飛機(jī)重大飛行事故調(diào)查分析報(bào)告

1、飛機(jī)重大飛行事故調(diào)查報(bào)告波音-型號(hào)(37848字)飛機(jī)重大飛行事故調(diào)查報(bào)告 年月日，中國(guó)南方航空有限公司深圳公司波音-型號(hào)飛機(jī)執(zhí)行重慶深圳航班任務(wù)，著陸過(guò)程中失事。機(jī)上旅客人，其中死亡人，重傷人，輕傷人；空勤組人，其中死亡人，重傷人，輕傷人。事實(shí)情況1.通過(guò)情況 當(dāng)天，號(hào)機(jī)：自重慶江北機(jī)場(chǎng)起飛，可能：到達(dá)深圳黃田機(jī)場(chǎng)，：與深圳機(jī)場(chǎng)進(jìn)近管制建立聯(lián)系，按正常程序向號(hào)跑道進(jìn)近。：與塔臺(tái)建立聯(lián)系。塔臺(tái)告訴機(jī)組“五邊雨比較大，看見(jiàn)跑道叫”。：機(jī)組報(bào)告“已建立盲降”，：機(jī)組報(bào)告“看到引進(jìn)燈”，塔臺(tái)指揮飛機(jī)“檢查好能夠著陸”。在飛機(jī)過(guò)近臺(tái)附近，塔臺(tái)看見(jiàn)飛機(jī)著陸燈，但雨中燈光不清晰，地面雷達(dá)顯示，飛機(jī)航跡、下

2、滑高度正常。：飛機(jī)第一次在跑道南端接地，接地后飛機(jī)跳了三跳，然后復(fù)飛。復(fù)飛后左轉(zhuǎn)上升到米，塔臺(tái)提醒機(jī)組開(kāi)應(yīng)答機(jī)，但二次雷達(dá)上一直沒(méi)有顯示。：，機(jī)組報(bào)告在三邊位置，要求其它飛機(jī)避讓，：，機(jī)組再次要求其它飛機(jī)避讓，并報(bào)告“有緊急情況”，駕駛艙內(nèi)出現(xiàn)多種警告。塔臺(tái)告訴已讓其它飛機(jī)避讓。：機(jī)組要求落地后用消防車、搶救車，塔臺(tái)告訴機(jī)組都差不多預(yù)備了。接著飛機(jī)又轉(zhuǎn)了一圈，并報(bào)告預(yù)備向南落地，塔臺(tái)同意向南落地，并告訴號(hào)機(jī)組，“前面落地的機(jī)組反映北面天氣好，南面五邊雨大”，機(jī)組回答明白，并講“我預(yù)備落地了”。：飛機(jī)著陸，著陸后飛機(jī)解體、起火。2. 現(xiàn)場(chǎng)勘察情況 ()第一次由南向北著陸。進(jìn)跑道后，距跑道南端米，

3、發(fā)覺(jué)第一塊輪胎小碎片。距跑道南端米，發(fā)覺(jué)第一塊金屬碎片。距跑道南端米，跑道中心線左側(cè)米，發(fā)覺(jué)條長(zhǎng)厘米、寬厘米，呈撕裂狀輪胎片。距跑道南端米，中心線左側(cè)米處，發(fā)覺(jué)前起落架左輪輪片，長(zhǎng)厘米、寬厘米。距跑道南端米，中心線附近，發(fā)覺(jué)飛機(jī)主輪防滯剎車電磁活門(mén)。距跑道南端米中心線附近，發(fā)覺(jué)前起落架左輪輪轂內(nèi)環(huán)（邊緣呈不規(guī)則斷裂）。以上情況講明，飛機(jī)第一次著陸時(shí)前輪接地后，左前輪爆破，碎片散落在跑道上。從距跑道南端米至米的范圍內(nèi)，道面上有較多的鉚釘（多數(shù)為剪切痕跡），還有少量金屬片、膠管、固定夾等散落物。上述情況表明，第一次著陸時(shí)，飛機(jī)結(jié)構(gòu)受損。 ()飛機(jī)復(fù)飛后，第二次由北向南著陸。進(jìn)跑道后，距跑道北端米，

4、中心線右側(cè)米處，有明顯的機(jī)身下部擦地痕跡。在此痕跡的右前方，離機(jī)身劃痕中心線右側(cè)米處有右發(fā)動(dòng)機(jī)擦地痕跡。在機(jī)身下部擦地痕跡的左前方，離機(jī)身劃痕中心線左側(cè)米處有左發(fā)動(dòng)機(jī)擦地痕跡。距跑道北端米處，道面中心線附近出現(xiàn)條明顯的擦槽，擦槽最深厘米，最寬厘米。經(jīng)查實(shí)，這條擦槽分不是前起落架左輪軸（左側(cè)）、拖機(jī)接耳和前輪轉(zhuǎn)彎作動(dòng)筒觸地劃出的溝痕。 飛機(jī)擦地后，拖滑約米后解體。飛機(jī)中部和右大翼后緣嚴(yán)峻燒毀，該處距跑道北端米，在跑道中心線或側(cè)米附近有前起落架、襟翼片、縫翼碎片、行李架、客艙座椅等散落物；機(jī)身前段長(zhǎng)度米，局部破損，有翻滾但無(wú)燃燒痕跡，機(jī)頭朝北，駕駛艙局部變形，儀表板及中央操縱臺(tái)有大量泥漿，起落架手

5、柄在中立位，機(jī)頭下部凹陷，氣象雷達(dá)天線下部向后彎曲。距跑道北端米，跑道中心線右側(cè)米處，有較為完整的后機(jī)身。左主起落架、右發(fā)動(dòng)機(jī)散落在跑道左側(cè)，左發(fā)動(dòng)機(jī)底部磨損嚴(yán)峻，風(fēng)扇葉片部分折斷，部分彎曲。右主起落架散落在跑道右側(cè)。右主起落架內(nèi)側(cè)輪胎爆破，右發(fā)動(dòng)機(jī)底部磨損嚴(yán)峻。在約米米的范圍內(nèi)，飛機(jī)殘骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及兩側(cè)草地上。3.飛行組技術(shù)和軀體情況()技術(shù)情況機(jī)長(zhǎng)：林友貴（左座），男，年月出生，天氣標(biāo)準(zhǔn)：?？傦w行時(shí)刻：小時(shí)，其中報(bào)務(wù)員時(shí)刻：小時(shí)，駕駛員時(shí)刻：小時(shí)。所飛過(guò)機(jī)型：B-（小時(shí)），-7（：小時(shí)）現(xiàn)飛機(jī)型：波音-3型飛行：小時(shí)（單飛小時(shí)）年月日技術(shù)檢查合格。副駕駛：孔德新（右

6、座），男，年月出生，天氣標(biāo)準(zhǔn)：?？傦w行時(shí)刻：小時(shí)，其中機(jī)械員時(shí)刻：小時(shí)，駕駛員時(shí)刻：小時(shí)。所飛過(guò)機(jī)型：B-（小時(shí)），夏延（小時(shí)）現(xiàn)飛機(jī)型：波音-3型飛行：小時(shí)（單飛小時(shí)）年月日技術(shù)檢查合格。觀看員：肖榮，男，年月出生，總飛行時(shí)刻：小時(shí)，在波音-3型上只進(jìn)行了：小時(shí)的模擬機(jī)訓(xùn)練。最后一次技術(shù)檢查時(shí)刻：年月日。()持證情況林友貴，駕駛員執(zhí)照有效期至年月，體檢合格證有效期至年月；孔德新，駕駛員執(zhí)照有效期至年月，體檢合格證有效期至年月；肖榮，駕駛員執(zhí)照有效期至年月，體檢合格證有效期至年月；()軀體健康情況 機(jī)組成員年度體檢結(jié)論均為飛行合格。本次飛行前機(jī)組成員均按規(guī)定進(jìn)行了出勤前體檢，飛行前小時(shí)未發(fā)覺(jué)機(jī)

7、組成員飲用含酒精飲料和服藥。通過(guò)艙音記錄分析和向同機(jī)組乘務(wù)員了解，在飛行過(guò)程中機(jī)組成員軀體無(wú)異常，排除機(jī)組空中失能。4. 天氣和通信、導(dǎo)航設(shè)備保障情況 深圳航站天氣預(yù)報(bào)：月日：月日：，度風(fēng)米秒，能見(jiàn)度米，弱的陣雨，滿天云米，有時(shí)出現(xiàn)米秒的風(fēng)，風(fēng)向不定，能見(jiàn)有時(shí)米，強(qiáng)的雷陣雨，個(gè)量云米，個(gè)量積雨云米，滿天云米。 ：發(fā)出危險(xiǎn)天氣“機(jī)場(chǎng)警報(bào)”： 由于受鋒前雷雨的阻礙，我區(qū)域內(nèi)今天晚上到改日上午將會(huì)出現(xiàn)大范圍的不穩(wěn)定天氣進(jìn)展，本站短時(shí)還將出現(xiàn)雷雨大風(fēng)天氣，請(qǐng)有關(guān)單位注意。 ：發(fā)出了訂正天氣預(yù)報(bào)： 度風(fēng)米秒，陣風(fēng)米秒，風(fēng)向不定，能見(jiàn)度米，有強(qiáng)雷雨，個(gè)量云米，個(gè)量云米，個(gè)量積雨云米，滿天云米。 ：發(fā)出危險(xiǎn)

8、天氣“機(jī)場(chǎng)警報(bào)”： 向機(jī)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)、空管、航空公司簽派等單位通報(bào)：本場(chǎng)將出現(xiàn)雷雨大風(fēng)天氣，請(qǐng)有關(guān)單位注意，并通報(bào)立即起飛的機(jī)組。 ：天氣實(shí)況： 度風(fēng)米秒，能見(jiàn)度米，號(hào)跑道方向跑道視程米，中陣雨，個(gè)量積雨云米，個(gè)量云米，溫度，露點(diǎn)，場(chǎng)壓。 ：特選天氣報(bào)告： 度風(fēng)米秒，能見(jiàn)度米，中陣雨，個(gè)量低云米，個(gè)量積雨云米，個(gè)量云米，溫度，露點(diǎn)，場(chǎng)壓。 通過(guò)聽(tīng)陸空通話錄音，看雷達(dá)錄像，查閱有關(guān)資料，確認(rèn)當(dāng)時(shí)的通信、導(dǎo)航、雷達(dá)等各種保障設(shè)備工作情況正常；天氣符合機(jī)場(chǎng)開(kāi)放標(biāo)準(zhǔn)。5. 飛機(jī)和發(fā)動(dòng)機(jī)情況()飛機(jī)型號(hào)：-制造廠：美國(guó)波音公司注冊(cè)號(hào)：B-出廠序號(hào)：出廠日期：年月日，年月日到深圳，至年月日飛行：小時(shí)。適航證號(hào)：

9、C0國(guó)籍登記證號(hào)：0電臺(tái)執(zhí)照號(hào)：()發(fā)動(dòng)機(jī)型號(hào)：-制造廠：公司序號(hào)：左右至年月日，左發(fā)飛行：小時(shí)，右發(fā)飛行：小時(shí)。()文件、資料檢查適航指令：截止年月日止，完成所有適航指令。時(shí)控件操縱：全部時(shí)控件均在有效期使用期限內(nèi)，無(wú)超壽使用件。保留項(xiàng)目：至年月日飛機(jī)失事前，無(wú)保留項(xiàng)目和保留故障。飛機(jī)定檢維護(hù)：從年月日至年月日，已完成檢次，1-1檢各次，無(wú)重大故障和重大修理。()殘骸檢查機(jī)身：除機(jī)身尾部較為完整（底部有摩擦痕跡）外，其余全部損壞。機(jī)翼：左大翼除翼尖無(wú)嚴(yán)峻損壞外，其余全部被燒壞，右大翼翼尖缺損，前后緣均被燒壞。發(fā)動(dòng)機(jī)：左發(fā)燃油濾、滑油濾潔凈正常，大部分風(fēng)扇葉片折斷或彎曲。右發(fā)燃油濾丟失、滑油濾

10、潔凈正常，大部分葉片彎曲。兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)報(bào)廢。起落架：左起落架：個(gè)主輪在位，內(nèi)輪破裂、外輪完好。右起落架：個(gè)主輪完好，減振支柱外筒壓縮到底，并撞擊內(nèi)筒根部，有撞擊痕跡。前起落架：收放作動(dòng)筒桿斷，前輪轉(zhuǎn)彎作動(dòng)筒拉桿折斷，左輪脫落，右輪胎爆破。通過(guò)檢查和飛行數(shù)據(jù)譯碼分析，失事前，飛機(jī)、發(fā)動(dòng)機(jī)及系統(tǒng)處于適航狀態(tài)。燃油、滑油化驗(yàn)合格。6. 飛機(jī)裝載及重心情況本次航班可用最大業(yè)務(wù)載量為公斤。共載旅客人（其中成人名，嬰兒名），重量為公斤；裝載行李件，重量公斤；裝載物資件，重量55公斤；裝載郵件件，公斤。以上共裝載公斤。與最大可用業(yè)載相比，空載公斤。依照該機(jī)裝載，無(wú)油重心應(yīng)為，實(shí)際為。起飛重量重心應(yīng)為，實(shí)際為，

11、重心均處于最佳位置，符合要求。據(jù)此證明，該機(jī)不存在商務(wù)超載和裝載平衡問(wèn)題。7. 非法干擾問(wèn)題（）依照現(xiàn)場(chǎng)勘查、走訪目擊者后認(rèn)定，本架飛機(jī)著陸前沒(méi)有發(fā)覺(jué)火警或火災(zāi)，能夠排除起火后落地的可能性。（）本次航班所有旅客、行李、物資都按規(guī)定進(jìn)行了安全檢查，沒(méi)有發(fā)覺(jué)任何違禁物品，排除易燃易爆危險(xiǎn)品裝機(jī)的可能。（）經(jīng)提取檢材化驗(yàn)，沒(méi)有發(fā)覺(jué)飛機(jī)殘骸上有炸藥殘留物，也沒(méi)發(fā)覺(jué)有爆炸后形成的痕跡。（）經(jīng)走訪部分生還的空勤組成員和旅客，能夠排除非法干擾航空器飛行行為的存在。8. 目擊者反映的情況（）據(jù)當(dāng)時(shí)在停機(jī)坪上接飛機(jī)的機(jī)務(wù)人員反映，飛機(jī)由南向北落地時(shí)雨專門(mén)大、專門(mén)密。當(dāng)飛機(jī)復(fù)飛后由北向南落地時(shí)，大雨，天專門(mén)黑，能

12、見(jiàn)度差，飛機(jī)高度高、速度大，下沉專門(mén)快。（）據(jù)在該機(jī)前分鐘落地的深航航班機(jī)長(zhǎng)反映：雷達(dá)上看平州至石龍有一條“紅區(qū)”（雷雨區(qū)），寬海里。據(jù)在該機(jī)第一次接地之后分鐘落地的國(guó)航航班機(jī)組反映，從雷達(dá)上看機(jī)場(chǎng)南頭有雷雨，切入盲降后遇到大雨，英尺出云看見(jiàn)跑道，雨比較大，由于跑道積水，著陸燈光效果不行，看不清地面，只能*看跑道燈的接近率來(lái)操縱飛機(jī)。（）機(jī)組乘務(wù)員反映：第一次接地時(shí)，坐在后艙門(mén)的名乘務(wù)員的座椅折斷，飛機(jī)中部、排行李架凸起呈弓形，飛機(jī)地板裂開(kāi)凸起，窗戶變形，部分頂板脫落，客艙內(nèi)有焦味，瞬間停電，客艙后行李架部分物品掉落。緣故分析（）號(hào)機(jī)在五邊進(jìn)近過(guò)程中，決斷高度之前，飛機(jī)姿態(tài)、航跡、下滑道保持均

13、正常，但速度偏大（海里時(shí)，正常速度為海里時(shí)）。機(jī)組報(bào)告看見(jiàn)引進(jìn)燈，接著又報(bào)告看到跑道。決斷高度后，因?yàn)楫?dāng)時(shí)飛機(jī)是在大雨中飛行，機(jī)組決定“燈晚點(diǎn)放”并使用了排雨劑。由于夜間飛行遇到大雨，能見(jiàn)度差，跑道積水，燈光效果不行，看地面不清晰。在這種情況下，機(jī)組沒(méi)有果斷采取復(fù)飛措施，違反規(guī)定，接著進(jìn)近下降高度，失去了主動(dòng)，貽誤了時(shí)機(jī)，這是造成不正常著陸的要緊緣故，也是最終導(dǎo)致事故的起因。（）當(dāng)飛機(jī)過(guò)近臺(tái)后高度英尺時(shí)，駕駛艙出現(xiàn)“下滑道低”警告（-點(diǎn)），隨后機(jī)組修正飛機(jī)恢復(fù)到正常下滑航跡，但未減小油門(mén)，認(rèn)為“速度大點(diǎn)沒(méi)事”，由加至，速度從海里時(shí)增加至海里時(shí)。高度英尺進(jìn)跑道后，由于“看不清地面”，機(jī)組沒(méi)有及時(shí)

14、拉桿退出下滑建立正常著陸姿態(tài)，致使飛機(jī)以海里時(shí)的速度，水平姿態(tài)，前輪、主輪同時(shí)接地（波音飛機(jī)停機(jī)角為-至-度，依照數(shù)據(jù)記錄譯碼數(shù)據(jù)，接地時(shí)飛機(jī)的姿態(tài)在-至十之間）。飛機(jī)接地前秒鐘平均下降率英尺秒，接地時(shí)垂直過(guò)載達(dá)，并產(chǎn)生了第一次跳躍，使飛機(jī)受損。飛機(jī)接地前秒鐘，艙音記錄曾有“帶住點(diǎn)（駕駛桿）！”“帶住點(diǎn)！”的急促喊話，講明剛剛看清道面，但為時(shí)已晚?？辞宓烂孢^(guò)晚，沒(méi)有保持正確的接地姿態(tài)是造成飛機(jī)重著陸跳躍的直接緣故。（）飛機(jī)第一次跳起后，高度英尺，接地垂直過(guò)載，機(jī)組沒(méi)有下決心收油門(mén)。轉(zhuǎn)數(shù)不規(guī)則地有增有減，同時(shí)，有推桿動(dòng)作。由于處置錯(cuò)誤，致使飛機(jī)又連續(xù)產(chǎn)生兩次跳躍。第二次跳起英尺，接地垂直過(guò)載，第

15、三次跳起英尺。接連三次跳躍和超過(guò)載導(dǎo)致飛機(jī)結(jié)構(gòu)嚴(yán)峻損壞。（）飛機(jī)第三次跳起后由于高度高，加之夜間雨大，機(jī)組在未判明飛機(jī)受損程序的情況下復(fù)飛。由于操縱系統(tǒng)受損，復(fù)飛時(shí)，飛機(jī)以海里時(shí)的速度，度小仰角離地（飛機(jī)離地后，機(jī)組感到駕駛桿專門(mén)“輕”、“桿失去重量了”）。機(jī)組在飛機(jī)嚴(yán)峻受損后復(fù)飛，給第二次著陸埋下了隱患。（）復(fù)飛后，駕駛艙出現(xiàn)了“主警告”和多種警告（液壓系統(tǒng)、起落架和襟翼等）。受損的飛機(jī)在空中盤(pán)旋兩圈后，機(jī)組決定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飛機(jī)操縱系統(tǒng)失靈（駕駛桿的變化量與升降舵偏轉(zhuǎn)角明顯不匹配，拉桿量大，升降舵的偏轉(zhuǎn)角度?。?，盡管機(jī)組落地前將駕駛桿拉到底，但未能改變飛機(jī)大角度下俯的

16、姿態(tài)，最后飛機(jī)仍以度的下俯角，海里/時(shí)的速度，每秒英尺的下降率，帶度左坡度觸地后解體、起火。事故結(jié)論飛機(jī)在最后進(jìn)近過(guò)程中遇到大雨，機(jī)組在看不清道面的情況下，違反規(guī)定，盲目下降；由于推斷高度不準(zhǔn)，致使飛機(jī)沒(méi)有保持正確的接地姿態(tài)，造成重著陸跳躍，加之機(jī)長(zhǎng)處置錯(cuò)誤，是造成這次重大事故的直接緣故。復(fù)飛后，由于飛機(jī)已嚴(yán)峻受損，部分操縱系統(tǒng)失靈，機(jī)組操縱不了飛機(jī)著陸姿態(tài)，以致飛機(jī)第二次落地時(shí)，大速度帶下俯角觸地，造成飛機(jī)解體失事。這是一起人為緣故造成的重大責(zé)任事故。教訓(xùn)這次事故暴露出該公司飛行人員技術(shù)素養(yǎng)、組織紀(jì)律、思想作風(fēng)和組織領(lǐng)導(dǎo)方面存在的問(wèn)題，教訓(xùn)極為深刻：1. 機(jī)組作風(fēng)渙散，違章飛行本次飛行機(jī)組盡

17、管在決斷高度上看到了跑道，但在最后進(jìn)近過(guò)程中遇到大雨，看不清道面，機(jī)組沒(méi)有按總局“八該一反對(duì)”和公司“禁止在大雨中落地”的規(guī)定果斷復(fù)飛，盲目蠻干，牽強(qiáng)著陸。據(jù)調(diào)查，號(hào)飛機(jī)機(jī)組執(zhí)行此次飛行任務(wù)，飛行預(yù)備不認(rèn)真。當(dāng)天深圳地區(qū)天氣形勢(shì)為高空槽線配合鋒面，雷雨強(qiáng)度強(qiáng)、面積大。機(jī)組對(duì)復(fù)雜的天氣認(rèn)識(shí)不足，預(yù)備不充分，沒(méi)有制訂具體的飛行方案。面對(duì)五邊在大雨中飛行，能見(jiàn)度差，看不清道面這一專門(mén)情況，機(jī)組配合不行，沒(méi)有人報(bào)飛行高度、速度和有關(guān)數(shù)據(jù)，如此就使機(jī)長(zhǎng)失去了重要的參考依據(jù)。南航深圳公司思想政治工作薄弱，飛行人員受到拜金主義、享樂(lè)主義的侵蝕，領(lǐng)導(dǎo)要求不嚴(yán)，飛行人員思想、作風(fēng)和組織紀(jì)律方面存在問(wèn)題比較突出。

18、2. 飛行技術(shù)治理松懈，部分機(jī)長(zhǎng)技術(shù)素養(yǎng)低在飛機(jī)著陸前能見(jiàn)度差，看不清道面時(shí)，機(jī)長(zhǎng)缺少大雨中飛行經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有按正常操縱方法減小油門(mén)和帶桿，依照跑道燈光的變化情況使飛機(jī)退出下滑姿態(tài)，當(dāng)飛機(jī)跳起后，機(jī)長(zhǎng)采取了推桿的錯(cuò)誤動(dòng)作，致使飛機(jī)越跳越高，嚴(yán)峻受損，失去了幸免事故的最后機(jī)會(huì)。經(jīng)查閱機(jī)組的飛行技術(shù)檔案，發(fā)覺(jué)從年月日至年月日機(jī)長(zhǎng)的技術(shù)檢查記錄中有次“退出下滑姿態(tài)晚、著陸仰角小”的記錄，如此的技術(shù)素養(yǎng)是不能勝任機(jī)長(zhǎng)的。由于領(lǐng)導(dǎo)有遷就、照顧現(xiàn)象，技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)，致使公司部分飛行人員的實(shí)際操作水平與所具有的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不相符。3. 安全治理不嚴(yán)，領(lǐng)導(dǎo)干部失職南航深圳公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí)，對(duì)有些重要環(huán)節(jié)缺乏有

19、效措施。本次飛行機(jī)組搭配不合理。兩名駕駛員均為其它空勤工種改學(xué)駕駛的，且單飛時(shí)刻均較短（左座駕駛員單飛小時(shí)；右座駕駛員單飛小時(shí)），機(jī)組整體力量弱，技術(shù)水平低，不能勝任夜間復(fù)雜氣象條件下飛行任務(wù)。當(dāng)日從：開(kāi)始至：，深圳航管站氣象臺(tái)連續(xù)發(fā)出了兩次“危險(xiǎn)天氣警報(bào)”和一次訂正天氣預(yù)報(bào)，向機(jī)場(chǎng)有關(guān)單位通報(bào)。第一次發(fā)出“危險(xiǎn)天氣警報(bào)”時(shí)，號(hào)機(jī)在深圳機(jī)場(chǎng)還沒(méi)有起飛，但公司值班領(lǐng)導(dǎo)未能引起重視，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施。4. “安全第一”思想不牢，組織領(lǐng)導(dǎo)不力南方航空公司去年以來(lái)安全狀況不行，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)形勢(shì)認(rèn)識(shí)不足，存在盲目樂(lè)觀、驕傲自滿情緒，未能從全然上采取措施扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面，對(duì)安全與進(jìn)展、效益及其它工作的關(guān)系處理得

20、不行，抓安全投入精力不夠。公司引進(jìn)飛機(jī)偏多，攤子鋪得過(guò)大，布局分散，治理工作跟不上，是造成飛行人員技術(shù)素養(yǎng)下降的重要緣故，去年深圳公司領(lǐng)導(dǎo)班子調(diào)整后，工作力度不夠，對(duì)存在的安全隱患問(wèn)題未能及時(shí)果斷地采取措施加以解決。一直以來(lái)，許多旅客差不多上依照飛機(jī)著陸的輕重來(lái)推斷飛行員技術(shù)好壞的。那么，從專業(yè)的角度來(lái)看，如此推斷是否有一定的理論依據(jù)呢？下面就來(lái)談一談那個(gè)問(wèn)題。要依照著陸的輕重給飛行員“打分”，首先要了解航空公司對(duì)飛行員著陸輕重的要求。在著陸時(shí)，飛機(jī)的機(jī)輪結(jié)構(gòu)不僅要承受飛機(jī)輕則幾十噸，重則兩三百噸的重量，而且還要承受跑道道面的沖擊，因此，在著陸較重的情況下，飛機(jī)機(jī)輪結(jié)構(gòu)比人更容易“受傷”，因此

21、，航空公司差不多上以飛機(jī)結(jié)構(gòu)的要求為基準(zhǔn)的。例如，空中客車A320系列飛機(jī)要求著陸過(guò)程中的過(guò)載小于2.0G，假如達(dá)到或超過(guò)這一數(shù)值，飛機(jī)就要進(jìn)“飛機(jī)醫(yī)院”檢查了，而現(xiàn)在，我們的旅客一般僅會(huì)感到“震撼”，而可不能受到損傷，我們平常感受到的一些“較重”的著陸，過(guò)載一般也就在0.5G左右，這與2.0G那個(gè)安全極限比，安全裕度是足夠大的，也差不多上正常的著陸。實(shí)際上，大型客機(jī)的制造廠商一般都建議飛行員采取“扎實(shí)”的落地技術(shù)，“扎實(shí)”落地即是沒(méi)有平飄而使飛機(jī)以一定的下降率直接落在跑道上，如此既能使飛機(jī)自身及時(shí)啟動(dòng)減升力和減速裝置，又有利于飛行員操縱飛機(jī)方向和減速。而這種廠家建議的最標(biāo)準(zhǔn)，最安全的落地，旅

22、客們卻都會(huì)感受有點(diǎn)重，因此來(lái)講，僅靠著這種感受是無(wú)法給飛行員準(zhǔn)確打分的。那么，該如何給飛行員的著陸打分呢？飛機(jī)著陸的打分標(biāo)準(zhǔn)要緊可歸納為三點(diǎn)：第一，飛機(jī)要以合適的速度和姿態(tài)接地，這點(diǎn)是保證飛機(jī)用“結(jié)實(shí)”的主輪先接地，并有足夠的裕度幸免飛機(jī)的其他部位先接地而造成機(jī)體“受傷”，事實(shí)上，接地時(shí)保證了飛機(jī)的速度和姿態(tài)，飛機(jī)的升力也就確定了，這也就操縱住了飛機(jī)著陸的輕與重；第二，飛機(jī)要在合適的著陸區(qū)(距跑道頭800英尺1500英尺范圍)內(nèi)接地，因?yàn)槌隽四莻€(gè)區(qū)域就會(huì)減短飛機(jī)用于減速的跑道而使剎車急促或存在沖出跑道的危險(xiǎn)；第三，飛機(jī)要在跑道中心線上接地，關(guān)于5060m寬的跑道，這一點(diǎn)是專門(mén)重要的，因?yàn)槠?/p>

23、偏右都增加了飛機(jī)偏出跑道的風(fēng)險(xiǎn)。從那個(gè)地點(diǎn)就能夠看出，著陸的“三點(diǎn)要求”全是絲毫不容失誤的保證安全的“硬指標(biāo)”。因此，飛行員應(yīng)該把精力放在哪里，大伙兒也就明白了。盡管在技術(shù)上講著陸的要求特不嚴(yán)格，然而是否能考慮到旅客的感受，而使每個(gè)著陸都“輕”些呢？事實(shí)上，飛行員也想象拿一個(gè)物體輕輕放到桌子上一樣，把飛機(jī)輕輕的放到跑道上。然而，我們放東西放的越輕，則就要放得越慢，需要的時(shí)刻也越長(zhǎng)，而飛機(jī)正以200公里/小時(shí)以上的速度飛過(guò)跑道。因此一般情況下強(qiáng)調(diào)落地輕都會(huì)占用較長(zhǎng)跑道，從而會(huì)使飛機(jī)減速所用的跑道減短，尤其在相對(duì)較短的跑道上，飛行員更不能使飛機(jī)在跑道上面平飄過(guò)長(zhǎng)；另外，飛機(jī)在跑道上面平飄過(guò)長(zhǎng)，在大

24、風(fēng)天氣，風(fēng)向風(fēng)速的忽變也可能使飛行員修正不及，這也增加了飛機(jī)偏出跑道的危險(xiǎn)。在安全和“旅客的看法”面前，職業(yè)飛行員首先考慮的是要平平穩(wěn)穩(wěn)，安安全全的把旅客們送到目的地；而在天氣專門(mén)好，跑道也足夠長(zhǎng)，安全裕度足夠大時(shí)，他們也可不能不記得給旅客的旅行增添一份美好的感受！假如飛機(jī)發(fā)生空中爆炸、解體，有沒(méi)有降落傘結(jié)果差不多上一樣。而且現(xiàn)在的民航機(jī)差不多上在高空飛行的噴氣式飛機(jī)，低速的螺旋槳飛機(jī)幾乎沒(méi)有了，假如發(fā)生故障需要進(jìn)行迫降，假如乘客生還幾率是百分之一的話讓沒(méi)有任何跳傘經(jīng)驗(yàn)和跳傘裝備的人跳傘生還幾率可能只有百分之001了（電影里的故事只能看看不能當(dāng)真）。況且正常情況下飛機(jī)在平飛的時(shí)候出事的機(jī)會(huì)特不

25、小，百分之九十以上的事故是在起飛和降落的時(shí)刻。有一個(gè)講法看起來(lái)是叫黑色11分鐘（起飛分鐘降落5分鐘）這么短時(shí)刻這么高速度又沒(méi)有彈射座椅就算給你降落傘有什么用。講一句話不中聽(tīng)的話，假如民航系統(tǒng)的人能夠向?qū)ΥI(lǐng)導(dǎo)專機(jī)一樣對(duì)待民航客機(jī)，情況就會(huì)好得多。因此這是不可能的，老百姓算什么。TYl54MB2622號(hào)飛機(jī)特大飛行事故調(diào)查報(bào)告 1999年2月24日，中國(guó)西南航空公司TY154MB2622號(hào)飛機(jī)執(zhí)行成都一溫州SZ4509航班任務(wù)，16：30在溫州地區(qū)瑞安市閣巷鎮(zhèn)柏樹(shù)村外農(nóng)田里撞地失事，飛機(jī)粉碎性解體。機(jī)上旅客50人、空勤組11人(其中飛行人員4人、安全員2人、乘務(wù)員5人)全部遇難，正在附近農(nóng)田勞動(dòng)

26、的2名村民受輕傷。事故發(fā)生后，瑞安市、溫州市和浙江省人民政府領(lǐng)導(dǎo)以最快速度趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并派出公安、武警部隊(duì)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了有效愛(ài)護(hù)。當(dāng)晚，民航總局派出以王開(kāi)元副局長(zhǎng)為組長(zhǎng)的事故處理小組到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，部署事故調(diào)查和善后處理事宜。 2月25日，依照國(guó)務(wù)院關(guān)于特不重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定(國(guó)務(wù)院第34號(hào)令)，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委會(huì)同民航總局、公安部、監(jiān)察部、全國(guó)總工會(huì)和浙江、四川省組成了事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。事故調(diào)查組在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了細(xì)致勘察和多方查證，對(duì)搜集的有關(guān)部件殘骸進(jìn)行了初步分橋?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查組的飛行、適航、記錄器等專業(yè)小組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)獵取的殘骸又進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)分析，并派人到成

27、都、西安以及俄羅斯進(jìn)行了地面試驗(yàn)、模擬機(jī)驗(yàn)證等取證和分析研究工作。依照國(guó)際民航公約附件13的規(guī)定，作為航空器的設(shè)計(jì)制造國(guó)，獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)派代表和技術(shù)顧問(wèn)參加了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并在記錄器譯碼、地面試驗(yàn)等方面提供了關(guān)心。 目前，事故調(diào)查工作已結(jié)束?，F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下： 一、事實(shí)情況 (一)通過(guò)情況 該機(jī)14：35從成都雙流機(jī)場(chǎng)起飛，航線飛行高度11400米。16：00，飛行高度9600米過(guò)德興；16：05，飛行高度7800米過(guò)上饒；16：16過(guò)云和。16：19，機(jī)組報(bào)告高度5700米，請(qǐng)求下降，溫州塔臺(tái)指揮飛機(jī)下降到2100米。16：27，塔臺(tái)詢問(wèn)飛機(jī)的DME(測(cè)距儀)距離，機(jī)組回答DME21海里，

28、塔臺(tái)指揮下降到場(chǎng)壓高度1200米過(guò)東山導(dǎo)航臺(tái)。16：29：21，機(jī)組報(bào)告場(chǎng)壓高度1200米過(guò)東山導(dǎo)航臺(tái)，塔臺(tái)指揮下降到700米建立盲降報(bào)告，機(jī)組復(fù)誦正確。從16：31開(kāi)始，塔臺(tái)連續(xù)呼叫B2622飛機(jī)，均無(wú)回答。艙音記錄截止時(shí)刻是16：3027。 據(jù)現(xiàn)場(chǎng)目擊者反映，飛機(jī)在最后墜落時(shí)期飛過(guò)一排樓房后直沖向地面，接著一聲巨響后，冒出專門(mén)高的煙，并伴有火光。 飛機(jī)失事位置在瑞安市閣巷鎮(zhèn)柏樹(shù)村東北方向約500米的農(nóng)田里，位于溫州機(jī)場(chǎng)跑道西南端226方位27公里處。失事點(diǎn)座標(biāo)：北緯27.43.07”，東經(jīng)1203927。 (二)現(xiàn)場(chǎng)勘察和殘骸挖掘情況 1地表殘骸分布情況 飛機(jī)撞地形成一直徑約15米，深34

29、米的坑，周圍濺落的泥塊堆積約2米高。境內(nèi)有大量的機(jī)身碎片及大塊的飛機(jī)尾部碎塊，部分垂尾及方向舵位于坑的中心部位?？觾?nèi)和附近地區(qū)有飛機(jī)墜地后著火燃燒的痕跡。左右機(jī)冀平直插入坑兩側(cè)地里，在坑的兩側(cè)形成兩條溝槽?？拷礁繙喜蹖捈s15米，向外逐漸變窄，冀尖部溝槽寬約05米。兩機(jī)冀冀尖后緣露出地面。溝槽內(nèi)及前后兩側(cè)有大量的機(jī)冀碎片。挖掘過(guò)程中測(cè)量，機(jī)冀與地面夾角為73。依照兩機(jī)冀觸地點(diǎn)位，可推算機(jī)頭撞地朝向約為l00，飛機(jī)與航跡夾角約14。散落物分布在坑周圍東西約450米，南北約300米的范圍內(nèi)。平尾整流錐位于100方位距坑邊8米處，整流錐前部破裂，左、右水平安定面從根部斷裂，錐體下部保留了部分垂尾。

30、左水平安定面和升降舵位于60方位距坑邊20米處，整個(gè)駕駛艙和機(jī)身均成碎片，大部分機(jī)體碎片及旅客和機(jī)組人員的衣物散落在撞地點(diǎn)向的前方和兩側(cè)。在撞地點(diǎn)后方兩例，有多塊左、右主起落架輪胎碎片。前起落架支柱位于2500方位距坑邊4米處；前輪轂位于270方位距坑邊10米處；前輪胎位于280方位距坑邊49米處。 在飛機(jī)撞地現(xiàn)場(chǎng)并沿飛機(jī)墜落軌跡查看，除撞地時(shí)形成的坑及坑周圍的殘骸外，未發(fā)覺(jué)飛機(jī)其它觸地或撞障礙物的痕跡，也未發(fā)覺(jué)飛機(jī)有其它散落物落下的痕跡。 2地下殘骸挖掘情況 在坑內(nèi)距地面25米深處挖出3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)的反推裝置3在坑邊發(fā)覺(jué)了水平安定面升降機(jī)構(gòu)3在機(jī)翼撞地處挖出了部分折斷的襟翼蝸桿。從坑內(nèi)挖掘出左、

31、右主起落架及部分輪胎。在坑內(nèi)距地面78米深處先后挖出輔助動(dòng)力裝置(TA12A)、3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)、1號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)及反推裝置和2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)；在發(fā)動(dòng)機(jī)主殘骸附近還挖掘出了嚴(yán)峻破損的發(fā)動(dòng)機(jī)風(fēng)扇、低壓壓氣機(jī)、附件機(jī)匣等。 對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)殘骸分析，依照渦輪葉片和高壓壓氣機(jī)轉(zhuǎn)子葉片變形特點(diǎn)推斷，飛機(jī)撞地前2號(hào)和3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)處于有功率狀態(tài)。殘骸情況證實(shí)，1號(hào)和3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)反推機(jī)構(gòu)處于關(guān)閉狀態(tài)(注：2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)無(wú)反推機(jī)構(gòu))。從水平安定面升降機(jī)構(gòu)蝸桿的伸出長(zhǎng)度驗(yàn)證，水平安定面在儀表指示0位置。依照襟翼蝸桿的伸出長(zhǎng)度和在機(jī)艙殘骸區(qū)發(fā)覺(jué)的襟翼操縱手柄位置，確定襟翼處于收上位置。依照起落架折斷處折痕和斷裂開(kāi)裂特點(diǎn)判定，折斷方向是由前向后，證

32、明飛機(jī)撞地起落架處于放出位。 在坑內(nèi)還挖掘出飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)和艙音記錄器(CVR)。飛行數(shù)據(jù)記錄器外形差不多完好，但分解后發(fā)覺(jué)磁帶斷為3段，內(nèi)部有少許油液，并發(fā)覺(jué)飛機(jī)失事航段數(shù)據(jù)記錄不行，不能用常規(guī)的譯碼方法得到數(shù)據(jù)，因而將數(shù)據(jù)記錄器送往獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)譯碼。艙音記錄器損壞嚴(yán)峻，殼體變形破裂，內(nèi)部有大量油液，磁帶多處斷開(kāi)。經(jīng)清洗處理并進(jìn)行分磁道轉(zhuǎn)錄，經(jīng)有關(guān)技術(shù)人員反復(fù)辨聽(tīng)，認(rèn)為記錄內(nèi)容能夠作為分析事故的差不多依據(jù)。 3、操縱系統(tǒng)殘骸的搜尋和檢查 駕駛艙艙音中的信息顯示飛機(jī)俯仰操縱系統(tǒng)出現(xiàn)故障與失事有直接聯(lián)系，因此調(diào)查組重點(diǎn)對(duì)飛機(jī)俯仰操縱系統(tǒng)部件進(jìn)行認(rèn)真查找和檢查，先后找到升降舵操縱系統(tǒng)

33、舵機(jī)、助力器、搖臂、支座和拉桿等殘件。檢查中發(fā)覺(jué)位于垂直尾冀上部的搖臂(件號(hào)為154005301135，以下簡(jiǎn)稱135搖臂)的異常情況。該搖臂是三角搖臂，中間為固定支點(diǎn)，上端通過(guò)0拉桿與升降舵助力器相連接，下端通過(guò)3拉桿與駕駛桿的俯仰操縱相連接，連接的方法應(yīng)是螺栓、花螺母加開(kāi)口銷連接。但發(fā)覺(jué)的0拉桿與搖臂的連接未使用花螺母加開(kāi)口銷的連接方法，而是使用自鎖螺母連接，同時(shí)發(fā)覺(jué)135搖臂與3拉桿的連接脫開(kāi)(未能找到連接135搖臂與3拉桿的螺栓和螺母)，135搖臂上與3拉桿連接耳片處有嚴(yán)峻磨傷痕跡。 (三)飛機(jī)及維修情況 1飛機(jī)情況 機(jī)型：TY154M 出廠日期：1990年8月 出廠序號(hào)：846 總飛

34、行時(shí)刻：14135小時(shí)34分總起落次數(shù)：7748次大修后共飛行5186小時(shí)15分2808次起落(規(guī)定大修后可使用7500飛行小時(shí)3000次起落/5個(gè)日歷年時(shí)限，以先到為準(zhǔn))。2動(dòng)力裝置情況發(fā)動(dòng)機(jī)型號(hào)：30KY154發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)： 1號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)為59128812445，總使用時(shí)刻13121小時(shí)30分6852次循環(huán)，最后一次翻修后使用4626小時(shí)41分2463次循環(huán)(規(guī)定翻修后使用時(shí)限5000小時(shí)2610次循環(huán))。 2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)為59249012439，總使用時(shí)刻4145小時(shí)37分2026歷次循環(huán)。最后一次翻修后使用550小時(shí)09分朋2次循環(huán)(規(guī)定翻修后使用時(shí)限為5000小時(shí)2610次循環(huán))。

35、3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)為591489012423，總使用時(shí)刻6771小時(shí)53分3428次循環(huán)。最后一次翻修后使用84小時(shí)53分以次循環(huán)(規(guī)定翻修后使用時(shí)限為5000小時(shí)2610次循環(huán))。 3維修情況 (1)飛機(jī)的定期檢修完成情況 該機(jī)大修出廠后于1998年10月29日完成3型定期檢修工作，于1998年12月30日完成11型定期檢修工作,并按時(shí)完成各次B型檢修工作。 (2)適航指令(AD)完成情況及服務(wù)通告(*)執(zhí)行情況 涉及該機(jī)的有關(guān)適航指令到期的均按要求完成,對(duì)要求定期重復(fù)執(zhí)行的項(xiàng)目均列入該機(jī)的維修方案中。 調(diào)查時(shí)尚有一份適航指令未完成，緣故是規(guī)定完成的期限未到。此指令為CAD94MULT13R1營(yíng)

36、運(yùn)中運(yùn)輸類飛機(jī)座艙內(nèi)部設(shè)施阻燃和發(fā)煙性的規(guī)定，完成期限為1999年12月31日。 涉及該機(jī)的服務(wù)通告(*)共收到157份。西南航空公司工程部門(mén)對(duì)所有的服務(wù)通告進(jìn)行評(píng)估，確定選用其中的139份。調(diào)查時(shí)已執(zhí)行了115份，另外24份因尚未到期而未執(zhí)行。未選用的18份服務(wù)通告均不涉及飛機(jī)操縱系統(tǒng)和機(jī)體結(jié)構(gòu)。 (3)失事前飛機(jī)、發(fā)動(dòng)機(jī)維修工作情況 依照1999年2月3日發(fā)動(dòng)機(jī)試車記錄單和1999年2月13日的發(fā)動(dòng)機(jī)振動(dòng)檢查工作單記錄，飛機(jī)所裝3臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)均處于正常工作狀態(tài)；1999年以來(lái)飛行記錄本中也沒(méi)有重大故障記錄。 該機(jī)無(wú)保留故障及保留項(xiàng)目，所有時(shí)控件均在操縱時(shí)限內(nèi)。 (4)失事前一天飛機(jī)維修情況和失

37、事當(dāng)天飛機(jī)放行情況 2月23日，B2622號(hào)機(jī)執(zhí)行成都廣州成都深圳成都航班任務(wù)，飛行7小時(shí)13分鐘。飛行后機(jī)組未在飛行記錄本上反映飛機(jī)故障，只口頭反映飛機(jī)“側(cè)向穩(wěn)定有時(shí)接不通”。機(jī)務(wù)人員完成航后的例行檢查工作后，更換了自動(dòng)駕駛儀橫向操縱組合件(BY65)，更換后通電檢查正常。 2月24日，機(jī)務(wù)人員完成了航前的檢查和維護(hù)工作，飛機(jī)技術(shù)狀態(tài)合格，符合適航要求，按規(guī)定簽字放行。 (5)油料檢查情況 經(jīng)檢查，1999年以來(lái)該機(jī)的滑油、液壓油的定期檢查均符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。當(dāng)天飛行前所加的滑油和燃油均符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。 (四)飛行組技術(shù)和軀體情況 1技術(shù)情況 機(jī)長(zhǎng)姚福臣，1962年6月出生。持航線運(yùn)輸正

38、駕駛執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼：AP397428，執(zhí)照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日?？傦w行時(shí)刻4054小時(shí)24分，其中TY154飛機(jī)飛行時(shí)刻1962小時(shí)24分，飛行理論考試和技術(shù)檢查成績(jī)優(yōu)良，技術(shù)符合要求。 副駕駛薛冒，1971年2月出生。持航線運(yùn)輸正駕駛執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼：AP397421，執(zhí)照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日?？傦w行時(shí)刻4190小時(shí)，其中TY154飛機(jī)飛行時(shí)刻3690小時(shí)。飛行理論考試和技術(shù)檢查成績(jī)優(yōu)良，技術(shù)符合要求。 飛行機(jī)械員郭樹(shù)銘，1948年10月出生。持飛行機(jī)械員執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼：FE397452，執(zhí)照有效期自1998年11月至1999年10月3

39、1日。總飛行時(shí)刻16373小時(shí)26分；其中TY154飛機(jī)飛行時(shí)刻2781小時(shí)07分。飛行機(jī)械理論考試和技術(shù)檢查符合要求。 飛行領(lǐng)航員郎占鋒，1953年1月出生。持飛行領(lǐng)航員執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼；FN397483，執(zhí)照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日?？傦w行時(shí)刻12497小時(shí)46分，其中TYl54飛機(jī)飛行時(shí)刻5068小時(shí)時(shí)20分。領(lǐng)航理論考試和技術(shù)檢查符合要求。2軀體健康狀況4名飛行人員體檢合格證結(jié)論均為飛行合格，體檢合格證都在有效期內(nèi)。2月23日出勤前體檢結(jié)論均為合格。經(jīng)向航醫(yī)和單位同事了解，證實(shí)4名飛行人員飛行前8小時(shí)內(nèi)未飲酒或含酒精飲料，也未服用任何藥物。從陸空通話和艙音記錄證實(shí)

40、空中反應(yīng)良好，未出現(xiàn)軀體失能情況。 飛行人員軀體緣故導(dǎo)致事故的可能性能夠排除。 (五)空中交通服務(wù)保障情況 1天氣情況 當(dāng)天溫州本場(chǎng)16：00天氣實(shí)況；地面風(fēng)110度，5米秒；碧空，能見(jiàn)度大于10公里；溫度15C；露點(diǎn)12C ；場(chǎng)壓1017mb。 當(dāng)天也沒(méi)有收到其他機(jī)組報(bào)告空中有不穩(wěn)定氣流和阻礙飛行的天氣現(xiàn)象。2管制指揮情況塔臺(tái)值班人員：主班邱小勇，副班孔建祥，帶班主任邱云國(guó)(上述3人均持有正式管制執(zhí)照)，見(jiàn)習(xí)管制員李鐵軍。 指揮通過(guò)和失去聯(lián)絡(luò)后的處置均正確無(wú)誤并符合管制要求。 3通信導(dǎo)航設(shè)備保障情況 溫州機(jī)場(chǎng)無(wú)管制雷達(dá)設(shè)備。經(jīng)查閱有關(guān)記錄，通信導(dǎo)航設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。16：10至16：35期間，溫

41、州塔臺(tái)共指揮5架飛機(jī)進(jìn)離場(chǎng)，通信暢通，沒(méi)有機(jī)組反映導(dǎo)航及儀表著陸系統(tǒng)有不正常情況。 空中交通服務(wù)緣故造成事故的可能性能夠排除。 (六)飛機(jī)配載情況 該機(jī)同意最大起飛重量100000公斤，本次實(shí)際起飛全重為80605公斤，飛機(jī)不超載。依照旅客座位分布、行李、物資在地面裝艙位置，起飛前按載重平衡表要求計(jì)算，起飛重心位置277CAX，著陸重心位置258CAX。均在許可范圍內(nèi)。 飛機(jī)配載緣故造成事故的可能性能夠排除。 (七)安全保衛(wèi)情況 所有旅客、行李均同意了安全檢查；未發(fā)覺(jué)危及空防安全的問(wèn)題。物資裝機(jī)前存放24小時(shí)，并通過(guò)x光機(jī)檢查。飛機(jī)的警衛(wèi)監(jiān)護(hù)符合規(guī)定。經(jīng)對(duì)飛機(jī)殘片等取樣分析、鑒定，排除炸藥成分

42、。經(jīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)尸體損傷情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定，無(wú)人為加害因素。 人為破壞或外部因素加害造成事故的可能性能夠排除。 二、實(shí)驗(yàn)和驗(yàn)證 調(diào)查組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)獲得的135搖臂與霓拉桿及0拉桿的連接進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)分析，用TY154M飛機(jī)在地面做135搖臂與3拉桿脫開(kāi)后升降舵操縱試驗(yàn)，以及在模擬機(jī)上做了模擬脫開(kāi)的飛行驗(yàn)證。 (一)實(shí)驗(yàn)分析1.135搖臂與0拉桿連接螺栓上安裝的螺母是自鎖螺母，且螺母尺寸(直徑8毫米，螺距125毫米)與螺栓尺寸(直徑7毫米，螺距100毫米)不匹配。如此的螺母在使用過(guò)程中容易脫落，螺母脫落后，連接螺栓會(huì)逐漸退出和脫落并導(dǎo)致拉桿與搖臂脫開(kāi)。 2連接135搖臂與3拉桿的螺栓和螺母均已丟失，但格臂耳孔中制

43、造時(shí)壓入的襯套以及3拉桿端頭沒(méi)有變形和損傷。在R3拉桿與135搖臂連接端的拉桿接頭上有一個(gè)萬(wàn)向軸承，用線切割法將軸承的內(nèi)環(huán)剖開(kāi)，借助儀器觀看，在軸承內(nèi)環(huán)內(nèi)表面有4條痕線。測(cè)量表明，這4條痕線的平均間距約100毫米，與連接螺栓的螺距(100毫米)相符，同時(shí)，4條痕線相關(guān)于軸承內(nèi)環(huán)的傾斜方向也與螺栓螺紋的傾斜方向相符。因此能夠認(rèn)定這4條痕線是連接螺栓的螺紋留下的。這些螺紋痕跡表明：墜機(jī)前3拉桿與搖臂連接處已出現(xiàn)螺母脫落、螺栓退出一定距離的現(xiàn)象。3拉桿端頭以及搖臂耳孔襯套沒(méi)有大的損傷也講明，螺栓和螺母的脫落不是由于墜機(jī)時(shí)一次性受力過(guò)大而脫落。 3135搖臂與3拉桿連接的兩片耳片下緣各有5條圓弧形的刻

44、痕，其損傷特點(diǎn)表明：墜機(jī)前3拉桿已與搖臂完全脫開(kāi)，由于拉桿與搖臂之間搭鐵帶的約束，拉桿端部與搖臂耳片曾發(fā)生多次刻壓干涉。 (二)地面試驗(yàn) 調(diào)查組在TY154M飛機(jī)上進(jìn)行了地面試驗(yàn)，試驗(yàn)?zāi)M3拉桿與135搖臂脫開(kāi)情況，再現(xiàn)了3拉桿與135搖劈的連接螺栓脫落后，駕駛桿、搖臂和升降舵的運(yùn)動(dòng)關(guān)系。 1螺栓在正常狀態(tài)和螺栓退出過(guò)程中的情況 螺母脫落后，在一段時(shí)刻內(nèi)螺栓未退出，操縱系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)正常，螺栓連接點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的行程尺寸無(wú)變化，駕駛桿操縱無(wú)異常感受，舵面按常規(guī)偏轉(zhuǎn)。 將螺栓逐步向外退出時(shí)(每退出45毫米測(cè)量檢查1次)，在拉桿和搖臂脫開(kāi)前，測(cè)量結(jié)果無(wú)變化，駕駛桿操縱無(wú)異常感受，舵面按常規(guī)偏轉(zhuǎn)，螺栓偶有轉(zhuǎn)動(dòng)。

45、2螺栓脫開(kāi)后系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)情況 當(dāng)連接螺栓完全脫開(kāi)后，將駕駛桿拉到底時(shí)，可見(jiàn)3拉桿端頭伸出搖臂，然后再緩慢向前推桿，在推桿過(guò)程中，3拉桿軸承內(nèi)環(huán)有時(shí)與播臀相碰并帶動(dòng)搖臂向下運(yùn)動(dòng)。當(dāng)3拉桿端頭通過(guò)搖臂接著向下運(yùn)動(dòng)時(shí)，搭鐵帶逐漸拉直，現(xiàn)在，靠搭鐵帶拉動(dòng)搖臂向下，升降舵向下偏轉(zhuǎn)。推駕駛桿到底，升降舵最大可向下偏轉(zhuǎn)到約5。在拉桿到底后的松桿中，3拉桿端頭的突出部位碰上搖臀，可使升降舵迅速下偏到最大。 緩慢拉駕駛桿時(shí)，3拉桿的頂部可能頂住播臂耳片的下織或拉桿頭肩部與揚(yáng)臂耳片內(nèi)側(cè)相碰，帶動(dòng)搖臂向上運(yùn)動(dòng)，從而使升降舵向上偏轉(zhuǎn)，但由于這種接觸隨時(shí)可能脫開(kāi)，在試驗(yàn)時(shí)曾出現(xiàn)升降舵向上偏轉(zhuǎn)20、18、10不等的情況。在向

46、后拉駕駛桿的過(guò)程中，3拉桿鋁管端部與垂直安定面17號(hào)肋膠板相碰卡阻，致使駕駛桿不能接著向后拉動(dòng)，當(dāng)駕駛桿力專門(mén)大時(shí)，3拉桿才能接著向上運(yùn)動(dòng)。 試驗(yàn)證實(shí)：連接螺栓脫開(kāi)前，升降舵的操縱是正常的。連接螺栓脫落后，3拉桿與135搖臂的連接脫開(kāi)。這時(shí)，由于飛機(jī)結(jié)構(gòu)和搭鐵帶導(dǎo)向，靠拉桿頂端與搖臂的觸碰以及搭鐵帶的向下拉動(dòng)而通過(guò)助力器使升降舵舵面偏轉(zhuǎn)，其幅度在向下5和向上20之間。在3拉桿與135搖臂的連接脫開(kāi)后對(duì)升降舵的操縱沒(méi)有規(guī)律性，它取決于拉桿頂端與搖臂耳片觸碰的方式、搭鐵帶是否拉緊以及3拉桿的運(yùn)動(dòng)是否受到飛機(jī)結(jié)構(gòu)的阻礙等因素?，F(xiàn)在駕駛桿與升降舵的線性運(yùn)動(dòng)關(guān)系已不存在。(三)模擬機(jī)驗(yàn)證調(diào)查組成員在俄羅

47、斯圣彼得堡模擬機(jī)訓(xùn)練中心進(jìn)行了驗(yàn)證飛行(由于模擬機(jī)未設(shè)置相應(yīng)的故障，因此驗(yàn)證人員改用其他方式試驗(yàn)，因而試驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際情況可能會(huì)有差異。 1依照數(shù)據(jù)記錄器提供的數(shù)據(jù)用駕駛桿操縱，模擬飛機(jī)失事時(shí)升降舵偏轉(zhuǎn)的角速度。試驗(yàn)結(jié)果，飛機(jī)過(guò)負(fù)載G的最大值大于記錄數(shù)據(jù)。 2高度1000米，速度400公里小時(shí)，將模擬機(jī)升降舵用液壓鎖住在保持飛機(jī)平衡的位置，不再使用俯仰操縱，用油門(mén)操縱飛機(jī)的俯仰，試驗(yàn)飛機(jī)能否安全著陸。試驗(yàn)結(jié)果是：飛機(jī)不停地、周期性的俯仰飄擺，俯仰角在正、負(fù)20左右，升降速率在1020米秒左右，周期在1520秒之間。由于加油門(mén)的時(shí)機(jī)和飛行速度的不同，以上數(shù)據(jù)都有變化。因而，在升降舵操縱線系斷開(kāi)后，

48、不能幸免飛機(jī)墜毀。 三、駕駛艙艙音記錄惰況和飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)譯碼數(shù)據(jù)分析 (一)艙音記錄情況 16：02，飛機(jī)過(guò)上饒前，機(jī)組感到駕駛桿位置太靠前了；16：07到16：08，機(jī)長(zhǎng)安排旅客和乘務(wù)員向前移動(dòng)，又進(jìn)行了燃油轉(zhuǎn)輸。16：16，機(jī)長(zhǎng)感受：“一加油門(mén)，機(jī)頭就翹起來(lái)”，并講：“桿的位置和舵面位置不一致?！?6：26，機(jī)長(zhǎng)講：“駕駛桿都頂?shù)降琢?，飛機(jī)沒(méi)有下降”。16：27，機(jī)長(zhǎng)感受：“桿輕得專門(mén)”。16：28，機(jī)長(zhǎng)講：“駕駛桿的俯仰操縱就像飛模擬機(jī)斷開(kāi)阻尼器的感受”。16：29，機(jī)長(zhǎng)布置副駕駛在放襟翼時(shí)注意觀看，假如有異常要關(guān)心穩(wěn)住飛機(jī)。16：29：50，機(jī)長(zhǎng)命令放起落架，16：30：0

49、4起落架放下。起落架放好后，機(jī)組放襟翼(據(jù)數(shù)據(jù)記錄器譯碼，襟翼并未放出)。16：30：09；機(jī)組有人喊：“收起來(lái)！”16：30：12，駕駛艙出現(xiàn)“稀里嘩啦”的物品碰撞聲，并出現(xiàn)了“迎角或過(guò)載大”警告。接看，又出現(xiàn)近地警告聲音以及機(jī)組人員的“釋壓！釋壓！”、。“撿起來(lái)！拉起來(lái)”的喊聲，直至錄音結(jié)束。 (二)飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)譯碼數(shù)據(jù)的可靠性 B2622飛機(jī)所裝飛行數(shù)據(jù)記錄器型號(hào)為MCP64M，記錄介質(zhì)是磁帶，雙向循環(huán)記錄，為原蘇制產(chǎn)品。鑒于數(shù)據(jù)記錄器的損壞情況，無(wú)法按正常方式直接譯碼，調(diào)查組決定將數(shù)據(jù)記錄器送往獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)進(jìn)行譯碼處理。經(jīng)檢測(cè)確定，磁帶記錄數(shù)據(jù)的8個(gè)磁道中，只有1、4、

50、6、8磁道有記錄，2、3、5、7磁道上差不多沒(méi)有記錄信息。獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)的技術(shù)人員依照他們以往的經(jīng)驗(yàn)，使用專用設(shè)備，結(jié)合對(duì)數(shù)據(jù)合理性的分析對(duì)比和理論計(jì)算，在對(duì)重要參數(shù)的記錄信號(hào)進(jìn)行補(bǔ)碼處理后，得出了譯碼結(jié)果，并于4月下旬提交我方。我方有關(guān)技術(shù)人員對(duì)與事故有關(guān)的飛行時(shí)期及事故段的要緊數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行了校核，并對(duì)譯碼數(shù)據(jù)的可靠性有以下分析： 1一次性指令是可靠的 一次性指令僅占一個(gè)磁道，因此只要記錄在1、4、6、8這些差不多完好的磁道上的一次性指令差不多上可靠的。這些指令如：起落架放下、近地警告、“迎角或過(guò)載大”警告、阻流板放出等。 2大多數(shù)數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)是可信的 數(shù)據(jù)的改變(包括增加或減少)會(huì)使

51、各個(gè)磁道的記錄信息有“1”或“0”的變化，由于未記錄信息的2、3、5、7磁道分不與記錄信息差不多完好的1、4、6、8磁道相鄰，因此假如在1、4、6、8磁道上有這種記錄信息變化，就能夠反應(yīng)出數(shù)值增加或減小的變化趨勢(shì)。 3具體數(shù)值具有可參考性 由于有一半磁道未記錄任何信息，因此大部分參數(shù)假如不作修正直接譯碼，所得到的具體數(shù)值是不正確的。然而飛行參數(shù)一般都有比較固定的變化范圍，因此參考正常磁帶對(duì)未記錄信息的2、3、5、7磁道進(jìn)行對(duì)比修正后，所得到的數(shù)據(jù)有可參考性。而且獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)在圖波列夫設(shè)計(jì)局的協(xié)助下，結(jié)合理論計(jì)算也對(duì)數(shù)據(jù)恢復(fù)的可靠性提供了一定的關(guān)心。因此大多數(shù)參數(shù)的具體數(shù)值也具有可參考性。

52、(三)譯碼數(shù)據(jù)分析 1螺栓脫落時(shí)期數(shù)據(jù)分析 B2622號(hào)飛機(jī)14：35起飛至16：01之前飛行未發(fā)覺(jué)異常。 16l 01：55，飛機(jī)處于自動(dòng)駕駛儀保持下降狀態(tài)?，F(xiàn)在舵機(jī)在7秒內(nèi)由0D轉(zhuǎn)到十14。，效應(yīng)機(jī)構(gòu)滯后3秒，也由十60轉(zhuǎn)至十180，同時(shí)駕駛桿位置由2。移至6，但現(xiàn)在艙面沒(méi)有同步改變，差不多保持在原來(lái)的位置不動(dòng)。162：02：30，飛行員第一次反映“桿位太靠前了”。駕駛桿和舵機(jī)活塞桿位移相當(dāng)大，而升降舵不動(dòng)，能夠推斷3拉桿與135搖臂的連接螺栓在此之前差不多脫落。從這以后到起落架放下前，駕駛桿在中立位置附近有反復(fù)的動(dòng)作，但升降舵沒(méi)有相應(yīng)的變化，差不多保持在60左右。從16：00：55到16

53、：29：45下降高度過(guò)程中，中阻流板曾3次放出，以調(diào)整飛機(jī)的下降狀態(tài)。 2飛機(jī)墜地時(shí)期數(shù)據(jù)分析 16：29：50，飛行高度1200米機(jī)組開(kāi)始放起落架，16：30：04起落架放好。隨著起落架放出飛機(jī)出現(xiàn)下俯，飛行員拉桿保持，16：29：56到16：30：08在12秒鐘內(nèi)桿位由8。拉至-2。駕駛桿雖有10的行程，但升降舵沒(méi)有相應(yīng)偏轉(zhuǎn)。飛機(jī)俯仰角由3增大到8，高度下降了100米左右。16：30：08，駕駛桿在1秒鐘內(nèi)由2向后拉到10，舵面也由1。迅速偏轉(zhuǎn)至14。由于升降舵突然上偏，使飛機(jī)俯仰角由原來(lái)的8減小到0，瞬間垂直過(guò)載達(dá)到19G，局部迎角達(dá)17，并出現(xiàn)“迎角或過(guò)載大”警告。接著駕駛桿又在2秒鐘

54、內(nèi)由10前推到7，舵面也由14快速下偏到20，瞬間飛機(jī)迎角和過(guò)載發(fā)生了急劇變化，局部迎角由17嚴(yán)減小到6，垂直過(guò)載由19G減小到06G，造成駕駛艙非固定物體拋起，飛機(jī)大幅度下俯，10秒鐘內(nèi)俯仰角達(dá)到58，下降率約為100米秒，同時(shí)速度迅速增加。此后幾秒鐘內(nèi)，駕駛桿的位置由7。拉至12，但舵面在10秒鐘內(nèi)沒(méi)有改變，仍停留在20，在記錄的最后3秒內(nèi)；舵面偏轉(zhuǎn)到10，但已不能改變飛機(jī)的俯沖狀態(tài)，最后以約57的下俯角，約600公里/小時(shí)的速度俯沖撞地。 分析表明：起落架放下后，升降舵對(duì)駕駛桿操縱的反應(yīng)仍處在不正常狀態(tài)。在16：30：08和16：30：10大幅度拉桿和推桿時(shí)，盡管升降舵作出了反應(yīng)，但這種

55、反應(yīng)不是按正常線性規(guī)律變化，致使飛機(jī)出現(xiàn)了極不正常的狀態(tài)，最后10多秒鐘時(shí)刻，升降舵對(duì)駕駛桿操縱反應(yīng)失常的現(xiàn)象再次發(fā)生，最終導(dǎo)致飛機(jī)不能操縱。 四、緣故分析 依照飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)及駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息分析，螺栓脫落前，飛行正常，螺栓脫落后，不管在自動(dòng)駕駛或人工操縱飛行狀態(tài)，駕駛桿對(duì)升降舵的操縱都已失常，隨即飛行員就感受到飛機(jī)的俯仰操縱不正常，由于現(xiàn)在飛機(jī)重心變化不大，機(jī)組在采取了向前移動(dòng)旅客和放出阻流板的方法后，能夠牽強(qiáng)使飛機(jī)維持下降狀態(tài)。隨著起落架放出，飛機(jī)產(chǎn)生下俯力矩，飛行員拉桿試圖保持飛機(jī)狀態(tài)，然而，由于升降舵的操縱已不正常，飛機(jī)接著下俯。操縱出現(xiàn)反常情況；飛行員

56、加大拉桿量，這時(shí)，正如地面試驗(yàn)所表明，由于3拉桿與135搖臂的觸碰，升降舵突然上偏，飛機(jī)猛烈上仰。為了克服這種猛烈上仰的趨勢(shì)，飛行員快速推桿，由于俯仰操縱差不多失去了線性變化規(guī)律，升降舵急速向下偏轉(zhuǎn)至最大，飛機(jī)大幅度下俯，沖向地面。最后，飛行員雖盡力拉桿，但舵面沒(méi)有相應(yīng)的變化，飛機(jī)未能改出俯沖狀態(tài)。 通過(guò)調(diào)查取證、對(duì)殘骸的實(shí)驗(yàn)分析、地面試驗(yàn)和模擬機(jī)驗(yàn)證以及飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)和駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息，能夠證實(shí)以下幾點(diǎn)： 1B2622號(hào)機(jī)在向溫州機(jī)場(chǎng)下降進(jìn)近過(guò)程中，由于失去對(duì)俯仰通道的操縱而墜地失事； 2飛機(jī)俯仰通道失去操縱的緣故，是由于飛機(jī)升降舵操縱系統(tǒng)的3拉桿與135搖臂的

57、連接在飛行中脫開(kāi)，升降舵操縱失效而造成的； 3依照實(shí)驗(yàn)和分析，3拉桿與135格臂的脫開(kāi)最大可能是由于在拉桿與搖臂的連接螺栓上安裝了自鎖螺母，而不是規(guī)范中規(guī)定安裝的用開(kāi)口銷保險(xiǎn)的花螺母，同時(shí)螺母比螺栓的尺寸大，不能保證限動(dòng)的功能。 盡管做了大量調(diào)查工作，仍然不能確定是在俄羅斯大修時(shí)依舊以后西南航空公司維修中，在該拉桿和搖臂的連接處安裝了自鎖螺母。 五、結(jié)論 在TY154MB2622飛機(jī)的升降舵操縱系統(tǒng)中，最大可能是錯(cuò)誤地安裝了不符合規(guī)定的自鎖螺母，而在維修中又未能予以發(fā)覺(jué)，飛機(jī)飛行中螺母旋出，連接螺栓脫落，造成飛機(jī)俯仰通道的操縱失效而失事。 這是一起特不重大的責(zé)任事故。 六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理

58、意見(jiàn) (一)王如樣，男，漢族，中共黨員，1940年4月生，1958年9月參加工作，1995年12月任西南航空公司總經(jīng)理，全面主管公司的安全生產(chǎn)工作，是公司安全第一責(zé)任人； “安全第一”的思想不夠牢固，對(duì)公司安全治理工作中存在的問(wèn)題督促解決不力，對(duì)飛機(jī)維修工作中的失職行為失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分，免去總經(jīng)理職務(wù)。 (二)楊發(fā)高，男，漢族，中共黨員，1939年12月生，1963年9月參加工作，1992年4月任公司黨委書(shū)記，未能認(rèn)真貫徹黨的安全工作指導(dǎo)思想，思想政治工作不力；未能協(xié)助公司領(lǐng)導(dǎo)解決安全治理和維修工作中存在的問(wèn)題，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)峻警告處分，免去

59、現(xiàn)任職務(wù)。 (三)嚴(yán)達(dá)圣；男，漢族，中共黨員，1939年9月生，1963年9月參加工作，1995年6月任西南航空公司副總經(jīng)理，分管公司的機(jī)務(wù)工作，對(duì)飛機(jī)維修廠存在的安全治理問(wèn)題和維修工作中的失職行為未能及時(shí)發(fā)覺(jué)和解決，對(duì)事故負(fù)有重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)處分。 (四)姚軍，男，漢族，中共黨員，1962年1月生，1983年7月參加工作，1996年5月任維修廠廠長(zhǎng)；全面主管維修廠的安全生產(chǎn)工作，是維修廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)維修工作要求不嚴(yán)，落實(shí)規(guī)章不力，對(duì)TY154車間維修工作失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。 (五)蔡寧，男，漢族，中共黨員，1962年10月生，1983年7月

60、參加工作，1994年10月任維修廠副廠長(zhǎng)兼總檢驗(yàn)師，分管維修質(zhì)量工作。一直未能解決工廠維修工作和有關(guān)科室工作標(biāo)準(zhǔn)不高、技術(shù)素養(yǎng)偏低的問(wèn)題，對(duì)事故負(fù)有要緊領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職處分。 (六)鐘德超，男，漢族，中共黨員，1963年9月生，1985年7月參加工作，1995年I月任維修廠副廠長(zhǎng)兼總工程師，分管維修廠的技術(shù)和培訓(xùn)工作。未能解決維修廠機(jī)務(wù)人員技術(shù)素養(yǎng)偏低的問(wèn)題，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。 (七)王思福，男，漢族，中共黨員，1949年2月生，1969年4月參加工作，1997年11月任維修廠副廠長(zhǎng)，分管行政工作。1998年12月兼任八車間主任，對(duì)八車間業(yè)務(wù)和安全治理工作失察，