醫(yī)療質(zhì)量考核表較

1、醫(yī)療質(zhì)量核查表較醫(yī)療質(zhì)量核查表較醫(yī)療質(zhì)量核查表較臨床醫(yī)療各科室醫(yī)療質(zhì)量通用核查表（200分）科室：日期：得分：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣存在的問題值分1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或10超范圍執(zhí)業(yè)，報院辦公會談?wù)撎幜P。一票反對。2、仔細履行崗位職責，遲到一人扣1分，遲到達半小時扣2分；經(jīng)查擅10遵守勞動紀律離職責扣5分；曠工與擅離職責，另行辦理。3、行為規(guī)范以病員投訴核實為準，態(tài)度不好一次扣2分，吵5架扣5分并另行辦理。4、履行首診負責制，無查實扣5分，情節(jié)嚴重報院辦公會談?wù)撎幜P5推委、拒診、遺棄病人3日內(nèi)無醫(yī)患溝通及記錄，每次扣2分，記錄簡5、知情見告單不全面扣2分

2、，缺相關(guān)知情贊同書每次扣5分，15可以倒扣6、醫(yī)療技術(shù)準入凡擅自睜開新技術(shù)、新項目，查實扣5分，另報5院辦公會談?wù)撎幜P要點查抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素，凡無指征使用每7、合理用藥項扣1分；抗菌素不合理結(jié)合使用扣1分；采納5抗菌藥物不妥扣1分。藥品比率超標按醫(yī)院相關(guān)文件履行查閱當月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查也許無指征8、合理檢查的檢查項目，每項扣1分；特別檢查未征患病員10及家屬贊同扣1分；查當月CT、X光片，陽性率70%分別扣1分查閱病歷，無適合治療計劃扣1分；特別治療未9、合理治療征患病員及家屬贊同扣1分；輸血無明確指征扣101分10、核對制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣5分511、單病種管理與臨床未達到單病

3、種控制指標，每項扣2分，無病種質(zhì)量與花費分析報告扣2分，臨床路徑不按要務(wù)實5路徑施扣2分（此項可倒扣）12、“三基三嚴”培訓、“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技術(shù)”合格率達核查100%，1人以上不合格扣5分513、醫(yī)療質(zhì)量與連續(xù)改PDCA未做到扣5分（按三乙標準核查）5進14、各科室各質(zhì)控報表內(nèi)容不正確一次扣1分；不及時上報每次扣3分；數(shù)據(jù)正確，上報醫(yī)務(wù)部未上報扣5分515，不良事件與隱患上漏報一例扣5分10報16、醫(yī)療安全與連續(xù)改小差錯一次扣2分；重要差錯扣5分，醫(yī)療事故進另行辦理，無連續(xù)改進扣5分151核查部門：核查人署名：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣存在的問題值分17、五個敏感制度履行履行欠

4、缺一次扣2分，未履行扣5分5狀況18、入、出院診療符合每低于標準1%扣2分5率95%19、均勻住院日12天每超出一日扣2分520、危大病人急救成功每降落1%扣2分10率80%21、治愈好轉(zhuǎn)率85%每降落1%扣2分1022、臨床主要診療與病每降落1%扣2分10理診療符合率60%23、甲級病歷率90%，住院病歷科室質(zhì)量管理發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣10分；出現(xiàn)丙級病歷扣40小組評定病歷等級偏差分?？剖也v評定等級偏差10%扣10分/份1010%，無丙級病歷24、處方書寫合格率95%，麻醉、精神藥品處方合格率100%（詳盡標每降低2%扣2分5準見處方檢查合格標準）25、住院3日確診率每降低1%扣2分595%

5、26、門診診療與出院診每降低1%扣2分5斷符合率90%28、睜開成份輸血比率每降低1%扣2分590%2核查部門：核查人署名：住院部臨床非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量核查表（200分）科室：日期：得分：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣值存在的問題分1、首診負責制病人第一就診的科室為首履行出缺點，扣5分/例次，嚴重違診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對病人規(guī)或引起醫(yī)患瓜葛者，不得分，另20的初步診療、檢查、治療、急救等做到迅報院辦公會談?wù)撎幜P速、果斷、正確2、三級醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣內(nèi)要有主治醫(yī)師查房；1周之內(nèi)要有主任3分（咨詢病人認識住院醫(yī)師巡視或副主任醫(yī)師以上查房。病危病

6、人每天，20病人的狀況。）上司醫(yī)師查房實行審病大病人48小時內(nèi)，病情穩(wěn)固病人7天內(nèi)簽制，一例審簽不合格者扣2分一定有上司醫(yī)師查房）3、疑難、危大病人談?wù)撛\療困難療效不每少一次扣5分10佳的病人應(yīng)在1周內(nèi)進行疑難病例談?wù)?、死亡談?wù)撍劳霾±笠恢軆?nèi)談?wù)摚缓藢y(tǒng)計報表，每少一例記錄登記特別病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及時談?wù)??？?分；談?wù)搩?nèi)容記錄不完美扣110尸檢病例，待病理報告后，一周內(nèi)進行分。無死亡談?wù)摽?0分5、危大病人急救急救應(yīng)及時、措施有效、急救程序、記錄不完美扣2分；搶記錄完好；急救藥品、器械專人保存，定救藥品及器械管理不到位扣2分；10位擱置，定量儲存，及時增補急救不及時扣10分6、接

7、會診通知后24小時內(nèi)一定完成會診，未及時會診扣5分/次。（夜晚的急會診，值班醫(yī)師必需時請示二線值急會診10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師原則上應(yīng)10班醫(yī)師，完成會診）。未完成扣10具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)/次7、核對制度病人的各種治療、檢查與查每發(fā)現(xiàn)一例未履行扣5分10房時8、病歷書寫：住院記錄（住院24小時內(nèi)），住院記錄、初次病程錄、急救記錄初次病程錄（住院8小時內(nèi)），急救記錄（6未在規(guī)準時間內(nèi)完成，扣5分/例20小時內(nèi)），病程記錄應(yīng)在規(guī)準時間內(nèi)完成次。病程記錄未完成，扣3分/例次9、病歷歸檔及時。病人出院后3日內(nèi)病歷不及時歸檔扣1分/份天10應(yīng)及時歸檔并書寫規(guī)范、完美10、臨床用血嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，完

8、履行出缺點，扣2分/例次；未履行善手續(xù)申報（一次用血超出2000ml履行報10扣10分，并按醫(yī)院規(guī)定另行辦理批手續(xù)）11、醫(yī)囑制度下達醫(yī)囑一定是本院具備下達及履行醫(yī)囑制度出缺點，扣510注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分/例次12、醫(yī)囑制度下達醫(yī)囑一定是本院具備履行醫(yī)囑制度出缺點，扣5分/例次10注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格13、各種化驗、檢查申請單書寫合格率98%（詳盡標準見檢驗單與特別檢查申請每降低2%扣1分10單書寫質(zhì)量標準）14、輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時記錄、分析及相每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣3分20應(yīng)的辦理建議15、履行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常例每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)者扣5分1016、交（接）班記錄接班內(nèi)容應(yīng)有新入交接班記錄內(nèi)容不完美，

9、發(fā)現(xiàn)一例院、手術(shù)、特別檢查（治療）、危重和潛伏缺點扣2分，缺一次醫(yī)生簽字扣210隱患病人的病情和辦理事項分3核查部門：核查人署名：住院部臨床手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量核查表（300分）科室：日期：得分：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣存在的問題值分1、首診負責制病人第一就診的科室為履行出缺點，扣5分/例次，首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對嚴重違規(guī)或引起醫(yī)患瓜葛10病人的初步診療、檢查、治療、急救等者，不得分，另報院辦公會做到迅速、果斷、正確談?wù)撎幜P2、三級醫(yī)師查房制（凡新入病人48查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房小時內(nèi)要有主治醫(yī)師查房；1次扣3分（咨詢病人認識1周之內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人住院醫(yī)

10、師巡視病人的情20況。）上司醫(yī)師查房實行審每天，病大病人48小時內(nèi)，病情穩(wěn)固病人7天內(nèi)一定有上司醫(yī)師查房）簽制，一例審簽不合格者扣2分3、疑難、危大病人談?wù)撛\療困難療效不好的病人應(yīng)在1周內(nèi)進行疑難病例討每少一次扣5分10論4、死亡談?wù)撍劳霾±笠恢軆?nèi)討核對統(tǒng)計報表，每少一例記論；特別病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及錄登記扣2分；談?wù)搩?nèi)容記10時談?wù)?。尸檢病例，待病理報告后，一錄不完美扣1分。無死亡討周內(nèi)進行論扣10分5、危大病人急救急救程序、記錄不完美扣2急救應(yīng)及時、措施有效、記錄完好；急救藥品、器械專人保分；急救藥品及器械管理不10到位扣2分；急救不及時扣管，定位擱置，定量儲存，及時增補10分6

11、、接會診通知后未及時扣5分/次。（夜晚的24小時內(nèi)一定完成會診，急會診10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師原急會診，值班醫(yī)師必需時請10示二線值班醫(yī)師，完成會則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)診）。未完成扣10分/次7、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理嚴格按照醫(yī)院制定的手術(shù)級別、準入管理、執(zhí)凡違反規(guī)定，扣5分/例次，嚴重者扣20分/例次，并另20業(yè)醫(yī)師手術(shù)受權(quán)管理及手術(shù)分類細則等行辦理展動工作8、術(shù)前談?wù)搩?nèi)容包含術(shù)前準備、手術(shù)需術(shù)前談?wù)摱鵁o術(shù)前談?wù)撝刚鳌M實行手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意及記錄，扣10分，內(nèi)容不10外及防范措施等完美扣0.5分/例次9、履行重要疑難手術(shù)報告審批制度1010、手術(shù)記錄手術(shù)狀況、經(jīng)過、術(shù)中記錄內(nèi)容不

12、完美（如患者姓204核查部門：核查人署名：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣存在的問題值分發(fā)現(xiàn)及辦理等狀況，手術(shù)記錄由手術(shù)者名住院號、手術(shù)時間、診療、書寫，特別狀況可由第一助手書寫，但名稱等）扣2分/例次，無一定由手術(shù)者審簽（進修、實習醫(yī)生所記錄扣10分，并另行辦理寫視無記錄），手術(shù)記錄應(yīng)于手術(shù)后及時（24小時內(nèi)）完成11、不過計劃再次手術(shù)及無嚴重術(shù)后并發(fā)現(xiàn)一例扣5分；術(shù)中一般性失誤一例扣5分；嚴重失20發(fā)癥與一般性失誤誤者扣20分12、無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%每降低1%扣5分1013、無菌手術(shù)切口胃染率0.5%每上升0.5%，扣5分1014、核對制度嚴格履行三查七對制度，無論直接或間接用于病

13、人的各種治療、發(fā)現(xiàn)一例扣5分10檢查15、病歷書寫初次病程錄（住院8小初次病程錄、急救記錄未在規(guī)準時間內(nèi)完成，扣5分/時內(nèi)），急救記錄（6小時內(nèi)）、病程記錄20例次。病程記錄未完成，扣應(yīng)在規(guī)準時間內(nèi)完成3分/例次16、病歷歸檔及時。病人出院后7日內(nèi)不及時歸檔扣5分/份20病歷應(yīng)及時歸檔并書寫規(guī)范、完美17、臨床用血嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，履行出缺點，扣2分/例次；完美手續(xù)申報（一次用血超出2000ml履未履行扣10分，并按醫(yī)院10行報批手續(xù)）規(guī)定另行辦理18、醫(yī)囑制度下達及履行醫(yī)囑一定是履行醫(yī)囑制度出缺點，扣510本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分/例次19、住院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院嚴格按發(fā)現(xiàn)履行欠缺一例扣

14、2分，10醫(yī)院制度履行未按規(guī)定履行一例扣5分20、各種化驗、檢查申請單書寫合格率98%（詳盡標準見檢驗單與特別檢查每降低2%扣1分10申請單書寫質(zhì)量標準）21、輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時記錄、分析及每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣3分20相應(yīng)的辦理建議22、履行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常例每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)者扣5分1023、交（接）班記錄接班內(nèi)容應(yīng)有新交接班記錄內(nèi)容不完美，發(fā)住院、手術(shù)、特別檢查（治療）、危重和現(xiàn)一例缺點扣2分，缺一次10潛伏隱患病人的病情和辦理事項醫(yī)生簽字扣2分5核查部門：核查人署名：重癥監(jiān)護室醫(yī)療質(zhì)量核查表附帶部分（100分）重癥監(jiān)護室在履行住院部臨床非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量核查標準或住院部臨床手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量

15、核查標準基礎(chǔ)上，同時履行以下核查：日期：得分：分扣核查內(nèi)容核查方法與評分標準值存在的問題分1、嚴格履行病人入、出重癥監(jiān)護未按制度履行，每發(fā)現(xiàn)一例扣2分10病房標準2、履行?？浦委煹倪B續(xù)性，保持未及時與?？坡?lián)系、會診，每發(fā)現(xiàn)一10與?？频穆?lián)系例扣5分3、嚴格履行無菌操作技術(shù)，落實抽查無菌操作技術(shù)狀況，違反者一例10消毒間隔制度及措施扣2分4、重癥患者病情有連續(xù)性監(jiān)測記記錄不及時、不完美扣1分/例次10錄5、增強各種醫(yī)療文書的書寫及時書寫各種醫(yī)療文書5按病歷質(zhì)量評分標準6、確診困難或療效不好的病例要抽查病歷，少一次扣2分10有疑難病例談?wù)撚涗?、設(shè)施、設(shè)施能保證臨床工作要未達到要求，每次扣1分5求

16、8、履行醫(yī)患溝通制度，履行見告未做到，發(fā)現(xiàn)一次扣5分10義務(wù)9、遇有特別狀況，履行不良事件報告制度，報告醫(yī)務(wù)部，反響信未做到每次扣2分10息到臨床10、堅守工作崗位，嚴實觀察患查值班安排表、交接班記錄及危大病5者病情變化，嚴格履行交接班人觀察記錄單，未做到每項扣1分11、質(zhì)量與安全指標檢查見等級醫(yī)院評審標準P84頁106核查部門：核查人署名：分扣核查內(nèi)容核查方法與評分標準值存在的問題分12、嚴格履行探視制度履行欠佳，扣1分/次5麻醉科醫(yī)療質(zhì)量核查表（100分）日期：得分：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣存在的問題值分1、督查履行手術(shù)分級管理制度未履行，每發(fā)現(xiàn)一例扣5分102、麻醉死亡率0.02%

17、未做到不記分53、嚴格履行無菌操作抽查麻醉操作無菌技術(shù)狀況，違反者一例扣101分4、麻醉藥品專人負責、保存、專一項未做到扣2分5柜存放、專用帳冊，帳物符合5、手術(shù)前、后訪視病人，要有訪抽查病人病歷，一項未做到扣2分5視記錄6、有麻醉贊同書并署名抽查病人病歷，無麻醉贊同書扣5分107、按要求仔細填寫好麻醉記錄，評定不仔細扣5分，不評定扣10分，評定成績90分以下者每例扣4分，80分以下者10每份記錄單科主任評定記分每例扣5分8、麻醉中，麻醉師堅守工作崗位發(fā)現(xiàn)一人次未做到者扣5分10仔細仔細觀察病人9、各科急救病人需麻醉科參加時（如氣管插管）一定及時到位（10以科室投訴后核實，未做到者一例扣10分

18、20分鐘內(nèi)）10、對麻醉后24小時內(nèi)死亡病人查統(tǒng)計報表，未做到扣5分5進行分析11、嚴格依照衛(wèi)生部臨床輸血輸血指征未符合要求的扣2分/例次5指南規(guī)定輸血7核查部門：核查人署名：分扣核查內(nèi)容核查方法與評分標準存在的問題值分12、踴躍參加疑難、危大病人的征采臨床醫(yī)生建議，依據(jù)反響建議評分5術(shù)前談?wù)撫t(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量通用核查表（100分）科室：日期：得分：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣存在的問題值分抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員1、依法執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)，報院辦公會談?wù)撎幜P。一票否10決。2、仔細履行崗位職責，遲到一人扣1分，遲到達半小時扣2分；經(jīng)查10遵守勞動紀律擅離職責扣5分；曠工與擅離

19、職責，另行辦理。3、行為規(guī)范以病員投訴核實為準，態(tài)度不好一次扣2分，10吵嘴扣10分并另行辦理。4、履行首診負責制，無推委、拒診、遺棄病查實扣5分，情節(jié)嚴重報院辦公會談?wù)撎幜P5人5、醫(yī)患溝通未做到扣5分5尊敬患者權(quán)益6、醫(yī)療技術(shù)準入凡擅自睜開新技術(shù)、新項目，查實扣10分，10另報院辦公會談?wù)撎幜P7、核對制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣10分108、科內(nèi)質(zhì)控未做到扣10分109、各科室各質(zhì)控報表內(nèi)容不正確一次扣1分；不及時上報每次扣310數(shù)據(jù)正確，上報醫(yī)務(wù)部分；未上報扣10分8核查部門：核查人署名：核查內(nèi)容分扣核查方法與評分標準存在的問題值分10、“三基三嚴”培訓、“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技術(shù)”合格率達

20、100%，1人以上不合格扣10核查10分小差錯一次扣5分；重要差錯扣10分，醫(yī)療11、醫(yī)療安全10事故另行辦理檢驗科工作質(zhì)量核查表（100分）日期：得分：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣存在的問題值分1、各室建立表操作程序（SOP文件）抽查操作，不符每次扣2分。10無SOP文件扣5分/項2、各室堅持每天室內(nèi)質(zhì)控抽查每天質(zhì)控記錄，每缺1次10扣1分3、儀器校準及養(yǎng)護保護。不一樣儀器缺相關(guān)記錄，每缺1次扣0.55間有比較試驗且有記錄分4、實驗室生物安全管理有制度并按制度履行，發(fā)現(xiàn)違10規(guī)一人次扣1分5、建立投訴辦理程序未做到不記分56、所用試劑做到專人負責保存，專一項未做到扣1分5用帳冊、帳物符合無

21、雙簽、誤報或延緩報告延緩7、各種化驗單一定雙簽，報告單整診治者一例扣5分，錯漏項者齊，潔凈，無錯項、漏項，署名清一例扣2分，署名不清，扣110楚，報告單有專人審察分/例，報告單無專人審察扣5分/次8、急會診化驗一定及時檢查，將結(jié)依據(jù)舉報、投訴，發(fā)現(xiàn)一例扣10果電話通知送檢科室2分，情節(jié)嚴重者另行辦理9、各項檢查標本履行簽收制度，不未履行簽收制度扣5分，拋棄5得拋棄標本標本一例扣3分9核查部門：核查人署名：分扣核查內(nèi)容核查方法與評分標準存在的問題值分10、參加臨床檢驗中心睜開的室間未達到省級水平扣10分10質(zhì)控，應(yīng)達到或高于全省均勻水平11、按醫(yī)療廢物管理條例，各種未做到不記分5檢驗污物，嚴格消

22、毒后辦理12、科主任每個月按質(zhì)控要求檢查科未做到不記分5內(nèi)工作，并有詳盡記錄依據(jù)舉報、投訴，查記錄，發(fā)13、緊急值報告制度10現(xiàn)一例扣2分輸血科工作質(zhì)量核查表（100分）日期：得分：分扣核查內(nèi)容核查方法與評分標準存在的問題值分1、嚴格履行臨床輸血技術(shù)規(guī)范違反則每項扣1分102、血液入庫、核對、儲血、發(fā)血登記內(nèi)容登記不完美的，每缺1項扣符合規(guī)范要求1分103、按A、B、O、AB血型將全血、血液成份達不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)分別存儲于血庫專用冰箱不一樣層內(nèi)，并有明一次扣2分10顯表記4、血庫冰箱每周消毒一次，作細菌培育每達不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)月一次并有記錄一次扣2分105、督查輸血申請單內(nèi)容填寫完

23、好給內(nèi)容填寫不全的申請單10配血，每發(fā)現(xiàn)一張扣1分6、指導臨床科學合理用血，有信息反響及有信息反響，但無記錄，每辦理記錄發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分107、保證急診用血不可以保證（除掉客觀要素）每次扣1分510核查部門：核查人署名：分扣核查內(nèi)容核查方法與評分標準值存在的問題分8、建立輸血不良反響及輸血感染疾病的登未建立制度，扣5分。無登記記錄本，扣3分。有狀況10記報告和檢查辦理制度并落實無記錄每次扣1分9、存儲專用冰箱每天四次丈量記錄，不得未做到不記分10存放血液之外的物件抽查血液入庫、存儲、發(fā)放、10、各種血液管理制度、履行記錄報廢記錄，血袋回收登記等10記錄，無記錄不得分11、保持室內(nèi)潔凈衛(wèi)生未做

24、到每次扣2分5藥劑科工作質(zhì)量核查表（200分）日期：得分：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣值存在的問題分1、門診、住院部窗口服務(wù)質(zhì)量：（1）每一配方窗口候藥人數(shù)少于10人（2）發(fā)藥袋上寫清藥名及用法抽查現(xiàn)場，檢查工作，一項未做（3）保證發(fā)藥正確無誤20到者扣3分（4）耐心解說病人的咨詢（5）記錄書寫不合格處方，并事后向科主任報告，并責成醫(yī)師整頓2、嚴格藥品集中招標，嚴格藥品出、入庫未做到一項，一例次扣5分10手續(xù)3、嚴格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，不符合麻醉藥品管理條例規(guī)雙人雙鎖保險柜存放，發(fā)放簽字登記、建定扣1分，無專柜存放扣4分，10立帳冊日清月結(jié)，帳物符合帳物不符合扣4分（并另行辦理）4

25、、嚴格履行核對制度發(fā)藥發(fā)生差錯一次扣5分，發(fā)錯10藥造成結(jié)果另行辦理5、依據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限，嚴格履行抗抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分/菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，核對簽10張字留樣與權(quán)限6、履行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，該類處方的保存、領(lǐng)取、使用、10保證處方書寫合格退回、銷毀記錄不完美扣5分7、追蹤/隨訪所報告的不良反響，記錄不依據(jù)舉報、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作良反響的治療及預(yù)后狀況，如有狀況及時10為扣5分，情節(jié)嚴重者另行辦理上報醫(yī)務(wù)部8、踴躍參加臨床會診、病例談?wù)摚瑓⒓右梢罁?jù)臨床反響，未及時參加扣3難、危大病人救治和藥物治療方案的制定分；未列席扣10分/例次。并另20與實行，提出建議

26、行辦理11核查部門：核查人署名：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣值存在的問題分9、內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標簽），擺放紛亂扣3分/窗，發(fā)現(xiàn)過期、裁減、變質(zhì)藥品扣10分，并另20入庫時間、無效期清楚行辦理10、有發(fā)（用）藥差錯登記、報告、辦理現(xiàn)場檢查，報告及辦理與制度不10制度。原由分析、改進措施記錄清楚一致或差錯未及時辦理扣2分11、嚴格嚴禁新藥臨床試驗違反規(guī)定不得分，并另行辦理1012、嚴格履行投訴辦理程序，并有效實行，投訴辦理記錄不完美扣1分10記錄完好13、藥品動向監(jiān)測（如圍手術(shù)期用藥）及合理用藥建議及藥品監(jiān)測不完10超凡預(yù)警報告，按期上報、公示結(jié)果善扣1分/例次14、麻、精藥品處方

27、專冊登記，交接班、空安瓿/廢貼回收、麻/精處方銷毀、節(jié)余查察記錄，不完美扣1分/例次10藥品回收等記錄完好15、門急診癌癥痛苦和中、重度慢性患者未建立病歷扣1分；未簽訂知情贊同書扣0.5分；未保存診長遠使用麻醉和第一類精神藥品時有符合10斷證明或身份證明復(fù)印件扣0.5規(guī)定要求的相關(guān)措施分16、按期對我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉無培訓扣10分；核查記錄不完藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的10善扣0.5分培訓17、每個月及時上報各種統(tǒng)計報表，及時上未及時完成不得分5報醫(yī)務(wù)部、藥事管理委員會等18、科主任每個月按質(zhì)控要求檢查科內(nèi)工作查察記錄，未做到不記分5質(zhì)量，做好記錄放射科（CT）工作質(zhì)量核查表

28、（100分）日期：得分：分扣核查內(nèi)容核查方法與評分標準值存在的問題分查察記錄或抽查相關(guān)人員，認識1、依照放射診療管理規(guī)定，嚴格履行質(zhì)控表及履行狀況。不知道不得10質(zhì)量管理控制表并有整頓措施分，履行出缺點扣1分/例次2、急診X線照片，隨到隨檢查，及時報一例未做到扣2分10出結(jié)果。實行24小時服務(wù)3、嚴格履行影像資料的保存、使用流程工作人員未按流程不得分，未達等到規(guī)定要求扣1分104、X片檢查陽性率70%、CT檢查陽性率降低1%扣2分，并要求有改進措70%施。未登記、統(tǒng)計不得分105、報告及時、規(guī)范、有審察急診影像30分鐘；常例影像2小時；大型影像設(shè)施（如CT）、造影等48小時?，F(xiàn)場抽查或查閱報告

29、，未做到扣1分/例次1012核查部門：核查人署名：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣存在的問題值分對錯誤的診療報告有上司醫(yī)師6、報告單診療正確，內(nèi)容完好的更正及署名，誤報影響診治一10例扣5分本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣27、嚴格履行影像報告的分級審察、簽字分。不按簽收制送報告單一次扣101分8、對職工有防范培訓、健康檔案無記錄不得分，記錄不完美扣2分59、按期進行劑量、基準的監(jiān)測與校訂，查察相關(guān)記錄，記錄不完美扣1并有記錄分510、睜開臨床隨訪或與臨床結(jié)合讀片，每每缺一次扣2分，無記錄不得分，月不得少于4次，有記錄并追究相關(guān)責任人1011、科主任每半年到臨床征采建議未做到不評分。做的不好，酌情扣分5

30、12、睜開臨床隨訪每個月最少一次未做到不得分。做的不好，酌情5扣分病理科工作質(zhì)量核查表（100分）日期：得分：分扣核查內(nèi)容核查方法與評分標準存在的問題值分1、嚴格履行各種標本交接制度接送檢標本無簽收記錄或記錄10不全每發(fā)現(xiàn)一次扣2分2、有效履行疑難病理睬診及集體閱達不到規(guī)定要求的每發(fā)現(xiàn)一次片制度、臨床回訪制度及誤診分析制10度扣2分3、病理診療正確率95%降低1%扣2分，并要求有改進5措施。未登記、統(tǒng)計不得分4、病理制片技術(shù)：切片優(yōu)異率85%降低1%扣2分，并要求有改進5措施。未登記、統(tǒng)計不得分三個工作日內(nèi)發(fā)出一般組織病5、病理報告單規(guī)范、正確、發(fā)出及理診療報告，24小時內(nèi)發(fā)出細時10胞病理診

31、療報告。未做到每次扣1分/例13核查部門：核查人署名：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣存在的問題值分6、妥當保存、辦理病理標本未按規(guī)定履行每次扣1分/例107、履行傳得病管理規(guī)定，妥當辦理未按規(guī)定履行每次扣1分/例5標本8、按要求登記、發(fā)放、保存檢查結(jié)未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣2分10果9、嚴格履行名貴儀器、設(shè)施操作規(guī)未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣1分5程，妥當保存、保護儀器及設(shè)施10、履行會診制度對疑難病例診療不明，未組織10會診每發(fā)現(xiàn)一次扣2分/例11、尊敬死者遺體，妥當整理尸檢后未做到不得分10的尸體12、按規(guī)定程序保存，查、借閱病理未按規(guī)定履行每發(fā)現(xiàn)一次5切片資料13、保持室內(nèi)潔凈衛(wèi)生未做到每次扣2分5超聲

32、科、心電圖室、腦電圖室工作質(zhì)量核查表（50分）日期：得分：分扣核查內(nèi)容核查方法與評分標準存在的問題值分1、一般檢查不預(yù)定時間，檢查開始到出具無特別原由每延長一天一例扣1分，結(jié)果時間30分鐘無故遲延不記分102、報告及時、正確、規(guī)范，有審察報告內(nèi)容與病人狀況不符一例扣3分，結(jié)論與描述不一致扣2分，未署名扣1分1014核查部門：核查人署名：分扣核查內(nèi)容核查方法與評分標準存在的問題值分3、報告單一律由本院醫(yī)師復(fù)核發(fā)出未做到，不得分54、對錯誤的診療報告有上司醫(yī)師的更正重新報告及簽字隨機抽查報告單，未達到規(guī)定要求的不得分55、建立疑難病例會診談?wù)撝贫?，做好談?wù)撐唇⒅贫炔坏梅郑男腥秉c扣510記錄分6

33、、業(yè)務(wù)培訓、進修資料完好無相關(guān)記錄不得分57、科主任每個月按質(zhì)控要求檢查工作，做記嚴禁時完成不記分5錄，及時填報統(tǒng)計報表，報質(zhì)控辦門診醫(yī)療質(zhì)量核查表（100分）日期：得分：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣存在的問題值分如隨意停診一例次扣3分，對直接1、一般門診和專科門診除特別假日外，責任人另行辦理，特別狀況停診事10堅持每天開診，不隨意停診、拒診先報醫(yī)務(wù)部贊同2、督促患者出示門診病歷本，并仔細書未履行不得分，書寫不完美扣110寫門診病歷分/份15核查部門：核查人署名：分扣核查內(nèi)容核查方法與評分標準值存在的問題分3、仔細檢查治療疾病，辦理及時、合理。依據(jù)病員投訴，違反一例次扣2嚴格履行醫(yī)保規(guī)定分，

34、情節(jié)嚴重者另行辦理104、門診病歷書寫率95%抽查100人份，每減少1%扣2分10抽查門診病歷，發(fā)現(xiàn)一份扣2分5、門診病歷書寫合格率90%每降低1%扣2分106、處方書寫合格率95%（詳盡標準見處每降低1%扣2分10方檢查合格標準）7、各項檢查申請單書寫合格率98%（具體表見檢驗單與特別檢查申請單書寫質(zhì)每降低1%扣2分10量標準）8、就診病員登記漏記率少于5%每增添1%扣2分10報告不及時，不正確，每例次扣29、疫情報告正確、及時并有登記5%不記分5分，漏報超出10、門診部管理質(zhì)量、檢查服務(wù)流程（包括科室工作協(xié)調(diào)，門診病員的投訴、辦理，15依據(jù)門診工作任務(wù)完成狀況記分窗口服務(wù)態(tài)度，以及門診工作

35、任務(wù)的完成）急診（科）醫(yī)療質(zhì)量核查表（100分）日期：得分：分扣核查內(nèi)容核查方法與評分標準存在的問題值分1、堅持急診24小時應(yīng)診制度，實行首診發(fā)現(xiàn)一例次違反規(guī)定扣2分，負責制，危大病人正的確時急救，不拒絕10造成嚴重結(jié)果者另行辦理非急診病人救治，專科專治2、接受“120“院前調(diào)換，醫(yī)護人員5分未達到要求不得分，造成嚴重10鐘內(nèi)隨車出診結(jié)果者另行辦理16核查部門：核查人署名：核查內(nèi)容核查方法與評分標準分扣存在的問題值分3、急救設(shè)施器械完滿未達到要求不得分54、危大病人收治住院一定有醫(yī)護人員護發(fā)現(xiàn)一例未做到扣2分5送5、急診病歷書寫率達100%（含留觀病歷）每降低1%扣1分56、病歷書寫合格率達9

36、0%以上每降低1%扣1分57、處方書寫合格率95%每降低1%扣1分58、危大病人急救成功率80%每降低1%扣1分59、做好留觀病人的床頭及書面交接班工發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣2分（查作，交接班要共同查房一次，并在病歷上病歷記錄）10記錄10、危大病員的科內(nèi)急救一定在病情改善，贊同轉(zhuǎn)送時才收入病房，嚴禁不經(jīng)搶發(fā)現(xiàn)一例未做到扣5分10救或辦理直送病房急診手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診流程合理。任一流程20分鐘；急診11、急診工作流程清楚，工作次序暢達5會診不超出10分鐘。未達要求扣2分/例次12、正確、及時進行疫情報告，做好登記漏報一例扣2分，未報不記分513、急診留觀時間原則上不超出48小時。未做到一次扣2分5均勻

37、72小時14、急診科管理工作質(zhì)量（每天科主任參加科內(nèi)交接班，參加危大病人急救，每個月檢查急診工作質(zhì)量，準時上報相關(guān)報表未做到不記分10等）15、完成指令性任務(wù)未完成不得分5留觀病歷書寫質(zhì)量評估表（100分）項目書寫要求缺點內(nèi)容扣分扣標準存在的問題分首頁空白51、基本項目填寫完好正確。病案2、所有的診療、操作名稱需填寫不全或漏填2首頁寫全稱，診療主次擺列有序。診療填寫錯誤或有遺5分3、要表現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，2漏應(yīng)有上司醫(yī)師親身署名。無上司醫(yī)師署名117核查部門：核查人署名：項目書寫要求主訴要點突出，簡短簡要。分1、要求一定與主訴相關(guān)、符合。現(xiàn)病2、能反響本次疾病初步、演史變、診療過程，要點突出。

38、18分3、有一定的鑒別診療資料。4、有診治經(jīng)過及一般狀況的表達。既往重要的或與本病診療相關(guān)的史和既往史及過敏史、手術(shù)史、外其余傷史及診治經(jīng)過。記錄有無預(yù)病史防接種史、輸血史。分要求全面、系統(tǒng)地進行記錄，體格特別對診療相關(guān)的陽性體征檢查和陰性體征要有記錄。有?？品只蛞c檢查。輔助將重要的與診療和鑒別診療檢查相關(guān)的各種化驗及影像學檢5分查結(jié)果抄寫在記錄中。1、規(guī)范地書寫診療全名稱，未明確診療的應(yīng)寫待診，并在診療待診下邊寫出臨床上第一應(yīng)考慮的可能診療。10分2、一旦診療明確或有其余疾病發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時修正或增補診斷。1、依據(jù)診療訂出進一步檢查診療計劃和治療方案。計劃2、治療方案包含治療原則、10分主要的

39、治療措施、主要藥物等。1、留觀后及時與患者（或家病程屬）進行醫(yī)患溝通并記錄。之記錄后依據(jù)病情如有必需則再向18分患者及家屬交代相關(guān)事項并記錄他們的意愿。缺點內(nèi)容扣分扣標準存在的問題分缺主訴5主訴描述欠正確、書寫2不全缺現(xiàn)病史18描述與主訴不相關(guān)或4主要癥狀描述不清無與本次留觀相關(guān)的重要陰性癥狀及鑒別4診療相關(guān)的陽性或陰性資料無診治經(jīng)過或一般情3況要點不突出，描述不規(guī)1范，術(shù)語不正確缺既往史5既往病史及其余病史2記錄有重要缺點無體格檢查18無專科或要點必需的5檢查查體記錄不正確或表2格填寫有遺漏或錯誤陽性體征未按要求進2行描述對與診療和鑒別診療相關(guān)的檢查結(jié)果未抄5寫對與診療和鑒別診療相關(guān)的檢查結(jié)

40、果抄寫2不正確或有遺漏缺診療10診療書寫不全或診療3名稱書寫不規(guī)范修正或增補診療不及3時無診療計劃10診療計劃不全面、不具4體無醫(yī)患溝通記錄2未做到218核查部門：核查人署名：項目書寫要求2、病人留觀后2小時內(nèi)最少應(yīng)有一次以上經(jīng)治療后觀察到的病情變化狀況記錄，繼后每天必有一次病程記錄，危重、疑難病人隨時記錄。3、疑難危大病例應(yīng)有上司醫(yī)師查房記錄。4、所有病人于留觀次日均應(yīng)有上司醫(yī)師或科主任查房記錄。5、會診病人應(yīng)有邀請會診記錄，會診記錄按規(guī)定書寫。6、檢查結(jié)果、治療方法的療效、反響、重要醫(yī)囑更正要進行分析、有診治建議，并說明原由。7、特別檢查或治療應(yīng)由患者或家屬簽贊同書。8、各種診療操作經(jīng)過（胸穿、腹穿、清創(chuàng)縫合、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人狀況（胃鏡、腸鏡等）均應(yīng)有記錄。9、急救病人應(yīng)有急救記錄。10、患者結(jié)束留觀時一定記錄當時癥狀、體征等。11、要有注意事項交代及寫出醫(yī)囑1、所有記錄語言通暢，運用術(shù)語正確。醫(yī)囑2、各種署名清楚能辨識。及書3、暫時醫(yī)囑書寫規(guī)范、無漏寫項或涂改。6分4、病歷續(xù)頁完好。5、用鋼筆書寫，無涂改。6、護理記錄規(guī)范、完好。3、經(jīng)過活動，使學生養(yǎng)成博學多才的好習慣。缺點內(nèi)容扣分扣標準存在的問題分未做到2未做到1.5