2意外傷害險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)

1、第四節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)一、概念 意外傷害保險(xiǎn)（Personal Accident Insurance）是指以被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成死亡、殘廢為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。意外傷害的界定（一）意外 意外是指傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見的或者違背了被保險(xiǎn)人的主觀意愿。 1.事先無法預(yù)見 一是，事先無法預(yù)料的和非故意的傷害； 二是，預(yù)先能夠預(yù)見但是因?yàn)檫^失或疏忽沒有預(yù)見。 2.違背主觀意愿 一是，預(yù)見到傷害即將發(fā)生，但是在技術(shù)上已無法采取措施，如樓房失火，火封住門口和走道，被保險(xiǎn)人迫不得已從窗口跳下摔成重傷； 二是，已預(yù)見到傷害即將發(fā)生，技術(shù)上可以采取措施避免，但由于法律和職責(zé)上的規(guī)定，

2、或履行應(yīng)盡義務(wù)，不去躲避，如民警與歹徒搏斗中受傷；職工為保護(hù)國家財(cái)產(chǎn)在救火中被燒傷。（二）傷害 意外事故中的傷害，是指人的身體受到侵害的客觀事實(shí)，它由以下三個(gè)要素構(gòu)成： 1.致害物 是指直接造成身體傷害的物體或物質(zhì)。 在意外傷害保險(xiǎn)中，只有外來的致害物作用于身體導(dǎo)致傷害，才被認(rèn)為是傷害。 在法醫(yī)學(xué)上，根據(jù)致害物的種類不同，傷害可以分為，器械傷害，自然傷害，化學(xué)傷害，生物傷害。 2.傷害對(duì)象 是致害物侵害的客體。 在意外傷害保險(xiǎn)中，只有致害物侵害的對(duì)象是被保險(xiǎn)人的身體，才構(gòu)成傷害。如果侵害的是被保險(xiǎn)人的肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、著作權(quán)等不屬于傷害對(duì)象。換言之，在人身意外傷害保險(xiǎn)中傷害是生理上的傷害，而不是

3、權(quán)利上的侵害。 3.傷害事實(shí) 是指致害物以一定方式破壞性地接觸或作用于被保險(xiǎn)人的身體，造成被保險(xiǎn)人死亡或傷殘。（三）意外傷害的含義 人身意外傷害保險(xiǎn)中的意外傷害是指，在被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見或違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對(duì)被保險(xiǎn)人的身體的劇烈的、明顯的侵害的客觀事實(shí)。意外傷害構(gòu)成的條件可以概括為：外來的、非故意的、劇烈的。 外來的 是指傷害是指來源于身體外部的原因造成的身體的傷害，而不是人體內(nèi)部生理機(jī)制作用或新陳代謝的結(jié)果。 非本意的 是指事故的發(fā)生及其導(dǎo)致的結(jié)果都是事先不能預(yù)見的或很難預(yù)見的。 劇烈（突發(fā)）的 是指事故的原因和傷害的結(jié)果之間有著直接的因果關(guān)系。并且這種因果關(guān)系

4、的出現(xiàn)是突發(fā)性的，來不及預(yù)防。 二、意外傷害保險(xiǎn)的特點(diǎn) 1. 意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率的制定一般不需要考慮被保險(xiǎn)人的年齡、性別等因素，因此，不需要以死亡表作為依據(jù)。保險(xiǎn)人主要是根據(jù)以往各種意外傷害事故發(fā)生概率的經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)來確定其費(fèi)率。 2. 在人壽保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人一般對(duì)高齡者不予承保，在承保時(shí)，被保險(xiǎn)人通常需要體檢。而在人身意外傷害保險(xiǎn)中，高齡者也可以投保，被保險(xiǎn)人也不必進(jìn)行體檢。 3. 保單沒有現(xiàn)金價(jià)值。 三、意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍及保險(xiǎn)金的給付 （一）責(zé)任范圍 意外傷害保險(xiǎn)中承保的意外傷害必須滿足前述的三個(gè)條件，即非本意、外來的、突然的傷害，但是并非一切意外傷害都是意外傷害保險(xiǎn)所能承保的。按照

5、是否可保，意外傷害可以分為：1. 不可保意外傷害 被保險(xiǎn)人在犯罪活動(dòng)中所受的意外傷害；被保險(xiǎn)人在尋釁毆斗中所受的意外傷害；被保險(xiǎn)人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、鴉片、大麻、嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑）后發(fā)生的意外傷害；由于被保險(xiǎn)人的自殺行為造成的傷害。對(duì)于不可保意外傷害，在意外傷害保險(xiǎn)條款中應(yīng)明確列為除外責(zé)任。2. 特約承保意外傷害 特約承保意外傷害，一般不予承保。只有經(jīng)過投保人與保險(xiǎn)人特別約定，有時(shí)還有另外加收保費(fèi)后才予承保的意外傷害。 戰(zhàn)爭使被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害。 被保險(xiǎn)人在從事登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、摔 跤等劇烈的體育活動(dòng)或比賽中遭受的意外傷害。 核輻射造成的

6、意外傷害。 醫(yī)療事故造成的意外傷害（如醫(yī)生誤診、藥劑師發(fā)錯(cuò)藥品、檢查 時(shí)造成的損傷、動(dòng)手術(shù)切錯(cuò)部位等）。 3. 一般可保意外傷害 除不可保意外傷害、特約承保意外傷害以外，均屬一般可保意外傷害。人身意外傷害保險(xiǎn)的可保風(fēng)險(xiǎn)有：爆炸、倒塌、燙灼、碰撞、雷擊、觸電、扭折、凍傷、中暑、淹溺、窒息、墜跌、急性中毒、被野獸襲擊、車、船和飛機(jī)失事以及勞動(dòng)操作、使用機(jī)器時(shí)發(fā)生的工傷事故等引起的傷害。（二）意外傷害保險(xiǎn)的給付 人身意外傷害保險(xiǎn)的基本保障項(xiàng)目： 1.死亡給付 被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成死亡時(shí)，保險(xiǎn)人向受益人給付死亡保險(xiǎn)金（定額給付）。 2. 殘廢給付 被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成殘廢時(shí)，保險(xiǎn)人向受益人

7、給付殘廢保險(xiǎn)金。 全殘，按約定金額給付保險(xiǎn)金； 部分殘廢，按殘廢程度對(duì)應(yīng)的比例給付殘廢保險(xiǎn)金，如一目永久失明，給付比例30。人身意外傷害保險(xiǎn)的派生保障項(xiàng)目有：3. 醫(yī)療費(fèi)用賠付 被保險(xiǎn)人遭受意外傷害而支出醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)金額的限度內(nèi)支付實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用。 即被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故支出醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由保險(xiǎn)人按合同約定予以補(bǔ)償。意外傷害醫(yī)療不是意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任范圍，它須經(jīng)當(dāng)事人同意，以特約條款方式附加于意外傷害保險(xiǎn)或人壽保險(xiǎn)上。保險(xiǎn)人每次按規(guī)定分別給付保險(xiǎn)金，但累計(jì)給付金額不能超過保險(xiǎn)金額。4.收入損失賠付 即被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力時(shí)，由保險(xiǎn)人給付停工收入保險(xiǎn)。此

8、險(xiǎn)種一般不能單獨(dú)投保，只能作為意外傷害保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)。停工收入保險(xiǎn)的目的是緩解被保險(xiǎn)遭受意外傷害后的經(jīng)濟(jì)壓力。 一種意外傷害保險(xiǎn)可以同時(shí)提供四項(xiàng)保障，也可以提供其中的一項(xiàng)或若干項(xiàng)。派生保障項(xiàng)目只有在人身意外傷害保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)和附加意外傷害收入損失保險(xiǎn)才能獲得賠償。四、人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任(一)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任構(gòu)成條件1.被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害2.被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或傷殘（1）被保險(xiǎn)人死亡或傷殘 在法律上發(fā)生效力的死亡包括兩種情況：一是生理死亡，即心跳和呼吸永久停止，機(jī)體被證實(shí)的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序退定的死亡。中華人民共和國民法通則

9、第23條規(guī)定：“公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請(qǐng)宣告死亡：不明下落滿4年；因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿2年的?！?殘廢是指人體組織的永久傷殘或人體器官正常機(jī)能的永久性喪失。如果被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，但是經(jīng)過治療或自身康復(fù)在責(zé)任期限內(nèi)未遺留組織器官功能障礙或缺損，則不屬于殘廢。（2）意外傷害所致的死亡或殘廢必須發(fā)生在責(zé)任期限之內(nèi) 責(zé)任期限是人身傷害保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)中特有的概念，在人壽保險(xiǎn)中沒有責(zé)任期限的規(guī)定。在人壽保險(xiǎn)中，只有保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 人身意外傷害險(xiǎn)中責(zé)任期限條款規(guī)定，只要被保險(xiǎn)人在遭受意外傷害是在保險(xiǎn)期間，從意外傷害事故發(fā)生之日起

10、算的90天或180天內(nèi)，被保險(xiǎn)人因意外傷害事故死亡或者傷殘，即使死亡或者殘廢的結(jié)果是發(fā)生在保險(xiǎn)期限結(jié)束之后，保險(xiǎn)人仍然承擔(dān)責(zé)任。 如果責(zé)任期限結(jié)束時(shí)仍在治療，還不能確定是否造成殘廢以及殘廢程度，那么就應(yīng)該推定責(zé)任期限結(jié)束這一時(shí)點(diǎn)上被保險(xiǎn)人的組織殘缺和和器官正常機(jī)能喪失是永久的，并且以這一時(shí)點(diǎn)上被保險(xiǎn)人的身體狀況來確定殘廢程度，按照這一殘廢程度給付殘廢保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止。如果被保險(xiǎn)人經(jīng)過治療痊愈或殘廢程度減輕，保險(xiǎn)人也不退回全部或部分殘廢保險(xiǎn)金；如果被保險(xiǎn)人病情惡化，殘廢程度加重甚至死亡，保險(xiǎn)人也不追加保險(xiǎn)金給付。 為此，人身意外傷害險(xiǎn)中訂有失蹤條款，條款規(guī)定被保險(xiǎn)人確實(shí)因意外傷害下落不明超過

11、一定期限時(shí)（如3個(gè)月、6個(gè)月等），視同被保險(xiǎn)人因意外事故而導(dǎo)致死亡，保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金。但是日后被保險(xiǎn)人生還，死亡保險(xiǎn)金的受領(lǐng)人必須把保險(xiǎn)金返還給保險(xiǎn)人。3.意外傷害必須是造成被保險(xiǎn)人死亡或殘廢的近因或者直接原因 當(dāng)意外傷害與死亡殘廢之間存在因果關(guān)系，即意外事故是造成死亡、殘廢的直接原因或近因時(shí)，才屬于人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。 （1）意外傷害是造成死亡、殘廢的直接原因 （2） 意外傷害是造成死亡、殘廢的近因 （3） 意外傷害是造成死亡、殘廢的誘因 當(dāng)意外傷害使被保險(xiǎn)人的原有疾病發(fā)作、惡化，造成被保險(xiǎn)人死亡或殘廢。例如，被保險(xiǎn)人原患血液病因輕微外傷流血不止而死亡，這輕微外傷可以被認(rèn)為是

12、意外傷害，但這種意外傷害對(duì)身體健康的人來說造成的侵害后果是極其輕微的，其實(shí)造成被保險(xiǎn)人死亡的原因是原患疾病，意外傷害只是被保險(xiǎn)人死亡的誘因。 當(dāng)意外傷害是被保險(xiǎn)人死亡、傷殘的誘因時(shí)，保險(xiǎn)人不是按照保險(xiǎn)金額和被保險(xiǎn)人的最終傷害后果給付保險(xiǎn)金，而是必照身體健康的人遭受這種意外傷害造成的后果給付保險(xiǎn)金。（二）保險(xiǎn)金給付注意事項(xiàng)1.一次事故、多處殘廢 當(dāng)被保險(xiǎn)人在一次意外傷害中造成身體若干部位多處殘廢時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)金額與被保險(xiǎn)人身體各部位的總的殘廢程度對(duì)應(yīng)的給付比例計(jì)算殘廢保險(xiǎn)金。一旦總和的殘廢程度對(duì)應(yīng)的給付比例超過了100，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付殘廢保險(xiǎn)金。2.保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生多次意外傷害 在同一保

13、險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人不論一次或多次遭受意外傷害，保險(xiǎn)人都按規(guī)定分別給付保險(xiǎn)金，但累積給付金額不得超過保險(xiǎn)單中列明的保險(xiǎn)金額。3.先殘后死 殘廢保險(xiǎn)金 + 給付的死亡保險(xiǎn)金 保險(xiǎn)金額 所以，給付的死亡保險(xiǎn)金并非合同規(guī)定的死亡保險(xiǎn)金，而是減去殘廢保險(xiǎn)金后。4.特別約定殘廢給付 人體各部位的殘廢對(duì)從事不同職業(yè)的人的勞動(dòng)能力的影響是不相同的。如，手指對(duì)于鋼琴家， 為了彌補(bǔ)殘廢程度對(duì)應(yīng)的給付比例的不足，同時(shí)也為了滿足特定職業(yè)的人對(duì)自己身體某個(gè)部位的特別需求，在人身意外傷害保險(xiǎn)中有一項(xiàng)特別殘廢給付，在投保時(shí)由投保人與保險(xiǎn)人特別約定，要求保險(xiǎn)人提高對(duì)這一部位的殘廢給付比例。五、人身意外傷害保險(xiǎn)的分類 按承保的

14、風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)，人身意外傷害保險(xiǎn)可分為： 1.普通意外傷害保險(xiǎn) 不具體規(guī)定事故發(fā)生的原因和地點(diǎn)，如我國的學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)。 2.特種意外傷害保險(xiǎn) 特定時(shí)間、特定地點(diǎn)遭受的意外傷害或由于特定原因造成的意外傷害保險(xiǎn)。六、主要意外傷害保險(xiǎn)險(xiǎn)種介紹 1. 普通意外傷害保險(xiǎn) 又稱一般意外傷害保險(xiǎn)或個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，因遭受意外傷害而致死亡、殘廢或暫時(shí)失去工作能力時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，這是意外傷害保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種之一。它可以獨(dú)立投保，也可以作為人壽保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)投保。 該險(xiǎn)種的保障通常有三個(gè)方面：意外死亡保障；殘廢保障；暫時(shí)失去工作能力保障（且1年內(nèi)最多連續(xù)給付104周）。2. 意

15、外死亡及傷殘保險(xiǎn) 這個(gè)險(xiǎn)種一般作為人壽保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)投保。保障項(xiàng)目只有意外死亡保障和殘廢保障，且給付比例相同。此險(xiǎn)種的最高保障年齡為65歲。3. 附加意外死亡保險(xiǎn) 此險(xiǎn)種是人壽保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)。當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間因意外傷害死亡時(shí)，保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金。此險(xiǎn)種的最高保障年齡為70歲。 4. 旅行意外傷害保險(xiǎn) 此險(xiǎn)種是承保被保險(xiǎn)人在旅行過程中發(fā)生的意外傷害事故。分國內(nèi)和國外兩個(gè)險(xiǎn)種。保障項(xiàng)目通常為死亡保障和傷殘保障兩項(xiàng)。 5. 特種意外傷害保險(xiǎn) 是指承保被保險(xiǎn)人因特別原因造成的意外傷害或特定地點(diǎn)遭受的意外傷害。此險(xiǎn)種一般保險(xiǎn)期限很短，如游泳者意外傷害保險(xiǎn)、索道游客意外傷害保險(xiǎn)、登山意外傷害保險(xiǎn)、電梯乘

16、客意外傷害保險(xiǎn)等。第五節(jié) 健康保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)（Health Insurance）以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，在保險(xiǎn)期限內(nèi)因疾病、生育或意外事故導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和收入損失時(shí)，由保險(xiǎn)公司予以補(bǔ)償或給付保險(xiǎn)金的人身保險(xiǎn)。一、健康保險(xiǎn)的特征1.綜合性 凡不屬于人壽保險(xiǎn)、人身意外傷害保險(xiǎn)的人身保險(xiǎn)都可歸入健康保險(xiǎn)。2.補(bǔ)償性 健康保險(xiǎn)是集補(bǔ)償性與定額給付性于一體的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但是大多數(shù)的健康保險(xiǎn)合同是補(bǔ)償性合同。3.短期性 健康保險(xiǎn)多數(shù)為短期性險(xiǎn)種，保險(xiǎn)期限通常為1年。4.復(fù)雜性 二、健康保險(xiǎn)的分類 按保障內(nèi)容分類，健康保險(xiǎn)可分為； 1.醫(yī)療保險(xiǎn) 2.疾病保險(xiǎn) 3.殘疾收入保險(xiǎn)（收入保障保險(xiǎn)）醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)是為

17、被保險(xiǎn)人因疾病或者傷殘需要治療支出的費(fèi)用提供保險(xiǎn)的保障。醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)中最重要的險(xiǎn)種。一、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容（一）保險(xiǎn)期限與責(zé)任期限 責(zé)任期限有90、180、360天，通常以180天居多。（二）保險(xiǎn)金額 醫(yī)療保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人賠償?shù)淖罡呦揞~，無論被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)一次還是多次患病治療或者因?yàn)橐馔鈧邮苤委?，保險(xiǎn)人均按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用賠付，但是累計(jì)的賠付金額以保險(xiǎn)金額為限。（三）保障項(xiàng)目 醫(yī)療費(fèi)用中，有與治療直接相關(guān)的費(fèi)用，如藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、也有間接的費(fèi)用，如陪護(hù)費(fèi)、膳食費(fèi)、交通費(fèi)，還包括患者要求的額外費(fèi)用，如假肢費(fèi)、假牙費(fèi)、整容費(fèi)等。 保險(xiǎn)人通常在保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定醫(yī)療費(fèi)

18、用保障的項(xiàng)目。（四）代位追償（五）醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)?.免賠額條款 絕對(duì)免賠額 (1)規(guī)定單一的絕對(duì)免賠額 (2)規(guī)定年度免賠額 規(guī)定免賠額的意義： (1)減少醫(yī)療保險(xiǎn)的小額索賠，降低保險(xiǎn)人的理算費(fèi)用；(2)促使被保險(xiǎn)人加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的自我控制，避免不必要的浪費(fèi)。2.共保條款 對(duì)超過免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用采用保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤r付法。許多保單包含一個(gè)20的共保要求。3.賠付限額條款 保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人賠付的最高限額。無論被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)一次還是多次患病或傷殘，保險(xiǎn)人只對(duì)保險(xiǎn)金額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)償。 其他責(zé)任限制條款，如住院費(fèi)用的給付限額，包括住院天數(shù)限制和每天給付的限額；如規(guī)定外科手術(shù)

19、費(fèi)用的給付限額；規(guī)定每次門診費(fèi)用的給付限額等。 在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)人通常將保險(xiǎn)責(zé)任限制與醫(yī)療費(fèi)用的分?jǐn)偡椒ńY(jié)合起來控制被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用支出，降低保險(xiǎn)成本。止損條款 當(dāng)被保險(xiǎn)人支付的免賠額和共保額達(dá)到規(guī)定限額（如5000美元）以后，保險(xiǎn)人將承擔(dān)超過止損額5000美元以上的全部醫(yī)療費(fèi)用。（六）醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付方式1.補(bǔ)償方式 又稱報(bào)銷方式，在保險(xiǎn)金額的限度內(nèi)按照實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。2.定額給付方式 不考慮實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的多少，保險(xiǎn)公司按約定的金額給付保險(xiǎn)金。定額給付方式通常用于手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)。3.提供醫(yī)療服務(wù)方式二、醫(yī)療保險(xiǎn)的類型（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn) 1.門診醫(yī)療保險(xiǎn) 2.住院醫(yī)療保險(xiǎn) 3

20、.手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn) 4.綜合醫(yī)療保險(xiǎn)（二）高額醫(yī)療保險(xiǎn) 與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，高額醫(yī)療保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人提供更大范圍的保險(xiǎn)保障，高額醫(yī)療保險(xiǎn)可以規(guī)定一個(gè)總的賠付限額，也可以對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定最高限額。（三）補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn) 1.牙科費(fèi)用保險(xiǎn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)和高額醫(yī)療保險(xiǎn)中都不包括常規(guī)的牙科治療費(fèi)用。 2.處方藥費(fèi)保險(xiǎn) 3.眼科保健保險(xiǎn) 4.生育保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn) 疾病保險(xiǎn)是以疾病作為保險(xiǎn)金給付條件的人身保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)屬于定額給付性保險(xiǎn)。 一、可保疾病的必要條件 疾病是指由于人體內(nèi)在的原因造成的精神上或肉體上的痛苦或不健全。 1.必須是明顯的非外來原因造成的 病菌感染、大氣污染 2.必須是非先天性原因造成的 疾病保

21、險(xiǎn)要求疾病發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效期間，也就是說在投保時(shí)，被保險(xiǎn)人的身體是健康的，在保險(xiǎn)期間，由健康狀態(tài)轉(zhuǎn)入病態(tài)。 一切先天性的身體缺陷，都不屬于疾病保險(xiǎn)承保的范圍。 3.必須是非規(guī)律性的生活現(xiàn)象造成的二、重大疾病保險(xiǎn) 重大疾病是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)被確診患有保單規(guī)定的重大疾病或因疾病身故時(shí)由保險(xiǎn)人一次性給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)金。觀察期 為了防止被保險(xiǎn)人帶病投保，重大疾病保險(xiǎn)中規(guī)定了觀察期，即在重大疾病保險(xiǎn)單生效或復(fù)效之后需要經(jīng)過一段時(shí)間（通常為3個(gè)月或6個(gè)月）才能提出索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司才開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。等待期 大多數(shù)的重大疾病保險(xiǎn)規(guī)定：只有第一次被確診為保單列明的重大疾病，保險(xiǎn)人才給付保險(xiǎn)金。 但

22、是保單持有人在整個(gè)保險(xiǎn)期間內(nèi)完全有可能重復(fù)出現(xiàn)多次保險(xiǎn)事故，如心肌梗塞后的在梗塞；中風(fēng)后的再中風(fēng)等。 鑒于此，有些重大疾病保險(xiǎn)規(guī)定了等待期即在兩次索賠之間的時(shí)間，如果第二次索賠和第一次索賠之間的時(shí)間不超過等待期，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。生存期 在附加型的重大疾病保險(xiǎn)中一般都有生存期的規(guī)定。所謂生存期，是指被保險(xiǎn)人在確診身患重大疾病后，還需要經(jīng)過一個(gè)特定的時(shí)間（一般規(guī)定為30天或者更短）才能領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金。如果被保險(xiǎn)人在生存期之內(nèi)死亡就只能領(lǐng)取身故保險(xiǎn)金。在實(shí)務(wù)上，生存期的設(shè)置是有效區(qū)分重大疾病保險(xiǎn)金和死亡保險(xiǎn)金的重要標(biāo)志。殘疾收入保險(xiǎn) 殘疾收入保險(xiǎn)，又稱喪失工作能力收入保險(xiǎn)，我國稱為收入保

23、障保險(xiǎn)。 殘疾收入保險(xiǎn)，是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害導(dǎo)致殘廢、喪失全部或部分勞動(dòng)能力而不能獲得正常的收入或收入水平明顯下降所造成的損失提供保障的保險(xiǎn)。 殘疾收入保險(xiǎn)屬于給付型險(xiǎn)種。 殘疾收入保險(xiǎn)可分為兩類： 1.補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因疾病致殘的收入損失 2.補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因意外傷害致殘的收入損失全殘的界定 1.任何職業(yè)的全殘 2.通用的全殘定義 3.原職業(yè)全殘 4.收入損失全殘 5.推定殘廢 6.列舉式的全殘 殘疾收入保險(xiǎn)的特征1.保險(xiǎn)人 人壽保險(xiǎn)公司、專業(yè)經(jīng)營健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司2.給付期間 殘疾收入保險(xiǎn)都規(guī)定了給付期間，保險(xiǎn)人在給付期間內(nèi)向被保險(xiǎn)人支付殘疾收入保險(xiǎn)金。給付時(shí)間長短是影響保

24、險(xiǎn)費(fèi)率高低的重要因素。短期殘疾收入保險(xiǎn)：1-5年長期殘疾收入保險(xiǎn)：最短為5年3.等待期 等待期是從被保險(xiǎn)人致殘開始領(lǐng)取殘疾收入保險(xiǎn)金所需等待的約定時(shí)間。 個(gè)人殘疾收入保險(xiǎn)中的等待期通常為30天至6個(gè)月4.保險(xiǎn)金額 在一般情況下，參照被保險(xiǎn)人過去的專職工作收入水平或社會(huì)平均年收入水平。5.殘疾收入保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付 殘疾收入保險(xiǎn)提供的保險(xiǎn)金不是為了完全補(bǔ)償被保險(xiǎn)人致殘前的收入，殘疾收入保險(xiǎn)金有一個(gè)限額，它低于被保險(xiǎn)人在殘疾前的正常收入。 1.固定金額給付法 固定金額給付法適用于個(gè)人殘疾收入保險(xiǎn)。 在固定金額給付下，無論被保險(xiǎn)人在殘疾期間是否還有其他收入來源，保險(xiǎn)人都要按照約定金額給付殘疾收入保險(xiǎn)金。 2.收入給付公式法 收入給付公式法適用于團(tuán)體殘疾收入保險(xiǎn)。 團(tuán)體殘疾收入保單都規(guī)定了一個(gè)收入給付公式，保險(xiǎn)人根據(jù)收入給付公式確定應(yīng)該向殘疾的被保險(xiǎn)人支付的定期給付金額。 收