2022醫(yī)學(xué)課件冠心病常用的輔助檢查

1、冠心病的輔助檢查第一頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病coronary atherosclerotic heart disease： 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或和因冠狀動(dòng)脈功能性改變痙攣或心肌橋壓迫，或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病coronary heart disease，CHD，簡(jiǎn)稱冠心病。第二頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的臨床分型穩(wěn)定型心絞痛Stable angina急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)特殊類型冠心病 第三頁(yè)，共五十八頁(yè)。胸痛患者病史的采集既往史 家族史 危險(xiǎn)因素

2、第四頁(yè)，共五十八頁(yè)。穩(wěn)定性心絞痛即典型的勞力性心絞痛，冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌負(fù)荷增加時(shí)，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生心絞痛。第五頁(yè)，共五十八頁(yè)。心絞痛的誘發(fā)因素及緩解方式誘發(fā)因素用力情緒沖動(dòng)寒冷飽餐緩解方式休息舌下含服硝酸甘油第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。心絞痛典型臨床表現(xiàn) 疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小 疼痛性質(zhì)：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短 持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過10-20分鐘第七頁(yè)，共五十八頁(yè)。勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)CCS

3、級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)發(fā)作，劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間體力活動(dòng) 或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作級(jí)：日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)作在快步、餐后、寒 冷中行走或情緒波動(dòng)后級(jí)：日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)作在平路、常速行走 級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，不能做任何體力活動(dòng)， 但休息時(shí)無(wú)發(fā)作第八頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)因高危或者易損斑塊破裂引起的一組心肌缺血的臨床綜合癥第九頁(yè)，共五十八頁(yè)。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)第十頁(yè)，共五十八頁(yè)。X綜合征有典型心絞痛病癥，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有缺血性ST段壓低，冠脈造影正常而冠脈血流儲(chǔ)藏降低的癥候群。

4、不包括心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣、左室肥厚以及瓣膜性心臟病所致的病損第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。X綜合征1967年Likoff首先報(bào)道1973年Kemp將其稱為X綜合征1990年Cannon等建議將其稱為微血管性心絞痛(CMSA)第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂、生化等心電圖12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)超聲心動(dòng)圖胸部X線核素心肌灌注顯像冠狀動(dòng)脈多層CT冠狀動(dòng)脈造影第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查心電圖 典型急性心梗心電圖診斷的三要素：1、病理性Q波壞死表現(xiàn) 1Q波增寬0.04S 2Q波加深1/4 R Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡2、 ST段弓背向上抬高損傷表現(xiàn)

5、3、T波倒置缺血表現(xiàn)第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)演變及分期第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)演變及分期 1、超急性期：數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)大多在3小時(shí)內(nèi)第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)演變及分期2、急性期：開始于數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)演變及分期3、亞急性期：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個(gè)月。心電圖：抬高的ST段根本恢復(fù)至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，病理性 Q波存在。臨床意義：患者可逐漸開始體力活動(dòng)。第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)演變及分期4、陳舊性期： 46月以后。第十九

6、頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查心電圖的動(dòng)態(tài)演變及分期近年來，對(duì)急性心肌梗死實(shí)施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個(gè)病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查動(dòng)態(tài)心電圖DCGDCG連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間(2448小時(shí))記錄患者在自然生活狀態(tài)下的心電信號(hào)，是普通體表心電圖的開展與延伸。第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查DCG與常規(guī)ECG比照的優(yōu)勢(shì)：長(zhǎng)時(shí)間記錄可獲取大量心電信息記錄病人自然生活狀態(tài)下心電信息比較病癥與心電活動(dòng)的關(guān)系,特別是短時(shí)間病癥與心電活動(dòng)的關(guān)系客觀評(píng)價(jià)治療措施的效果評(píng)價(jià)病人的預(yù)后第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查動(dòng)

7、態(tài)心電圖的局限性由于動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心房P波的識(shí)別問題尚未解決，所以對(duì)于房早未下傳、房室傳導(dǎo)阻滯等心房相關(guān)的復(fù)雜心律失常診斷和統(tǒng)計(jì)尚有局限性?；€漂移、干擾過大時(shí)圖像失真，對(duì)R波的識(shí)別及總心率的數(shù)量都有影響。第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)EST通過增加心肌耗氧量揭示冠狀動(dòng)脈的血運(yùn)限制第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)適應(yīng)癥：疑心血管痙攣性心絞痛無(wú)病癥性心肌缺血慢性穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)測(cè)預(yù)后，評(píng)價(jià)治療效果有心絞痛病癥伴有年齡、性別危險(xiǎn)因素 第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)禁忌癥：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心力衰竭不穩(wěn)定性心絞痛靜息

8、心電圖ST段下移1mm預(yù)激綜合征室性起搏心律正在服用地高辛第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查核素心肌灌注顯像藥物負(fù)荷腺苷、潘生丁核素心肌灌注顯像運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯像正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像PET第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈多層CT螺旋CT 顯示冠脈病變及形態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值； 第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈多層CT螺旋CT 第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查 心臟超聲 無(wú)創(chuàng) 簡(jiǎn)便 相對(duì)廉價(jià) 評(píng)價(jià)心功能 評(píng)價(jià)心梗后并發(fā)癥

9、 術(shù)中監(jiān)測(cè)第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查心臟超聲 分類：經(jīng)胸超聲檢查經(jīng)食道超聲檢查三維、四維超聲檢查組織多普勒成像TDI超聲負(fù)荷試驗(yàn)心肌聲學(xué)造影彩色室壁運(yùn)動(dòng)顯像技術(shù)CK血管內(nèi)超聲顯像斑點(diǎn)追蹤技術(shù)第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查胸部X線檢查方法心臟的位置心臟的大小肺循環(huán)情況心臟內(nèi)鈣化胸主動(dòng)脈異常第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查心臟三位相后前位左前斜位右前斜位第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查遠(yuǎn)達(dá)片焦點(diǎn)至膠片距離為200cm的后前位片為心臟X線檢查最根本的方法一般在吸氣下屏氣投照心臟陰影放大率不超過5%第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。

10、冠心病的輔助檢查左、右前斜位左前斜位：60度右前斜位：45度第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查 冠狀動(dòng)脈造影 冠脈疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于無(wú)創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危的心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷。目前已經(jīng)位居全美手術(shù)量第一位，手術(shù)平均死亡率低于0.1%。第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影的開展歷史：1929年，德國(guó)醫(yī)生Wemer Forssmann在自己身上進(jìn)行了人類首例心導(dǎo)管檢查術(shù)。他將導(dǎo)管經(jīng)左肘前靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了醫(yī)學(xué)史上第一張右心導(dǎo)管胸片，從此揭開了介入心臟病學(xué)的序幕第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈

11、造影的開展階段：第一階段：非選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)用豬尾導(dǎo)管采用主動(dòng)脈根部造影，使左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應(yīng)用。第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影的開展階段：第二階段：半選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 改進(jìn)為主動(dòng)脈竇內(nèi)造影, 分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影。第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影的開展階段：第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部進(jìn)行主動(dòng)脈造影，無(wú)意中將造影劑直接注入右冠狀動(dòng)脈內(nèi)使其清晰顯影；這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元第四十三頁(yè)，共五

12、十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影的開展階段：1966年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)Seldinger法，1953年，使選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影的開展階段：Andreas Gruentzig 在Judkins的根底上于1974年進(jìn)行了世界上第一例外周血管成形術(shù)。第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查我國(guó)心臟造影的開展1951年開展右心導(dǎo)管檢查黃宛、方圻和陳灝珠； 1954年開展左心導(dǎo)管檢查； 1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢查

13、；1989年北京安貞醫(yī)院開展第一例PTCA； 到2001年底全國(guó)112家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI 1,6345例；2004年全國(guó)冠脈內(nèi)介入治療例數(shù)超過5萬(wàn)例。第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠脈造影常用入路：股動(dòng)脈穿刺最常用；橈動(dòng)脈穿刺逐漸增多；第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影通過導(dǎo)管打入造影劑可以清晰直觀地反響冠脈情況第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥1嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛CCS3級(jí)或以上藥物不能控制者2心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者3心臟停搏存活者4嚴(yán)重的室性心律失常5PCI或CABG術(shù)前方案的制定

14、及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心絞痛者7無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)6無(wú)法解釋的心力衰竭第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影的禁忌癥碘過敏或造影劑過敏；有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動(dòng)過速等；未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴(yán)重的肝腎功能不全者； 出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者；病人身體狀況不能接受和耐受該項(xiàng)檢查者； 發(fā)熱及重度感染性疾??；其它原因第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后常見并發(fā)癥假性動(dòng)脈瘤股動(dòng)靜脈瘺腹膜后出血前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合癥頸部

15、及縱隔血腫血管迷走反響冠狀動(dòng)脈穿孔和心包填塞重要臟器栓塞如腦栓塞、肺栓塞第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后本卷須知：1、術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，密切各項(xiàng)生命體征的變化。和其他各項(xiàng)生命體征的變化。 1、行PCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項(xiàng)生命體征的變化。第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后本卷須知：2、病人需臥床休息。冠造術(shù)后臥床24小時(shí)，保存血管鞘612h，拔除鞘管后加壓包扎24h，沙袋加壓止血4h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)為防止血栓形成及脫落，應(yīng)囑病人穿刺側(cè)肢體盡量避免過度彎曲。和其他各項(xiàng)生命體征的變化。 1、

16、行PCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項(xiàng)生命體征的變化。第五十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后本卷須知：3、 觀察局部傷口有無(wú)滲血、紅腫、疼痛等，注意鞘管周圍有無(wú)滲血，假設(shè)滲血明顯時(shí)，應(yīng)拔出鞘管。4、術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者，應(yīng)注意觀察傷口和皮膚黏膜有無(wú)出血傾向，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。和其他各項(xiàng)生命體征的變化。 1、行PCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，密切第五十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后本卷須知：3、 觀察局部傷口有無(wú)滲血、紅腫、疼痛等，注意鞘管周圍有無(wú)滲血，假設(shè)滲血明顯時(shí)，應(yīng)拔出鞘管。4、術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者，應(yīng)注意觀察傷口和皮膚黏膜有無(wú)出血傾向，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。和其他各項(xiàng)生命體征的變化。 1、行PCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，密切第五十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。冠心病的輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后本卷須知：5、冠脈造影、尤其是留置血管鞘的病人，應(yīng)注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況6、術(shù)中應(yīng)用碘類造影劑，體內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)對(duì)腎臟有損害，故在術(shù)后予補(bǔ)液100