2022醫(yī)學(xué)課件二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)介紹

1、二、三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施第一頁(yè)，共五十四頁(yè)。報(bào)告提綱一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析下面重點(diǎn)講解三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第二頁(yè)，共五十四頁(yè)。?三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?體系 根本結(jié)構(gòu) 第一類指標(biāo)-必備標(biāo)準(zhǔn) 逐條全部通過 第二類指標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 準(zhǔn)入門檻指標(biāo) 第三類指標(biāo)根本標(biāo)準(zhǔn) 表達(dá)核心要求 第四類指標(biāo)-技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 反映效勞能力一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀第三頁(yè)，共五十四頁(yè)。第一類指標(biāo)必備標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃決定醫(yī)院功能任務(wù)堅(jiān)持正確辦院方向，表達(dá)醫(yī)院公益性依法執(zhí)業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè) 由執(zhí)法負(fù)責(zé)審核，必須逐條通過第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。第一局部 改進(jìn)醫(yī)院效勞管理 第二局部 患者平安目

2、標(biāo)第三局部 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第四局部 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五局部 醫(yī)院管理第六局部 醫(yī)院運(yùn)行根本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) (監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不計(jì)分) 第三類指標(biāo)根本標(biāo)準(zhǔn)第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。圍繞“質(zhì)量、平安、效勞、管理、績(jī)效第三類指標(biāo)構(gòu)成比例第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。第二類指標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)主要反映： 醫(yī)院規(guī)模 效率指標(biāo) 工作負(fù)荷 人員結(jié)構(gòu) 重點(diǎn)專科 醫(yī)學(xué)教育 科研工程與成果 第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。二、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款構(gòu)成?二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2022年版實(shí)施細(xì)那么?包括醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院效勞、患者平安、醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)共7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)

3、與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中核心條款33項(xiàng)。?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2022年版實(shí)施細(xì)那么?包括堅(jiān)持醫(yī)院公益性、醫(yī)院效勞、患者平安、醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)共7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中核心條款48項(xiàng)。第八頁(yè)，共五十四頁(yè)。一根本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院。二核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者平安，對(duì)那些最根本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且假設(shè)未到達(dá)合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療平安與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款，帶有標(biāo)志。三可選工程 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定

4、即可開展的工程。第九頁(yè)，共五十四頁(yè)。三級(jí)醫(yī)院第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第十頁(yè)，共五十四頁(yè)。二級(jí)醫(yī)院第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。三、二級(jí)醫(yī)院達(dá)標(biāo)指標(biāo)第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。第一局部 改進(jìn)醫(yī)院效勞管理 一、開展預(yù)約診療 二、優(yōu)化門診流程，增加便民措施 ，開展志愿效勞活動(dòng)三、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者 四、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程五、醫(yī)療保險(xiǎn)效勞管理 和價(jià)格公示六、維護(hù)患者的合法權(quán)益 七、加強(qiáng)投訴管理，推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解 第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。解 讀 提高效勞水平，強(qiáng)調(diào)全程、便捷、連貫的 效勞，加強(qiáng)預(yù)約診療和一站式付費(fèi)管理 強(qiáng)調(diào)急診綠色通道建設(shè)，做到先

5、診療后付 費(fèi)，及時(shí)救治急危重患者 強(qiáng)調(diào)尊重和落實(shí)患者的知情權(quán)與選擇權(quán)， 保護(hù)患者的合法權(quán)益第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。第二局部 患者平安目標(biāo) 八、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份九、執(zhí)行在醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 十、執(zhí)行手術(shù)平安核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 十一、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)院感控制根本要求 十二、標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物的管理，提高用藥平安 十三、建立臨床“危急值報(bào)告制度 十四、防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生 十五、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件 十六、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安 第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。解 讀 全球性的公共衛(wèi)生議題 不斷深入推進(jìn)的根本要求 表達(dá)以患者為中心的理念 延

6、續(xù)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理年和質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)的相關(guān) 精神和要求 屬于最根本、必須做到、而且應(yīng)該做好的內(nèi)容防止給患者不必要的傷害第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。第三局部 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 十七 醫(yī)療質(zhì)量管理組織十八 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十九 臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 二十 醫(yī)療技術(shù)管理二十一 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十二 門診管理與持續(xù)改進(jìn)二十三 急診管理與持續(xù)改進(jìn)二十四 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十五 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六 麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。二十七 重癥醫(yī)學(xué)科室管理與持續(xù)改進(jìn)二十八 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二十九 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三十 藥事和

7、藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)三十一 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三十二 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三十三 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)三十四 血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三十五 病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。解 讀強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的臨床醫(yī)技科室設(shè)置、效勞工程、人員執(zhí) 業(yè)資格、操作標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)符合相關(guān)要求結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，用制度、規(guī)程、指南、質(zhì)量與平安指標(biāo)、質(zhì)量管理工具來落實(shí)和推 進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并用數(shù)據(jù)說話 制度建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化的診療工作：應(yīng)用診療常規(guī)和操作規(guī)程指導(dǎo)臨床診療工作、應(yīng)用臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行 為、實(shí)施單病種質(zhì)量指標(biāo)管理與監(jiān)控臨床診療質(zhì)量行為性標(biāo)準(zhǔn) 第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。醫(yī)療

8、質(zhì)量管理組織體系與制度臨床科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)解讀：按內(nèi)容可劃分三個(gè)單元第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)。完善管理體系制訂管理制度界定管理程序控制工作流程監(jiān)測(cè)管理過程分析相關(guān)資料持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)管理醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系與制度主要理念第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。落實(shí)核心制度標(biāo)準(zhǔn)診療活動(dòng)建立管理團(tuán)隊(duì)開展質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床科室管理主要理念強(qiáng)化科級(jí)管理第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。合理布局配置滿足臨床診療落實(shí)質(zhì)控要求標(biāo)準(zhǔn)操作程序 醫(yī)技科室管理主要理念更好效勞臨床第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系科室質(zhì)量管理小組醫(yī)療制度與規(guī)章科室診療組織體系三級(jí)查房組織體系教育培訓(xùn)與考核診療行為標(biāo)準(zhǔn)、病情

9、評(píng)估危急值管理手術(shù)分級(jí)管理和手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制非方案再次手術(shù)管理抗菌藥物分級(jí)管理、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用醫(yī)療效勞連貫性、出院指導(dǎo)患者平安、手術(shù)平安核查、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、主動(dòng)報(bào)告免責(zé)醫(yī)療平安不良事件醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理特別強(qiáng)調(diào)：第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。第四局部 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 三十六 護(hù)理管理組織 三十七 護(hù)理人力資源管理 三十八 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 三十九 臨床護(hù)理平安管理 四十 特殊科室護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。解 讀健全護(hù)理組織管理體系與組織結(jié)構(gòu)制定護(hù)理年度方案、工作制度、崗位職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞第二十六頁(yè)

10、，共五十四頁(yè)。第五局部 醫(yī)院管理 四十一 依法執(zhí)業(yè)四十二 組織機(jī)構(gòu)和方案管理四十三 人力資源與科室設(shè)置四十四 應(yīng)急管理四十五 信息管理四十六 科研教學(xué)管理 四十七 財(cái)務(wù)、收費(fèi)、審計(jì)管理四十八 后勤保障管理四十九 醫(yī)學(xué)裝備管理五十 精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會(huì)評(píng)價(jià)五十一 院務(wù)公開管理第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。遵循法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)組織架構(gòu)設(shè)置合理，符合醫(yī)院功能合理配置科室與人員，保障醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)財(cái)務(wù)預(yù)算、審計(jì)，合理收費(fèi)重視科教，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)化醫(yī)院應(yīng)急意識(shí)，提高全員應(yīng)急能力解 讀第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。解 讀充分收集和利用數(shù)據(jù)，提高信息化管理水平加強(qiáng)后勤管理，充分發(fā)揮后勤保障支持功能標(biāo)準(zhǔn)

11、設(shè)備論證、采購(gòu)程序，確保設(shè)備使用平安加強(qiáng)精神文明建設(shè)，廉潔行醫(yī)，提高社會(huì)滿意度實(shí)行院務(wù)公開，強(qiáng)化政務(wù)、院務(wù)公開透明第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。第六局部 醫(yī)院運(yùn)行根本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)五十二 醫(yī)院運(yùn)行根本統(tǒng)計(jì)用數(shù)據(jù)五十三 住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)五十四 單病種質(zhì)量指標(biāo)五十五 急癥與重癥醫(yī)學(xué)ICU質(zhì)量管理指標(biāo)五十六 合理使用抗菌藥物管理指標(biāo)五十七 醫(yī)院感染控制指標(biāo) 僅作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，暫不計(jì)分第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)。五十三 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo)一18種住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月 內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用 二18類住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù) 期再手術(shù)例數(shù)、平

12、均住院日與平均住院費(fèi)用 三手術(shù)并發(fā)癥與患者平安指標(biāo)第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。第四類指標(biāo)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)考核目的反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)效勞能級(jí)第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。評(píng)審重點(diǎn)1急危重癥患者就診管理： 預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反響能力；重點(diǎn)病種 流程標(biāo)準(zhǔn)；緊急搶救及急會(huì)診2費(fèi)用控制管理： 醫(yī)?；颊哔M(fèi)用管理；藥品占總收入比例3患方知情權(quán)和選擇權(quán)： 醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿意 度調(diào)查第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。4投訴管理： 糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理； 第三方調(diào)解5嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度： 患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；術(shù)前 患者、部位及術(shù)式核對(duì)6關(guān)鍵交接流程管理： 產(chǎn)房、新生兒室、手

13、術(shù)室、ICU 等病人交接手續(xù)7腕帶識(shí)別管理： 制度及使用情況第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。8急危重患者搶救： 執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄9手術(shù)平安核查： 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士 三方核查記錄10手術(shù)部位識(shí)別管理： 制度；標(biāo)識(shí)11手衛(wèi)生管理： 監(jiān)管；流程；記錄12毒、麻、精、放等特殊藥品管理： 制度；標(biāo)識(shí)；標(biāo)準(zhǔn)第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。13“危急值報(bào)告管理： 制度；流程；記錄；評(píng)估14預(yù)防減少患者跌倒： 制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄15防范與減少患者壓瘡發(fā)生： 制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄16主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件： 制度；流程；途徑；記錄；評(píng)估17協(xié)助患方正確理解、選擇治

14、療方案： 疾病防治、輸血等知識(shí)宣教第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。18建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織： 質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護(hù)理質(zhì) 量管理委員會(huì)；條例；會(huì)議記錄；會(huì)議頻率至 少2次/年19建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系： 目標(biāo)；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽 訂責(zé)任書20臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理： 科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計(jì) 劃；科室自評(píng)定向醫(yī)院報(bào)告21醫(yī)療質(zhì)量管理制度： 制度更新完善；六本臺(tái)賬交接班、疑難、危重、 死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、過失登記本 第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。22醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 建立監(jiān)控指標(biāo)；過程管理；定期評(píng)價(jià)；改進(jìn)措施； 科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點(diǎn)部 門

15、與崗位工作人員職責(zé)23醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理： 制度；流程；培訓(xùn)；檢查24手術(shù)分級(jí)管理： 分級(jí)授權(quán)制度；考評(píng)與授權(quán)；院內(nèi)公示情況25院感重點(diǎn)部門管理： 手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、 導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)布局合理；管理措施 第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。26醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)： 制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管 感染等控制措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測(cè)設(shè)施； 院感現(xiàn)患率不超過10%；對(duì)突出問題的控制措施27消毒隔離管理： 符合標(biāo)準(zhǔn)要求28門診質(zhì)量管理： 制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管理29急診人員資質(zhì)與配置： 急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職 稱；護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)士以上職

16、稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合 資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。30急診科室質(zhì)量管理： 制度；崗位職責(zé)；標(biāo)準(zhǔn)流程；質(zhì)量講評(píng)31急救設(shè)施和藥品管理： 急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度 與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)32落實(shí)三級(jí)查房、標(biāo)準(zhǔn)診療行為： 制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制 品、營(yíng)養(yǎng)品等；病史書寫標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)患溝通33手術(shù)質(zhì)量管理： 制度；崗位職責(zé)；診療標(biāo)準(zhǔn)；操作常規(guī)；重大手 術(shù)報(bào)告；定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施； 主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療平安事件 第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)。34擇期手術(shù)管理： 制度、流程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、 討論、小結(jié)、告知及記錄；35“

17、非方案再次手術(shù)管理： 監(jiān)管、分析、反響、制度36麻醉病情評(píng)估： 麻醉前評(píng)估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉 訪視記錄37重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理： 醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練38重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理： 收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評(píng)分 第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。39處方管理和用藥平安： 處方工程齊全、標(biāo)準(zhǔn)、簽名、審核、咨詢、點(diǎn)評(píng)40輸血管理： 制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理41病案輸血質(zhì)量管理： 管理制度；入院記錄、首次病程記錄、病程記錄及時(shí)、 完整、準(zhǔn)確，醫(yī)師簽名及時(shí)間，符合病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)42護(hù)理人員配置： 護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士 與實(shí)際開放床

18、位比例；ICU護(hù)士與實(shí)際開放床位比例； 手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)比例等第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。43護(hù)理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理： 重點(diǎn)部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接 記錄；標(biāo)本采集與運(yùn)輸標(biāo)準(zhǔn)；“危急值報(bào)告和處 理流程44危重患者護(hù)理常規(guī)： 制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士及時(shí)判斷患者病情變化 并報(bào)告45護(hù)理操作及常見并發(fā)癥預(yù)防和處理： 熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等； 病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施46依法開展診療活動(dòng)： 無違法、違規(guī)、違紀(jì)事件；不擅自開展三類醫(yī)療技 術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。47院長(zhǎng)管理責(zé)任制： 院長(zhǎng)主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專 題研究

19、醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī) 院管理人員職業(yè)化48院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制： 每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和平安； 院長(zhǎng)定期召開科主任例會(huì)或職能部門聯(lián)系會(huì)議，協(xié) 調(diào)工作；實(shí)行管理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報(bào) 質(zhì)量自查表49人力資源配備： 衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊(cè)第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。50衛(wèi)技人員資質(zhì)管理： 建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評(píng)；建立護(hù)士 專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè) 證、注冊(cè)證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，臨床科室正高職稱大于90%； 護(hù)士大專以上50%51應(yīng)急管理： 建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作方案和規(guī)劃；報(bào)告制度52突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案： 制

20、定預(yù)案，及時(shí)處理各種事件53經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序： 制定集體決策制度；重大經(jīng)濟(jì)事件過程監(jiān)控；重大 經(jīng)濟(jì)事件分級(jí)負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效益分析第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。54后勤保障管理： 水、電、氣和物資供給滿足醫(yī)院運(yùn)行需要；相關(guān)設(shè) 施設(shè)備臺(tái)帳清晰；有節(jié)能降耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部 位和機(jī)房有警示標(biāo)志；各類作業(yè)符合消防平安標(biāo)準(zhǔn)； 物資采購(gòu)招投標(biāo)進(jìn)行；倉(cāng)庫(kù)管理和物資領(lǐng)用管理55醫(yī)療廢棄物管理： 有制度、標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管并有記錄56設(shè)備保養(yǎng)、維修： 有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%； 有應(yīng)急替代制度 第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。2、各類資料檢查 醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊(cè) 全院職工花名冊(cè)、人員分類、

21、技術(shù)職稱 科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件 黨政班子會(huì)議記錄 醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作方案、總結(jié) 大型儀器設(shè)備清單、配置分布 三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金分配 各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。3、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看 科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程 床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班 設(shè)備完好、使用記錄、平安防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng) 制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄4、人員座談、訪談 對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、方案知曉度 對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況 職工對(duì)“三重一大信息知曉情況第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。5、理論技術(shù)考試 理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理 技能考：各類操作要求與掌握 設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等 急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放 管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)6、醫(yī)療文書檢查 病案質(zhì)量：住