2020（1）兒科病歷書寫考核試題

1、2020（1）兒科病歷書寫考核您的姓名： 填空題 *_1. 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由_醫(yī)師書寫。（） 單選題 *A、經治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可 【正確答案】2. 書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少_天記錄一次病程記錄。（） 單選題 *A、1B、2C、3 【正確答案】D、53. 一般情況下，主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院_小時內完成。（） 單選題 *A、24B、48 【正確答案】C、36D、724. 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后_小時內據(jù)實補

2、記，并加以注明。（） 單選題 *A、5B、6 【正確答案】C、7D、85. 新的病歷書寫基本規(guī)范自2010年_起施行。（） 單選題 *A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日 【正確答案】6. 死亡病例討論記錄是指在患者死亡_周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（） 單選題 *A、1 【正確答案】B、2C、3D、47. 主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時間，一般不超過_個字。（） 單選題 *A、12B、20 【正確答案】C、24D、258. 既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內容包括有：（） *A、既往一般健康狀

3、況 【正確答案】B、疾病史、傳染病史、預防接種史 【正確答案】C、手術外傷史、輸血史 【正確答案】D、食物或藥物過敏史 【正確答案】E、女性的婚育史、月經史9. 病情記錄中須另頁書寫的項目包括有：（） *A、死亡病例討論記錄 【正確答案】B、請會診記錄和會診記錄 【正確答案】C、手術記錄和麻醉記錄 【正確答案】D、出院記錄 【正確答案】E、搶救記錄和輸血記錄10. 根據(jù)患者不同病情，及時書寫日常病程記錄，下列正確說法有：（） *A、對醫(yī)囑告病危的患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天一次，時間應當具體到小時、分鐘。 【正確答案】B、對醫(yī)囑告病重的患者，至少2天一次病程記錄。 【正確答案

4、】C、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄次病程記錄。 【正確答案】D、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄次病程記錄。E、入院三天內的上級醫(yī)生查房記錄可以代替住院醫(yī)師書寫的日常病程記錄。11. 病歷中疑難危重病例討論記錄內容包括：（） *A、討論日期、討論地點 【正確答案】B、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務 【正確答案】C、可以記錄主要人員與綜合意見相一致的發(fā)言意見 【正確答案】D、主持人小結的討論綜合意見 【正確答案】E、每位人員的發(fā)言的詳細意見(存在意見分歧)12. 一車禍傷致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病腎病的病人，術前術中術后共出血4500毫升，住院期間累計輸過全血2100毫升，病人住院

5、3月治愈出院。該出院病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料：（） *A、病危通知書、危重病搶救記錄和危重病例討論記錄 【正確答案】B、手術安全核查表、術前討論記錄、術前小結 【正確答案】C、大量輸血審批單 【正確答案】D、請會診記錄和會診記錄 【正確答案】E、階段小結(三次) 【正確答案】13. 醫(yī)患溝通談話主要內容包括有：（） *A、診療方案、醫(yī)療費用及注意事項 【正確答案】B、患者病情及病情變化、預后估計 【正確答案】C、入院健康教育及注意事項，出院后的注意事項、隨訪聯(lián)系方式及內容 【正確答案】D、醫(yī)務人員履行告知義務和患者的權利和義務，基本醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療、工傷醫(yī)療保險的有關規(guī)定，發(fā)生欠費對

6、患者治療的影響 【正確答案】E、各種輔助檢查和醫(yī)療處置的必要性、風險性和費用(手術前談話和麻醉前談話) 【正確答案】14. 手術和特殊操作知情同意書的主要內容包括：（） *A、疾病介紹和治療建議(診斷、麻醉方式、手術方案等) 【正確答案】B、手術和特殊操作的潛在風險和對策 【正確答案】C、特殊風險或主要高危因素 【正確答案】D、患者知情選擇和簽字同意 【正確答案】E、醫(yī)生陳述意見和簽字 【正確答案】15. 下例那些是不符合病歷書寫基本要求的項目有：（） *A、病歷不整潔(嚴重污跡、頁面破損) 【正確答案】B、字跡潦草、不易辨認 【正確答案】C、未按規(guī)定使用藍黑墨水書寫 【正確答案】D、不規(guī)范書

7、寫 【正確答案】E、病歷中摹仿或替他人簽名 【正確答案】16. 某醫(yī)院一未取得執(zhí)業(yè)資格的見習醫(yī)生所書寫的住院病歷資料而無一處有上級醫(yī)師簽字。具有下列哪些違法性：（） *A、違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)院達標評審標準，有非法行醫(yī)行為，有一票否決情形 【正確答案】B、違反見習生管理制度和帶教制度，帶教醫(yī)生未履行帶教職責 【正確答案】C、違反三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)生未履行職責，上級醫(yī)師未審核簽字 【正確答案】D、病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范等核心制度，一票否決為不合格病歷 【正確答案】E、違反醫(yī)囑制度、處方制度和查對制度，護理人員錯誤執(zhí)行醫(yī)囑，藥劑人員錯誤執(zhí)行發(fā)藥 【正確答案】17. 某醫(yī)院一急性心梗病人住院

8、25小時突然死亡，家屬要求封存病歷時醫(yī)院發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)生未書寫入院記錄和病程記錄，科室交接班記錄本無接班醫(yī)生(即管床醫(yī)生)簽字，只補記了搶救記錄、死亡記錄。違反了下列哪些核心制度：（） *A、違反首診負責制度、病歷管理制度和病歷書寫規(guī)范，值班醫(yī)生8小時內未書寫首次病程記錄，管床醫(yī)生未書寫入院記錄 【正確答案】B、違反交接班制度，管床的接班醫(yī)生未進行交接班，未在交接班記錄本簽字 【正確答案】C、違反三級醫(yī)師查房制度，24小時內無上級醫(yī)生查房記錄 【正確答案】D、違反危重病搶救制度和危重病討論制度，入院搶救超過24小時仍無搶救記錄和危重病討論記錄 【正確答案】E、違反死亡病歷討論制度，出院時無死亡討論記錄