泌尿系統(tǒng)治療課件

1、射波刀治療泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤上海第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 任帥珍 簡 介 在我國腫瘤總發(fā)病率中并不高。 在泌尿外科疾病中常見，其發(fā)病率及死亡 率有增長趨勢。 在我國最常見的是膀胱癌，其次是腎腫瘤。 歐美國家最常見的是前列腺癌，我國也有 明顯增長。 我國過去最常見的腫瘤是陰莖癌。泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤常見種類腎腫瘤：良性 : 錯構瘤 尿路上皮性腫瘤： 惡性：腎癌、腎盂癌 腎盂癌、輸尿管癌 腎母細胞瘤 膀胱癌 輸尿管腫瘤 尿路非上皮性腫瘤： 膀胱腫瘤 腎癌 睪丸腫瘤 睪丸腫瘤 前列腺癌 前列腺癌 陰莖癌 陰莖癌 腎癌發(fā)生、轉移部位及途徑由腎小管上皮細胞發(fā)生有假包膜，切面可有壞死、出血及鈣化轉移途徑：直接侵犯、

2、淋巴及血行淋巴轉移最先到腎蒂淋巴結常見轉移部位：肺、腦、骨、肝等 腎癌臨床表現(xiàn)高發(fā)年齡50-60歲，男:女為2:1 。 早期無自覺癥狀，多體檢時B超發(fā)現(xiàn) 。 三聯(lián)征血尿、腫塊、疼痛為晚期表現(xiàn)。 腎外表現(xiàn)：低熱、血沉快、紅細胞增多癥、高血壓、 高血鈣、同側精索靜脈曲張等，消瘦、貧血、虛弱等是晚期癥狀。 臨床上約10%以轉移灶病狀就診如病理骨折、神經(jīng)麻痹、咳血等。 就診時1/4已有轉移。 腎癌的診斷 應重視體檢B超檢查。需做的檢查：體溫、血壓、血沉、同側有無精索靜脈曲張、B超、KUB、IVP、CT、MRI、動脈造影等。B超為低回聲腫物；KUB示腎外形增大、不規(guī)則，偶有鈣化；IVP腎盞腎盂不規(guī)則變形

3、、狹窄、拉長、充盈缺損； CT值30-120，給造影劑后明顯增強。動脈造影：鑒別良惡性，腫瘤血管著色，注射腎上腺素后血管無收縮。 腎癌鑒別診斷及治療 鑒別診斷：錯構瘤(腎血管平滑肌脂肪瘤)、腎囊腫。 錯構瘤：B超為實性中強回聲，CT有負值。 腎囊腫：B超無回聲，CT為負值。治療：以手術治療為主，普通放療及化療無明顯療效，生物治療有一定效果。腎細胞癌可透過腎癌手術治療(根治性或局部切除手術，有時以腹腔鏡進行)。治療特定腎臟腫瘤及保留腎臟功能性組織則要采用射頻消融術、冷凍療法及動脈栓塞術。細胞因子治療(IL-2，IN-a)及化療亦被用作腎細胞癌的治療。雖然治療反應率低，但特定的患者對此療法亦有反應

4、。 腎癌預后根治術后5年生存率： 早期局限在腎內(nèi)：6090% 未侵犯腎周筋膜：4080% 超出腎周筋膜：220% 早期診斷可達到長期存活。 不能手術切除者： 3年生存率5% 5年生存率2% 前列腺癌病因前列腺癌（carcinoma of prostate）是男性老年人常見疾病，在歐美發(fā)病率極高，目前在美國前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。隨著我國人均壽命的不斷增長，飲食結構的改變及診斷技術的提高等，近年發(fā)病率迅速增加。病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能與種族、遺傳、食物、環(huán)境、性激素等有關。有家族史的發(fā)病率高，有家族發(fā)病傾向的，發(fā)病年齡也較輕。過多的動物脂肪攝入有可能

5、促進前列腺癌的發(fā)展。現(xiàn)在也注意到某些基因的功能丟失或突變在前列腺癌發(fā)病、進展及轉移中起著重要作用 前列腺癌病理病理 前列腺癌98%為腺癌，起源于腺細胞，其他少見的有移行細胞癌、鱗癌、未分化癌等。前列腺的外周帶是癌最常發(fā)生的部位，大多數(shù)為多病灶，易侵犯前列腺尖部。前列腺癌的分化程度差異極大，故組織結構異型性明顯，表現(xiàn)為癌腺泡結構紊亂、核間變及浸潤現(xiàn)象。癌腺泡形狀各異，大小不一，細胞深染，核仁大而明顯，染色質(zhì)凝集，靠邊，胞漿含量較多。大多數(shù)前列腺癌的診斷主要是根據(jù)核間變作出。發(fā)生在前列腺外周帶的高級別的前列腺上皮內(nèi)瘤（HGPIN），可能是前列腺癌的癌前期病變。前列腺癌的病理學分級，是根據(jù)腺體分化程

6、度和腫瘤的生長形式來評估其惡性程度，其中以Gleason分級系統(tǒng)應用最為普遍。采用五級10分制的分法，將腫瘤分成主要類型和次要類型，每個類型分為五級計5分，最后分級的評分為兩者之和。Gleason 24分屬于分化良好癌；57分屬于中等分化癌；810分為分化差或未分化癌。前列腺癌可經(jīng)血行、淋巴擴散或直接侵及鄰近器官，以血行轉移至脊柱、骨盆為最常見。 前列腺癌的診斷前列腺癌的診斷有三個要點：原發(fā)腫瘤；淋巴結轉移；遠處轉移。 (一)原發(fā)腫瘤 直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺結節(jié)，可通過trucut活組織檢查，或經(jīng)直腸franzen細針抽吸細胞學檢查。經(jīng)直腸前列腺超聲掃描可了解腫物大小及范圍，正常前列腺回聲均勻，侵

7、及包膜時界限不清?；芈暩淖円嗫捎捎谘装Y和結石所致，應予鑒別。CT、核磁共振(MR)，亦可了解腫瘤的病變范圍以及膀胱、精囊、淋巴結的病變。 二)淋巴轉移 前列腺癌最先侵犯的淋巴結是閉孔。 淋巴結轉移的診斷近年依靠CT及MR，但不能發(fā)現(xiàn)小病灶。淋巴造影可發(fā)現(xiàn)7090的轉移。但假陰性和假陽性較高，近年較少應用。最有價值的診斷的改良的淋巴結清除術，即切除髂內(nèi)外血管與閉孔間的淋巴結，作為分期比較精確，可以避免既往清除髂血管，閉孔、盆壁、髂前淋巴結后所造成淋巴漏、淋巴腫、下肢腫等并發(fā)癥，因為即使廣泛的清掃并不能阻止已有的擴散。 (三)遠處轉移 靜脈泌尿系造影發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻時，說明腫瘤已侵犯精囊、膀胱頸和淋

8、巴結，并有遠處轉移的可能。骨轉移常見，僅次于淋巴結。全身同位素掃描增強而平片正常應想到是轉移。肺x線照相可發(fā)現(xiàn)肺轉移，常為淋巴管擴散，結節(jié)狀少見。 前列腺癌鑒別診斷3.0 T磁共振動態(tài)增強掃描在前列腺增生與前列腺癌中的鑒別診斷價值。 方法 對30例前列腺癌和32例前列腺增生患者用3.0T磁共振掃描儀進行平掃及3DVIBE序列動態(tài)增強掃描，分析所得出的信號-時間曲線信號變化及走行趨勢，并進行統(tǒng)計學分析。 結果 增強峰值時間前列腺癌早于前列腺增生，強化程度與強化率前列腺癌也高于前列腺增生(P0.05)。前列腺增生信號時間曲線類型以上升型為主，而前列腺癌以流出型為主(P0.01)。 結論 3.0T磁

9、共振動態(tài)增強掃描在前列腺增生與前列腺癌鑒別中有較為明確的價值。 前列腺癌臨床治療（一）、等待觀察治療等待觀察指主動監(jiān)測前列腺癌的進程，在出現(xiàn)腫瘤進展或臨床癥狀明顯時給予其它治療。等待觀察治療的適應癥：適合于低危前列腺癌和預期壽命短的患者。晚期前列腺癌患者選擇等待觀察僅限于治療伴隨的危險和并發(fā)癥大于延長生命和改善生活質(zhì)量的情況。（二）、前列腺癌根治性手術治療根治性前列腺切除術（簡稱根治術）是治療局限性前列腺癌最有效的方法,有三種主要術式，即傳統(tǒng)的經(jīng)會陰、經(jīng)恥骨后及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺癌根治術。（三）、前列腺癌外放射治療（EBRT） 前列腺癌患者的放射治療具有療效好、適應癥廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適

10、用于各期患者。早期患者行根治性放射治療，其局部控制率和10年無病生存率與前列腺癌根治術相似。局部晚期前列腺癌治療原則以輔助性放療和內(nèi)分泌治療為主。轉移性癌可行姑息性放療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量。近年三維適形放療和調(diào)強放療等技術逐漸應用于前列腺癌治療并成為放療的主流技術。 前列腺癌臨床治療（四）、前列腺癌近距離治療 近距離治療（Brachytherapy）包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源密封后直接放入被治療的組織內(nèi)或放入人體的天然腔內(nèi)進行照射。前列腺癌近距離治療包括短暫插植治療和永久粒子種植治療。后者也即放射性粒子的組織間種植治療，較常用，其目的在于通過三維治療計劃系統(tǒng)的準確定位，將放射

11、性粒子植入到前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。（五）、試驗性前列腺癌局部治療前列腺癌的局部治療，除根治性前列腺癌手術、放射線外照射、以及近距離內(nèi)照射等成熟的方法外，還包括：前列腺癌的冷凍治療、高能聚焦超聲和組織內(nèi)腫瘤射頻消融等試驗性局部治療。和根治性前列腺癌手術和放療相比較，其對臨床局限性前列腺癌的治療效果，還需要更多的長期臨床研究加以評估和提高。（六）、前列腺癌內(nèi)分泌治療早在1941年，Huggins和Hodges發(fā)現(xiàn)了手術去勢和雌激素可延緩轉移性前列腺癌的進展，并首次證實了前列腺癌對雄激素去除的反應性。前列腺細胞在無雄激素刺激的狀況下將會發(fā)生調(diào)亡。任何抑制雄激素活性的治療均可被稱為雄激素去除治療 射波刀治療前列腺癌的優(yōu)勢射波刀前列腺治療雖然短距離放射治療(低劑量率永久性核種植入或高劑量)作為前列腺癌治療的效果接近或勝過手術，但前列腺癌手術(根治性的前列腺切除術)是現(xiàn)時最常用前列腺癌的療法。其它治療選擇包括雄性素去除療法、體外放射治療(傳統(tǒng)或強度調(diào)控放射治療)及高強度聚焦超聲波。以射波刀治療列腺癌射波刀現(xiàn)時被用作早期前列腺癌的單一療法或傳統(tǒng)放射治療后的加強性治療，取代強度調(diào)控放射