神經(jīng)源性膀胱康復(fù)

1、關(guān)于神經(jīng)源性膀胱康復(fù)第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膀胱障礙來源神經(jīng)源膀胱功能障礙包括原發(fā)性和繼發(fā)性功能異常。原發(fā)性的因素是支配膀胱的神經(jīng)損傷，既可以為中樞性，也可以是外周性。 第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)源性膀胱中樞性損傷：指脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功能存在，代表性的表現(xiàn)為反射性膀胱。外周性損傷：指骶叢神經(jīng)損傷，導(dǎo)致膀胱的神經(jīng)支配完全喪失，代表性的表現(xiàn)為自主性膀胱。第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月下尿道解剖 下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱

2、三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。 功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。 第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配：骶部脊髓交感神經(jīng)（腹下神經(jīng)）：膀胱逼尿肌松弛、內(nèi)括約肌收縮，抑制排尿。副交感神經(jīng)（盆神經(jīng)）：膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌松弛，促成排尿。軀體神經(jīng)（陰部神經(jīng)）：直接受意識和反射控制，使外括約肌收縮。中樞控制下相互協(xié)調(diào)

3、 第五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月尿流動力學(xué)尿流動力學(xué)是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排尿功能及機制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化。 第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月用途殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月尿流率單位時間內(nèi)排出的尿量。主要反映排尿過程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結(jié)果，即下尿路的總體功能情況。參數(shù)：最大尿流率、尿流時間及尿量尿流率受性別、年齡和排尿等因素影響 第八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膀胱壓

4、力容積測定膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓直腸壓）。正常測定為：無殘余尿；膀胱充盈期內(nèi)壓0.491.47kPa，順應(yīng)性良好；沒有無抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺時的容量為100200ml；膀胱總?cè)萘?00500ml；排尿及中止排尿受意識控制。 第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膀胱容量測定技術(shù)設(shè)置支架、刻度管（100cm）、進水管道和出水管道，三通管。準備500ml生理鹽水，加溫至體溫?；颊呷∨P位，盡量自主排尿和手法排尿。插入導(dǎo)尿管測定殘余尿量。接通所有測定裝置，以500ml/10-20分鐘的速度滴入生理鹽水。觀察出水管道的液平面情況和導(dǎo)尿管周圍溢尿情況，并進行相關(guān)記錄。

5、第十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膀胱容積和排尿第十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月排尿分期I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應(yīng)，壓力略有升高。II期膀胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內(nèi)壓開始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿肌反射；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。 第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月逼尿肌不穩(wěn)定示意圖：該病人，男性，63歲。主訴尿頻、尿急，伴排尿困難。尿動力學(xué)檢查示充盈期出現(xiàn)三次逼尿肌期相性收縮，囑患者深呼吸后收縮均得到抑制，為有急迫性尿失禁出現(xiàn)。排尿期逼尿肌壓力

6、超過110cmH2O，最大尿流率不到10ml/s，提示出現(xiàn)明顯的膀胱出口梗阻。 第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月逼尿肌反射亢進示意圖：該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿動力學(xué)檢查示充盈期膀胱反復(fù)出現(xiàn)明顯的無抑制收縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌，仍出現(xiàn)急迫性尿失禁。 第十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月對神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時的容量，只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿路的功能才能得到保護。 第十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于

7、2022年6月膀胱充盈過程中膀胱容量與壓力的關(guān)系 第十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一次飲一升清水（實線）和飲一升等滲鹽水（0.9NaCI溶液）（虛線）后的利尿率箭頭表示飲水時間 第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月尿道壓力分布測定最大尿道閉合壓4.9012.75kPa（女性5.886.87kPa）；功能性尿道長度男性為5.40.8cm，女性為3.70.5cm。 第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)分類感覺麻痹性膀胱運動麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱無抑制性膀胱第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月失禁膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應(yīng)性低、

8、正常(因認知、運動等引起) 流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降 第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應(yīng)性高、正常(因認知、運動等引起) 流出道：高排出壓,伴低尿流率、內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良) 第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月潴留失禁由膀胱引起，無抑制性收縮并發(fā)逼尿肌活動失禁。第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療目標控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空，同時盡量不使用導(dǎo)尿管和造瘺，以避免異物體內(nèi)結(jié)石形成造成膀胱內(nèi)部防御機制下降，能

9、更好地適應(yīng)社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要。第二十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月失禁型障礙治療此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空。 第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抑制膀胱收縮、減少感覺傳入 藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷。行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓(xùn)練，每隔天排尿間隔時間增加105分鐘，直至合理的間隔時間為止。第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于20

10、22年6月增加膀胱出口阻力使用乙酰膽堿拮抗劑、擬腎上腺素能藥和受體阻滯劑。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需發(fā)病后半年至一年后確定括約肌功能不能恢復(fù)者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。 第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月潴留型障礙相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進膀胱排空。 第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月增加膀胱內(nèi)

11、壓與促進膀胱收縮行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。手法中以坐位、站位排尿較為有利。第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。 第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹

12、部身體前傾，屏住呼吸1012 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。 第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導(dǎo)尿。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激。第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴張。尿道內(nèi)括約肌：經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治

13、療采用受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)均有效。藥物治療： baclofen，肉毒毒素。第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月間歇性導(dǎo)尿每小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。膀胱容量300500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80100ml時，可停止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。 第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜希瑳]有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向

14、和固定方法。第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月注意：避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。 第三十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以上1025%社區(qū)居民和25 40%家庭護理患者發(fā)現(xiàn)存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生素預(yù)防治療。第三十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察10個白細胞/mm3泌尿系感染：

15、尿急、尿頻、尿痛，同時肢體寒顫、發(fā)熱和白細胞升高。SCI患者膀胱感覺消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙。第四十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療明確致病菌后立即全身使用敏感抗生素通常接受天治療程序有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要積極。對這些患者建議住院并接受監(jiān)護、補液并給予廣譜抗生素第四十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月上尿路感染明顯發(fā)熱考慮上泌尿系感染治療熱退后應(yīng)連續(xù)口服抗生素周。由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影。 第四十二張，PPT共

16、五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較沖洗前后細菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價值又有治療價值。 第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者生活獨立性國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者。 第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不

17、充分（殘余尿80100 ml）的上運動神經(jīng)源綜合癥或其他神經(jīng)癱瘓的患者。神志清楚并主動配合。 第四十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜?。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。第四十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）雙手。手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入

18、前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤滑油以減小插入阻力。第四十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法。 第四十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為34次/日；如能部分排尿，使用頻率12次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿80100 ml時停止清潔導(dǎo)尿。第五十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項患者必須

19、有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時機。患者每日進水量一般不需要超過2000 ml，保持尿量1000 ml/d左右。盡管導(dǎo)尿管不強調(diào)嚴格消毒，但是仍然要強調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r可以獨立完成，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合。禁忌證神志不清，或無法配合治療。膀胱或尿路嚴重感染。嚴重前列腺肥大或腫瘤。第五十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次。 第五十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力第五十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘