頭痛、嘔吐，無吞咽困難，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無四肢關(guān)節(jié)腫痛，無尿頻、尿急、尿痛，曾至解放軍九十八醫(yī)院就診，查血常規(guī)示白細胞升高，考慮感染性發(fā)熱，予頭孢地嗪抗感染治療4天，體溫?zé)o明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治，既往史：有高血壓病史10年余，平時服用伲福達1# 2/日控制血壓，血壓控制欠佳。3年前有腦穿通畸形囊腫行腦室、腹腔分流術(shù)手術(shù)史，術(shù)后曾有發(fā)熱，當(dāng)時給予腦脊液沖洗

15、等治療近一月好轉(zhuǎn)。 第五十二頁，共一百五十八頁。病例3入院體檢:神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無殊。腹平坦，肝脾肋下未及，肚臍左側(cè)有壓痛、無反跳痛，Murphy征陰性，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。第五十三頁，共一百五十八頁。病例3輔助檢查:2022.03.25九八醫(yī)院血常規(guī)：WBC8.72*109/L；N:90.01%,Hgb123g/l；PLT109*109/L。頭顱+肺部+全腹部CT:腦穿通畸形囊腫行腦室、腹腔分流術(shù)后改變，肝臟多發(fā)囊腫，胰腺尾部見內(nèi)置導(dǎo)管影，心影增大，肺氣腫。第五十四頁，共一百五十八頁。診斷考慮：感染性發(fā)熱，敗血癥可能第五十五頁，共一百

16、五十八頁。入院后治療方案：予頭孢哌酮舒巴坦3.0 2/日及口服莫西沙星片0.4qd抗感染治療，抗炎3天體溫?zé)o明顯好轉(zhuǎn)相關(guān)科室神經(jīng)內(nèi)外科會診。第五十六頁，共一百五十八頁。血培養(yǎng)陽性：脆弱擬桿菌對一、二代頭孢耐藥，對頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥，青霉素、阿莫西林/舒巴坦耐藥，對阿米卡星、喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥。對亞胺培南，頭孢哌酮舒巴坦敏感。第五十七頁，共一百五十八頁。2022-3-29治療調(diào)整改亞胺培南西司他丁1.0 1/8小時抗感染治療，體溫頂峰較前下降，但仍有反復(fù)升高38.0以內(nèi)，以后三次血培養(yǎng)均陰性。第五十八頁，共一百五十八頁?；颊攥F(xiàn)診斷考慮：敗血癥，厭氧菌可能，甲硝唑或替硝唑抗炎治

17、療。第五十九頁，共一百五十八頁。治療1周后發(fā)現(xiàn)病癥未見好轉(zhuǎn)：患者仍有發(fā)熱，體溫38.6，食欲不振，有惡心，無嘔吐，有聽力下降，右耳明顯，無頭痛、意識障礙，無抽搐、大小便失禁，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。體檢：神志清，精神可，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頸抵抗弱陽性，巴氏征、克氏征陰性。 第六十頁，共一百五十八頁。2022.04.06.建議查腰穿，明確腦脊液性質(zhì)。第六十一頁，共一百五十八頁。腦脊液壓力90mmH2O2022-04-06找隱球菌+腦脊液常規(guī)：找隱球菌陰性，多個核：65.0%，潘氏實驗陽性，外觀：無色、微渾濁，有核細胞計數(shù)

18、0.450*109/L；2022-04-06腦脊液生化+ADA：氯99.6mmol/L，蛋白1341.8mg/L，葡萄糖2.02mmol/L，腺苷脫氨酶6.0U/mL； 第六十二頁，共一百五十八頁。診斷：目前考慮：顱內(nèi)感染，腦膜炎，首先傾向結(jié)核性腦膜炎？其次，局部治療性化腦？患者有聽力下降、發(fā)熱，頭顱CT有右腦室擴大，有腦穿通畸形囊腫行腦室、腹腔分流術(shù)病史，目前不能完全排除。另外，真菌性腦膜炎？第六十三頁，共一百五十八頁。2022.04.08.頭顱MRI:右側(cè)枕葉見多發(fā)囊狀異常信號影，最大的大小約2.8*3.0cm，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強后囊壁明顯強化，囊液DWI信號稍高，病

19、灶周圍可見水腫，腦白質(zhì)區(qū)多發(fā)斑點狀陰影，T1加權(quán)呈低信號，T2加權(quán)呈高信號，腦室、腦池擴大，中線結(jié)構(gòu)居中。 結(jié)論：右側(cè)枕葉多發(fā)囊性灶，腦膿腫考慮，請結(jié)合臨床。老年腦、脫髓鞘改變。 第六十四頁，共一百五十八頁。第六十五頁，共一百五十八頁。第六十六頁，共一百五十八頁。第六十七頁，共一百五十八頁。第六十八頁，共一百五十八頁。第六十九頁，共一百五十八頁。第七十頁，共一百五十八頁。第七十一頁，共一百五十八頁。第七十二頁，共一百五十八頁。第七十三頁，共一百五十八頁。第七十四頁，共一百五十八頁。第七十五頁，共一百五十八頁。診斷：腦膿腫，敗血癥3級高血壓病高危第七十六頁，共一百五十八頁。發(fā)熱待查原因簡單鑒別方

20、法：1.患者有發(fā)熱、畏寒，有中毒面貌，精神軟，考慮：感染性發(fā)熱。如果有球結(jié)膜充血，注意病毒感染。2.如果畏寒高熱，白細胞正?；驕p少，中性粒細胞、CRP升高，首先傾向革蘭氏陰性菌感染，如革蘭氏陰性菌敗血癥，傷寒等。3.如果畏寒高熱，白細胞、中性粒細胞、CRP升高，首先傾向革蘭氏陽性球菌感染，但不是絕對，有些肺炎克雷伯菌敗血癥、大腸桿菌敗血癥白細胞升高第七十七頁，共一百五十八頁。稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、 肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病不規(guī)那么熱：結(jié)

21、核病、感染性心內(nèi)膜炎、 流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤熱 型 第七十八頁，共一百五十八頁。 大多數(shù)病例發(fā)熱的上下、熱型與診斷無關(guān) 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿濫用退熱藥 動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助應(yīng)注意：第七十九頁，共一百五十八頁。關(guān)鍵：詳細詢問病史及體檢許多發(fā)熱待查患者，有伴隨病癥及體征，是否及時發(fā)現(xiàn)，會影響到患者能否及時康復(fù)。需要關(guān)注流行病學(xué)資料，希望關(guān)注寄生蟲病，瘧疾，腦囊蟲病等。第八十頁，共一百五十八頁。“重復(fù) 原那么入院初期的詢問病史和檢查有時不可防止地會有所遺漏 醫(yī)生遺漏或無視 病人遺忘、無視，甚至隱瞞疾病的開展有其自身的時間規(guī)律：有些病癥、體征是逐步顯現(xiàn)出來

22、的采集病史與體格檢查第八十一頁，共一百五十八頁。病例4患者，男性， 67歲。安徽省廣德縣桃州鎮(zhèn)。主訴因“乏力、肢體酸痛1周余伴發(fā)熱2天入院?，F(xiàn)病史：1周余前無誘因下出現(xiàn)乏力、食欲減退，四肢酸痛，偶有咳嗽，痰不易咳出，無胸痛、胸悶，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，無畏寒、發(fā)熱等，為求診治遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予補液、抗感染等對癥處理，2天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40，伴口干、出現(xiàn)口腔黏膜破潰，逐漸出現(xiàn)反響遲鈍，呼之無反響，伴四肢抖動，無肢體活動障礙，無口角歪斜等，遂轉(zhuǎn)來我院急診，予降溫、補液等對癥治療后體溫下降，呼之能應(yīng)答，擬“發(fā)熱待查 肺部感染 多臟器功能衰竭收住入院。既往史：有“高血

23、壓病史多年，長期口服降壓藥物，具體不詳，血壓控制不詳。有“多飲、多尿、血糖增高病史。第八十二頁，共一百五十八頁。病例4體格檢查:神志清，精神軟，T36.9，BP133/65mmHg，P76次/分。R15次/分，口腔黏膜大局部破潰，兩肺聽診呼吸音粗，干濕性羅音不明顯，心律尚齊，未及病理性雜音，腹軟，雙下肢無浮腫，病理征陰性。第八十三頁，共一百五十八頁。病例42022-06-29我院急診頭胸CT示兩肺上葉感染灶，左肺尖占位待排，雙側(cè)胸膜增厚、局部鈣化，冠脈鈣化灶。右側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔梗灶可能，建議MRI檢查，輕度脫髓鞘改變。血常規(guī)：WBC2.6*109/L,N70%,PLT34G/L，CRP1

24、2.6mg/L；血糖13.06mmol/L，肌酐337.1umol/L。 肝功能：ALT174.3U/L，AST700U/L。血氣分析：氧分壓57.1mmHg，二氧化碳分壓27mmHg，PH7.42。第八十四頁，共一百五十八頁。病例4經(jīng)感染科、呼吸科等多科室會診感染科建議查新型布尼亞病毒，送市疾控中心檢測，新型布尼亞病毒抗體報告陽性。第八十五頁，共一百五十八頁。病例5患者，男性，52歲，農(nóng)民，南潯區(qū)和孚鎮(zhèn)佛堂兜村。主訴因發(fā)熱半月余入院，現(xiàn)病史：半月余前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱前畏寒明顯，無寒戰(zhàn)，無明顯規(guī)律，當(dāng)時最高體溫39.0，伴有全身酸痛乏力，無頭痛，伴腰部輕度疼痛，無惡心嘔吐，無咳嗽、咳痰

25、，無胸悶、氣促，無皮疹，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無四肢關(guān)節(jié)腫痛，當(dāng)時遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診治不詳，發(fā)熱明顯好轉(zhuǎn)。半月患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.3，以下午45點開始出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，腰痛明顯加重，不能翻身，與體溫?zé)o明顯關(guān)系，伴左下肢踝關(guān)節(jié)疼痛，無行走困難，無雙下肢麻木不適，曾在我院門診就診，建議住院治療。曾有腰椎間盤突出癥病史，用藥不詳。無養(yǎng)牛、羊史。第八十六頁，共一百五十八頁。病例5體檢：慢性病容，無皮膚、鞏膜黃染，無皮疹，無皮膚淤點、瘀斑，心肺聽診無異常，腹平軟，肝脾未及，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。第八十七頁，共一百五十八頁。病例5輔助檢查：

26、2022.12.09.血找瘧原蟲陰性，上腹部彩超：肝內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)，血管瘤考慮。2022.12.08.肝腎糖、電解質(zhì)、尿酸無明顯異常，腫瘤三項無異常，抗O、RF陰性，血常規(guī)：白細胞8.4G/L,HGb171g/l,PLT236G/L。2022.12.13.腰椎CT：L3椎體向前滑移伴L3/4椎間盤突出，L4/5椎間盤右前方突出，腰椎退變。上腹部增強CT：肝內(nèi)小囊腫，附見右下胸膜增厚。第八十八頁，共一百五十八頁。病例5 2022.12.14 腰椎MR：L4/5椎間盤右后突出，L3/4、L5/S1椎間盤膨出。 L3椎體稍向前滑移征象，L5/S1相鄰終板炎。腰椎退變。心超未見明顯異常；上腹部彩超：雙腎

27、膀胱未見明顯異常第八十九頁，共一百五十八頁。診斷：感染性發(fā)熱，革蘭氏陰性菌感染？傷寒？革蘭氏陽性球菌？第九十頁，共一百五十八頁。住院期間：一周未見好轉(zhuǎn)。詳細詢問病史，發(fā)現(xiàn)有盜汗，自覺腰痛，踝關(guān)節(jié)疼痛明顯；詳細詢問流行病史，否認牛、羊飼養(yǎng)史。第九十一頁，共一百五十八頁。病例5血培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)均陰性。血布魯菌病抗體，1:400陽性。第九十二頁，共一百五十八頁。開始給予利福平針0.6 ，1次/日 靜滴+左氧氟沙星針0.4 ，1次/日 靜滴抗感染治療；12.24考慮效果不佳，加用多西環(huán)素片0.1，2次/日口服抗炎治療，療程6周。第九十三頁，共一百五十八頁。伴隨皮疹的發(fā)熱待查：首先：出疹性傳

28、染病一般發(fā)熱時間短,12周內(nèi)風(fēng)吹水、猩、花、麻、斑、傷第九十四頁，共一百五十八頁。發(fā)熱待查伴有皮疹的感染性疾?。?.病毒感染 傳染性單核細胞增多癥2.細菌感染 陽性球菌如葡萄球菌，鏈球菌，革蘭氏陰性菌感染，如肺炎克雷伯菌。3.真菌感染 隱球菌腦膜炎4.不明原因，少見的：恙蟲病，新型布尼亞病毒感染，一般發(fā)熱時間短。第九十五頁，共一百五十八頁。第九十六頁，共一百五十八頁。第九十七頁，共一百五十八頁。病例61.一般資料 患者，楊某，50歲，煙酒行商人。2.現(xiàn)病史：患者因畏寒發(fā)熱5天，于2022年12月13日入院。緣于入院前5天，無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫39.0以上，最高體溫40.3，有時寒戰(zhàn)

29、，無大汗淋漓，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。某醫(yī)院門診就診，考慮：感染性發(fā)熱，予頭孢西丁抗炎3天，體溫未見好轉(zhuǎn)。第九十八頁，共一百五十八頁。病例6既往史：有糖尿病史8年，一直口服達美康等，有高血壓史20年，血壓160/95mmHg，近半年口服施慧達，血壓控制。2年前有外傷后左手臂骨折史，手術(shù)后治愈。個人史：有嗜煙史30年，每天2包，飲酒史，20余年，每天白酒半斤。家族史：母親有糖尿病史，一姐姐體健。第九十九頁，共一百五十八頁。病例6T37.2，BP 120/78mmHg，神志清，精神可，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無殊。腹平坦，肝脾肋下未及，全腹無壓

30、痛、反跳痛，Murphy征陰性，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。第一百頁，共一百五十八頁。病例62022.12.13某醫(yī)院急診查血常規(guī)：WBC 11.1*109/L，HB 109g/l，N 86.9%，PLT 120*109/L，CRP 200 mg/L；血糖13.2mmmlol/L；第一百零一頁，共一百五十八頁。初步診斷感染性發(fā)熱敗血癥？2型糖尿病2級高血壓第一百零二頁，共一百五十八頁。入院后治療予頭孢他啶2.0,2次/日+阿米卡星等抗炎；繼續(xù)施慧達降壓；予胰島素優(yōu)泌林控制血糖；第一百零三頁，共一百五十八頁。入院后重要檢查：上腹部彩超：脂肪肝，肝脾腫大；心電圖：正常心電圖；胸部CT示：

31、1.左肺上葉小片滲出灶，建議隨訪。 2.雙側(cè)胸腔少量積液；心包少量積液；心超：主動脈瓣鈣化。第一百零四頁，共一百五十八頁。住院12天，體溫好轉(zhuǎn)出院。5天后患者突然出現(xiàn)腹痛，疼痛難忍，有水樣便一次，有發(fā)熱，體溫未測，雙下肢淤點、瘀斑，局部潰爛，無里急后重，無惡心、嘔吐，無胸悶、心悸、氣促，無下肢浮腫，無咳嗽、咳痰。第一百零五頁，共一百五十八頁。第一百零六頁，共一百五十八頁。腸梗阻？心肌堵塞？胰腺炎？膽道疾病？急性腸胃炎？腸系膜血管栓塞？第一百零七頁，共一百五十八頁。進一步檢查腹部平片，心電圖，血、尿淀粉酶正常；肌鈣蛋白I，肌紅蛋白正常；TNT陰性；上腹部彩超及CT：脂肪肝，膽囊炎；腸系膜血管彩超

32、無異常。心臟彩超：主動脈瓣鈣化。第一百零八頁，共一百五十八頁。到底是什么原因？第一百零九頁，共一百五十八頁。腹主動脈彩超：腹主動脈瘤。第一百一十頁，共一百五十八頁。血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌，ESBLs+對頭孢曲松，頭孢噻肟鈉，頭孢他啶，頭孢呋辛，青霉素，復(fù)方新諾明等耐藥。對左氧氟沙星，頭孢哌酮舒巴坦，阿米卡星，亞胺培南，美洛培南等敏感。第一百一十一頁，共一百五十八頁。預(yù)后如何？之后又出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，查腹主動脈彩超：腹主動脈瘤周圍滲出，積液，考慮：腹主動脈瘤伴感染，肺炎克雷伯菌出現(xiàn)產(chǎn)碳青霉烯酶現(xiàn)象，對美羅培南、亞胺培南等耐藥，但對舒普深，阿米卡星，左氧氟沙星敏感。后來上海華山醫(yī)院專家建議長期抗炎，甚至

33、終身。第一百一十二頁，共一百五十八頁。病例7患者，女性，45歲，家庭主婦。主訴：上腹痛4月余，加重半月伴發(fā)熱8天。現(xiàn)病史：患者緣于4月余前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，以中上腹部為甚，自感進食后為甚，呈陣發(fā)性，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，可忍受，偶有夜間痛，無后背及放射痛，無腹脹，無腹瀉，無惡心嘔吐，無眼黃，無尿頻尿急，無腰酸腰痛，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無心慌心悸，無頭暈頭痛，無畏寒發(fā)熱，當(dāng)時未予重視。上述病癥反復(fù)發(fā)作。半月前上述病癥再次出現(xiàn)，且有所加重，有時感畏寒，8天前出現(xiàn)發(fā)熱，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院測體溫達39，予以抗感染對癥處理，后體溫下降至正常。2天前于我院查“血常規(guī)：WBC 7.0*109/L，N

34、 81.8%，HB 97g/l，CRP 132.3mg/L，建議進一步住院治療，現(xiàn)為求進一步診治，2022,月5月25日門診擬“腹痛待查 發(fā)熱待查收住入院。第一百一十三頁，共一百五十八頁。體檢：T37.6，P105次/分，BP97/67mmHg，R20次/分，神志清，輕度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，兩肺未聞及明顯干濕啰音，心律齊，未及病理性雜音，腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，Murphy征陽性可疑，肝脾肋下未及，腸鳴音不亢，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫。腳踝處輕度浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。第一百一十四頁，共一百五十八頁。門診檢查：2022.2.19我院門診上腹部彩超：肝右葉

35、鈣化灶，膽囊炎。2.24血常規(guī)：WBC 7.5*109/L，N 79.9%，HB 132.0g/l，CRP 94.6mg/L。5.25血常規(guī)：WBC 7.0*109/L，N 81.8%，HB 97g/l，CRP 132.3mg/L。尿常規(guī)、腫瘤三項、甲狀腺三項均未見明顯異常。3.13胃鏡：淺表性胃炎。病理：胃竇部黏膜慢性中度淺表性胃炎。HP培養(yǎng)+。第一百一十五頁，共一百五十八頁。診斷：感染性發(fā)熱，革蘭氏陰性菌？膽道感染？腹腔膿腫？第一百一十六頁，共一百五十八頁。予左氧氟沙星針0.22/日+頭孢西丁針2.02/日抗感染及抑酸護胃治療。第一百一十七頁，共一百五十八頁。2022.5.28肺部+上腹部

36、CT:1.右肺中葉少量纖維灶。 2.胰頭增大，十二指腸局部管壁增厚，建議MRI增強。腹膜后淋巴結(jié)腫大。 3.肝右葉囊腫，脾大，脾臟錯構(gòu)瘤？脈管瘤？第一百一十八頁，共一百五十八頁。之后到上海多處醫(yī)院就診第一百一十九頁，共一百五十八頁。2022.9.9-2022.9.30上海華山醫(yī)院上腹部增強CT：肝脾臟多發(fā)低強化灶，考慮多發(fā)小囊腫；脾臟后緣多發(fā)強化灶，考慮血管瘤可能大，右側(cè)腎周間隙及腹膜后滲出伴胰頭周圍、后腹膜腫大淋巴結(jié)，感染性病變可能大；胸腰椎局部椎體及附件局灶性高密度影；胃竇部局部胃壁增厚，必要時胃鏡檢查。第一百二十頁，共一百五十八頁。PET-CT：脾臟低密度灶、胰頭周圍及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)F

37、DG代謝異常增高，考慮惡性病變不除外淋巴瘤？；骨髓FDG代謝輕度不均勻增高，建議必要骨穿；左側(cè)上頜竇炎；右肺條索及斑片影未見FDG代謝異常增高，考慮炎性；肝臟囊腫；子宮肌瘤可能；椎體輕度退行性變。第一百二十一頁，共一百五十八頁。其他檢查：胃體后壁及十二指腸球部超聲檢查：腹腔干周圍、肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹主動脈周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大1.8cm*1.2cm，脾臟內(nèi)見2.2cm*2.3超敏不均勻低回聲，邊緣不規(guī)那么，胰腺全程未見明顯異常，胰管膽總管未見擴張。肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)及脾臟穿刺病理：均未見異常。第一百二十二頁，共一百五十八頁。診斷：糾結(jié)？腹腔淋巴結(jié)結(jié)核？淋巴瘤？轉(zhuǎn)移性腫瘤？第一百二十三頁，

38、共一百五十八頁。是否需破腹探查？診斷性抗結(jié)核治療？隨訪觀察？第一百二十四頁，共一百五十八頁。診斷考慮：腹腔奴卡氏菌感染第一百二十五頁，共一百五十八頁。流行病學(xué)資料：紫河車第一百二十六頁，共一百五十八頁。結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡成人STILL病血管炎第一百二十七頁，共一百五十八頁。病例8患者，67歲，女性，病前有“海南旅游史。主訴：因“畏寒發(fā)熱10天入院?，F(xiàn)病史：10天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，呈陣發(fā)性，熱前感畏寒，無寒戰(zhàn)，體溫最高39.2攝氏度，無頭痛，伴惡心，無嘔吐，有咽痛，無吞咽困難，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無腹痛腹瀉，無四肢關(guān)節(jié)腫痛，無尿頻尿急尿痛，至我院門診，考慮感染性發(fā)熱

39、，先后予達菲口服，予羅氏芬+來立信抗感染治療，體溫?zé)o明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治，擬“感染性發(fā)熱收住我科。既往史：患者曾因“反復(fù)胸悶心悸2年余于我院住院，診斷為：心律失常：頻發(fā)室性早搏，高血壓病，肝多發(fā)囊腫，甲狀腺雙側(cè)葉增生結(jié)節(jié)，予瑞舒伐他汀片5mgqd+索他洛爾40mgbid+穩(wěn)心顆?？诜ΠY治療，平素血壓控制可。第一百二十八頁，共一百五十八頁。病例8體檢：T:36.8,BP：130/74mmHg，P：80次/分，R：20次/分，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)大腿處可見少量紅色斑疹，壓之褪色，疹間皮膚正常，口唇無紫紺，氣管居中，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，胸廓無畸形，肋間隙正常，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹平軟，肝脾肋下未及，無明顯壓痛、反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，撲翼樣振顫未引出。第一百二十九頁，共一百五十八頁。病例8輔助檢查：2022-03-10本院：血常規(guī)：WBC：7.5*109/L，NE%：77.5%，HGB：115g/l，PLT：143*109/L，CRP：31.5mg/l；尿常規(guī)：蛋白2+，潛血3+。第一百三十頁，共一百五十八頁。初步診斷：感染性發(fā)熱，革蘭氏陽性球菌感染，敗血癥